Ендоскопічні та гістопатологічні рекомендації для оцінки запалення ШКТ

Консенсусна заява ACVIM

J Vet Intern Med 2010;24:10–26

*Консенсусні заяви Американського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини (ACVIM) надають ветеринарній спільноті актуальну інформацію щодо патофізіології, діагностики та лікування клінічно важливих захворювань тварин. Рада регентів ACVIM контролює вибір відповідних тем, визначення членів експертної групи, здатних підготувати проєкти заяв, та інші аспекти забезпечення цілісності процесу. Заяви, наскільки це можливо, базуються на доказовій медицині, а експертна група надає інтерпретаційні коментарі, коли такі докази є недостатніми або суперечливими. Проєкт готується експертною групою, після чого здійснюється запит на внески від членів ACVIM, які можуть бути включені до заяви. Потім вона подається до Journal of Veterinary Internal Medicine, де редагується перед публікацією. Автори несуть одноосібну відповідальність за зміст заяв.

Ендоскопічні, біопсійні та гістопатологічні рекомендації для оцінки шлунково-кишкового запалення у тварин-компаньйонів

Група міжнародної стандартизації шлунково-кишкового тракту WSAVA: Р.Дж. Вашабо (R.J. Washabau), М.Дж. Дей (M.J. Day), М.Д. Віллард (M.D. Willard), Е.Дж. Голл (E.J. Hall), А.Е. Єргенс (A.E. Jergens), Дж. Манселл (J. Mansell), Т. Мінамі (T. Minami) та Т.В. Більцер (T.W. Bilzer)

Ключові слова: Кіт; Товста кишка; Собака; Дванадцятипала кишка; Ендоскопія; Гістопатологія; Кишечник; Шлунок.

Створення настанов

Діагностика та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту у тварин-компаньйонів тривалий час ускладнювалися відсутністю клінічних, діагностичних, гістопатологічних та терапевтичних стандартів. Відповідно, у 2004 році було скликано Міжнародну групу зі стандартизації шлунково-кишкового тракту (GI) Всесвітньої ветеринарної асоціації дрібних тварин (WSAVA) з метою розробки стандартів для збору анамнезу, фізикального обстеження, лабораторних діагностичних тестів, процедур візуалізації та звітів, ендоскопічних процедур та звітів, процедур біопсії та звітів, гістопатологічної інтерпретації, імуногістохімії (IHC), терапевтичних випробувань, а також оцінки відповіді пацієнта та результатів лікування у собак і котів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Група зі стандартизації вперше зустрілася на засіданні Американського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини.

З кафедри ветеринарних клінічних наук, Коледж ветеринарної медицини, Університет Міннесоти, Сент-Пол, Міннесота (Washabau); відділу ветеринарної патології, інфекції та імунітету, Школа клінічної ветеринарної науки, Університет Брістоля, Ленгфорд, Велика Британія (Day); кафедри клінічних наук дрібних тварин, Коледж ветеринарної медицини, Техаський університет A&M, Коледж-Стейшен, Техас (Willard); відділу досліджень тварин-компаньйонів, Школа клінічної ветеринарної науки, Університет Брістоля, Ленгфорд, Велика Британія (Hall); кафедри ветеринарних клінічних наук, Коледж ветеринарної медицини, Університет штату Айова, Еймс, Айова (Jergens); кафедри патобіології, Коледж ветеринарної медицини, Техаський університет A&M, Коледж-Стейшен, Техас (Mansell); HistoVet Inc., Канагава-ку, Йокогама, Японія (Minami); та Інституту нейропатології, Університет Генріха Гейне, Дюссельдорф, Німеччина (Bilzer). Попереднє повідомлення було представлено на форумі ACVIM 2008 року в Сан-Антоніо, Техас.

Автор для кореспонденції: д-р Роберт Дж. Вашабоу (Dr Robert J. Washabau), VMD, PhD, Dipl. ACVIM, кафедра ветеринарних клінічних наук, Коледж ветеринарної медицини, Університет Міннесоти, 1352 Boyd Avenue, St Paul, MN 55108; e-mail: washabau@umn.edu.

Подано 31 травня 2009 р.; доопрацьовано 24 жовтня 2009 р.; прийнято 24 жовтня 2009 р.

Авторське право r 2010 Американського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини

Скорочення:

| ACVIM | Американський коледж ветеринарної внутрішньої медицини | |--------|--------------------------------------------------------| | CIBDAI | індекс активності запального захворювання кишечника собак | | CRP | С-реактивний білок | | ECVIM | Європейський коледж ветеринарної внутрішньої медицини | | GMC | гігантські мігруючі скорочення | | HE | гематоксилін та еозин | | IBD | запальне захворювання кишечника | | IEL | інтраепітеліальний лімфоцит | | IFN | інтерферон | | IL | інтерлейкін | | IHC | імуногістохімія | | MHC | головний комплекс гістосумісності | | PCR | полімеразна ланцюгова реакція | | RT-PCR | зворотньо-транскриптазна полімеразна ланцюгова реакція | | TNF | фактор некрозу пухлини | | WSAVA | Всесвітня асоціація ветеринарії дрібних тварин |

Форум з медицини (ACVIM) у Міннеаполісі у 2004 році, і кілька тез його роботи були представлені на національних та міжнародних зустрічах (Конгрес WSAVA, Конгрес Європейського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини [ECVIM] та Форум ACVIM). Підсумковий звіт досліджень Фази I був представлений на Конгресі WSAVA у Дубліні у 2008 році. Під час Фази I (2004–2008), Група стандартизації шлунково-кишкового тракту (GI) опублікувала запропоновані стандарти для ендоскопії,¹ біопсії² та гістопатологічної оцінки запалення³ в ендоскопічних біоптатах шлунково-кишкового тракту собак і котів.

У 2008 році Групу стандартизації шлунково-кишкового тракту (GI Standardization Group) запросили розробити Консенсусну заяву ACVIM щодо «Ендоскопічних, біопсійних та гістопатологічних рекомендацій для оцінки запалення шлунково-кишкового тракту у тварин-компаньйонів» для презентації на 26-й щорічній конференції ACVIM Forum у Сан-Антоніо, штат Техас. Після презентації на ACVIM Forum група підготувала письмовий проєкт Консенсусної заяви, який було розміщено на вебсайті ACVIM для додаткових коментарів від членів спеціальності «Внутрішні хвороби» ACVIM. Рукопис також пройшов незалежне рецензування низкою експертів у цій галузі. Доопрацьований рукопис було подано до Ради регентів ACVIM та редакторів Journal of Veterinary Internal Medicine для остаточного розгляду та затвердження.

Група використала підхід доказової медицини (evidence-based medicine) для розробки Консенсусної заяви. У випадках, коли докази були суперечливими, неоднозначними або відсутніми, Група прийняла інтерпретаційні рекомендації на основі свого колективного досвіду.

Запальна хвороба кишечника (Inflammatory Bowel Disease, IBD) — масштаб проблеми

ЗЗК (IBD) загалом відноситься до групи ідіопатичних хронічних шлунково-кишкових розладів, що характеризуються запаленням слизової оболонки.^4,5 Хоча поширеність ЗЗК (IBD) невідома, це, безсумнівно, найпоширеніший гістопатологічний діагноз, який отримують у собак і котів із хронічним блюванням або діареєю. Незважаючи на визнану важливість, точність цих діагнозів була предметом певних суперечок. ЗЗК (IBD) може представляти одну або кілька форм хронічної ентеропатії, які відрізняються від харчочутливих та антибіотик-асоційованих причин своєю терапевтичною відповіддю на імуносупресивні засоби, але не лише на дієтотерапію або антибіотикотерапію.⁵ Хоча основна причина ЗЗК (IBD) залишається невідомою, накопичені дані на тваринних моделях свідчать про те, що запалення кишечника виникає внаслідок зміненої взаємодії між кишковими мікробами та імунною системою слизової оболонки у сприйнятливого господаря.^6–8 Вважається, що агресивні імунні відповіді господаря, спрямовані проти бактерій або їхніх продуктів, відіграють центральну роль у патогенезі хронічного запалення слизової оболонки.⁶ Концепція порушеної імунорегуляції при ЗЗК (IBD) підтверджується спостереженнями збільшення кількості плазматичних клітин, що секретують імуноглобуліни, та Т-клітин у запалених тканинах,^9–13 підвищеною експресією метаболітів оксиду азоту в слизовій оболонці або просвіті кишечника,^5,14 а також зміненими сироватковими концентраціями окремих білків гострої фази, таких як С-реактивний білок (CRP), у хворих собак.^15,16 Генетичні схильності визнані у кількох порід, включаючи сіамських котів, а також німецьких вівчарок, басенджі, м'якошерстих пшеничних тер'єрів та шарпеїв.^4,5,17

Діагноз ЗЗК (IBD) наразі визначається: (1) хронічними (тобто ≥ 3 тижні) персистентними або рецидивуючими шлунково-кишковими ознаками; (2) гістопатологічними доказами запалення слизової оболонки; (3) неможливістю документально підтвердити інші причини шлунково-кишкового запалення; (4) недостатньою відповіддю лише на дієтотерапію, антибіотикотерапію та антигельмінтну терапію; та (5) клінічною відповіддю на протизапальні або імуносупресивні засоби. Клінічні ознаки (наприклад, блювання, діарея тонкого кишечника, діарея товстого кишечника, втрата маси тіла, зміни апетиту) пояснюються клітинними інфільтратами слизової оболонки, медіаторами запалення, а також пов'язаною із запаленням дисфункцією ентероцитів та порушенням моторики кишечника.4,5,18,19 Для остаточного діагнозу необхідна гістопатологічна оцінка біоптатів, однак загальноприйнятої стандартної мікроскопічної системи градації уражень при ЗЗК (IBD) не існує.

Обмеження гістопатології (Limitations of Histopathology)

Гістопатологічне дослідження виконується для розрізнення нормальної та хворої тканини, характеристики природи та тяжкості тканинних змін, а також надання точного морфологічного або етіологічного діагнозу, що сприяє формулюванню прогнозу та відповідної терапії. Деякі гістопатологічні діагнози (наприклад, аденокарцинома) можна встановити відносно просто. Натомість інтерпретація запальних змін слизової оболонки та їх відмежування від аліментарної лімфоми виявилися значно складнішими. Характеристику запалення шлунково-кишкового тракту ускладнювала відсутність загальноприйнятих стандартних критеріїв для вимірювання гістопатологічних змін у зразку тканини слизової оболонки.

Протягом останніх 2 десятиліть кілька незалежних груп розробили та застосували системи класифікації для характеристики природи та тяжкості запальних змін у шлунково-кишковому тракті.4,9–13,17,20–33 У більшості цих досліджень природа запалення шлунково-кишкового тракту описується переважно за домінуючою популяцією запальних клітин (наприклад, лімфоплазмоцитарна, еозинофільна, піогранулематозна) у власній пластинці (lamina propria). Однак такі популяції можуть перекриватися та зустрічатися в різних комбінаціях і патернах. У багатьох випадках морфологічні або цитоархітектурні зміни епітелію та слизової оболонки були недооцінені. Тяжкість запалення шлунково-кишкового тракту зазвичай оцінювалася за простою 4-бальною шкалою (тобто норма, легка, помірна, виражена або тяжка). Хоча такий підхід видається логічним, конкретні критерії, визначені різними групами, відрізнялися, що унеможливлює остаточне порівняння гістопатологічних змін, описаних у різних дослідженнях. Навіть при застосуванні конкретних критеріїв може спостерігатися значна варіабельність в інтерпретації змін у зразках тканин шлунково-кишкового тракту різними патологами. Наприклад, Willard et al³⁴ повідомили про відсутність однорідності в оцінці 50% біопсійних зразків, досліджених 5 ветеринарними патологами. Ця варіабельність інтерпретації створює проблеми як для рутинної діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту, так і для моніторингу прогресу пацієнтів, які проходять посттерапевтичну ендоскопію. Крім того, проведення багатоцентрових діагностичних та терапевтичних клінічних випробувань неможливе за такої варіабельності. З огляду на це, за підтримки WSAVA було скликано Групу стандартизації шлунково-кишкового тракту (GI Standardization Group) з метою розробки стандартів діагностики та лікування захворювань шлунково-кишкового тракту у собак і котів. Одним із перших завдань цієї групи було досягнення консенсусу щодо нормальної гістології шлунково-кишкового тракту з подальшою метою розробки набору гістопатологічних стандартів для визначення природи та тяжкості запальних змін слизової оболонки та пов'язаних з ними морфологічних змін.

