Ультразвук-контрольована ін'єкція міжреберного нерва порівняно зі сліпою ін'єкцією у трупах коней

Gilberto Serighelli-Ju´ niora , Lucimara Strugavaa , Julia Doria de Oliveira Francob , Karine Kulik^c , Peterson Triches Dornbuscha , Marcello Machadod & Juan Carlos Duque Morenoa

Анотація

Мета Описати детальну анатомію торакоабдомінальної ділянки коней та порівняти точність технік ін'єкції міжреберних нервів під ультразвуковим контролем versus наосліп, націлених на грудні міжреберні нерви (T12—T18) у трупах коней.

Дизайн дослідження Рандомізоване, сліпе дослідження на трупному матеріалі.

Тварини Вісім свіжих трупів дорослих коней.

Методи Використано вісім трупів коней: один у фазі I (436 кг; 4 роки) для ідентифікації анатомічних орієнтирів і сім у фазі II [420 (317—560 кг); 16 (3—22 роки) [медіана (мінімум—максимум)] для порівняльного дослідження. У фазі I виконували препарування для картування м'язових орієнтирів і ходу міжреберних нервів. У фазі II виконували двосторонні ін'єкції міжреберних нервів, використовуючи 3 мл 0,05% метиленового синього на кожну точку, причому один геміторакс було рандомізовано для ін'єкції під ультразвуковим контролем (49 повторень), а контралатеральний бік — для сліпої техніки (49 повторень). Макроскопічне препарування оцінювало забарвлення нервів, пункції плеври та неправильні внутрішньом'язові ін'єкції. Статистичний аналіз включав тест Шапіро—Вілка для перевірки нормальності та тест МакНемара.

Результати Успіх фарбування нервів був вищим за ультразвукового наведення (41/49, 83,7%), ніж за сліпих ін'єкцій (25/49, 51,0%; p = 0,001). Пункцію плеври було виявлено у 3/49 (6,1%) випадків за ультразвукового наведення та у 7/49 (14,3%) випадків за сліпого підходу. Внутрішньом'язове відкладення барвника спостерігалося у 8/49 (16,3%) випадків за ультразвукового наведення та у 14/49 (28,6%) випадків за сліпих ін'єкцій. Найбільша розбіжність між методиками виявилася для нерва costoabdominalis (T18): за сліпого підходу фарбування нерва не відбувалося, тоді як за ультразвукового наведення воно спостерігалося у 3/7 (42,6%) ін'єкцій. Макроскопічне препарування підтвердило анатомічне відхилення нерва T18, який проходить приблизно на 2,4 ± 1,2 см вентрокаудально, відрізняючись від краніальних міжреберних нервів.

Висновки та клінічне значення Ультразвукова навігація значно підвищила точність міжреберних ін'єкцій нервів у трупах коней. Детальне знання анатомії торакоабдомінальної ділянки, зокрема T18, є критично важливим для оптимізації методів регіонарної анестезії у коней.

Ключові слова дослідження на трупах, кінь, міжреберна блокада нерва, регіонарна анестезія, ультразвукова навігація.

Вступ

Ефективне періопераційне знеболювання є надзвичайно важливим у ветеринарній практиці коней для зменшення потреби в загальних анестетиках, підвищення кардіопульмональної стабільності, покращення якості відновлення та зниження ризику післяопераційних ускладнень. Хоча системні анальгетики, такі як опіоїди, нестероїдні протизапальні препарати та агоністи альфа-2 адренергічних рецепторів, зазвичай застосовуються, їх використання у коней може бути обмежене побічними ефектами, включаючи седацію, атаксію та шлунково-кишкову і ниркову дисфункцію, що може погіршити відновлення та загальні результати (Baldo et al. 2018; Ishikawa et al. 2023; White et al. 2023).

Регіонарні методи анестезії, такі як блокади міжреберних нервів (intercostal nerve blocks, INBs), забезпечують локальну аналгезію з мінімальним ризиком системних побічних ефектів, тим самим зберігаючи моторну функцію та сприяючи відновленню (Gingold et al. 2018). У коней грудочеревна стінка отримує іннервацію від вентральних гілок грудних спинномозкових нервів, зокрема міжреберних нервів (T8—T17) та нерва costoabdominalis (T18) (Bradley 1992; Budras et al. 2012). Ці нерви прямують

^aКафедра ветеринарної медицини, Федеральний університет Парани, Куритиба, PR, Бразилія b Школа ветеринарної медицини, Кафедра ветеринарної медицини, Федеральний університет Парани, Куритиба, PR, Бразилія

^cВетеринарна навчальна лікарня, кафедра ветеринарної медицини, Федеральний університет Парани, Куритиба, Парана, Бразилія

^dКафедра ветеринарної анатомії, Федеральний університет Парани, Курітіба, PR, Бразилія, уздовж каудального краю кожного ребра, і їхня блокада може десенсибілізувати шкіру, мускулатуру та пов'язану з ними pleura parietalis і очеревину, що лежать над ними (Baldo et al. 2018; Freitag et al. 2021). Нещодавно було висловлено припущення, що INBs можуть забезпечувати покращене розслаблення черевної стінки та інтра- й післяопераційну аналгезію, з нижчими показниками болю, що тривають до 12 годин у коней, яким виконують лапаротомію (Gingold et al. 2018; Gingold 2022).

