Ефективна стратегія забезпечення прохідності дихальних шляхів для резекції трахеї у собаки зі стенозом шийного відділу трахеї

Марія Ізабель Гомес-Мартінес & Лорен Браун

AURA Veterinary, Гілфорд, Суррей, Велика Британія

Анотація

Самка бордер-колі, віком 1 рік і масою тіла 21,8 кг, була направлена на хірургічну корекцію стенозу шийного відділу трахеї (cervical tracheal stenosis), розташованого на рівні шостого шийного хребця (sixth cervical vertebra). Вважалося, що стеноз виник унаслідок інтубаційної травми (intubation injury), спричиненої роздуванням ендотрахеальної манжети (endotracheal cuff inflation) за 1 місяць до цього під час оваріогістероектомії (ovariohysterectomy). Премедикація (premedication) складалася з внутрішньовенного дексмедетомідину (dexmedetomidine) (2 ^μг кг—¹ ) та метадону (methadone) (0,2 мг кг—¹ ). Анестезію (anaesthesia) індукували внутрішньовенним пропофолом (propofol) до ефекту та підтримували інфузією пропофолу зі змінною швидкістю (0,1—0,3 мг кг—¹ хвилину—¹ ) та інфузією дексмедетомідину (0,5 ^μг кг—¹ годину—¹ ). Після початкової інтубації (intubation) краніально до стенозу ендотрахеальною трубкою (endotracheal tube, ETT) з манжетою 11 мм було встановлено вентиляцію з контролем об'єму (volume-controlled ventilation). Інтраопераційна ендоскопія (intraoperative endoscopy) підтвердила локалізацію та тяжкість стенозу. Було здійснено спробу повторної інтубації (reintubation) послідовно меншими стерильними ЕТТ; ЕТТ 5,5 мм було успішно проведено через стеноз за допомогою стерильного бужа (bougie) та подовжено інтраорально (intraorally) за допомогою кутового конектора (elbow connector). Після хірургічного оголення трахеї (trachea) було резецовано два трахеальні кільця (tracheal rings) та під стерильних умов встановлено другу стерильну ЕТТ 5,5 мм у каудальний відділ трахеї (caudal trachea) для підтримання вентиляції через операційне поле. Аналіз артеріальних газів крові (arterial blood gas analysis), виконаний на цьому етапі, не виявив відхилень. Було резецовано ще два краніальні трахеальні кільця та виконано ретроградну інтубацію під контролем бужа (retrograde bougie-guided reintubation) для встановлення фінальної ЕТТ 8,0 мм через анастомоз (anastomosis). Інтраопераційний тест на герметичність (intraoperative leak test) підтвердив цілісність відновлення, а фінальна ендоскопія продемонструвала прохідні дихальні шляхи (patent airway) без залишкового стенозу чи кровотечі. Собака одужала без ускладнень. Цей випадок ілюструє поетапну та гнучку стратегію ведення дихальних шляхів (airway management strategy) із використанням послідовно менших стерильних трубок, наведення бужем (bougie guidance) та інтраопераційної ендоскопії для підтримання ефективної вентиляції під час складної хірургії трахеї у собак.

Ключові слова: забезпечення прохідності дихальних шляхів, анастомоз, собака, інтубація, резекція трахеї, стеноз трахеї.

Вступ

Резекція трахеї та анастомоз — це складна хірургічна процедура, показана для лікування фокальної патології трахеї, зокрема стенозу, новоутворень або травми у собак (Gaudio et al. 2025). Хоча хірургічна техніка є добре відпрацьованою, періопераційне ведення дихальних шляхів залишається критичним анестезіологічним викликом, особливо у випадках майже повної обструкції або стенозу в складних хірургічних ділянках, таких як шийна (cervical) або грудна (thoracic) трахея (Michielsen et al. 2020). Забезпечення адекватної вентиляції та оксигенації під час періодів переривання цілісності трахеї вимагає точної координації між хірургічною та анестезіологічною командами (Chitilian & Bao 2025).

У ветеринарній медицині настанови щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів під час хірургії трахеї є обмеженими. У кількох повідомленнях описано специфічні стратегії у собак і котів (Rodrigo-Mocholi & Brunel 2018; Calice & Rocchi 2019; Michielsen et al. 2020).

Цей клінічний випадок описує успішну, адаптивну стратегію забезпечення прохідності дихальних шляхів у собаки, якій виконували резекцію трахеї з анастомозом.