Нормальна гістологія шлунково-кишкового тракту (Normal Histology of the Gastrointestinal Tract)

Нормальна гістологія шлунково-кишкового тракту собак і котів залежить від таких змінних, як стадія розвитку (наприклад, вік тварини,35,36 анамнез годування, анамнез лікування), і тому залишається предметом значних суперечок. Відсутність згоди

Відсутність єдиних стандартів нормальної гістології була однією з причин помилкової діагностики запалення шлунково-кишкового тракту у багатьох ветеринарних пацієнтів. Відсутність узгодженості щодо стандартів нормальної гістології також обмежила загальне визнання систем оцінювання (grading systems) при діагностиці запальних захворювань кишечника (IBD).

Група стандартизації ШКТ (GI Standardization Group) використала підхід доказової медицини³⁷ для встановлення референтного діапазону нормальних гістологічних знахідок у шлунково-кишковому тракті собак і котів. Під час огляду наукової літератури Група виявила кілька прикладів даних II та III класів доказовості. Більшість досліджень використовували мікроскопічну оцінку тканин, забарвлених гематоксиліном та еозином (HE), ^{21–23,35–39} тоді як інші застосовували ІГХ (IHC) для мічення та підрахунку популяцій лейкоцитів. ^{11–13,40–48} Репрезентативні приклади з архівів Групи стандартизації ШКТ вже були опубліковані, ³ однак нижче наведено резюме досліджень у кожній анатомічній ділянці.

Слизова оболонка тіла шлунка (gastric body mucosa)

Два дослідження охарактеризували субпопуляції лейкоцитів у поверхневій ділянці нормальної слизової оболонки фундального відділу шлунка собаки (canine gastric fundic mucosa). В одному з цих досліджень «слизова одиниця» (mucosal unit) була визначена як ділянка слизової оболонки довжиною 250 мкм, у якій підраховували CD3⁺ інтраепітеліальні лімфоцити (ІЕЛ) (середнє значення 0,9; діапазон 0–2), CD3⁺ лімфоцити власної пластинки (lamina propria lymphocytes) (середнє значення 4,2; діапазон 0,5–13), еозинофіли власної пластинки (lamina propria eosinophils) (середнє значення 0,5; діапазон 0–2) та плазматичні клітини власної пластинки (lamina propria plasma cells) (середнє значення 1,6; діапазон 0–5,8). Зразки біопсії були отримані від 8 собак, у яких спостерігалася значна міжтваринна варіабельність кількості клітин.

Слизова оболонка антрального відділу шлунка (Gastric Antral Mucosa)

Лейкоцитарні субпопуляції в поверхневій ділянці нормальної антральної слизової оболонки собаки (canine antral mucosa) були охарактеризовані у 2 дослідженнях. В одному з досліджень «слизова одиниця» (mucosal unit) була визначена як ділянка слизової оболонки довжиною 250 мкм, у якій підраховували CD3⁺ інтраепітеліальні лімфоцити (ІЕЛ) (середнє значення 4,4; діапазон 1,5–8), CD3⁺ лімфоцити власної пластинки (lamina propria lymphocytes) (середнє значення 10,7; діапазон 2,5–16,5), еозинофіли власної пластинки (lamina propria eosinophils) (середнє значення 2,7; діапазон 0–6) та плазматичні клітини власної пластинки (lamina propria plasma cells) (середнє значення 6,8; діапазон 0,5–15,5). Зразки біопсії були отримані від 8 собак у цьому дослідженні, в якому відзначалася значна міжтваринна варіабельність кількості клітин.

Дуоденальна слизова оболонка (Duodenal Mucosa)

У кількох дослідженнях оцінювали нормальну слизову оболонку дванадцятипалої кишки собак і котів за допомогою фарбування гематоксиліном та еозином (HE) та імуногістохімічного фарбування. $^{43,47,49,50}$ Нормальна довжина ворсинок для дорослого собаки становить $722\pm170\,\mu m$, нормальна глибина крипт — $1,279\pm203\,\mu m$, а нормальне співвідношення ворсинки до крипти — $0.7\pm0.3.^{39,49,50}$ У нормальних собак середня кількість келихоподібних клітин становить $3.6\pm3.6$ на відрізок зі 100 ентероцитів ворсинок та $9.3\pm3.1$ келихоподібних клітин на відрізок зі 100 ентероцитів крипт. $^{43}$ Внутрішньоепітеліальні лімфоцити (IEL) ворсинок менш численні у собак ($20.6\pm9.5$ на 100 ентероцитів), ніж у котів ($47.8\pm11.7$ на 100 ентероцитів), однак кількість IEL крипт у собак ($5.2\pm2.3$ на 100 ентероцитів) подібна до такої у котів ($4.6\pm1.7$ на 100 ентероцитів). $^{43,47,50}$ У собак загальна кількість лейкоцитів є більшою у власній пластинці крипт (cryptal lamina propria).

$(156.3\pm24.9~на~10,000~\mu m^2)$ ніж у власній пластинці (lamina propria) основи $(128.3\pm26.6~на~10,000~\mu m^2)$ або верхівки $(100.7\pm43.9~на~10,000~\mu m^2)$ ворсинки. $^{43}$ Подібним чином, у собак більше еозинофілів у криптовій власній пластинці (cryptal lamina propria) $(9.8\pm7.5~на~10,000~\mu m^2)$ ніж у власній пластинці основи ворсинки $(3.7\pm3.5~на~10,000~\mu m^2)$ або її верхівки $(3.8\pm6.1~на~10,000~\mu m^2)$. $^{43}$ У котів іноді виявляють популяцію глобулярних лейкоцитів (globular leukocytes) у кишковому епітелії. Ці клітини мають характерні еозинофільні гранули в цитоплазмі та експресують молекулу перфорин (perforin), що підтверджується імуногістохімічним (IHC) маркуванням із використанням перехресно-реактивних антисироваток. $^{51}$ Це спостереження свідчить про те, що клітини є гранулярними лімфоцитами з цитотоксичною функцією. Загалом, кількість цих клітин не збільшується при запальній ентеропатії котів, однак задокументовано неоплазію цього клітинного ряду. $^{46}$

Слизова оболонка товстої кишки (colonic mucosa)

У слизовій оболонці товстої кишки в нормі в базальному епітелії крипт собак налічується в середньому $7.7 \pm 3.7$ інтраепітеліальних лімфоцитів (IEL) на 100 колоноцитів. У власній пластинці (lamina propria) між базальними криптами товстої кишки собак міститься приблизно $5.5 \pm 4.3$ плазматичних клітин і $3.8 \pm 3.7$ еозинофілів на $10,000\,\mu\text{m}^2$. У деяких дослідженнях оцінювали кількість келихоподібних клітин у нормальному епітелії крипт товстої кишки собак ($25.6 \pm 7.3$ на 100 колоноцитів). Група стандартизації шлунково-кишкового тракту (GI Standardization Group) визнала, що вимірювання кількості келихоподібних клітин в епітелії товстої кишки не є простим завданням, і що їх кількість може бути штучно зменшена через виділення слизу під час процесу біопсії. З цієї причини оцінка змін кількості келихоподібних клітин (зокрема гіперплазії келихоподібних клітин) не була включена до остаточної версії стандартного шаблону.

Розробка стандартів діагностики запалення шлунково-кишкового тракту

Розпізнавання та інтерпретація запальних змін в ендоскопічно отриманих біоптатах слизової оболонки шлунково-кишкового тракту історично становили значні труднощі для ветеринарних патологів. Фундаментальні питання в цьому діагностичному процесі включають наступне: (1) Чи мають біоптати достатній розмір та якість для точної діагностики? (2) Який характер запальної відповіді (наприклад, нейтрофільний, еозинофільний, гранулематозний, піогранулематозний або лімфоплазмоцитарний)? (3) Наскільки виражена запальна відповідь? та (4) Чи може запальна відповідь бути передвісником лімфоїдної неоплазії?

Враховуючи ці обмеження мікроскопічного дослідження зрізів, забарвлених гематоксиліном та еозином (HE), було висловлено припущення, що імуногістохімічна (IHC) оцінка біоптатів слизової оболонки може забезпечити більш точний спосіб оцінки запалення. У поєднанні з комп'ютерною морфометрією (тобто підрахунком кількості клітин певних фенотипів на одиницю площі власної пластинки (lamina propria) або епітелію) можна виявити незначні зміни клітинного складу в тканині, яка може не вважатися аномальною при оцінці зрізів, забарвлених HE. ¹⁰ Однак малоймовірно, що ця трудомістка та дорога процедура стане стандартною для рутинної клінічної діагностики.

19391676, 2010, 1, Завантажено з https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ користувачем Ukraine - Cochrane, Wiley Online Library [05/01/2026]. Див. Умови використання (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) на Wiley Online Library для правил користування; статті відкритого доступу регулюються відповідною ліцензією Creative Commons.

Таблиця 1. Морфологічні та запальні зміни, типові для слизової оболонки тіла шлунка собаки (canine gastric body mucosa).

| Морфологічні критерії | Запальні критерії | |-----------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------| | Пошкодження поверхневого епітелію | Інтраепітеліальні лімфоцити | | Пошкодження епітелію шлункових ямок | Лімфоцити/плазматичні клітини власної пластинки (lamina propria) | | Фіброз/залозиста
гніздовість/атрофія слизової | Еозинофіли власної пластинки (lamina propria)
Нейтрофіли власної пластинки (lamina propria)
Шлункова лімфофолікулярна гіперплазія |

У відповідь на ці обмеження Група стандартизації ШКТ (GI Standardization Group) розробила рекомендації для стандартизованої інтерпретації запальних змін у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту собак і котів.³ Ці нещодавно опубліковані рекомендації надають простий візуальний і текстовий опис основних запальних змін у тілі та антральному відділі шлунка, дванадцятипалій кишці та товстій кишці, а також визначають, що становить легкі, помірні та тяжкі патологічні зміни. Рекомендації застосовні до тканин як собак, так і котів; єдина відмінність між видами стосується кількості інтраепітеліальних лімфоцитів (IEL) дванадцятипалої кишки, яких у котів більше порівняно з собаками.^43,47 Рекомендації призначені для використання ''біля мікроскопа'' ветеринарними патологами та визначають зміни на рівні об'єктива мікроскопа зі збільшенням ×40, яке вважається збільшенням, при якому більшість патологів уточнюють свій морфологічний діагноз. Морфологічні та запальні зміни, типові для кожної з 4 анатомічних ділянок, наведені в таблицях 1–4.

Прийняті Групою стандартизації ШКТ (GI Standardization Group) настанови супроводжуються набором стандартних форм звітності, які спонукають патологів оцінювати біоптати та фіксувати результати в узгодженому форматі (Додатки 1 і 2). Ці форми можуть слугувати основою для числової оцінки запальних змін, яка зазвичай проводиться в наукових дослідженнях. Патологам рекомендується вказувати загальну кількість зразків тканин на предметному склі та документувати якість цих зразків, використовуючи описи «адекватний», «граничний» та «неадекватний», визначені Групою стандартизації ШКТ.² Якщо така інформація не включена до звіту про біопсію, група рекомендує клініцистам спеціально вимагати її включення до остаточного звіту. Важливість цього запиту стане очевидною нижче, коли обговорюватиметься вплив якості біопсії на діагноз («Настанови щодо ендоскопічного обстеження та біопсії»).

