Дексмедетомідин: як перестати його боятися і почати використовувати

Дексмедетомідин — це високоселективний агоніст α2-адренорецепторів, який давно зарекомендував себе в дрібній практиці. Він дає передбачувану седацію, помірну аналгезію і, що важливо, має антидот. Але ставлення до нього в клініках поляризоване: одні використовують його щодня, інші обходять стороною через страх перед серцево-судинними ефектами. Стаття в Today's Veterinary Practice якраз для того, щоб розібратися, де ризик виправданий, а де — ні.

Механізм дії та фармакокінетика

Дексмедетомідин — це декстровий енантіомер медетомідину, тобто активна частина рацемічної суміші. Селективність до α2-рецепторів у нього величезна — приблизно 1620:1, але це не рятує від α2-опосередкованих серцево-судинних ефектів. Седація народжується в блакитній плямі моста: пресинаптична активація рецепторів знижує викид норадреналіну і рівень неспання. Аналгезія — переважно спінальна, через рецептори в дорсальному розі.

Період напіввиведення у собак — 11.5–41.5 хвилини, у котів — 30.3–39.7 хвилини. Метаболізм печінковий, тому пацієнтам із печінковою недостатністю варто очікувати тривалішої седації.

Серцево-судинні ефекти: головний камінь спотикання

Відповідь серцево-судинної системи двофазна. Спочатку — спазм периферичних судин, зростання системного опору і рефлекторна брадикардія. Потім — стійка брадикардія, зниження серцевого викиду і нормальний або знижений тиск через симпатоліз. Можуть виникати AV-блокади першого і другого ступеня.

Ключовий практичний висновок: якщо брадикардія не супроводжується гіпотензією, її не треба «лікувати» атипамезолом. Це очікувана фізіологічна відповідь, а не ускладнення.

А ось пацієнтам із мітральною регургітацією, дилатаційною кардіоміопатією, аритміями або нестабільною гемодинамікою препарат протипоказаний — зниження серцевого викиду їм ні до чого.

Шляхи введення та дози

Внутрішньовенно і внутрішньом'язово — швидко і передбачувано. Трансмукозально у собак біодоступність низька, тому дози вищі — 15–40 мкг/кг для помірної/глибокої седації. У котів трансмукозально 20–40 мкг/кг у комбінації з бупренорфіном (20 мкг/кг) дає робочу седацію. Це зручно для агресивних пацієнтів — не треба колоти.

Є і готовий гель Sileo для собак — для зниження тривожності вдома, наприклад, під час салютів.

Клінічні сценарії

• Процедурна седація. Доза підбирається під маніпуляцію. Важливо пам'ятати про ефект стелі: далі певної дози седація не росте, а серцево-судинні ефекти — ростуть. Тому беремо найменшу робочу дозу. Опіоїди потенціюють седацію і аналгезію, дозволяють знизити дозу дексмедетомідину.
• Премедикація. Знижує потребу в індукційних агентах та ізофлурані (дозозалежно знижує MAC). Особливо добре для тривожних пацієнтів — полегшує постановку катетера і преоксигенацію.
• CRI. Інтраопераційно у собак — 0.5–3 мкг/кг/год після навантажувальної дози. У котів з інгаляційною анестезією — обережно: погіршує гемодинаміку порівняно з еквіпотентною дозою ізофлурану. Післяопераційно — 25 мкг/м²/год (приблизно 0.6–1.9 мкг/кг/год) після болюса 25 мкг/м² — безпечно і не гірше за морфін для контролю болю у собак.
• Периферичні блокади. Додавання 0.5 мкг/кг дексмедетомідину до бупівакаїну (0.5 мг/кг на сайт) подовжує тривалість блокади і знижує потребу в опіоїдах після TPLO.
• Епідурально — також можна, але в статті деталей мало.

Ще трохи практики

Дексмедетомідин гальмує секрецію інсуліну — буде гіперглікемія. Пригнічує викид АДГ — можливий діурез. Порушує терморегуляцію — ризик гіпотермії при тривалій седації. Нудота і блювання — особливо після внутрішньом'язового введення.

Дихання страждає мінімально: частота і хвилинна вентиляція знижуються