Однак ефективність сліпих INB (intercostal nerve blocks) значною мірою залежить від оператора і може бути обмежена анатомічною варіабельністю та неточною ідентифікацією орієнтирів, що потенційно призводить до внутрішньом'язової, внутрішньосудинної або внутрішньоплевральної ін'єкції (Shanti et al. 2001; Portela et al. 2018; Grubb & Lobprise 2020). Було показано, що ультразвукова (УЗ) навігація підвищує точність і безпеку ін'єкцій у периферичні нерви в різних видів. У собак УЗ-керовані міжреберні ін'єкції були значно точнішими, ніж сліпа техніка (91,4% проти 57,1%) (Thomson et al. 2021), і подібні результати були повідомлені у кролів (66,1% проти 35,7%) (Aguilar et al. 2025).

Хоча INBs застосовують у клінічній практиці, жодне кадаверне дослідження досі не порівнювало точність сліпої техніки versus техніки під ультразвуковим контролем (US-guided) у коней. Детальний анатомічний опис та оцінка поширення ін'єктату щодо цільових нервів і суміжних структур є необхідними для документування розподілу ін'єктату та визначення потенціалу ефективного клінічного застосування US-guided INBs у коней.

Метою цього дослідження було описати техніку ультразвук-контрольованої ін'єкції міжреберного нерва на трупах коней та порівняти її зі сліпим підходом, оцінюючи фарбування нерва та потенційні ускладнення. Було висунуто гіпотезу, що ультразвук-контрольована техніка забезпечить вищі показники успіху та менше ускладнень порівняно зі сліпим підходом.

Матеріали та методи

Тварини

Загалом до дослідження було включено вісім трупів дорослих коней: один на етапі I та сім на етапі II (Fig. 1). Усі трупи було отримано з ветеринарної навчальної лікарні Федерального університету Парани (сектор аграрних наук) у Бразилії. Про це рандомізоване, сліпе, проспективне, двоетапне експериментальне анатомічне дослідження повідомляється відповідно до контрольного переліку Anatomical Quality Assurance (AQUA) (Tomaszewski et al. 2017). Усіх тварин було евтаназовано в період з 09 серпня 2024 року по 26 березня 2025 року з медичних причин, не пов'язаних із дослідженням. Критеріями включення були дорослі коні з оцінкою вгодованості 3—7 за 9-бальною шкалою (Henneke et al. 1983), без історії торакальної травми або абдомінальної хірургії, надані для дослідження протягом 1 години після евтаназії. Трупи також використовувалися в окремому дослідженні, присвяченому оцінці хірургічної техніки корекції випадіння прямої кишки. Дослідження на трупах у закладі авторів не потребували схвалення Комітету з догляду та використання тварин; однак у всіх випадках перед використанням трупів було отримано письмову інформовану згоду від власників.

Оцінка розміру вибірки

Розмір вибірки оцінювали за допомогою тесту Мак-Немара для парних часток, що є доречним для залежних груп. Розрахунки виконували за допомогою безкоштовного програмного забезпечення (G*Power 3.1.7; Heinrich Heine University Düsseldorf, Germany). Пілотні дані (фаза I) вказували на неузгоджені частки 42% та 71%, що відповідає частці неузгоджених пар 0,459. За припущення двобічного рівня значущості (α = 0,05) та статистичної потужності (1—β) 0,80, оцінений мінімально необхідний розмір вибірки становив 44 міжреберні ін'єкції на групу, виходячи з класичного підходу для парних категоріальних даних (McNemar 1947).

Фаза I

Детальну анатомічну оцінку латеральної торакоабдомінальної стінки, включно з траєкторією міжреберних нервів, виконано на одному свіжому трупі. Обидва геміторакси ін'єктували в кожному міжреберному проміжку від T18 до T12 3 мл 0,1% розчину метиленового синього, розведеного 50:50 у 0,9% фізіологічному розчині (methylene blue 0,1%; Dinamica Quí- ^ mica Contemporanea LTDA, ^ Sao Paulo ~ - SP, Brazil). З одного боку ін'єкції виконували під ультразвуковим контролем (US) з використанням портативного лінійного датчика 4—12 МГц (Lumify Linear Array Transducer; Philips Ultrasound, Inc., WA, USA), під'єднаного до планшета (Galaxy Tab A7; Samsung Electronics Co. Ltd, Suwon - Gyeonggi, Republic of Korea), а з контралатерального боку ін'єкції виконували сліпим методом (підходи описані нижче). Потім систематично проводили дисекцію від T18 до T12. Шкіру та підшкірні тканини відшаровували у вентрально-дорсальному напрямку, щоб оголити fascia thoracolumbalis, яку розтинали для доступу до підлеглих м'язових шарів. М'язи serratus dorsalis caudalis, obliquus externus abdominis та latissimus dorsi розділяли, після чого виконували тупу дисекцію м'язів intercostales externi та interni, щоб зберегти міжреберний судинно-нервовий пучок уздовж каудального краю ребра. Internal intercostal membrane розтинали, щоб забезпечити пряму візуалізацію міжреберних нервів. Дисекцію продовжували від дорсальних зчленувань ребер з хребтовим стовпом до вентральних костохондральних з'єднань, що дозволило точно ідентифікувати м'язові орієнтири та визначити міжреберний нерв

Рисунок 1 Блок-схема, що ілюструє експериментальний протокол, включно з відбором трупів коней, підготовкою, рандомізованим розподілом на методи міжреберної ін'єкції нерва наосліп або під ультразвуковим (US) контролем, процедурами анатомічного препарування, заздалегідь визначеними критеріями виключення та оцінкою результатів.