Таблиця 2. Морфологічні та запальні зміни, типові для слизової оболонки антрального відділу шлунка собаки (canine antral mucosa).

| Морфологічні критерії | Запальні критерії | |-------------------------------------|-------------------------------------------------------------------| | Пошкодження поверхневого епітелію | Інтраепітеліальні лімфоцити | | Пошкодження епітелію шлункових ямок | Лімфоцити/плазматичні клітини власної пластинки | | Фіброз/залозиста | Еозинофіли власної пластинки | | гніздова/атрофія слизової оболонки | Нейтрофіли власної пластинки
Гіперплазія лімфоїдних фолікулів шлунка |

Таблиця 3. Морфологічні та запальні зміни, типові для слизової оболонки дванадцятипалої кишки собаки (canine duodenal mucosa).

| Морфологічні критерії | Запальні критерії | |-------------------------------------------|------------------------------------------------| | Атрофія ворсинок (villus stunting) | Інтраепітеліальні лімфоцити (intraepithelial lymphocytes) | | Пошкодження епітелію (epithelial injury) | Лімфоцити/плазматичні клітини власної пластинки (lamina propria lymphocytes/plasma cells) | | Дистензія крипт (crypt distension) | Еозинофіли власної пластинки (lamina propria eosinophils) | | Дилатація лактеалів (lacteal dilation)
Фіброз слизової оболонки (mucosal fibrosis) | Нейтрофіли власної пластинки (lamina propria neutrophils) |

Ці гістопатологічні рекомендації були представлені клінічній та науковій спільноті для оцінки, і Група стандартизації ШКТ (GI Standardization Group) передбачає, що вони будуть постійно вдосконалюватися. Патологоанатоми Групи стандартизації ШКТ використовували ці рекомендації для оцінки великого набору слайдів, отриманих як від собак, так і від котів із 9 реферальних установ у 6 різних країнах. Наразі Група використовує ці рекомендації для визначення факторів, що впливають на міжпатологоанатомічну варіабельність, та гістологічних уражень, пов'язаних з гіпоальбумінемією. Хоча інтерпретація біоптатів слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, отриманих ендоскопічно, залишатиметься діагностичним викликом, прийняття та вдосконалення рекомендацій Групи стандартизації ШКТ має допомогти вирішити поточні проблеми, пов'язані з відсутністю стандартизації. Будуть потрібні додаткові дослідження для оцінки відносної важливості кожного критерію та визначення того, чи є зважена або незважена кумулятивна оцінка доречною. Кінцева цінність будь-якої системи оцінювання визначатиметься її здатністю точно діагностувати захворювання, спрямовувати терапію та прогнозувати результат.

Методичні рекомендації щодо ендоскопічного обстеження та біопсії

Репрезентативні зразки тканин, що містять ураження, які становлять інтерес, є критично важливими для діагностики більшості захворювань шлунково-кишкового тракту. Існує 3 способи отримання таких біоптатів: гнучка ендоскопія, лапароскопія та хірургічне втручання. Гнучка ендоскопія має 5 переваг. (1) Ендоскопія дозволяє лікарю візуалізувати зміни слизової оболонки, які неможливо побачити через серозний доступ хірурга. Це, у свою чергу, дозволяє проводити прицільну біопсію в цих ділянках. (2) Ендоскопія також дозволяє отримувати множинні біоптати тканин (наприклад, 10 або більше, за необхідності) з кожної ділянки, що є потенційно важливим, оскільки деякі захворювання можуть мати мультифокальний розподіл, навіть у межах однієї ділянки кишечника. (3) У

Таблиця 4. Морфологічні та запальні зміни, типові для слизової оболонки товстої кишки собаки (canine colonic mucosa).

| Морфологічні критерії | Запальні критерії | |--------------------------------------|------------------------------------------------| | Пошкодження поверхневого епітелію | Лімфоцити/плазматичні клітини власної пластинки (lamina propria lymphocytes/plasma cells) | | Гіперплазія крипт | Еозинофіли власної пластинки (lamina propria eosinophils) | | Дилатація та деформація крипт | Нейтрофіли власної пластинки (lamina propria neutrophils) | | Фіброз та атрофія слизової оболонки | Макрофаги власної пластинки (lamina propria macrophages) |

У деяких випадках ендоскопія дозволяє діагностувати окремі ураження без необхідності біопсії тканини (наприклад, виразкування, ерозію, лімфангіектазію). (4) Ендоскопічні процедури мають мінімальний ризик перфорації та септичного перитоніту порівняно з хірургічною біопсією. (5) Процедура є швидшою, менш стресовою та менш інвазивною для пацієнта, а також може бути дешевшою за хірургічне втручання.

Гнучка ендоскопія має деякі недоліки. Стандартна дуоденоскопія не може забезпечити доступ до всього шлунково-кишкового тракту (хоча ентероскопія могла б), а сама по собі дуоденоскопія у тварин із тяжкими захворюваннями шлунково-кишкового тракту може не дозволити виявити найважливіші ураження. Дуже легко отримати неадекватні зразки тканин (наприклад, переважно верхівки ворсинок), які не дозволяють легко поставити діагноз. Нарешті, навіть добре навчені ендоскопісти не можуть надійно відібрати зразки м'язової оболонки слизової дванадцятипалої кишки (duodenal muscularis mucosa) або щільних, підслизових інфільтративних уражень за допомогою гнучких ендоскопічних щипців.

Ендоскопія не завжди є доцільною для кожної тварини з хронічним захворюванням шлунково-кишкового тракту. Неможливо скласти вичерпний перелік показань та протипоказань до проведення гастроінтестинальної ендоскопії. Клініцисту, який постійно повинен зважувати особливості конкретного випадку, очікування власника, фінансові питання, ризик для пацієнта та інші фактори, слід надавати значну свободу дій. Тим не менш, можна сформулювати певні загальні принципи. По-перше, ендоскопія рідко приносить користь пацієнтам з гострою діареєю (тобто тривалістю ^o3 тижні), якщо захворювання не є особливо тяжким або якщо необхідно швидко діагностувати або виключити специфічне захворювання (наприклад, гістіоцитарний виразковий коліт, гістоплазмоз, неоплазію). По-друге, клінічна оцінка зазвичай видається більш корисною та доцільною, ніж ендоскопічна біопсія, для визначення відповіді запальних захворювань на терапію. По-третє, ендоскопія має цінність переважно для діагностики інфільтративних, ерозивних або інших анатомічних проблем (наприклад, дилатація лактеалів, стороннє тіло). Вона рідко дозволяє діагностувати ентеропатію, чутливу до дієти, діарею, чутливу до антибіотиків, або розлади моторики шлунково-кишкового тракту. Чим здоровіший пацієнт (тобто помірна або відсутня втрата ваги, відносно хороший показник вгодованості, нормальна концентрація альбуміну в сироватці крові, відсутність млявості, відсутність анорексії, відсутність ультразвукових ознак інфільтративного захворювання), тим більше слід розглянути можливість проведення терапевтичних проб (наприклад, дієтичних, антибіотикотерапії, антигельмінтної терапії або пробіотиків) замість ендоскопічної біопсії, принаймні спочатку. І навпаки, чим клінічно тяжчий стан пацієнта (наприклад, значна втрата ваги, дуже низький показник вгодованості, гіпоальбумінемія, анорексія, ультразвукові ознаки інфільтративного захворювання), тим більш виправданим зазвичай є проведення ендоскопічної біопсії до початку терапевтичних проб. По-четверте, якщо власники дозволяють, зазвичай корисно провести ультразвукове дослідження черевної порожнини перед ендоскопією, щоб переконатися у відсутності інфільтративних уражень, недосяжних для ендоскопа (наприклад, у середній частині порожньої кишки).

Під час проведення ендоскопії першим кроком є ретельний та всебічний огляд шлунка, тонкої та товстої кишок. Було розроблено стандартизовані форми ендоскопічних звітів, які вимагають систематичного, ретельного та повного дослідження шлунково-кишкового тракту. Якісні форми ендоскопічних звітів мають кілька особливостей. Вони включають ідентифікацію пацієнта та дату, причину проведення процедури, використане спеціальне обладнання (тобто ендоскопи, щипці для біопсії, пристрої для вилучення сторонніх тіл тощо), виниклі ускладнення, обсяг дослідження (тобто наскільки далеко було просунуто ендоскоп), отримання зображень, специфічні ураження та остаточні рекомендації. У таких формах звітів настійно рекомендується використовувати прапорці для документації того, чи були виявлені або не виявлені певні ураження, а також чи виникли або не виникли конкретні проблеми. Вони також корисні для забезпечення повноти досліджень. Такі форми, розроблені Групою стандартизації шлунково-кишкового тракту (GI Standardization Group), були схвалені Товариством порівняльної гастроентерології (Comparative Gastroenterology Society) та Європейським товариством порівняльної гастроентерології (European Society for Comparative Gastroenterology) і доступні на веб-сайті WSAVA (http://www.wsava.org/StandardizationGroup.htm). Приклади наведено в Додатках 3 та 4 цієї Узгоджувальної заяви.

Біопсія клубової кишки (ileal biopsy) визнається як така, що потенційно надає цінну інформацію, яка не завжди виявляється при біопсії дванадцятипалої кишки (duodenal biopsy) або товстої кишки (colonic biopsy).a,53,54 Ендоскопіст зазвичай може отримати біоптати клубової кишки (ileal biopsies) (або шляхом проведення ендоскопа в клубову кишку, або сліпого проведення біопсійних щипців через клубово-ободову заслінку (ileo-colic valve)) у собак і котів. Слід серйозно розглянути можливість отримання біоптатів клубової кишки у тварин, коли гастродуоденоскопія (gastroduodenoscopy) або колоноскопія (colonoscopy) здаються показаними, хоча Група ще не опублікувала шаблони для тканини клубової кишки (ileal tissue).

Хороша якість тканини є настільки ж важливою, як і хороша ендоскопічна техніка, оскільки зразки тканин низької якості можуть бути непридатними для мікроскопічної інтерпретації. Існує багато об'єктивних досліджень та рекомендацій щодо оптимальної техніки та технології ендоскопічної біопсії шлунково-кишкового тракту людини,^55–59 але подібні дані не настільки доступні для собак і котів. Можна зробити деякі узагальнення.^60–62 Інтуїтивно зрозуміло, що більші (наприклад, 2,8 мм) біопсійні щипці отримують більші та, можливо, кращої якості зразки тканин, ніж менші (наприклад, 2,2 мм) щипці. Тим не менш, загальна якість тканини, очевидно, залежить від товщини слизової оболонки. Willard et al⁶³ повідомили, що якість біопсії дванадцятипалої кишки була еквівалентною у собак і котів, незважаючи на припущення, що кишкові біопсії у котів, ймовірно, виконувалися з використанням ендоскопів та біопсійних щипців меншого діаметра. Тонша слизова оболонка дванадцятипалої кишки котів може бути легше піддана біопсії, навіть до м'язової пластинки слизової оболонки (muscularis mucosa), ніж товстіша слизова оболонка дванадцятипалої кишки собак.⁶³ Це спостереження також може пояснити, чому тонша слизова оболонка клубової кишки легше піддається біопсії, ніж товстіша слизова оболонка дванадцятипалої кишки.

Варіабельність якості тканини може бути наслідком варіабельності техніки забору зразка, а також обробки тканини в діагностичній лабораторії.⁶³ Тому зразки тканин слід обережно виймати з біопсійних щипців і подавати таким чином, щоб уникнути артефактів та забезпечити оптимальну орієнтацію тканини в лабораторії. Клініцист повинен спілкуватися та співпрацювати з лабораторією, щоб забезпечити правильну орієнтацію тканини на предметних скельцях, оскільки підхід може відрізнятися від лабораторії до лабораторії. Методи обробки та фіксації зразків тканин (див. Таблицю 5) були описані раніше.^60,61 Якщо зразки подаються вільно плаваючими у формаліні, єдиним способом забезпечити їх правильну орієнтацію є дослідження кожного шматочка тканини лаборантом-гістопатологом за допомогою стереомікроскопа (dissecting microscope) під час заливки.

