Передумови
В Європі кількість протиепілептичних препаратів (ПЕП), ліцензованих для собак, значно зросла за останні роки. Тим не менш, залишаються ті самі питання, які включають: 1) коли розпочинати лікування, 2) який препарат найкраще використовувати початково, 3) який додатковий ПЕП можна рекомендувати, якщо лікування початковим препаратом є незадовільним, і 4) коли слід розглядати зміну лікування. У цій консенсусній пропозиції надається огляд мети лікування ПЕП, коли розпочинати довготривале лікування при епілепсії у собак та які ветеринарні ПЕП наразі використовуються для собак. Консенсусна пропозиція щодо протоколів медикаментозного лікування 1) ґрунтується на поточній опублікованій доказовій літературі [17], 2) враховує чинну законодавчу базу каскадного регулювання призначення ветеринарних препаратів у Європі та 3) відображає досвід авторів. Метою цієї статті є надання консенсусу щодо ведення ідіопатичної епілепсії у собак. Крім того, для ведення структурної епілепсії ПЕП є необхідними на додаток до лікування основної причини, якщо це можливо.
На сьогодні немає сумнівів, що застосування протиепілептичних препаратів (AEDs) є основою терапії. Насправді термін AED є досить недоречним, оскільки механізм дії більшості AED полягає у пригніченні епілептичних судомних нападів, а не епілептогенезу чи патофізіологічних механізмів епілепсії. Можливо, в майбутньому термін протисудомні препарати (anti-seizure drugs) може виявитися більш доречним у ветеринарній неврології — термін, який дедалі частіше використовується в медицині людини щодо епілепсії. Крім того, відомо, що частота епілептичних судомних нападів, імовірно, зростає з часом у субпопуляції собак з нелікованою ідіопатичною епілепсією, що відображає потребу в лікуванні AED у цих пацієнтів [63].
У нашій консенсусній пропозиції щодо класифікації та термінології ми визначили ідіопатичну епілепсію як самостійне захворювання як таке. Генетичне походження ідіопатичної епілепсії підтверджується генетичним тестуванням (коли доступне), а генетичний вплив підтверджується високою поширеністю в породі (>2 %), генеалогічним аналізом та/або сімейним накопиченням епілептичних особин. Однак у клінічній практиці ідіопатична епілепсія найчастіше залишається діагнозом виключення після діагностичних досліджень щодо причин реактивних судомних нападів та структурної епілепсії.
Цілі лікування AED
Ідеальна мета терапії протиепілептичними препаратами (AED) полягає в балансуванні здатності усувати епілептичні судомні напади з якістю життя пацієнта. Повне викорінення судомних нападів у собак часто є малоймовірним. Більш реалістичними цілями є зменшення частоти, тривалості, тяжкості судомних нападів та загальної кількості епілептичних судомних нападів, що виникають протягом короткого проміжку часу, без побічних ефектів AED або з обмеженими та прийнятними побічними ефектами для максимізації якості життя собаки та власника. Клініцисти повинні підходити до лікування, використовуючи таку парадигму [23, 76, 91, 92, 120]:
- Визначити, коли розпочинати лікування протиепілептичними препаратами (AED)
- Обрати найбільш відповідний протиепілептичний препарат (AED) і дозування
- Знати, чи і коли контролювати концентрації протиепілептичних препаратів (AED) у сироватці крові та відповідно коригувати лікування
- Знати, коли додавати або змінювати на інший протиепілептичний препарат (AED)
- Сприяти дотриманню рекомендацій власником тварини
Коли рекомендувати підтримувальне лікування протиепілептичними препаратами (AED)?
Бракує остаточних, заснованих на доказах даних про те, коли розпочинати терапію протиепілептичними препаратами (AED) у собак залежно від частоти та типу судомних нападів. Відтак можливою є екстраполяція з гуманної медицини для надання настанов щодо лікування. Клініцисти повинні враховувати загальний стан здоров'я пацієнта, а також спосіб життя власника, фінансові обмеження та його впевненість щодо запропонованої терапевтичної схеми. Індивідуалізована терапія є першочерговою при виборі плану лікування. Як загальне правило, автори рекомендують розпочинати довготривале лікування в собак з ідіопатичною епілепсією, коли наявний будь-який з наведених нижче критеріїв:
- Міжнападний період ≤ 6 місяців (тобто 2 або більше епілептичних нападів протягом 6-місячного періоду)
- Епілептичний статус або серійні напади (кластери)
- Постіктальні ознаки вважаються особливо тяжкими (наприклад, агресія, сліпота) або тривають довше 24 годин
- Частота та/або тривалість епілептичних нападів зростає та/або тяжкість нападів погіршується протягом 3 міжнападних періодів
У людей рішення щодо того, коли рекомендувати лікування протиепілептичними препаратами (AED), ґрунтується на низці факторів ризику (наприклад, ризик рецидиву, тип судомного нападу, переносимість, побічні ефекти) [42, 115]. У людей існує чіткий доказ того, що ініціювання лікування AED після єдиного непровокованого судомного нападу не дає переваг [42], але є дані, що підтримують початок лікування після другого судомного нападу [43, 108]. У собак вважається, що довгострокове ведення судомних нападів є найуспішнішим, коли відповідну терапію AED розпочинають рано в перебігу захворювання, особливо в собак із високою щільністю судомних нападів та в порід собак, відомих схильністю до тяжкої форми епілепсії [12−14]. Загальна кількість ≥ 10 судомних нападів протягом перших 6 місяців захворювання, як виявилося, корелювала з поганим результатом в австралійських вівчарок з ідіопатичною епілепсією [132]. Крім того, є нещодавні дані, що щільність судомних нападів є критичним фактором ризику, а наявність серійних нападів (кластерів) та чоловіча стать асоціюються з поганою відповіддю на AED [84].
В епілептичних людей існує сильна кореляція між високою частотою судомних нападів до лікування протиепілептичними препаратами (AED) та поганою відповіддю на AED [16, 34, 59]. Історично це пояснювали кіндлінгом, за якого судомна активність призводить до посилення наступних судомних нападів [117]. Однак існує мало клінічних доказів того, що кіндлінг відіграє роль як у собак [54], так і в людей [111] з рецидивними судомними нападами. У людей припускається багатофакторний патогенез [14, 52]. Нещодавні епідеміологічні дані свідчать про те, що існують відмінності у внутрішній тяжкості епілепсії між індивідами, і ці відмінності впливають на відповідь пацієнта на медикаментозне лікування та довгостроковий результат. Крім того, було висловлено припущення про пов'язані з судомними нападами зміни, що впливають на фармакодинаміку та фармакокінетику AED [99]. Описано породні відмінності в тяжкості епілепсії в собак, причому помірний та тяжкий клінічний перебіг повідомлявся в австралійських вівчарок [132], бордер-колі [49, 84], італійських спіноне [24], німецьких вівчарок та стаффордширських бультер'єрів [84], тоді як менш тяжку форму захворювання було описано в іншій когорті колі (переважно довгошерстих) [77], лабрадор-ретриверів [7] та бельгійських вівчарок [45]. Отже, генетика може впливати на успіх лікування та пояснювати, чому деякі породи більш схильні до фармакорезистентної епілепсії [3, 77].