курс. Ця анатомічна оцінка стала основою для розробки протоколу ін'єкції, який згодом застосували у фазі II.

Фаза II

Використано сім трупів дорослих коней для порівняння методик ін'єкції міжреберних нервів під ультразвуковим контролем (US-guided) та «сліпої» ін'єкції, дотримуючись того самого протоколу, що й на I фазі. Трупи розміщували в бічному лежачому положенні (lateral recumbency) та голили від восьмого грудного ребра до tuber coxae, охоплюючи бічну грудочеревну стінку. Шкіру очищали ізопропіловим спиртом. Ін'єкції виконували послідовно на всіх міжреберних нервах від T18 до T12, а дисекцію розпочинали через 15 хвилин після останньої ін'єкції. Після дисекції кожен труп переміщували на протилежний бічний бік за допомогою механічного підйомника та дотримувалися того самого протоколу. Для кожного трупа один геміторакс випадково призначали для методики під ультразвуковим контролем, а контралатеральний — для «сліпого» підходу, використовуючи просту рандомізацію (www.random.org). Усі ін'єкції для обох методик виконував той самий ветеринарний анестезіолог (GSJ).

Ультразвук-контрольована ін'єкція

Ручний лінійний ультразвуковий датчик (4—12 МГц), під'єднаний до планшета (той самий, що й для фази I), розміщували перпендикулярно до ребер, на уявній лінії, паралельній хребтовому стовпу, що тягнеться від середини горба клубової кістки (tuber coxae) (Рис. 2). Спочатку цілилися на нерв T18. Сонографічне вікно оптимізували для візуалізації каудального краю краніального ребра. Голку Туохі 18 G, 9 см (BD Perisafe; Becton Dickinson, S~ao Paulo - SP, Brazil) вводили в площині сканування у каудокраніальному напрямку, над каудальним аспектом ребра. Голку просували під безперервним ультразвуковим контролем, доки її кінець не розташовувався між внутрішньою міжреберною мембраною (internal intercostal membrane) та парієтальною плеврою (pleura parietalis). Правильність розташування голки підтверджували шляхом виявлення в реальному часі вентрального зміщення плеври після тестової ін'єкції 0,5 мл. Потім у кожній точці вводили решту 2,5 мл розчину барвника.

Час, необхідний для виконання кожної ін'єкції, фіксували, починаючи від початкового контакту УЗ-датчика зі шкірою до завершення ін'єкції. Якість сонографічних зображень (Quality-I) оцінювали за адаптованою системою балів Zoff et al. (2017). Оцінювали три пункти: 1) візуалізація структур (0 = лише акустична тінь ребра, 1 = intercostales м'язи, pleura parietalis та акустична тінь ребра, 2 = розділення intercostales м'язів, pleura parietalis, акустична тінь ребра та мембрана intercostalis interna); 2) видимість проєкції голки (0 = лише рух структур, прилеглих до голки, 1 = тіло або кінчик голки, 2 = як тіло, так і кінчик голки); та 3) візуалізація ін'єктованого розчину (0 = відсутність ідентифікації вентрального зміщення плеври, 1 = розпізнавання вентрального зміщення плеври, 2 = розпізнавання утворення анехогенних бульбашок та вентрального зміщення плеври).

Сліпі міжреберні ін'єкції нервів

Міжреберні простори, що відповідають міжреберним нервам (T12—T18), визначали пальпацією, і голку Tuohy 18G довжиною 9 см вводили у каудокраніальному напрямку до каудального краю ребра. Після контакту з ребром голку перенаправляли медіально, просуваючи на 1—2 см уздовж його каудомедіальної поверхні. Потім розчин барвника ін'єкували поблизу передбачуваного розташування нерва. Фіксували час, витрачений на виконання кожної ін'єкції.

Розтин

Розтин виконували через 15 хвилин після останньої міжреберної ін'єкції ветеринарний анатом, який не знав розподілу груп (MM). Труп у бічному положенні (lateral recumbency), шкіру та підшкірну тканину відшаровували, оголюючи грудопоперекову фасцію (thoracolumbar fascia), яку розтинали, щоб отримати доступ до розташованих під нею м'язових шарів. М'язи дорсальний каудальний зубчастий (serratus dorsalis caudalis), зовнішній косий м'яз живота (obliquus externus abdominis) та найширший м'яз спини (latissimus dorsi) розділяли, після чого виконували тупий розтин зовнішніх (intercostales externi) та внутрішніх (interni) міжреберних м'язів. Внутрішня міжреберна мембрана (internal intercostal membrane)

Рисунок 2 Топографічна ідентифікація грудних ребер T12–T18 у лівому гемітораксі (hemithorax) трупа коня. Пунктирна лінія позначає каудальну межу кожного ребра, що використовується як поверхневий орієнтир для локалізації місця ін'єкції міжреберного нерва (T12—T18). R — ребро.

