2022 Настанови AAFP/AAHA щодо раціонального використання протимікробних препаратів

Ерін Фрей, DVM, MPH, DACVPM†, Майкл Костін, DVM, MBA, Дженніфер Гренік, DVM, MS, PhD, DACVIM (внутрішня медицина дрібних тварин), Метью Корня, BSc, DVM, Дж. Скотт Віз, DVM, DVSc, DACVIM, FCAHS

Вступ

Настанови з раціонального використання протимікробних препаратів (Antimicrobial Stewardship Guidelines) у тварин-компаньйонів розроблені, щоб допомогти практикуючим ветеринарним лікарям обирати належну протимікробну терапію для найкращого забезпечення потреб їхніх пацієнтів та мінімізації розвитку протимікробної резистентності й інших небажаних ефектів. Настанови, наведені нижче, були розроблені експертною робочою групою та пропонують рекомендовану структуру для виваженого використання протимікробних препаратів у тварин-компаньйонів.

Позиційна заява

Управління протимікробними препаратами (antimicrobial stewardship), як визначено Американською ветеринарною медичною асоціацією (AVMA), стосується дій, які ветеринарні лікарі вживають індивідуально та як професія, щоб зберегти ефективність і доступність протимікробних препаратів через сумлінний нагляд і відповідальне ухвалення медичних рішень, водночас захищаючи здоров'я тварин, громадське та екологічне здоров'я. Управління передбачає:

• Запобігання поширеним захворюванням за допомогою стратегій профілактики та менеджменту.
• Використання підходів, заснованих на доказах, для ухвалення рішень щодо протимікробних препаратів.
• Використання протимікробних препаратів виважено та ощадливо з одночасним оцінюванням терапевтичних результатів.1

Американська асоціація лікарень для тварин (AAHA) та Американська асоціація фахівців із котів (AAFP) підтримують це визначення та закликають ветеринарних лікарів, які працюють із домашніми тваринами, дотримуватися п'яти основних принципів раціонального використання протимікробних препаратів, визначених AVMA: відданість принципам раціонального використання, підтримка системи догляду для запобігання поширеним захворюванням, виважений вибір і застосування протимікробних препаратів, оцінка практик використання протимікробних препаратів, а також навчання та розбудова експертизи.2

Ветеринарні лікарі зобов'язуються захищати здоров'я тварин і громадське здоров'я, складаючи Присягу ветеринарного лікаря. Обов'язком ветеринарних лікарів є підтримання здоров'я пацієнтів шляхом рутинних оглядів, профілактичних стратегій та освіти клієнтів. Коли існує медичний стан, важливо якомога частіше отримати точний клінічний діагноз, зокрема визначити ймовірність бактеріальної інфекції, що виправдовує застосування антимікробних препаратів. Після ухвалення рішення про застосування антимікробної терапії ветеринарні лікарі повинні прагнути оптимізувати терапевтичну ефективність, мінімізувати резистентність до антимікробних препаратів і захищати громадське здоров'я та здоров'я тварин.

AAHA та AAFP дотримуються таких положень, як описано в політиці AVMA «Виважене терапевтичне застосування антимікробних препаратів».3

Виважене терапевтичне застосування антимікробних препаратів у котів і собак

Виважене використання протимікробних препаратів у тварин вимагає нагляду ветеринарного лікаря.

Виважене застосування протимікробних препаратів та застосування протимікробних препаратів поза інструкцією (extralabel use) повинні відповідати всім вимогам чинних взаємин «ветеринарний лікар — клієнт — пацієнт» (VCPR — див. глосарій).

Профілактичні стратегії, такі як належне утримання (husbandry) та гігієна, регулярний моніторинг здоров'я та вакцинація, повинні бути пріоритетними.

Планова профілактична допомога котам і собакам включає таке:

АФІЛІАЦІЇ

Асистент-дослідник, кафедра клінічних наук, Коледж ветеринарної медицини, Університет штату Північна Кароліна (E.F.); заступник директора, відділ здоров'я тварин і громадського здоров'я, Американська ветеринарна медична асоціація (M.C.); доцент, кафедра клінічних наук, Коледж ветеринарної медицини, Університет Міннесоти (J.G.); ординатор ACVIM (SAIM), Онтарійський ветеринарний коледж, Університет Гвельфа (M.K.); професор, Онтарійський ветеринарний коледж і директор, Центр громадського здоров'я та зоонозів, Університет Гвельфа (J.S.W.)

† Е. Фрей є головою Робочої групи з настанов щодо раціонального використання протимікробних препаратів AAFP/AAHA.

IDEXX Laboratories, Inc. та Zoetis люб'язно підтримали розробку Настанов та ресурсів з антимікробної стюардшип 2022 AAFP/AAHA через освітній грант для AAHA.

• Дотримання настанов AAFP щодо вакцинації котів та настанов AAHA щодо вакцинації у собак.
• Контроль паразитів, консультування з питань харчування та догляд за здоров'ям зубів.
• Навчання та залучення власників тварин для успішного впровадження програм належної профілактичної охорони здоров'я.
• Належна гігієна та утримання особливо важливі в домогосподарствах із кількома домашніми тваринами.