19391676, 2010, 1, Завантажено з https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ користувачем Ukraine - Cochrane, Wiley Online Library [05/01/2026]. Див. Умови використання (https://onlinelibrary.wiley.com/terms-and-conditions) на Wiley Online Library для правил користування; статті відкритого доступу регулюються відповідною ліцензією Creative Commons.

- Вийміть та розгорніть зразки тканин із біопсійних щипців за допомогою гіподермічної голки, обережно, щоб не спричинити артефактів через розрив або розтягнення слизової оболонки. - Помістіть біопсійні зразки на неабсорбуючу губку або ацетатцелюлозний папір і негайно орієнтуйте зразки тканини підслизовою стороною донизу, а ворсинками догори на губці. Це важливо лише для зразків тканин дванадцятипалої кишки (duodenum) та клубової кишки (ileum). Орієнтація «верх-низ» не є важливою для зразків шлунка (gastric) або товстої кишки (colonic). - Не допускайте висихання зразків перед поміщенням у формалін. - Помістіть губку та біопсійні зразки в 10% забуферений формалін. Якщо губку або папір поміщають безпосередньо у флакон із формаліном, то сторона зі зразком зазвичай орієнтується донизу. Якщо губку поміщають у гістопатологічну касету (histopathology cassette), то сторона зі зразком розташовується догори.

Для встановлення діагнозу потрібно значно менше зразків біопсії, оскільки якість тканини підвищується від недостатньої до граничної та адекватної,² хоча існують деякі важливі відмінності між собакою та котом. Приблизно 6 граничних або адекватних зразків тканини зі шлунка або дванадцятипалої кишки кота достатньо для діагностики атрофії ворсинок та легкого або помірного клітинного інфільтрату.² Однак у собаки для надійної діагностики атрофії ворсинок, лімфангіектазії та легких або помірних клітинних інфільтратів потрібно приблизно 6–7 адекватних або 10–15 граничних зразків тканини шлунка або дванадцятипалої кишки.² Ураження крипт дванадцятипалої кишки собаки, очевидно, діагностувати надійно складніше, і може знадобитися приблизно 13 адекватних або 28 граничних зразків. Фактичні числа, ймовірно, зміняться в міру проведення додаткових досліджень цього питання, але зразки вищої якості підвищують діагностичну чутливість біопсій. Таким чином, загальна кількість зразків тканини, які слід взяти під час процедури, залежатиме від майстерності ендоскопіста. Загалом, досвідчені ендоскопісти повинні брати менше зразків, ніж менш досвідчені, щоб отримати однакову кількість адекватних зразків на гістологічному зрізі.²

Залежність діагнозу від якості зразків тканин підтверджує думку про те, що клініцисти повинні наполягати на включенні до патологічних звітів як загальної кількості

Рис. 1. Мікрофотографія біопсійного зразка дванадцятипалої кишки (duodenum) собаки. Присутні лише верхівки ворсинок (villus tips). Це вважається «неадекватним» зразком тканини. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Передруковано з дозволу.²

Рис. 2. Мікрофотографія біопсійного зразка дванадцятипалої кишки (duodenum) собаки. Це приклад «граничного» зразка тканини. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Передруковано з дозволу.²

Зразки тканин, надані для дослідження, та якість цих зразків (тобто, недостатня, гранична, достатня) використовуються для визначення рівня впевненості у наданому гістологічному діагнозі (Рис. 1–3). Якщо більшість зразків є недостатніми або граничними, клініцисту слід переглянути свою техніку на предмет процедурної помилки. У разі невпевненості клініцист може запросити другу думку щодо зрізів для оцінки їхньої якості.

Зв'язок між гістопатологічними змінами та клінічними знахідками

Клінічний перебіг IBD характеризується хронічністю та персистенцією або рецидивуванням. Шлунково-кишкові ознаки є надзвичайно варіабельними та можуть суттєво відрізнятися залежно від поширеності та анатомічної локалізації захворювання. Було розроблено кілька клінічних індексів для оцінки активності IBD у собак, включаючи клінічні ознаки,4,5 гістопатологічні ступені запалення слизової оболонки,4,20,40,64 фенотиповий аналіз імунних клітин,9–13,42 та вимірювання

Рис. 3. Мікрофотографія біопсійного зразка дванадцятипалої кишки (duodenum) собаки. Це приклад «адекватного» зразка тканини, який містить щонайменше 3 ворсинки (villi) та охоплює всю глибину слизової оболонки кишечника (intestinal mucosa), що видно за наявністю підворсинкової власної пластинки (subvillus lamina propria), яка сягає межі слизової оболонки та м’язової пластинки слизової (mucosa-muscularis mucosa border). Хоча м’язова пластинка слизової (muscularis mucosa) не присутня, рівний, однорідний нижній край зразка тканини свідчить про те, що він сягає м’язової пластинки слизової. Фарбування гематоксиліном та еозином (Hematoxylin and eosin). Передруковано з дозволу.²

вивільнення медіаторів запалення, таких як метаболіти оксиду азоту,14,b білки гострої фази, як-от сироватковий СРБ, та змінена експресія транскриптів мРНК цитокінів.15,17,65 Подібні порівняльні індекси для застосування у котів були описані лише нещодавно.⁶⁶

Клінічні індекси залишаються найбільш широко використовуваними інструментами для оцінки активності захворювання. Клінічний індекс оцінки (наприклад, Індекс активності запального захворювання кишечника собак [CIBDAI]) використовувався для співставлення активності захворювання з гістопатологічними знахідками та концентрацією СРБ у сироватці крові.¹⁵ У цьому дослідженні клінічні показники до лікування найкраще корелювали з комбінацією гістопатологічної тяжкості та концентрації СРБ на момент встановлення діагнозу; гістопатологічна оцінка після лікування не проводилася. В іншому дослідженні³² клінічні ознаки та ендоскопічні ураження у собак покращилися у негіпопротеїнемічних собак, які отримували преднізон та метронідазол, але лікування не призвело до значних змін у тяжкості гістопатологічних уражень шлунка або дванадцятипалої кишки. Зв'язок між гістопатологічними змінами та клінічними знахідками був неоднозначним або відсутнім в інших дослідженнях. Allenspach та ін.⁶⁷ показали, що загальна кількість лімфоцитів у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки собак із ЗЗК не змінювалася після клінічно успішного лікування циклоспорином. Munster та ін.³⁰ не змогли продемонструвати сильну кореляцію між ефективністю терапії (відображеною показником CIBDAI) та тяжкістю гістологічних уражень. Нещодавно проспективне дослідження, що оцінювало 70 собак із хронічною ентеропатією, не змогло показати зв'язок між тяжкістю гістологічних змін (на момент діагностики) та довгостроковим результатом протягом 3 років.³² Труднощі у демонстрації зв'язків у будь-якому з цих досліджень можуть бути пов'язані з використанням нестандартизованих гістологічних систем оцінки або відмінностями в дизайні дослідження. Група стандартизації ШКТ WSAVA повідомила, що одна специфічна гістологічна зміна (тобто дилатація лактеалів) була пов'язана з гіпоальбумінемією.⁶⁸

Підсумовуючи, огляд наявних на сьогодні доказів не виявив сильного зв'язку між клінічними ознаками та гістопатологічними ураженнями у собак із ЗЗК, особливо при порівнянні змін активності захворювання після лікування з післялікувальними гістопатологічними знахідками. Існують деякі докази того, що собаки із ЗЗК середнього та тяжкого ступеня, що супроводжується підвищеними концентраціями СРБ, з більшою ймовірністю мають значні гістологічні ураження, ніж собаки лише з легкими клінічними ознаками,¹⁵ а собаки з гіпоальбумінемією з більшою ймовірністю мають певні гістологічні зміни.⁶⁸ Ці висновки підкреслюють той факт, що ендоскопічна біопсія є важливою для документування запалення (тобто одного з 4 критеріїв, необхідних для діагностики ЗЗК), але не може використовуватися окремо для діагностики або встановлення прогнозу у цих пацієнтів. У котів із ЗЗК нещодавній звіт показав позитивну кореляцію між морфологічними змінами (наприклад, зміни епітелію, зрощення ворсинок, атрофія), шлунково-кишковими ознаками та підвищеною експресією генів, що кодують деякі прозапальні цитокіни.⁴⁹

Всеосяжне визначення запальної хвороби кишечника (Inflammatory Bowel Disease)

Так само, як і ЗЗК (IBD) не може бути діагностоване лише на основі гістологічних знахідок, воно не повинно визначатися виключно за цими критеріями. Натомість його слід визначати, використовуючи клінічні, патогенетичні, візуалізаційні, патофізіологічні (наприклад, функція ентероцитів, імунні відповіді, зміни моторики) та генетичні критерії в поєднанні з гістологічними знахідками.⁶⁹

Клінічні критерії

На сьогодні ЗЗК клінічно визначається як спектр шлунково-кишкових розладів, асоційованих з ідіопатичним хронічним запаленням шлунка, тонкої кишки, товстої кишки або деякою комбінацією цих органів.3–5,15,20,25,69 Клінічний діагноз ЗЗК вимагає: (1) хронічних (тобто тривалістю ≥3 тижні) шлунково-кишкових ознак (наприклад, анорексія, блювання, втрата маси тіла, діарея, гематохезія, слизовий кал); (2) гістопатологічних доказів запалення слизової оболонки; (3) неможливості документально підтвердити інші причини гастроентероколіту шляхом ретельного діагностичного обстеження; (4) недостатньої відповіді на належним чином розроблені та проведені терапевтичні спроби (тобто дієтичні, антибактеріальні, антигельмінтні); та (5) клінічної відповіді на протизапальні або імуносупресивні засоби. Гістопатологічні зміни за відсутності цих критеріїв не дозволяють встановити діагноз ЗЗК.

Патогенетичні критерії

Вважається, що агресивні імунні відповіді хазяїна, спрямовані проти бактерій або їхніх продуктів, відіграють центральну роль у патогенезі хронічного запалення слизової оболонки.6–8 Концепція порушеної імунорегуляції при ЗЗК (IBD) підтверджується спостереженнями збільшення кількості плазматичних клітин, що секретують імуноглобуліни, та Т-клітин у запалених тканинах,9–13 підвищеною експресією метаболітів оксиду азоту в слизовій оболонці або просвіті кишки,5,14 та зміненими сироватковими концентраціями окремих білків гострої фази, таких як СРБ (CRP), у хворих собак.15,16 Дослідження профілів експресії генів цитокінів у собак із хронічною діареєю виявилися непослідовними, хоча змінені профілі цитокінів можуть бути продемонстровані при котячому ЗЗК (IBD). Ці невідповідності можуть відображати той факт, що на сьогодні досліджувалася лише мРНК, що кодує цитокіни, а не власне молекули цитокінів. Хоча це ще не досліджено у домашніх тварин, одним із додаткових компонентів запальної ентеропатії у пацієнтів-людей та моделей гризунів є недостатність імунної регуляції, яку зазвичай забезпечують природні Т-регуляторні клітини, що продукують IL-10, CD4¹ CD25¹ foxp3¹. Ця популяція клітин наразі охарактеризована як у собак, так і у котів, і прогнозується роль зниженої імунорегуляції в патогенезі ЗЗК (IBD) у цих видів.

Ось переклад: Критерії візуалізації

Потовщення слизової та підслизової оболонок, а також дилатація просвіту, але не втрата нормального шарування, були описані як ультразвукові ознаки, що відповідають запаленню кишечника. У деяких дослідженнях ультразвукові знахідки корелювали з клінічними ознаками,²⁵ але в інших — ні.^70,71 Ехогенні зміни слизової оболонки були запропоновані як такі, що мають діагностичне значення для діареї, чутливої до корму, та ентеропатій із втратою білка, але не для ЗЗК.^71,72

Ось переклад: Патофізіологічні критерії

Запальна хвороба кишечника (IBD) може бути визначена патофізіологічно через зміни в мукозальному травленні та транспорті, кровотоку та моториці. Клінічні ознаки IBD, незалежно від ураження тонкої чи товстої кишки, тривалий час пояснювали патофізіологією мальабсорбції та гіперсекреції, однак експериментальні моделі IBD у собак пов'язали клінічні ознаки з появою аномальних патернів моторики. Патофізіологія IBD тонкої кишки пояснюється щонайменше двома взаємозалежними механізмами: мукозальною імунною відповіддю та супутніми змінами моторики (огляд див. у Washabau та Holt⁶⁹).

