Кавалер із тризмом: коли одна міозитна хвороба ховається за іншою

Пацієнт і перші симптоми

Рігбі, чотиримісячний кавалер-кінг-чарльз-спанієль, потрапив до ветеринарного стоматолога через те, що не міг відкрити рот ширше ніж на 1 см. Власниця (веттехнік) помітила, що пес реагує на спроби розкрити щелепи. Огляд підтвердив: вертикальний рух між різцями — лише 1 см.

КТ-знахідки та первинний діагноз

Комп'ютерна томографія показала двобічну дисплазію скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС), підвивих суглобів, розширення правого СНЩС, незначний періостальний новоутвір уздовж лівої гілки нижньої щелепи та потовщення стінок ростральних стінок барабанних булл. Кальварій був без змін, м'язи не описувалися. Рентгенолог припустив ранню краніомандибулярну остеопатію (КМО).

Перебіг та нові підказки

Невдовзі Рігбі перехворів на парвовірус, і під час лікування рот відкривався вже на 1,3 см. Після одужання власниця зауважила, що голова цуценяти, яка раніше здавалася більшою та пласкішою зверху, стала менш набряклою та більш куполоподібною. Це наштовхнуло лікаря на думку про мастикаторний міозит (МММ), а не лише КМО.

Огляд виявив помірну атрофію скроневих і жувальних м'язів, нормальну ретропульсію очей та амплітуду відкривання рота 3,8 см. Болючості не було. Бічна рухливість щелепи була мінімальною, що ставило під сумнів клінічну значущість дисплазії СНЩС.

Діагноз і лікування МММ

Надіслали сироватку на тест 2М-антитіл до Каліфорнійського університету в Сан-Дієго. Титр 1:1000 підтвердив МММ. Призначили преднізолон 0,55 мг/кг кожні 12 годин протягом 7 днів, далі 0,55 мг/кг щодня місяць, потім повільне зниження. Але внутрішній медик, який спостерігав пса, скасував стероїди через чудовий стан пацієнта. Через три місяці титр знизився до <1:100, рух щелеп був нормальним.

Нова проблема через два роки

У віці двох років Рігбі розвинув двобічний екзофтальм без болю та з повною амплітудою рухів щелепи. Диференціальні діагнози: гострий МММ, сіаладеніт виличних слинних залоз, екстраокулярний міозит. МРТ показало атрофію жувальних м'язів, нормальні виличні залози та незмінний ретробульбарний простір. Рентгенолог не знайшов патології екстраокулярних м'язів, але лікар, переглянувши знімки, запідозрив саме їхнє запалення.

Призначили преднізолон 0,8 мг/кг двічі на добу — ефект був швидким і драматичним. Зараз пес на підтримуючій дозі 0,2 мг/кг щодня.

Що важливо знати на практиці

МММ — ідіопатична імуноопосередкована міопатія, що вражає лише жувальні м'язи (тип 2M-волокон). Тест 2М-антитіл має чутливість 85–90% і специфічність 100%. Увага: стероїди за 10 днів до забору крові можуть дати хибнонегативний результат. Якщо титр негативний, але клініка типова — біопсія м'яза з імуногістохімією підтвердить діагноз.

Екстраокулярний міозит — рідкісна патологія, описана в 10 молодих собак різних порід. Він вражає лише зовнішні м'язи ока, не зачіпаючи жувальні чи кінцівки. У кавалерів варто пам'ятати про схильність до еозинофільних захворювань, зокрема еозинофільного палатиту, тож еозинофільний варіант міозиту також можливий.

Висновок для практики

Якщо цуценя не відкриває рот — не зупиняйтеся на КМО чи дисплазії СНЩС. Атрофія жувальних м'язів і зміна форми голови — червоний прапор для МММ. А раптовий екзофтальм у собаки з МММ в анамнезі — привід подумати про екстраокулярний міозит, навіть якщо МРТ виглядає «чистим». Стероїди в імуномодулюючих дозах працюють в обох випадках.