Рутинне профілактичне застосування антимікробних препаратів ніколи не повинно використовуватися як заміна належного управління здоров'ям тварин.

Застосування антимікробних препаратів для запобігання інфекції (наприклад, профілактика)4 може бути виправдане лише у випадках, коли ймовірно виникне бактеріальна інфекція або коли наслідки інфекції є особливо тяжкими (наприклад, хірургічне втручання на центральній нервовій системі).

Розпізнавайте фактори ризику інфекцій у котів і собак та, за можливості, запобігайте їм або коригуйте їх. До них належать, зокрема, але не виключно:

• Катетеризація сечового міхура
• Внутрішньовенні катетери
• Рани
• Фактори довкілля (тобто стрес, скупченість, погана гігієна, транспортування, екстремальні температури, погана вентиляція та висока вологість)
• Вірус лейкемії котів, інфекція вірусу імунодефіциту котів або виснажливе захворювання
• Імуносупресивні препарати (наприклад, хіміотерапевтичні засоби та глюкокортикоїдна терапія)
• Ендокринні захворювання (тобто коти з діабетом більш схильні до інфекцій сечовивідних шляхів, шкіри та ротової порожнини; у собак із гіперадренокортицизмом частіше виникають інфекції шкіри та сечовивідних шляхів)

Терапевтичні альтернативи слід розглядати до антимікробної терапії або в поєднанні з нею.

• Це включає підтримувальну терапію, таку як корекція порушень водно-електролітного балансу, підтримання кислотно-лужної рівноваги та забезпечення адекватного харчування.
• У деяких випадках може бути необхідним хірургічне втручання, наприклад при абсцедуванні, емпіємі або інших захворюваннях, що потребують контролю джерела інфекції.
• Розгляньте підтримувальну терапію, включаючи дієтотерапію та пробіотики при гострій нефебрильній діареї.5,12,13
• Розгляньте антисептичні препарати та місцеві (наприклад, для шкіри) або локально застосовувані антимікробні засоби (наприклад, для ротової порожнини) як альтернативу системним антимікробним препаратам.6,7

Слід розглянути питання про відтермінування або зміну антимікробної терапії залежно від стану пацієнта.

• Використовуйте відстрочене призначення або вичікувальну тактику, якщо захворювання пацієнта може бути спричинене не бактеріальною інфекцією, або в певних ситуаціях, коли очікується, що пацієнт подолає інфекцію самостійно.
• Переоцінюйте потребу в протимікробних препаратах та їхній вибір упродовж усього курсу терапії (протимікробний «тайм-аут»).2,8

Терапевтичне застосування антимікробних препаратів слід обмежувати відповідними клінічними показаннями.

• Завжди, коли це можливо, слід встановити остаточний діагноз, який вказує на доцільність антимікробної терапії, та уникати емпіричного застосування антимікробних препаратів.
• Практикуючі лікарі повинні прагнути виключити вірусні інфекції, паразитизм, мікотоксикоз, порушення харчування, неоплазію та інші захворювання, які не відповідають на антимікробну терапію.
• Антимікробна терапія не показана при більшості інфекцій верхніх дихальних шляхів (наприклад, герпесвірус або кальцивірус котів та комплекс інфекційних респіраторних захворювань у собак), щодо яких немає підозри на ускладнення вторинною бактеріальною інфекцією.
• Більшість випадків панкреатиту в собак і котів не пов'язані з бактеріальною інфекцією.
• Більшість випадків захворювань нижніх сечовивідних шляхів у котів не супроводжуються бактеріальною інфекцією, особливо в котів віком до 10 років, і в таких випадках антимікробні препарати не показані.
• Системні антимікробні препарати зазвичай не показані для рутинної стоматологічної профілактики або після видалення зубів. У випадках пародонтиту системні антимікробні препарати не замінюють хірургічного лікування. У більшості випадків периапікальних абсцесів кореня зуба видалення інфікованої тканини є достатнім для контролю інфекції.9
• Більшість випадків гострої діареї не зумовлені патогенними бактеріальними інфекціями або мають самолімітний перебіг, тому антимікробні препарати не показані, не прискорюють настання клінічного одужання та можуть спричинити подальший дисбіоз.10–13

Терапевтичне застосування антимікробних препаратів слід застосовувати належним чином у хірургічній практиці.

• Застосування антимікробних препаратів не повинно замінювати належну стерильну техніку.
• Хірургічна антимікробна профілактика — це використання дуже короткого курсу антимікробного препарату, розпочатого за 30–60 хвилин до першого розрізу. Хірургічна антимікробна профілактика зазвичай не потрібна для чистих процедур.
• Стерильна техніка та належне поводження з тканинами повинні усунути потребу в профілактичних антибіотиках при оваріогістероектомії, орхіектомії та більшості інших стерильних процедур.
• Продовження антимікробної терапії в післяопераційному періоді рідко буває необхідним.14