Імунні відповіді. Генералізована запальна відповідь за участю клітинних елементів (B- та T-лімфоцитів, плазматичних клітин, макрофагів і дендритних клітин), секретомоторних нейронів (наприклад, вазоактивного інтестинального пептиду, субстанції P та холінергічних нейронів), цитокінів та інтерлейкінів (ІЛ), а також медіаторів запалення (наприклад, лейкотрієнів, простаноїдів, активних метаболітів кисню, оксиду азоту, 5-гідрокситриптаміну, інтерферону [ІФН]-γ, фактора некрозу пухлини [ФНП]-α та фактора активації тромбоцитів) є типовою для собак і котів із ЗЗК.11,14,17,42,43 Існує багато подібностей між запальною відповіддю тонкої та товстої кишки, однак нещодавні імунологічні дослідження свідчать, що ЗЗК тонкої кишки собак є змішаною відповіддю T-хелперів типу 1 (Th1)/Th2, тоді як ЗЗК товстої кишки собак може бути більше відповіддю типу Th1 із транскрипцією генів, що кодують ІЛ-2, ІЛ-12, ІФН-γ та ФНП-α. ⁶⁹ Будь-яка розбіжність у таких дослідженнях може бути пов'язана зі стрімким розвитком молекулярних технологій, де полімеразна ланцюгова реакція зі зворотною транскрипцією в реальному часі (ЗТ-ПЛР) нині значною мірою замінює традиційні гель-електрофоретичні методи. На відміну від собак, еквівалентні дослідження запалення кишечника у котів показали стабільні зміни в експресії генів цитокінів.51,73

Зміни моторики. Запалення порушує моторику, індукуючи зміни в активності рецепторів, систем передачі сигналу та іонних каналів у клітинах гладеньких м'язів і ентеральних нейронах.18,19 Запалення асоціюється зі зсувом експресії мускаринових рецепторів від підтипу M³ до M², порушенням мобілізації кальцію, зниженням експресії кальцієвих каналів L-типу, змінами ймовірності відкритого стану великих кальцій-активованих калієвих каналів (KCa), зниженням експресії фосфоліпази A² та ізоферментів протеїнкінази C a, b і e, а також активацією фактора транскрипції NF-kB у клітинах гладеньких м'язів. Запалення також підвищує чутливість товстої кишки до стимуляції гігантських мігруючих скорочень (GMCs) нейромедіатором субстанцією P. Експериментальні дослідження на собаках із ЗЗК18,19 свідчать, що багато клінічних ознак корелюють зі змінами моторики шлунково-кишкового тракту (огляд див. у Washabau and Holt⁶⁹).

Генетичні критерії

IBD може визначатися за генетичними критеріями у кількох видів. Хвороба Крона та виразковий коліт частіше зустрічаються у певних генотипів людини, і численні повногеномні дослідження наразі визначили асоціації з генами, включаючи NOD2 (домен олігомеризації, що зв'язує нуклеотиди 2), IL23R (ген рецептора IL-23), IL12B (ген, що кодує субодиницю p40 IL-12/23) та PTPN2 (ген протеїнтирозинфосфатази Т-клітин).⁷⁴ Генетичні впливи ще не ідентифіковані при IBD у собак або котів, але певні породи (наприклад, басенджі, шарпеї, німецькі вівчарки, боксери, ротвейлери) мають підвищений ризик розвитку захворювання. Незважаючи на можливість рутинної оцінки головного комплексу гістосумісності (MHC) або характеристики однонуклеотидних поліморфізмів за допомогою мікрочипів, досягнення в геноміці собак ще не вплинули на вивчення IBD у цього виду. Було показано, що багато імуноопосередкованих захворювань собак мають асоціації з MHC, а європейська ініціатива LUPA (http://www.eurolupa.org/public.html\) забезпечить повногеномний аналіз окремих захворювань собак (за винятком ентеропатій). Ми прогнозуємо, що такі дослідження будуть плідними для розуміння основ IBD у собак, але потребуватимуть ретельно фенотипованого клінічного матеріалу. Накопичення таких випадків спочатку вимагатиме прийняття стандартів діагностики, як запропоновано цією Узгоджувальною заявою.

Відмінність лімфоплазмоцитарного запалення від лімфоми

Накопичується все більше доказів того, що хронічне мукозне лімфоплазмоцитарне запалення може бути передвісником розвитку аліментарної лімфоми у людей, собак і котів. Це явище задокументовано у пацієнтів із целіакією⁷⁵, а також у пацієнтів-людей і котів із Helicobacter-асоційованою лімфомою лімфоїдної тканини слизової оболонки шлунка.⁷⁶ Менш переконливими є докази лімфомогенезу при виразковому коліті та хворобі Крона у людей, де імуномодулююча терапія, а не саме захворювання, може спричинити злоякісну трансформацію мукозних лімфоцитів.⁷⁷ Протягом багатьох років також висувалося припущення, що запальне захворювання кишечника собак і котів може трансформуватися в аліментарну лімфому, і одним із найбільших викликів для ветеринарних патологів іноді є диференціація між хронічним мононуклеарним запальним процесом та лімфоїдною неоплазією.

Ця відмінність є ключовою проблемою у ветеринарній медицині котів, де аліментарна лімфома наразі є найпоширенішою клінічною формою цієї пухлини.⁷⁸ Виділяють два окремі гістопатологічні варіанти аліментарної лімфоми котів: (1) дрібноклітинна лімфоцитарна ворсинкова лімфома, яка є Т-клітинною пухлиною, що виникає біля основи ворсинки у літніх котів, та (2) великоклітинна лімфобластна лімфома, яка вражає котів будь-якого віку та є більш агресивним і потенційно метастатичним захворюванням. Найскладнішою диференціацією для патолога є розрізнення хронічного запалення та початкової дрібноклітинної лімфоцитарної ворсинкової лімфоми. Хоча ці ураження можуть бути відносно лімфоцитарними (на відміну від лімфоплазмоцитарних) і можуть мати різні ступені епітеліотропізму, часто неможливо встановити остаточний діагноз лише на основі мікроскопії зрізів, забарвлених гематоксиліном та еозином (HE).

Коли звичайної гістопатології недостатньо для диференціації дрібноклітинної лімфоми (small cell lymphoma) від лімфоцитарно-плазмоцитарного ентериту (lymphocytic-plasmacytic enteritis), використовують 2 новіші діагностичні методи.

спростило завдання диференціації між ЗЗК та аліментарною лімфомою у котів. Імунофенотипування на експресію CD3 та CD79a дає чітке уявлення про лінійну належність інфільтруючої популяції в багатьох випадках.⁷⁹ Нещодавнє ретроспективне імуногістохімічне дослідження 32 котів з початковим гістопатологічним діагнозом аліментарної лімфоми показало, що у 5 випадках більш доречним діагнозом було б ЗЗК.⁸⁰ Другим підходом до розрізнення запальної та неопластичної інфільтрації є тестування клональності за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для виявлення перебудов у гені гамма-ланцюга Т-клітинного рецептора (TCRG). У першому такому дослідженні поліклональна популяція Т-клітин була підтверджена в кишечнику всіх 9 котів із ЗЗК, тоді як клональна перебудова була виявлена у 22/28 котів з аліментарною Т-клітинною лімфомою.⁸¹ Тестування клональності залишається корисним доповненням до гістопатологічної та імуногістохімічної оцінки, причому автори рукопису наголошують, що ІГХ має пріоритет над тестуванням клональності як діагностична процедура. Обидві процедури (ІГХ та тестування клональності) можуть виконуватися на тканині, залитій у парафін, і клініцисту потрібно зібрати лише один набір біоптатів для діагностичних цілей. Ці попередні дослідження потребують ширшого підтвердження, і Група стандартизації ШКТ WSAVA має намір вирішити це питання в майбутньому.

Розрізнення гастриту, асоційованого з Helicobacter, та гастриту, асоційованого із ЗЗК (IBD)

Гастрит є поширеною причиною хронічного блювання, яка може бути пов'язана із ЗЗК (IBD), дієтичною недисциплінованістю, потраплянням сторонніх тіл і токсинів, застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів, метаболічними захворюваннями (наприклад, нирковими та гепатобіліарними захворюваннями) та шлунковою інфекцією (вірусною, бактеріальною, протозойною, грибковою та гельмінтною).⁸² Хоча запалення слизової оболонки при ЗЗК (IBD) в основному вражає тонку та товсту кишку, хронічний гастрит може спостерігатися як компонент ЗЗК (IBD) у тих самих пацієнтів.82,83

Зв'язок інфекції Helicobacter spp. із хронічним гастритом у собак і котів був предметом значних досліджень і дискусій (узагальнено в Neiger and Simpson⁸⁴). У Консенсусній заяві ACVIM 2000 року⁸⁵ щодо гастриту, асоційованого з Helicobacter, було зроблено висновок, що (1) Helicobacter spp. мають високу поширеність як у здорових, так і у хворих собак і котів, (2) прямий причинно-наслідковий зв'язок між Helicobacter spp., гастритом і клінічними ознаками не був твердо встановлений, і (3) гастрит, асоційований з Helicobacter spp., варіює за ступенем тяжкості та характеризується лімфоплазмоцитарним інфільтратом у власній пластинці (lamina propria), лімфоїдною фолікулярною гіперплазією та колонізацією Helicobacter у шлункових залозах. Подвійна наявність підтвердженого біопсією запалення шлунка разом із інвазією слизової оболонки мікроорганізмами Helicobacter, діагностована за допомогою спеціальних фарбувань (Warthin-Starry), ПЛР або флуоресцентної гібридизації in situ, може допомогти диференціювати Helicobacter-гастрит від ЗЗК (IBD) із залученням слизової оболонки шлунка.⁸⁶ Через носійство Helicobacter spp. у шлунку як у стані здоров'я, так і при захворюванні, Група стандартизації ШКТ (GI Standardization Group) дійшла висновку, що диференціювати гастрит, асоційований із ЗЗК, від гастриту, асоційованого з Helicobacter, за допомогою гістопатологічного дослідження зрізів, забарвлених гематоксиліном та еозином (HE), може бути неможливо.