розрізали для доступу до міжреберного судинно-нервового пучка. Ін'єкції вважали успішними, якщо нерви були циркулярно забарвлені на ≥6 мм (Raymond et al 1989).

Після всіх міжреберних дисекцій трупи було перепозиціоновано в дорсальному положенні (dorsal recumbency). Було виконано серединну стернотомію (median sternotomy), а торакальні нутрощі видалено en bloc. Кожен міжреберний простір було оцінено та позначено. Витік барвника в плевральну порожнину (pleural cavity) оцінювали за допомогою сухої марлі, яку обережно прикладали до pleura parietalis над кожним місцем ін'єкції. Якщо на марлевому аплікаторі виявляли забарвлення, ін'єкцію класифікували як плевральну перфорацію (pleural perforation). До міжреберних нервів (intercostal nerves) також отримували доступ медіально шляхом дисекції pleura parietalis та fascia endothoracica.

Статистичний аналіз

Статистичний аналіз виконували за допомогою комерційного програмного забезпечення (GraphPad Prism версії 9.5.1; GraphPad Software Inc., CA, USA). Рівень значущості встановлювали на p < 0.05. Нормальність розподілу даних оцінювали за допомогою тесту Шапіро—Вілка. Дані з нормальним розподілом (час ін'єкції) наведено як середнє ± стандартне відхилення виключно з описовою метою. Дані з розподілом, що відрізняється від нормального, наведено як медіана (мінімум—максимум). Відмінності в кількості нервів, успішно забарвлених (частота успіху), між групами подано як абсолютні числа та відсотки й аналізували за допомогою точного тесту Мак-Немара для парних вибірок. Інші результати з розподілом, що відрізняється від нормального (Quality-I, внутрішньом'язові ін'єкції та пункції плеври), для яких a priori оцінку розміру вибірки не виконували, подано описово без інференційного статистичного аналізу. Дані пілотного дослідження було виключено зі статистичного аналізу.

Результати

Загалом у дослідження було включено вісім свіжих трупів коней. Вік і маса тіла трупа, використаного на I етапі (пілотне дослідження), становили відповідно 3 роки та 436 кг. На II етапі кожному трупу виконали 14 ін'єкцій міжреберних нервів — по сім на кожну групу лікування (з УЗ-навігацією та сліпу), що дало 98 оцінених ділянок ін'єкцій. Усі трупи мали повний грудний комплект із 18 пар ребер, підтверджений під час розтину. Трупи на II етапі були подібними за віком [16 (3—22) років], масою тіла [420 (317—560) кг] та оцінкою вгодованості [5 (3—7)].

Під час анатомічної оцінки на I фазі значна товщина м'язових шарів, зокрема latissimus dorsi та obliquus externus abdominis, створювала суттєві труднощі для точного доступу до міжреберного судинно-нервового пучка голкою 20—22 G довжиною 1 дюйм (2,5 см). Тому дизайн було змінено на використання голки Tuohy 18 G довжиною 9 см та коригування кута введення з 90 градусів до 45 градусів.

Грубе анатомічне препарування під час I фази підтвердило, що nervi intercostales послідовно проходили уздовж каудомедіального аспекту кожного ребра, медіально до intercostales interni м'язів та латерально до pleura parietalis. Нерв costoabdominalis продемонстрував виразну траєкторію. На відміну від більш краніальних грудних нервів, він не слідував за реберною борозною, а виходив із foramen intervertebrale та прямував вентрокаудально, поверхнево до transversus abdominis м'яза та глибоко до обох м'язів — retractor costae і obliquus externus abdominis. Цей нерв прямував дещо косим, підшкірним шляхом і розташовувався приблизно на 2,4 ± 1,2 см вентрально та каудально від каудального краю 18-го ребра в місці ін'єкції (Рис. 3a).

Рисунок 3 (a) Загальне препарування, що показує costoabdominalis нерв (T18), який проходить поза реберною борозною 18-го ребра. (b) Успішне фарбування 16-го міжреберного нерва після ін'єкції під ультразвуковим контролем. (c) Перфорація плеври з випадковим фарбуванням легені, виявлена на рівні 14-го міжреберного проміжку після сліпої ін'єкції. Cd — каудальний (caudal); Cr — краніальний (cranial); D — дорсальний (dorsal); II — м'яз intercostalis internus; LL — ліва легеня (left lung); RC — м'яз retractor costae; SDC — м'яз serratus dorsalis caudalis; TA — м'яз transversus abdominis; T14 — 14-й міжреберний нерв; T16 — 16-й міжреберний нерв; V — вентральний (ventral); 16R — 16-те ребро; 18R — 18-те ребро.