Опис клінічного випадку

Собака породи бордер-колі, самиця, віком 1 рік, масою тіла 21,8 кг, була направлена до AURA Veterinary для резекції трахеї з приводу стенозу шийного відділу трахеї. Одразу після оваріогістероектомії у собаки розвинувся виражений кашель/блювотні позиви зі стридором та непереносимість фізичного навантаження. Це тривало 2—4 тижні та, як припускали, було наслідком інтубаційної травми, спричиненої надмірним роздуванням манжети ендотрахеальної трубки. Комп'ютерна томографія (КТ) та трахеоскопія, виконані в іншому центрі на 1 місяць раніше, виявили стеноз трахеї на рівні шостого шийного хребця (sixth cervical vertebra), що зменшував діаметр просвіту приблизно на 65%. Преднізолон 5 мг один раз на добу застосовували протягом 4 тижнів і відмінили за 3 дні до операції.

Переднаркозне обстеження виявило експіраторний свистячий дихання (expiratory wheezing) при торакальній аускультації (thoracic auscultation), найбільш виражений над трахеєю; показники гематології та біохімії були без особливостей. Було присвоєно III фізичний статус за класифікацією Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists). Внутрішньовенні (IV) канюлі були встановлені в ліву головну (cephalic) та підшкірну (saphenous) вени. Премедикація внутрішньовенним дексмедетомідином (2 μг кг⁻¹, Sedatex; Dechra, UK) та метадоном (0,2 мг кг⁻¹, Comfortan; Dechra, UK) переносилася добре з легкою седацією та без небажаних явищ. Собаку було преоксигеновано через лицьову маску протягом 5 хвилин. Анестезію індукували внутрішньовенним пропофолом (Propofol-Lipuro Vet; B. Braun, Germany) до ефекту та підтримували інфузією пропофолу зі змінною швидкістю (0,1—0,3 мг кг⁻¹ хвилини⁻¹) та інфузією дексмедетомідину (0,5 μг кг⁻¹ години⁻¹). Під час операції внутрішньовенно вводили розчин Гартманна зі швидкістю 2 мл кг⁻¹ години⁻¹ (Vetivex11 Solution for Infusion; Dechra, UK) та цефуроксим (22 мг кг⁻¹; Flynn Pharma Limited, Ireland) внутрішньовенно кожні 90 хвилин. Резервна аналгезія складалася з внутрішньовенного кетаміну (0,5 мг кг⁻¹, Anesketin; Dechra, The Netherlands) та метадону (0,1 мг кг⁻¹) у різні моменти часу.

Поклавши собаку в стернальне положення (sternal recumbency), виконали ендотрахеальну інтубацію за допомогою ендотрахеальної трубки (endotracheal tube, ETT) з манжетою та внутрішнім діаметром 11 мм, розташувавши її пацієнтський кінець краніально до стенозу. Це дозволило подавати 100% кисень через дихальний контур із циркуляцією (1 л хв—¹). Вентиляцію з контролем об'єму забезпечували з дихальним об'ємом 10—15 мл кг—¹, співвідношенням вдиху до видиху 1:2, частотою дихання 12—26 дихань хв—¹ та позитивним тиском у кінці видиху 5 см H2O. Анестезіологічний моніторинг включав пульсову оксиметрію, бокову капнографію, фракцію вдихуваного кисню, інвазивний артеріальний тиск через канюлю в правій дорсальній педальній артерії, електрокардіографію, параметри вентилятора та стравохідну температуру (багатопараметричний монітор Datex AS/3 Compact; GE Healthcare, Фінляндія), причому дані реєстрували з 5-хвилинними інтервалами. Упродовж усього часу собаку розміщували на пристрої для обігріву примусовим потоком повітря (Bair Hugger Warming Unit, Model 505; Augustine Medical, MN, USA).