Conclusions

Для досягнення консенсусу щодо ендоскопічної та гістопатологічної оцінки запалення шлунково-кишкового тракту в собак і котів, Група стандартизації ШКТ (GI Standardization Group) рекомендує наступне:

(a) Інтестинальна біопсія не є доцільною для кожної тварини з хронічним захворюванням шлунково-кишкового тракту. Якщо біопсія показана, ендоскопічна біопсія є кращим вибором.⁸⁷ Ендоскопія має першочергове значення при пошуку інфільтративних, ерозивних або інших анатомічних проблем. Добре сплановані терапевтичні випробування, як правило, є більш ефективними для діагностики дієт-чутливих та антибіотик-чутливих причин діареї. Значна втрата ваги, поганий стан тіла, тяжка анорексія, гіпоальбумінемія, ультрасонографічні ознаки значного інфільтративного захворювання або деяка комбінація цих факторів зазвичай вказує на те, що ендоскопія є доцільною на більш ранньому етапі діагностичного обстеження, а не після терапевтичних випробувань. Коли ендоскопія показана, біопсію клубової кишки (ileum) в ідеалі слід виконувати додатково до гастродуоденоскопії та колоноскопії. (b) Клініцисти повинні використовувати клінічні та гістопатологічні критерії, викладені у «Всеосяжному визначенні запального захворювання кишечника» (Inflammatory Bowel Disease), для діагностики ЗЗК, визнаючи, що ЗЗК не є виключно гістопатологічним діагнозом. Ретельно сплановані та належним чином виконані терапевтичні випробування для дієт-чутливих та антибіотик-чутливих захворювань повинні бути проведені до того, як можна буде діагностувати ЗЗК. (c) Клініцисти, які виконують ендоскопію шлунково-кишкового тракту, повинні регулярно використовувати стандартні форми звітів (як ті, що розроблені WSAVA, або форми з подібною інформацією та вимогами) не лише для документування досягнутого, але й для забезпечення повних та надійних ендоскопічних обстежень.¹ (d) Клініцисти повинні вимагати, щоб патологоанатомічні звіти включали оцінку кількості та якості зразків тканин (тобто, недостатня, гранична або достатня, як визначено Групою стандартизації ШКТ WSAVA²), щоб дозволити клініцисту оцінити ступінь довіри до гістологічної інтерпретації. (e) Клініцисти повинні просити патологоанатомів оцінювати ендоскопічні зразки тканин шлунка та кишечника, використовуючи стандартизовану систему класифікації, наприклад, запропоновану Групою стандартизації ШКТ WSAVA³ або інший еталонний стандарт. Універсальне використання однієї системи підвищило б здатність клініцистів та спеціалістів змістовно консультуватися щодо випадків та критично оцінювати дослідження. Застереження щодо будь-якої системи класифікації полягає в тому, що вона буде розвиватися з часом і вдосконалюватися, як це відбувалося з іншими системами класифікації шлунково-кишкового тракту.^88–91 (f) Клініцисти повинні визнавати, що відмінності в обробці тканин та фарбуванні можуть ускладнити ідентифікацію нейтрофілів та еозинофілів. Отже, патологоанатом в одній лабораторії може мати труднощі з оцінкою

ці клітини на слайдах, які походять з іншої лабораторії.68,c

Результати, представлені в нашій попередній роботі³ та роботах багатьох попередніх дослідників, є спробою створити міжнародний гістопатологічний стандарт для характеристики запальних та інших пов'язаних морфологічних відхилень шлунка, кишечника та товстої кишки собак і котів. Група стандартизації ШКТ WSAVA розробила модель з надією, що вона буде критично оцінена колегами та, якщо буде прийнята як міжнародний стандарт, використана для визначення запальних змін у шлунково-кишковому тракті собак і котів. Група визнає, що просте створення шаблону не означає, що його наявність негайно вирішить усі поточні проблеми, пов'язані з мікроскопічною інтерпретацією ендоскопічних біопсійних зразків. Група заохочує тестування та вдосконалення моделі в ретроспективних і проспективних дослідженнях. Дійсно, Група використала цю модель для звітування про фактори, що впливають на варіабельність між патологами^c, та гістологічні ураження, пов'язані з гіпоальбумінемією.⁶⁸ Шаблони та форми звітності, описані тут і раніше³, були розроблені для безпосереднього застосування в ретроспективних або проспективних наукових дослідженнях, у яких числова гістопатологічна оцінка може корелювати з клінічними або терапевтичними змінними результату. Просте числове додавання ступенів гістопатологічних змін (де норма ⁵ 0, легкий ⁵ 1, помірний ⁵ 2 та виражений ⁵ 3) може забезпечити загальну гістологічну оцінку для досліджуваної тканини. З часом буде необхідним і доцільним певне вдосконалення моделі. У зв'язку з цим можуть знадобитися системи зваженої оцінки для диференціації важливості різних уражень (наприклад, крипт проти ворсинок проти лактеалів проти клітинності власної пластинки (lamina propria)). Валідація будь-якої системи класифікації вимагатиме добре спланованих досліджень, добре представлених популяцій пацієнтів та адекватного подальшого спостереження. Дослідження з невеликою кількістю тварин або дослідження відносно рідкісних захворювань можуть дати викривлені результати та зробити інтерпретацію складною або безглуздою. Ці зусилля потребуватимуть років роботи, навіть якщо кілька установ координуватимуть свої зусилля. До того часу використання стандартизованої термінології має виявитися корисним.

Група стандартизації ШКТ WSAVA сподівається, що наявність цих шаблонних документів буде корисною для клініцистів і патологів, які працюють у сфері гастроентерології собак і котів, а також сприятиме стандартизації звітування про мікроскопічні зміни в біопсійних зразках, зменшуючи варіабельність між інтерпретаціями різних патологів і, відповідно, між різними опублікованими дослідженнями.

Acknowledgments

Члени Групи зі стандартизації шлунково-кишкового тракту (GI Standardization Group) висловлюють щиру подяку компанії Hill's Pet Nutrition за фінансову підтримку. Жоден із членів Групи не заявив про наявність особистого чи дослідницького фінансування від Hill's Pet Nutrition. Група також висловлює подяку Виконавчій раді (Executive Board) та Науково-консультативному комітету (Scientific Advisory Committee) WSAVA за підтримку та заохочення. Група зі стандартизації ШКТ дякує д-рам Мардж Чендлер (Marge Chandler), Джоді Гукін (Jody Gookin), Майклу Лейбу (Michael Leib), Стенлі Марксу (Stanley Marks), Кеннету Сімпсону (Kenneth Simpson) та Девіду Тведту (David Twedt) за їхні ґрунтовні рецензії рукопису. Робота Групи зі стандартизації шлунково-кишкового тракту WSAVA (WSAVA Gastrointestinal Standardization Group) була профінансована компанією Hill's Pet Nutrition під егідою Всесвітньої ветеринарної асоціації дрібних тварин (World Small Animal Veterinary Association).

Вибачте, але ви не надали текст для перекладу. Будь ласка, надішліть текст статті.

- ^a Dossin O, Tesseydre JF, Concordet D та ін. Чи є слизова оболонка дванадцятипалої кишки репрезентативною для інших відділів тонкої кишки у собак із запальними захворюваннями кишечника? J Vet Intern Med 2007;21:613 (тези) - ^b Jergens AE, Carpenter SL, Wannemuehler Y та ін. Молекулярне виявлення індуцибельної синтази оксиду азоту при запальних захворюваннях кишечника у собак. J Vet Intern Med 1998;12:205 (тези) - ^c Willard MD, Mansell J, Moore G та ін. Кореляція між патологами при оцінці ендоскопічних біоптатів шлунка та кишечника з використанням рекомендацій WSAVA: Звіт Групи стандартизації шлунково-кишкового тракту Всесвітньої асоціації ветеринарії дрібних тварин. J Vet Inter Med 2008;22:1456 (тези)

Ось переклад: Посилання

1. Стандарти гастроінтестинальної ендоскопії. Доступно за посиланням: http:// www.wsava.org/standardizationgroup.htm. Переглянуто червень 2007 р. 2. Willard MD, Mansell J, Fosgate GT, та ін. Вплив якості зразка на чутливість ендоскопічної біопсії для виявлення уражень шлунка та дванадцятипалої кишки у собак і котів. J Vet Intern Med 2008; 22:1084–1089. 3. Day MJ, Bilzer T, Mansell J, та ін. Гістопатологічні стандарти для діагностики запалення шлунково-кишкового тракту в ендоскопічних біопсійних зразках від собак і котів: Звіт Групи стандартизації шлунково-кишкового тракту Всесвітньої асоціації ветеринарії дрібних тварин. J Comp Path 2008;137:S1–S43. 4. Jergens AE, Moore FM, Haynes JS, та ін. Ідіопатична запальна хвороба кишечника у собак і котів: 84 випадки (1987–1990). J Am Vet Med Assoc 1992;201:1603–1608. 5. Jergens AE. Запальна хвороба кишечника: Сучасні перспективи. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1999;29:501–521. 6. Chichkowski M, Hale LP. Взаємодія бактерій і слизової оболонки при запальній хворобі кишечника. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008;295:G1139–G1149. 7. Xavier RJ, Podolsky DK. Розкриття патогенезу запальної хвороби кишечника. Nature 2007;448:427–434. 8. Sartor RB. Механізми захворювання: Патогенез хвороби Крона та виразкового коліту. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2006;3:390–407. 9. Waly NE, Stokes CR, Gruffydd-Jones TJ, та ін. Популяції імунних клітин у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки котів із запальною хворобою кишечника. J Vet Intern Med 2004;18:816–825. 10. German AJ, Hall EJ, Day MJ. Популяції імунних клітин у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки собак з ентеропатіями. J Vet Intern Med 2001;15:14–25. 11. Jergens AE, Moore FM, Kaiser MS, та ін. Морфометрична оцінка клітин, що містять імуноглобулін A та імуноглобулін G, і T-клітин у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки здорових собак та собак із запальною хворобою кишечника або неспецифічним гастроентеритом. Am J Vet Res 1996;57:697–704. 12. Jergens AE, Gamet Y, Moore FM, та ін. Популяції лімфоцитів і плазматичних клітин товстої кишки при лімфоцитарно-плазмоцитарному коліті собак: Імуногістохімічне та морфометричне дослідження. Am J Vet Res 1999;60:515–520.

13. Stonehewer J, Simpson JW, Else RW та ін. Оцінка В- і Т-лімфоцитів та плазматичних клітин у слизовій оболонці товстої кишки (colonic mucosa) здорових собак та собак із запальним захворюванням кишечнику (inflammatory bowel disease). Res Vet Sci 1998;65:59–63.

- 14. Gunawardana SC, Jergens AE, Ahrens FA, та ін. Концентрації нітриту та імуноглобуліну G у товстій кишці собак із запальним захворюванням кишечника. J Am Vet Med Assoc 1997;211:318–321. - 15. Jergens AE, Schreiner CA, Frank DE, та ін. Індекс оцінки активності захворювання при запальному захворюванні кишечника у собак. J Vet Intern Med 2003;17:291–297. - 16. McCann TM, Ridyard AE, Else RW, та ін. Оцінка маркерів активності захворювання у собак з ідіопатичним запальним захворюванням кишечника. J Small Anim Pract 2007;48:620–625. - 17. German AJ, Helps CR, Hall EJ, та ін. Експресія мРНК цитокінів у біоптатах слизової оболонки від німецьких вівчарок з ентеропатіями тонкої кишки. Dig Dis Sci 2000;45:7–17. - 18. Sethi AK, Sarna SK. Моторна активність товстої кишки при гострому коліті у несплячих собак. Gastroenterology 1991;100:954–963. - 19. Jouet P, Sarna SK, Singaram C, та ін. Імуноцити та аномальна моторна активність шлунково-кишкового тракту під час ілеїту у собак. Am J Physiol 1995;269:G913–G924. - 20. Wilcock B. Інтерпретація ендоскопічних біоптатів при ентероколіті собак і котів. Semin Vet Med Surg 1992;7:162–171. - 21. Spinato MT, Barker IK, Houston DM. Морфометричне дослідження товстої кишки собак: Порівняння контрольних собак та випадків захворювань товстої кишки. Can J Vet Res 1990;54:477–485. - 22. Roth L, Walton AM, Leib MS, Burrows CF. Система градації лімфоцитарно-плазмоцитарного коліту у собак. J Vet Diagn Investig 1990;2:257–262. - 23. Hart JR, Shaker E, Patnaik AK, Garvey MS. Лімфоцитарно-плазмоцитарний ентероколіт у котів: 60 випадків (1988–1990). J Am Anim Hosp Assoc 1994;30:505–514. - 24. Yamasaki K, Suematsu H, Takahashi T. Порівняння уражень шлунка та дванадцятипалої кишки у собак і котів з лімфоцитарно-плазмоцитарним ентеритом та без нього. J Am Vet Med Assoc 1996;209:93–97. - 25. Baez JL, Hendrick MJ, Walker LM, Washabau RJ. Рентгенографічні, ультрасонографічні та ендоскопічні знахідки у котів із запальним захворюванням шлунка та тонкої кишки: 33 випадки (1990–1997). J Am Vet Med Assoc 1999;215:349–354. - 26. Kull PA, Hess RS, Craig LE, та ін. Клінічні, клініко-патологічні, рентгенографічні та ультрасонографічні характеристики кишкової лімфангіектазії у собак: 17 випадків (1996–1998). J Am Vet Med Assoc 2001;219:197–202. - 27. Zentek J, Hall EJ, German AJ, та ін. Морфологія та імунопатологія тонкої та товстої кишки у собак з неспецифічною харчовою чутливістю. J Nutr 2002;132:1652S–1654S. - 28. Peters IR, Helps CR, Calvert EL, та ін. Кількісне визначення мРНК цитокінів у слизовій оболонці дванадцятипалої кишки собак із хронічними ентеропатіями методом полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскриптазою в реальному часі. J Vet Intern Med 2005;19:644–653. - 29. Wiinberg B, Spohr A, Dietz HH, та ін. Кількісний аналіз запальних та імунних реакцій у собак з гастритом та їх зв'язок з інфекцією Helicobacter spp. J Vet Intern Med 2005;19:4–14. - 30. Münster M, Hörauf A, Bilzer T. Оцінка тяжкості захворювання та результатів дієтичних, антибіотичних та імуносупресивних втручань з використанням індексу активності ЗЗК собак у 21 собаки із запальним захворюванням кишечника. Berl Münch Tierärztl Wochenschr (Berlin) 2006;119:493–505. - 31. Allenspach K, Wieland B, Gröne A, Gaschen F. Хронічні ентеропатії у собак: Оцінка факторів ризику негативного результату. J Vet Intern Med 2007;21:700–708. - 32. Garcia-Sancho M, Rodriguez-Franco F, Sainz A, та ін. Оцінка клінічної, макроскопічної та гістопатологічної відповіді на лікування у негіпопротеїнемічних собак з лімфо-плазмоцитарним ентеритом. J Vet Intern Med 2007;21:11–17. - 33. Brandtzaeg P, Kiyono H, Pabst R, та ін. Термінологія: Номенклатура лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовими оболонками. Mucos Immunol 2008;1:31–37.