Рисунок 4 (a) Соноанатомія на рівні 14-го та 15-го ребер у трупі коня, розміщеному в латеральному лежачому положенні. (b) Введення голки, виконане в каудокраніальному напрямку, з націлюванням на каудальний край 14-го ребра, де розташований міжреберний судинно-нервовий пучок. (c) Схематичне зображення соноанатомії. Cd — каудально; Cr — краніально; D — дорсально; FTL, thoracolumbalis fascia; IE, intercostalis externus muscle; II, intercostalis internus muscle; IIM, internal intercostal membrane; INB, міжреберний судинно-нервовий пучок; L — латерально; M — медіально; PP, pleura parietalis; SDC, serratus dorsalis caudalis muscle; V — вентрально.

На сонографічних зображеннях міжреберних просторів підшкірна основа (subcutis) візуалізувалася як товстий гіпоехогенний шар, а грудопоперекова фасція (fascia thoracolumbalis) — як тонкий, безперервний гіперехогенний шар (Рис. 4a та b). Грудопоперекова фасція (fascia thoracolumbalis) розділяється на поверхневий шар — що відповідає апоневрозу найширшого м'яза спини (latissimus dorsi) — та глибокий шар, від якого бере початок каудальний дорсальний зубчастий м'яз (serratus dorsalis caudalis).

М'яз serratus dorsalis caudalis мав волокна, орієнтовані краніально та вентрально, з сімома-вісьмома зубцями, що відходили від fascia thoracolumbalis і прикріплювалися до латеральних країв ребер. Апоневроз цього м'яза дорсально був безперервним з м'язом latissimus dorsi, а вентрально він зчленовувався з м'язом obliquus externus abdominis на останньому ребрі.

Під м'язом serratus dorsalis caudalis розташовувався м'яз intercostalis externi, що прикріплюється до каудальних країв ребер, за ним — м'яз intercostalis interni, мембрана intercostalis interna та pleura parietalis. Ці анатомічні шари візуалізувалися послідовно під час просування голки (Рис. 4c).

Якісна оцінка сонографічних зображень показала узгоджені бали в усіх трупах, а саме: візуалізація анатомічної структури — 2 (1—2); видимість голки під час просування в площині — 2 (0—2); та вентральне зміщення плеври — 2 (1—2).

У II фазі час, необхідний для виконання кожної ін'єкції міжреберного нерва під ультразвуковим контролем (US-guided), був довшим, ніж для «сліпої» методики (3,8 ± 1,6 хвилини проти 2,3 ± 0,7 хвилини відповідно). Час дисекції був подібним між групами:

Таблиця 1 Частота успішного фарбування міжреберних нервів у кожній цільовій ділянці після ультразвук (УЗ)-контрольованої та сліпої технік ін'єкції у семи трупах коней, із використанням 3 мл розчину метиленового синього. Цільові ділянки ін'єкції включали грудні міжреберні нерви від T12 до T18. Дані представлені як кількість успішних фарбувань на загальну кількість ін'єкцій, із відповідними відсотками в дужках.

134,6 ± 50,6 хвилини в групі з УЗ-навігацією та 100,1 ± 10,6 хвилини в групі без навігації.

Загальна точність фарбування нерва була значно вищою за УЗ-контрольованого підходу, що дало 41/49 (83,7%) успішних та 8/49 (16,3%) неуспішних ін'єкцій, тоді як сліпа техніка дала 25/49 (51,0%) успішних та 24/49 (48,9%) неуспішних ін'єкцій. Це становило значущу різницю в успішності фарбування нерва між групами (p < 0,001).

При аналізі окремо T18 і T17 показали найбільшу розбіжність. На рівні T18 при сліпій техніці не спостерігалося жодного успішного фарбування, тоді як при УЗ-наведенні успішними були 42,9% ін'єкцій (p = 0,250). На рівні T17 усі ін'єкції були успішними при УЗ-наведенні порівняно з 28,6% при сліпій техніці (p = 0,062). Натомість найвища загальна частота успіху була на рівні T12, де 100% нервів були успішно пофарбовані за допомогою обох технік (Таблиця 1).

Плевральна пункція траплялася частіше за сліпої техніки — 7/49 ін'єкцій (14,3%) проти 3/49 ін'єкцій (6,1%) у групі з УЗ-наведенням. Також спостерігалося внутрішньом'язове відкладення барвника без досягнення міжреберного судинно-нервового пучка. У групі з УЗ-наведенням 8/49 ін'єкцій (16,3%) було класифіковано як внутрішньом'язові проти 14/49 ін'єкцій (28,6%) у групі сліпої ін'єкції. Забарвлення грудного симпатичного стовбура не спостерігалося в жодного трупа в жодній точці ін'єкції, незалежно від техніки.

