Укуси змій у собак: що робити в перші години і куди рухається терапія

Укус змії — одна з найгостріших токсикологічних невідкладних ситуацій у практиці з собаками. Собаки страждають непропорційно часто через активність на вулиці й цікавість до змій. Тяжкість залежить від виду змії, складу отрути, місця укусу, дози отрути й часу до початку лікування.

Що робить отрута. Більшість укусів у Північній Америці припадає на ямкоголових змій (родина Crotalidae) — гримучників, мідноголових і водяних щитомордників. Класично їхню отруту описують як цитотоксичну й гемотоксичну: місцеве пошкодження тканин, підвищення судинної проникності, коагулопатія, шок. Але в частини популяцій гримучників (наприклад, Mojave та деяких timber rattlesnake) є клінічно значуща нейротоксичність. Тому відсутність місцевих змін не виключає тяжкого отруєння. У собак найчастіше кусають морду, шию й передні кінцівки.

Догоспітальна допомога. Пріоритет — стабілізація, а не визначення виду змії. Власникам не варто брати чи транспортувати мертву змію: рефлекторне введення отрути можливе й після смерті. Фото зі смартфона допоможе з ідентифікацією. Поради власнику: обмежити активність, негайно везти до клініки, не накладати джгути й бинти, не робити розтинів і відсмоктування, не прикладати лід, не використовувати електрошок. Ці втручання не мають доведеної користі й можуть погіршити пошкодження тканин.

Огляд у клініці. Швидко оцінюють дихальні шляхи й дихання, перфузію, неврологічний статус, поширення набряку, ознаки коагулопатії чи гемолізу. Набряк морди зазвичай виглядає страшно, але рідко порушує прохідність дихальних шляхів — хіба що укус усередині ротової порожнини або ретробульбарний. Стерторозне дихання чи підвищений PCO2 вказують на рідкісне дихальне ускладнення; тоді потрібні кисень і забезпечення дихальних шляхів.

Діагностика. Вираженість місцевого набряку не прогнозує системну токсичність. Базово: загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, мазок крові, коагулограма, газовий аналіз крові при нейротоксичності й можливій гіповентиляції. Ехіноцитоз — корисна підказка, його описують у високій частці випадків укусів ямкоголових і коралових змій. Стежать за подовженням часу згортання, пігментурією (міоглобін- і гемоглобінурія нефротоксичні), гострим пошкодженням нирок, підвищенням креатинкінази. Потрібен серійний контроль: коагулопатія й гемоліз можуть розвинутися через години після надходження.

Антидот. Це єдине специфічне лікування клінічно значущого отруєння. Він нейтралізує циркулюючу отруту, зменшує прогресування пошкодження тканин і біль, покращує коагулопатію, обмежує серцево-судинну нестабільність, потенційно знижує смертність. Раннє введення критичне: при затримці на кілька годин результати суттєво гірші. Показання — прогресуючий набряк, гіпотензія чи шок, швидке прогресування симптомів. Укуси мідноголової змії часто легші й іноді можна вести консервативно, але рішення індивідуальне.

Введення антидоту. Внутрішньовенно, з пильним контролем гіперчутливості. Справжня анафілаксія рідкісна, частіше при цільних IgG, ніж при F(ab')2. Початкова інфузія повільна, крім внутрішньоартеріолярного отруєння й швидкого шоку. Епінефрин (0,01 мг/кг внутрішньом'язово) має бути під рукою. Стежать за блюванням, кропив'янкою, гіперемією, гіпотензією. Доза залежить від кількості отрути, а не від розміру собаки: маленькій собаці може знадобитися стільки ж флаконів, скільки великій. Премедикація антигістамінними суперечлива й авторами не рекомендується.

Підтримка. Інфузійна терапія кристалоїдами центральна: підвищена судинна проникність і секвестрація рідини швидко ведуть до гіповолемії. Тяжкі випадки можуть вимагати агресивної ресусцитації кристалоїдами. Гідроксіетилкрохмаль не рекомендують через вплив на функцію тромбоцитів. Препарати крові в перші