- 34. Willard MD, Jergens AE, Duncan RB та ін. Міжспостерігацька варіабельність гістопатологічних оцінок тканин кишечнику собак і котів. J Am Vet Med Assoc 2002;220:1177–1182. - 35. Baum B, Meneses F, Kleinschmidt S та ін. Вікові гістоморфологічні зміни в шлунково-кишковому тракті собак: гістологічне та імуногістологічне дослідження. World J Gastro 2007;13:152–157. - 36. Kleinschmidt S, Meneses F, Nolte I та ін. Розподіл субтипів тучних клітин та популяцій імунних клітин у кишечнику собак: свідчення вікового зниження Т-клітин і макрофагів та збільшення IgA-позитивних плазматичних клітин. Res Vet Sci 2008;84:41–48. - 37. Geyman JP, Deyo RA, Ramsey SD. Доказова клінічна практика: концепції та підходи. Woburn, MA: Butterworth/Heinemann; 2000. - 38. Hall EJ, Batt RM. Розвиток ентеропатії, чутливої до пшениці, у ірландських сетерів: морфологічні зміни. Am J Vet Res 1990;51:978–982. - 39. Paulsen DB, Buddington KK, Buddington RK. Розміри та гістологічні характеристики тонкого кишечнику собак у постнатальному розвитку. Am J Vet Res 2003;64:618–626. - 40. Roth L, Walton AM, Leib MS. Популяції плазматичних клітин у слизовій оболонці товстої кишки клінічно нормальних собак. J Am Anim Hosp Assoc 1992;28:39–42. - 41. Kolbjrnsen Ø, Press CM, Moore PF, Landsverk T. Лімфоїдні фолікули в слизовій оболонці шлунка собак. Розподіл та фенотипи лімфоцитів. Vet Immun Immunopath 1994;40:299–312. - 42. Elwood CM, Hamblin AS, Batt RM. Кількісна та якісна імуногістохімія субпопуляцій Т-клітин та експресії MHC класу II у тонкому кишечнику собак. V Immun Immunopath 1997;58:195–207. - 43. German AJ, Hall EJ, Day MJ. Аналіз субпопуляцій лейкоцитів у кишечнику собак. J Comp Path 1999;120:129–145. - 44. German AJ, Hall EJ, Kelly DF та ін. Імуногістохімічне дослідження гістіоцитарного виразкового коліту у собак породи боксер. J Comp Path 2000;122:163–175. - 45. Sonea IM, Harkins K, Wannemuehler MJ та ін. Проточна цитометрія лімфоцитів слизової оболонки товстої кишки собак із біоптатів, отриманих ендоскопічно. Am J Vet Res 1999;60:346–353. - 46. Roccabianca P, Woo JC, Moore PF. Характеристика дифузної лімфоїдної тканини, асоційованої зі слизовою оболонкою тонкого кишечнику котів. V Immun Immunopath 2000;75:27–42. - 47. Waly N, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR та ін. Розподіл субпопуляцій лейкоцитів у тонкому кишечнику нормальних котів. J Comp Path 2001;124:172–182. - 48. Southorn EP. Покращений підхід до гістологічної оцінки хронічного гастриту собак. Guelph, Ontario: University of Guelph; 2004. Дисертація на ступінь DVSc. - 49. Janeczko S, Atwater D, Bogel E та ін. Взаємозв'язок бактерій слизової оболонки з гістопатологією дванадцятипалої кишки, мРНК цитокінів та клінічною активністю захворювання у котів із запальним захворюванням кишечнику. Vet Micro 2008;128:178–193. - 50. Hart IR, Kidder DE. Кількісна оцінка нормальної слизової оболонки тонкого кишечнику собак. Res Vet Sci 1978;25:157–162. - 51. Konno A, Hashimoto Y, Kon Y, Sugimura M. Перфориноподібна імунореактивність у глобулярних лейкоцитах котів та їх розподіл. J Vet Med Sci 1994;56:1101–1105. - 52. Simpson KW, Dogan B, Rishniw M та ін. Адгезивна та інвазивна Escherichia coli асоціюється з гранулематозним колітом у собак породи боксер. Infect Immun 2006;74:4778–4792. - 53. Casamian-Sorrosal D, Willard MD, Murray JK та ін. Порівняння гістопатологічних знахідок у біоптатах дванадцятипалої та клубової кишок собак з ентеропатією. J Vet Intern Med 2010;24:80–83. - 54. Evans S, Bonczynski J, Broussard J та ін. Порівняння ендоскопічних та повношарових біоптатів для діагностики запального захворювання кишечнику та лімфоми травного тракту у котів. J Am Vet Med Assoc 2006;229:1447–1450.

55. Padda S, Shah I, Ramirez FC. Адекватність забору зразків слизової оболонки за допомогою техніки щипців із двома захватами: проспективне, рандомізоване, засліплене дослідження. Gastro Endo 2003;57:170–173. 56. Fantin AC, Neuweiler J, Binek JS, та ін. Діагностична якість біопсійних зразків: порівняння між звичайними біопсійними щипцями та щипцями з багаторазовим захватом. Gastro Endo 2001;54:600–604. 57. Yang R, Ng S, Nichol M, та ін. Оцінка вартості та продуктивності одноразових і багаторазових біопсійних щипців у шлунково-кишковій ендоскопії. Gastro Endo 2000;51:266–270. 58. Woods KL, Anand BS, Cole R, та ін. Вплив характеристик ендоскопічних біопсійних щипців на зразки тканин: результати проспективного рандомізованого дослідження. Gastro Endo 1999;49:177–183. 59. Danesh BJZ, Burke M, Newman J, та ін. Порівняння ваги, глибини та діагностичної адекватності зразків, отриманих за допомогою 16 різних біопсійних щипців, призначених для верхньої шлунково-кишкової ендоскопії. Gut 1985;26:227–231. 60. Mansell JM, Willard MD. Біопсія шлунково-кишкового тракту. Vet Clin N Am 2003;33:1099–1116. 61. Jergens AE, Moore FM. Збір ендоскопічних біопсійних зразків та гістопатологічні міркування. В: Tams T, ред. Ендоскопія дрібних тварин. Сент-Луїс, Міссурі: Mosby Yearbook; 1999: 323–340. 62. Guilford WG. Ендоскопія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту. В: McCarthy T, ред. Ветеринарна ендоскопія для лікаря дрібних тварин. Сент-Луїс, Міссурі: Elsevier; 2005: 279–321. 63. Willard MD, Lovering SL, Cohen ND, Weeks BR. Якість зразків тканин, отриманих ендоскопічно з дванадцятипалої кишки собак і котів. J Am Vet Med Assoc 2001;219:474–9. 64. Jacobs G, Collins-Kelly L, Lappin M, та ін. Лімфоцитарно-плазмоцитарний ентерит у 24 собак. J Vet Intern Med 1990;4:45–53. 65. Ridyard AE, Nuttall TJ, Else RW, та ін. Оцінка експресії мРНК цитокінів Th1, Th2 та імуносупресивних цитокінів у слизовій оболонці товстої кишки собак з ідіопатичним лімфоцитарно-плазмоцитарним колітом. Vet Immunol Immunopathol 2002;86:205–214. 66. Crandell JM, Jergens AE, Morrison JA, та ін. Розробка клінічного індексу оцінки активності захворювання при запальній хворобі кишечника котів. J Vet Intern Med 2006;20:788–789. 67. Allenspach K, Rufenacht S, Sauter S, та ін. Фармакокінетика та клінічна ефективність лікування циклоспорином собак із стероїд-рефрактерною запальною хворобою кишечника. J Vet Intern Med 2006;20:239–244. 68. Willard MD, Moore GE, Denton BD, та ін. Вплив обробки тканин на оцінку ендоскопічних біопсій кишечника у собак і котів. J Vet Intern Med 2010;24:84–89. 69. Washabau RJ, Holt DE. Захворювання товстої кишки. В: Ettinger SJ, Feldman EC, ред. Підручник ветеринарної внутрішньої медицини, 6-е вид. Філадельфія, Пенсільванія: WB Saunders Co; 2005:1378–1408. 70. Rudorf H, van Schaik G, O'Brien RT, та ін. Ультрасонографічна оцінка товщини стінки тонкої кишки у собак із запальною хворобою кишечника. J Small Anim Pract 2005;46:322–326. 71. Gaschen L, Kircher P, Stussi A, та ін. Порівняння ультрасонографічних знахідок з клінічним індексом активності (CIBDAI) та діагнозом у собак із хронічними ентеропатіями. Vet Rad Ultrasound 2008;49:56–64. 72. Sutherland-Smith J, Penninck DG, Keating JH, Webster CRL. Ультрасонографічна гіперехогенна смугастість слизової оболонки кишечника у