Обговорення

Початкову гіпотезу було підтверджено: ін'єкції міжреберного нерва під ультразвуковим контролем (US-guided) забезпечили вищу частоту успішного фарбування нерва. Подібним чином, у групі з ультразвуковим контролем було зареєстровано менше пункцій плеври та внутрішньом'язових ін'єкцій. Однак, оскільки дослідження не мало достатньої статистичної потужності для оцінки цих змінних, не можна однозначно стверджувати, що частота ускладнень є нижчою в цій групі. Ці результати, ймовірно, зумовлені покращеною візуалізацією анатомічних орієнтирів та динамічних показників під час просування голки, таких як зміщення pleura parietalis, як було описано раніше в моделях на собаках (Trebacz et al. 2011; Thomson et al. 2021). Частота успіху, що спостерігалася при ультразвуковому контролі в цьому дослідженні (83,7%), узгоджується з такою, про яку повідомлялося в трупах собак (91,4%) з використанням подібної методології та об'єму 0,03 мл кг—¹ метиленового синього для порівняння методик під ультразвуковим контролем та «сліпої» техніки (Thomson et al. 2021). Незначні розбіжності в частоті успіху можна пояснити міжвидовими анатомічними відмінностями, зокрема на рівні T18, та варіаціями розподілу барвника, пов'язаними з видоспецифічними характеристиками тканин.

У коней ефективна INB особливо актуальна для лікування торакоабдомінального болю, пов'язаного з переломами ребер, торакотомією, хірургічним втручанням на стоячій тварині в ділянці фланку або для полегшення періопераційного болю від розтинів при вентральній серединній целіотомії (Gingold та ін. 2018). Сліпий метод, використаний у цьому дослідженні, був адаптований з методу, описаного Gingold (2022), у якому голку 20—22 G довжиною 1 дюйм (2,5 см) вводять черезшкірно в кожен міжреберний проміжок перпендикулярно до шкіри до контакту з каудальним краєм ребра, де розташований міжреберний нейроваскулярний пучок. Після контакту з ребром голку потім «просувають» каудально за каудальний край ребра і просувають так, щоб її кінець розташувався поряд з нервом. Однак, як було відзначено під час анатомічної оцінки на фазі I, значна товщина м'язових шарів ускладнювала точний доступ до міжреберного нейроваскулярного пучка. Отже, сліпий метод, описаний Gingold (2022), було модифіковано.

Результати цього дослідження показали частоту плевральної перфорації 14,3% при модифікованій сліпій методиці та 6,1% при методиці під ультразвуковим контролем (US-guided). Aguilar та співавт. (2025) повідомили про частоту плевральної пункції 23,2% у подібному дослідженні на кролях. У людей зареєстрована частота пневмотораксу після міжреберних блокад (INBs) для післяопераційного знеболювання варіює в широких межах, причому велика клінічна серія оцінює загальну частоту на рівні 8,7% (Shanti та співавт. 2001). Обмежена доступність даних щодо міжреберних ін'єкцій у різних видів тварин обмежує ширші порівняння між дослідженнями. Однак пневмоторакс є потенційно небезпечним для життя ускладненням, і цим ризиком не можна нехтувати.

Попередні дослідження виявили анатомічні варіації ходу міжреберних нервів, як повідомлялося у поні, яким виконували ін'єкцію в площину поперечного м'яза живота (Baldo et al. 2018), та у собак, яким виконували ін'єкції міжреберних нервів (Thomson et al. 2021). У моделі собак 13-й міжреберний нерв не завжди був вирівняний відносно реберної борозни, а натомість проходив більш каудально між transversalis fascia та transversus abdominis м'язом після перетину quadratus lumborum м'яза (Thomson et al. 2021). Ці анатомічні відмінності, ймовірно, перешкоджають стабільному розміщенню голки та знижують точність ін'єкцій нервів у цій ділянці, що підкреслює важливість УЗ-оцінки для наведення при ін'єкціях міжреберних нервів.

Інтеркостальні нервові блокади (INBs) традиційно виконували за допомогою сліпої техніки як у собак (Read & Schroeder 2013), так і у коней (Gingold et al. 2018). Однак цей підхід пов'язаний зі зниженою точністю та підвищеним ризиком ускладнень, зокрема пункції плеври та випадкової внутрішньом'язової ін'єкції місцевих анестетиків (Trebacz et al. 2011). Перше дослідження, яке порівнювало сліпі та УЗ-керовані ін'єкції міжреберних нервів у трупах собак, повідомило про значне збільшення забарвлення — з 47,5% при сліпій техніці до 95% під УЗ-наведенням (Trebacz et al. 2011). Порівнянні покращення спостерігалися у кролів, де УЗ-наведення підвищило успішність з 35,7% до 66,1% (Aguilar et al. 2025). У цьому дослідженні також спостерігалося помітне підвищення точності. Ці результати додатково підкреслюють переваги УЗ-керованих технік, зокрема у підвищенні точності розміщення ін'єкції міжреберного нерва.

Поширеним нецільовим результатом, пов'язаним зі сліпою технікою, є внутрішньом'язове відкладення барвника (Portela та ін. 2018), як раніше повідомляли Thomson та ін. (2021), які спостерігали частоту 35,7% (25/70) у дослідженні, що порівнювало техніки ін'єкцій у міжреберний нерв (intercostal nerve). У цьому дослідженні порівнянна частота внутрішньом'язового відкладення спостерігалася у 28,6% (14/49) сліпих ін'єкцій. Хоча це менш критично, ніж пункція плеври, це ускладнення залишається клінічно значущим, оскільки сліпі техніки позбавлені візуалізації анатомічних орієнтирів у реальному часі, що підвищує ймовірність випадкової ін'єкції між зовнішнім (externus) та внутрішнім (internus) міжреберними м'язами. На відміну від цього, ін'єкції під ультразвуковим контролем (US-guided) дали нижчу частоту нецільового відкладення (приблизно вдвічі меншу, ніж при сліпій ін'єкції), що підтверджує підвищену точність цієї техніки, яка дозволяє точне розміщення голки завдяки прямій візуалізації анатомічних структур.