Ендоскоп (модель 20090519, STORZ-ENDOSKOPE, діаметр 7,9 мм, гнучкий, Німеччина) було проведено через ендотрахеальну трубку (ЕТТ) для візуалізації стенозу перед операцією, використовуючи подвійний поворотний колінчастий конектор (15M-Double flip top cap with seal-22M/15F; UAB Intersurgical, Литва). Після візуалізації собаку було реінтубовано меншою ЕТТ, після чого розміщено в дорсальному положенні (dorsal recumbency) для асептичної хірургічної підготовки, що дозволяло проводити вентиляцію під час резекції трахеальних кілець. Спроби провести стерильні ЕТТ із внутрішнім діаметром 8,0, 6,0 та 5,5 мм через стеноз були невдалими. Потім було використано стерильний буж (pro-breathe, PROACT Medical Ltd, діаметр 2,0 мм/535 мм, Велика Британія) для проведення ЕТТ 5,5 мм повз звужену ділянку з мінімальним опором. Пацієнтський кінець ЕТТ було просунуто приблизно на 16—17 см від надгортанника (epiglottis), що відповідало каудальному краю стриктури. Через обмежену довжину ЕТТ, що виступала за межі стенозу, розширювач колінчастого конектора (Superset double-swivel catheter mount 22F-22M/15F; Intersurgical, Велика Британія) було розміщено внутрішньоротово, при цьому конектор розташовувався каудально в ротовій порожнині та виходив на правій комісурі губи. Манжету ЕТТ було роздуто до 25 смH2O за допомогою манометра (Low Pressure Cuffs; VBM CE, Німеччина).

Після початкового хірургічного оголення трахеї було виконано інтраопераційну ендоскопію паралельно до ендотрахеальної трубки (ЕТТ) для полегшення визначення рівня стенозу. Було резеційовано два трахеальні кільця за наявності ЕТТ 5,5 мм (Рис. 1a). Другу стерильну ЕТТ 5,5 мм було передано хірургам для стерильної інтубації каудальної частини трахеї (Рис. 1b), з'єднану з

Рисунок 1 Поетапне ведення дихальних шляхів під час резекції та анастомозу трахеї у бордер-колі віком 1 рік. Усі пристрої були стерильними. (a) Ендотрахеальна трубка (ЕТТ) 5,5 мм, використана перед початком резекції трахеї. (b) Після розділення трахеї хірургам було передано другу ЕТТ 5,5 мм для інтубації каудальної частини трахеї. (c) Бужи було проведено ретроградно з операційного поля в краніальну частину трахеї та назовні через рот для полегшення реінтубації. (d) Каудальну ЕТТ 5,5 мм було видалено, а ЕТТ 8,0 мм просунуто для забезпечення вентиляції під час анастомозу.

дихальну систему під стерильними покривалами, і вручну стабілізував асистент хірурга. Аналіз артеріальних газів крові (epoc; Siemens Healthineers, MA, USA), виконаний одразу після заміни ендотрахеальної трубки (ЕТТ) (завершеної менш ніж за 1 хвилину), не виявив відхилень [pH 7,32, парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові 42,4 мм рт. ст. (5,65 кПа), парціальний тиск кисню в артеріальній крові 515,3 мм рт. ст. (68,7 кПа), бікарбонат 22,0 ммоль/л, надлишок основ —4 ммоль/л]. Периферична сатурація кисню залишалася > 95% протягом усього часу.

Згодом було резеційовано ще два додаткові краніальні трахеальні кільця (cranial tracheal rings). Ендотрахеальну трубку (ETT) у краніальній частині трахеї було видалено, і трахею було відсмоктано. Стерильний буж (bougie) було проведено ретроградно з операційного поля у краніальну трахею та назовні через рот для полегшення остаточної реінтубації. Стерильну ендотрахеальну трубку (ETT) розміром 8,0 мм було просунуто орально, сліпо ковзаючи по бужу в каудальну трахею (Fig. 1c). Буж було видалено, і собаку було повторно під'єднано до дихального контуру. Каудальну ендотрахеальну трубку (ETT) було видалено, трубку розміром 8,0 мм було просунуто, манжету (cuff), розташовану каудально від місця трахеального розтину, було роздуто до 25 см H2O за допомогою манометра, і трубку було зафіксовано для остаточної інтубації (Fig. 1d), причому всю заміну було завершено менш ніж за 1 хвилину.