- собаки асоціюються з розширенням лактеалів. Vet Radiol Ultra 2007;48:51–57. - 73. Nguyen Van N, Taglinger K, Helps CR, et al. Вимірювання експресії мРНК цитокінів у біоптатах кишечника котів із запальною ентеропатією за допомогою кількісної RT-PCR у реальному часі. Vet Immunol Immunopathol 2006;113:404–414. - 74. Cho JH, Weaver CT. Генетика запальних захворювань кишечника. Gastroenterology 2007;133:1327–1339. - 75. Meresse B, Ripoche J, Heyman M, Cerf-Bensussan N. Целіакія: від оральної толерантності до запалення кишечника, аутоімунітету та лімфомогенезу. Mucos Immunol 2009;2:8–23. - 76. Bridgeford EC, Marini RP, Fengy Y, et al. Види Helicobacter шлунка як причина шлункової лімфоми котів: життєздатна гіпотеза. Vet Immunol Immunopathol 2008;123:106–113. - 77. Jones JL, Loftus EV. Ризик лімфоми при запальних захворюваннях кишечника: це хвороба чи лікування? Inflamm Bowel Dis 2007;13:1299–1307. - 78. Louwerens M, London CA, Pedersen NC, et al. Лімфома котів у пост-лейкемічну еру вірусу лейкемії котів. J Vet Intern Med 2005;19:329–335. - 79. Pohlman LM, Higginbottom ML, Welles EG, Johnson CM. Імунофенотипова та гістологічна класифікація 50 випадків шлунково-кишкової лімфоми котів. Vet Pathol 2009;46:259–268. - 80. Waly NE, Gruffydd-Jones TJ, Stokes CR, Day MJ. Імуногістохімічна діагностика аліментарних лімфом та тяжкого запалення кишечника у котів. J Comp Pathol 2005;133:254–260. - 81. Moore PF, Woo JC, Vernau W, et al. Характеристика генів варіабельної області гамма-ланцюга Т-клітинного рецептора (TCRG) котів для молекулярної діагностики кишкової Т-клітинної лімфоми котів. Vet Immunol Immunopathol 2005;106:167–178. - 82. Simpson KW. Захворювання шлунка. В: Ettinger S, Feldman E, ред. Підручник з ветеринарної внутрішньої медицини, 6-е вид. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005:1310–1331. - 83. Leib MS, Duncan RB, Ward DL. Потрійна антимікробна терапія та пригнічення кислоти у собак із хронічним блюванням та Helicobacter spp. шлунка. J Vet Intern Med 2007;21:1185–1192. - 84. Neiger R, Simpson KW. Інфекція Helicobacter у собак і котів: факти та вигадки. J Vet Intern Med 2000;14:125–133. - 85. Simpson K, Neiger R, DeNovo R, et al. Зв'язок інфекції Helicobacter spp. із захворюваннями шлунка у собак і котів (Консенсусна заява ACVIM). J Vet Intern Med 2000;14:223–227. - 86. Priestnall SL, Wiinberg B, Spohr A, et al. Оцінка підтипів ''Helicobacter heilmannii'' у слизовій оболонці шлунка котів і собак. J Clin Microbiol 2004;42:2144–2155. - 87. Elwood C. Найкраща практика біопсії тонкого кишечника. J Small Anim Prac 2005;46:315–316. - 88. Price AB. Сіднейська система: гістологічний поділ. J Gastro Hepatol 1991;6:209–222. - 89. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Класифікація та градація гастриту, оновлена Сіднейська система. Міжнародний семінар з гістопатології гастриту. Am J Surg Pathol 1996;20:1161–1181. - 90. Drossman DA. Функціональні шлунково-кишкові розлади та процес Рим III. Gastroenterology 2006;130:1377–1390. - 91. Drossman DA, Dumitrascu DL. Рим III: новий стандарт для функціональних шлунково-кишкових розладів. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15:237–241.

Appendix 1

Стандартна форма звіту для оцінки слизової оболонки дванадцятипалої кишки (duodenal mucosa). Передруковано з дозволу. 3

| Патолог | Номер випадку | | | | |----------------------------------------------------|------------------|-----------------|----------------|-------| | Кількість фрагментів тканини дванадцятипалої кишки на скельці | на скельці | | | | | Наявна тканина: недостатня Кількість аномальних тканин: | занадто поверхнева | | достатня глибина | | | Морфологічні ознаки | Норма | Легкий | Помірний | Вираж | | Атрофія ворсинок (Villous Stunting) | | | | | | Пошкодження епітелію (Epithelial Injury) | | | | | | Розширення крипт (Crypt Distension) | | | | | | Розширення лактеалів (Lacteal Dilation) | | | | | | Фіброз слизової оболонки (Mucosal Fibrosis) | | | | | | Запалення (Inflammation) | Норма | Легкий | Помірний | Вираж | | Інтраепітеліальні лімфоцити (Intraepithelial Lymphocytes) | | | | | | Лімфоцити власної пластинки (Lamina Propria Lymphocytes) | | | | | | Нейтрофіли власної пластинки (Lamina Propria Neutrophils) | | | | | | Еозинофіли власної пластинки (Lamina Propria Eosinophils) | | | | | | Заключний діагноз (Enol Diognosis) | Інші коментарі (Other Commonts) | і і і і | | |

Appendix 2

Стандартна форма звіту для оцінки слизової оболонки товстої кишки (colonic mucosa). Передруковано з дозволу.

| Патолог | Номер випадку | | | | |-------------------------------------------|---------------|--------|----------------|------| | Кількість фрагментів тканини товстої кишки на скельці | скельце | | | | | Наявна тканина: недостатня | надто поверхнева | | достатня глибина | | | Кількість аномальних тканин: | 1 | | | | | Морфологічні ознаки | Нормальні | Легкі | Помірні | Вира | | Пошкодження поверхневого епітелію | | | | | | Гіперплазія крипт | | | | | | Дилатація/дисторсія крипт | | | | | | Фіброз/атрофія | | | | | | Запалення | Нормальне | PliM | Помірне | Morl | | TILIAIIIIIIIIIII | MOLINAL | n in | Monerate | Mal | | Лімфоцити власної пластинки (lamina propria) | | | | | | Нейтрофіли власної пластинки (lamina propria) | | | | | | Еозинофіли власної пластинки (lamina propria) | | | | | | Макрофаги власної пластинки (lamina propria) | | | | | | Остаточний діагноз | Інші коментарі: | monte. | | |

Appendix 3

Стандартизована форма звіту для ендоскопії верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Передруковано з дозволу. 1

| | ЕНДОСКОПІЧНИЙ ЗВІТ ПРО ОБСТЕЖЕННЯ: ВЕРХНЯ ЕНДОСКОПІЯ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ | |----------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Дата процедури: | Номер випадку: | | Інформація про пацієнта та клієнта: | n: | | (картка або штамп) | | | | | | ПРОЦЕДУРА(И): | | | Показання до процедури: | | | Використаний ендоскоп(и): | | | Використані щипці/пристрої для вилучення: | d: | | ПРОБЛЕМИ/УСКЛАДНЕННЯ: | IONS: Відсутні | | Перфорація □ Надмірна кровотеча □ | діння \( \Brace \) Анестезіологічні ускладнення \( \Brace \) Надмірний час \( \Brace \) Інше \( \Brace \) | | Коментарі: | | | ☐ Неможливо завершити повне обстеження: | обстеження: чому? | | ☐ Неможливо отримати адекватні біопсії: | біопсії: чому? | | ☐ Неможливо вилучити сторонній об'єкт: | об'єкт: чому? | | ☐ Візуалізація ускладнена | чому? | | ВЗЯТТЯ ЗРАЗКІВ: Біопсія [ | Цитологія щіткою $\square$ Змив $\square$ Аспірація $\square$ Стороннє тіло вилучено $\square$ | | ДОКУМЕНТАЦІЯ: | Відео □ Фотографії □ | | СТРАВОХІД Нормальний | Стороннє тіло Маса Стеноз Хіатальна грижа | | Ураження | Код Коментарі (включаючи локалізацію) | | Гіперемія/васкуляризація | | | Зміна кольору Крихкість | | | Крововилив | | | Ерозія/виразка | | | Вміст (слиз/жовч/їжа) | | | Гастроезофагеальний сфінктер | | | Інше | |

| Місце(я) уражень: | уражень: | Дно (Fundus) | Тіло (Body) | Вирізка (Incisura) 🗆 | Антрум (Antrum) | Пілорус (Pylorus) | |----------------------------|-----------|-----------------------------|-------------|-------------------------------|--------------------------|-------------------| | Місце(я) біопсій: | біопсій: | Дно (Fundus) | Тіло (Body) | Вирізка (Incisura) 🗆 | Антрум (Antrum) | Пілорус (Pylorus) | | Ураження | Код | | Ко | Коментарі (включаючи локалізацію) | локалізацію) | | | Неможливо роздути просвіт | | | | | | | | Гіперемія/васкуляризація | | | | | | | | Набряк | | | | | | | | Зміна кольору | | | | | | | | Крихкість | | | | | | | | Крововилив | | | | | | | | Ерозія/виразка | | | | | | | | Вміст (слиз/жовч/їжа) | ( | | | | | | | Гастроезофагеальний сфінктер | Т | | | | | | | Проходження ендоскопа через пілорус | | | | | | | | Інше | | | | | | | | ДВАНАДЦЯТИПАЛА КИШКА/ПОРЖНЯ КИШКА | Нормальна [] | Нормальна Стороннє тіло Маса | тіло 🗆 | | Поліп □ Паразит(и) □ | | | | Судини/були | Чи були видимі сосочки? | видимі? Так | Просування:
Міхур □ (який? | | Ні | | | - 0 | | | | | | | Ураження | Код | | 3 | Коментарі (включаючи локалізацію) | локалізацію) | | | Неможливо роздути просвіт | | | | | | | | Гіперемія/васкуляризація | | | | | | | | Набряк | | | | | | | | Зміна кольору | | | | | | | | Крихкість | | | | | | | | Текстура | | | | | | | | Крововилив | | | | | | | | Ерозія/виразка | | | | | | | | Розширення лактеалів | | | | | | | | Вміст (слиз/жовч/їжа) | () | | | | | | | Інше | | | | | | | | Код: Норма = 0 | Легкий = | 1 Помірний $= 2$ | | Важкий = 3 | | | | Коментарі та рекомендації: | коментації: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Appendix 4

Стандартизована форма звіту для ендоскопії нижніх відділів шлунково-кишкового тракту (lower gastrointestinal endoscopy). Передруковано з дозволу.

| Дата процедури: | | | Випадок | Номер випадку: | | |-----------------------------------------------------------------------|------------------------|--------------------|--------------------------------|-----------------------------|--------------| | Інформація про пацієнта та клієнта:
(картка або штамп) | ія: | | | | | | ПРОЦЕДУРА(И): | | | | | | | Показання до процедури: | - | | | | | | Використаний ендоскоп(и): | | | | | | | Використані щипці: | | | | | | | Метод підготовки товстої кишки: | | | | | | | ПРОБЛЕМИ/УСКЛАДНЕННЯ: Відсутні | ННЯ: | Відсутні | Неадекватна підготовка товстої кишки | підготовка товстої кишки | на 🗆 | | Перфорація □ Надмірна кровотеча □ Коментарі: | кровотеча 🗆 | Анесте | Анестезіологічні ускладнення | Надмірний час | ня 🗆 Інше 🗅 | | Неможливість завершити повне обстеження: | обстежен | ня: чому? | | | | | ☐ Неможливість отримати адекватні біопсії: | біопсії | | | | | | ☐ Погана візуалізація | | чому? | | | | | ЗАБІР МАТЕРІАЛУ: | Біопсія | | Цитологія щіткою $\square$ | Змив | Аспірація | | ДОКУМЕНТАЦІЯ: | Відео 🗆 | | Фотографії $\square$ | | | | Товста кишка Нормальна Передня | Стороннє тіло $\square$ | | Паразит(и) □ Маса □ | Поліп | | | Візуалізовано: ілеоцекальний клапан | | )-00e0 | цекоколічний клапан (собака) 🗆 | сліпа кишка (кіт) | (кіт) | | Якщо ділянка ілеоцекального клапана не була візуалізована, наскільки далеко був введений ендоскоп? | ділянка, наскільки далеко був введений ендоскоп? | x далеко був введений ендоскоп?_ | | | | Ураження | Код | | Коментарі ( | Коментарі (вказати локалізацію) | ію) | | Гіперемія/судинний малюнок | | | | | | | Крихкість/кровотеча | | | | | | | Ерозія/виразка | | | | | \
\
\ | | Інвагінація | | | | | 126 | | Стеноз | | | | | | | Артефакт | | | | | | | Інше | | | | | ) |

| Нормальний Стороннє тіло | Паразит(и) | Маса | |-------------------------------|-----------------------|-----------------------------| | Ураження | Код | Коментарі (включаючи локалізацію) | | Неможливість роздути просвіт | | | | Гіперемія/васкуляризація | | | | Набряк | | | | Зміна кольору | | | | Крихкість/кровотеча | | | | Ерозія/виразка | | | | Дилатація лактеалів | | | | Текстура слизової оболонки | | | | Маса | | | | Інше | | | | Нормальний □ Стороннє тіло □ | Паразит(и) | Маса □ | | Ураження | Код | Коментарі (включаючи локалізацію) | | Неможливість роздути просвіт | | | | Гіперемія/васкуляризація | | | | Набряк | | | | Зміна кольору | | | | Крихкість/кровотеча | | | | Текстура | | | | Ерозія/виразка | | | | Інше | | | | Код: Нормальний = $0$ N | Легкий = 1 Помірний = 2 | Тяжкий = 3 | | Коментарі та рекомендації: | ї: | | | | | | | | | | | | | |