Препарування виконував ветеринарний анатом, який не знав розподілу груп щодо техніки ін'єкції, що мінімізувало ризик упередженості. Оцінювання зосереджувалося на об'єктивних критеріях, зокрема повному фарбуванні нерва та виявленні перфорацій плеври. У цьому дослідженні навмисно обрано низький об'єм ін'єкції (3 мл на точку), щоб надати пріоритет оцінці точності ін'єкції, а не ступеню поширення барвника. Така стратегія узгоджується з основною метою дослідження — визначити точну локалізацію ін'єктату поряд із цільовими нервами, тим самим оптимізуючи успішність фарбування. Попередні дослідження показали, що більші об'єми можуть посилювати поздовжнє поширення ін'єктату, але можуть ускладнювати оцінку технічної точності, сприяючи дифузії в суміжні структури (Thomson et al. 2021; Aguilar et al. 2025).

Це дослідження має деякі обмеження. Розподіл тканинного барвника в трупах може не повністю відтворювати поширення ін'єктату в живих тварин. Хоча всі використані трупи були свіжими, а процедури виконували протягом короткого часу post mortem, такі фактори, як відсутність судинної перфузії, лімфатичного дренажу, дихальних рухів та прогресуючий автоліз тканин, могли вплинути на характер розподілу (Mowbray & Wong 1988). Незважаючи на ці відмінності, припускається, що циркумференційний розподіл ін'єктату навколо нерва, оцінений на трупних моделях, корелює з високою ймовірністю досягнення повної блокади нервової провідності (Raymond et al. 1989). Отже, хоча низькі об'єми дали змогу провести сувору оцінку точності націлювання в цій трупній моделі, спостережувані профілі поширення можуть не повністю відтворювати клінічні умови, і зрештою для забезпечення ефективної блокади нерва в живих тварин можуть знадобитися більші об'єми.

Крім того, частоту внутрішньосудинної ін'єкції не вдалося належним чином оцінити в умовах кадаверного дослідження, а в живих тварин динамічні ультрасонографічні ознаки, такі як «ознака ковзання» (glide sign) pleura parietalis, можуть додатково підвищити точність і безпеку УЗ-контрольованих INBs. Хоча розрахунок обсягу вибірки показав, що 44 ділянки на групу було б достатньо для оцінки первинного результату, висновки щодо вторинних змінних, таких як частота ускладнень, час ін'єкції та час дисекції, залишаються обмеженими, оскільки для цих змінних не проводилося окремого оцінювання обсягу вибірки.

Додаткове обмеження стосується вибору барвника. У цьому дослідженні використовували метиленовий синій через його широку доступність і легкість візуалізації; однак нові дані свідчать, що метиленовий синій може поширюватися тканинами швидше порівняно з іншими барвниками, такими як барвники для маркування тканин, що потенційно може призводити до завищення оцінки розподілу ін'єктату під час препарування (Castro et al. 2025).

Висновок

Результати цього дослідження показують, що УЗ-навігація значно покращила точність і потенційну безпечність міжреберних ін'єкцій нервів у трупах коней порівняно зі сліпою технікою. Успіх підходу під контролем УЗ підкреслює важливість детальних анатомічних знань грудочеревної стінки (thoracoabdominal wall), зокрема щодо відмінного ходу нерва costoabdominalis. Хоча дослідження проводилося на трупах, вони дають важливі анатомічні та технічні відомості, які можуть підтримати клінічне застосування міжреберних блокад нервів (INBs) у коней. Майбутні дослідження in vivo є виправданими для підтвердження ефективності INBs, оптимізації об'єму ін'єктату, оцінки ризику побічних ефектів та вивчення потенційних аналгетичних переваг цієї регіонарної анестезіологічної техніки в пацієнтів-коней, які переносять абдомінальну та торакальну хірургію.

Заява про конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Подяки

Цю роботу було підтримано Координацією з удосконалення персоналу вищої освіти [CAPES; 88887.957298/2024-00 (GSJ) та 88887.911693/2023-00 (LS)] і Національною радою з наукового та технологічного розвитку (CNPq), код фінансування, наданий головному досліднику дослідницької групи (JCMD), процес CNPq 312783/2022-1.

Внесок авторів

GSJ: дизайн дослідження, збір даних, аналіз та інтерпретація даних, підготовка рукопису. LS, JDOF, KK та MM: збір даних, аналіз та інтерпретація даних, критичний перегляд рукопису. PTD: дизайн дослідження, збір даних, аналіз та інтерпретація даних, критичний перегляд рукопису. JCDM: дизайн дослідження, збір даних, аналіз та інтерпретація даних, підготовка та критичний перегляд рукопису.

Література

• Aguilar LA, Portela DA, Moura RA et al. (2025) Ультразвук-навігаційна ін'єкція міжреберного нерва у трупах кролів: опис техніки та порівняння зі сліпим підходом. Vet Anaesth Analg 52, 228—235.
• Baldo CF, Almeida D, Wendt-Hornickle E, Guedes A (2018) Блок площини поперечного м'яза живота у поні: попереднє анатомічне дослідження. Vet Anaesth Analg 45, 392—396.
• Bradley OC (1922) Топографічна анатомія грудної клітки та черевної порожнини коня. Edinburgh W. Green & Son, UK. pp. 2—25.
• Budras KD, Sack WO, Rock S € (2012) Анатомія коня (6-те вид.). Schattauer Verlag, Germany. pp. 59—69.
• Castro D, Baba LHK, Elrod SM et al. (2025) Порівняння ультразвук-навігаційного фарбування сідничного нерва метиленовим синім або синім тканинним маркером. Vet Anaesth Analg 52, 480—487.
• Freitag FAV, Amora DDS Jr., Muehlbauer E et al. (2021) Ультразвук-навігаційний модифікований субкостальний блок площини поперечного м'яза живота та вплив положення лежачи на поширення барвника у трупах коней. Vet Anaesth Analg 48, 596—602.
• Gingold B (2022) Каудальний міжреберний блок для абдомінальної хірургії (CIBAS). In: Manual of equine anesthesia and analgesia (2nd ed). Doherty T, Valverde A, Reed RA (eds). Wiley Blackwell, NJ, USA. pp. 413—415.
• Gingold BMC, Hassen KM, Milloway MC et al. (2018) Каудальний міжреберний блок для абдомінальної хірургії у коней. Vet Rec 183, 164—165.

• Grubb T, Lobprise H (2020) Місцева та регіонарна анестезія у собак і котів: опис конкретних місцевих і регіонарних методик (Частина 2). Vet Med Sci 6, 218—234.
• Henneke DR, Potter GD, Kreider JL, Yeates BF (1983) Зв'язок між оцінкою вгодованості, фізичними вимірюваннями та відсотком жиру в організмі у кобил. Equine Vet J 15, 371—372.
• Ishikawa Y, Sakai DM, Ima JSY et al. (2023) Антиноцицептивні ефекти бупівакаїну, введеного в межах піхви прямого м'яза живота, у стоячих здорових коней. Vet Anaesth Analg 50, 294—301.
• McNemar Q (1947) Зауваження щодо помилки вибірки різниці між корельованими пропорціями або відсотками. Psychometrika 12, 153—157.
• Mowbray A, Wong KK (1988) Малоб'ємна міжреберна ін'єкція: порівняльне дослідження у пацієнтів і трупів. Anaesthesia 43, 633—634.
• Portela DA, Fuensalida SE, Viscasillas J et al. (2018) Блокади периферичних нервів грудної клітки та живота. У: Manual of small animal regional anesthesia (2nd ed). Otero PE, Portela DA (eds), Inter-Medica Editorial, Argentina. pp. 219—272.
• Raymond SA, Steffensen SC, Gugino LD, Strichartz GR (1989) Роль довжини нерва, що зазнає впливу місцевих анестетиків, у блокуванні імпульсу. Anesth Analg 68, 563—570.
• Read MR, Schroeder CA (2013) Тулуб. У: Small animal regional anesthesia and analgesia. Campoy L, Read MR (eds). John Wiley & Sons, NJ, USA. pp. 169—178.
• Shanti CM, Carlin AM, Tyburski JG (2001) Частота пневмотораксу внаслідок міжреберної блокади нерва для аналгезії при переломах ребер. J Trauma 51, 536—539.
• Thomson ACS, Portela DA, Romano M, Otero PE (2021) Оцінка впливу ультразвукового наведення на точність міжреберної ін'єкції нерва: дослідження на трупах собак. Vet Anaesth Analg 48, 256—263.
• Tomaszewski KA, Henry BM, Kumar Ramakrishnan P et al. (2017) Розробка контрольного переліку Anatomical Quality Assurance (AQUA): настанови щодо звітування про оригінальні анатомічні дослідження. Clin Anat 30, 14—20.
• Trebacz P, Trebacz E, Jurka P, Galanty M (2011) Порівняння ефективності анатомічного та ультразвук-керованого методів для блокади Th 4 -Th 7 міжреберного нерва у собак. Bull Vet Inst Pulawy 14, 497—503.
• White JM, Colbath AC, Schott HCII (2023) Ефекти фенілбутазону, фірококсибу та дипірону на діуретичну відповідь на фуросемід у коней. J Vet Intern Med 37, 2544—2551.
• Zoff A, Laborda-Vidal P, Mortier J et al. (2017) Порівняння поширення двох різних об'ємів контрастної речовини при виконанні ультразвук-керованої ін'єкції в площину поперечного м'яза живота у трупах собак. J Small Anim Pract 58, 269—275.

Отримано 22 липня 2025 р.; прийнято 15 жовтня 2025 р.

Доступно онлайн 23 жовтня 2025 року