Після ушивання слизової оболонки трахеї ендотрахеальну трубку (ЕТТ) ненадовго витягли, щоб забезпечити вентиляцію через ділянку відновлення та переконатися, що жоден шов не захоплений. Тест на герметичність проводили за тиску в дихальних шляхах 20 смH2O протягом 5 секунд, що підтвердило цілісність анастомозу. Остаточну ендоскопію виконали через ЕТТ для оцінки просвіту трахеї, підтвердивши прохідність та відсутність кровотечі або залишкового стенозу. Дихальні шляхи санували перед пробудженням. Тривалість анестезії та хірургічного втручання становила 203 та 100 хвилин відповідно. Собака гладко вийшов з наркозу на тлі продовженої післяопераційної інфузії дексмедетомідину (0,5 мкг кг—¹ год—¹) без ускладнень. Час екстубації становив 20 хвилин після припинення анестезії. Післяопераційне знеболювання включало внутрішньовенне введення метадону 0,1 мг кг—¹ кожні 4 години протягом чотирьох доз та парацетамолу 15 мг кг—¹ кожні 8 годин протягом дев'яти доз. Коротка форма Glasgow Composite Pain Scale залишалася нижче 4/20 у післяопераційний період. Собаку виписали через 3 дні після операції без ускладнень.

Обговорення

Автори визнають, що описана в цьому випадку методика не є новою, оскільки каудальна та ретроградна інтубація трахеї раніше вже була описана у собак і котів (White & Milner 1995; Lawrence et al. 1999; Lebreton et al. 2017; Miller et al. 2020; Behrens et al. 2022). Однак більшість опублікованих повідомлень містять обмежену інформацію щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів, зосереджуючись переважно на хірургічній техніці, з незначним обговоренням інтраопераційних подій або ускладнень. Тому метою цього повідомлення було не представити новий метод, а надати детальний, покроковий опис забезпечення прохідності дихальних шляхів, яке гарантувало безперервну вентиляцію та адекватну оксигенацію протягом усієї процедури. Забезпечення прохідності дихальних шляхів було досягнуто без періопераційних ускладнень і пропонує практичні рекомендації анестезіологам, які ведуть такі складні випадки.

Rodrigo-Mocholi & Brunel (2018) повідомили про успішне застосування черезполевої інтубації (cross-field intubation) у собаки, але лише після невдалих спроб оксигенації через сечовий катетер, що призвело до транзиторної гіпоксемії та продемонструвало ризики екстреного рятування. Michielsen та співавт. (2020) описали кота, якому знадобилася ретроградна інтубація під контролем стилета (retrograde stylet-guided intubation), коли повторні спроби інтубації виявилися невдалими внаслідок ларингоспазму; хоча зрештою процедура була успішною, у кота спостерігалися періодичні втрати капнографії (capnography) та брадикардія. Calice & Rocchi (2019) провели резекцію трахеї близько до біфуркації трахеї (carina) у кота, модифікувавши трубки для інтубації каудальної кукси (caudal stump intubation), але ця методика призвела до епізодів десатурації та значних об'ємних витоків під час вентиляції. Ми були обізнані з цією літературою та описаними ускладненнями і розробили поетапний підхід (staged approach) спеціально для мінімізації таких ризиків.

Обмеженням цього звіту було те, що передопераційна КТ була виконана на 1 місяць раніше в іншому центрі; вона не включала голову та не надавала вимірювань стенозу. Крім того, безпосереднє вимірювання стриктури не було отримано безпосередньо перед інтубацією. Оскільки трахеальні стриктури є динамічними та можуть змінюватися з часом і дихальною фазою, це обмежувало точність вибору ЕТТ. Повторна візуалізація або безпосереднє вимірювання перед операцією покращили б підготовку, і це рекомендується для майбутніх випадків.

Висновки

Цей покроковий опис забезпечення прохідності дихальних шляхів може слугувати практичним орієнтиром для анестезіологів, які ведуть подібні випадки трахеального стенозу. Ретельне планування, поетапна інтубація та тісна комунікація між хірургом і анестезіологом є запорукою уникнення ускладнень.

Питання з множинним вибором

Що з наведеного найкраще обґрунтовує використання протоколу тотальної внутрішньовенної анестезії (TIVA) пропофолом під час операції резекції трахеї?

• A. Для сприяння бронходилатації та збільшення діаметра дихальних шляхів під час операції.
• B. Щоб уникнути витоку інгаляційного агента в операційну та забезпечити надійну доставку анестетика під час порушення цілісності трахеї.
• C. Застосування TIVA забезпечує краще розслаблення м'язів, ніж інгаляційні агенти.
• D. TIVA запобігає порушенню газообміну.

Література

Муррелл JC, Джонсон RA (2022) Тотальна внутрішньовенна анестезія (TIVA). У: Ветеринарна анестезія: принципи до практики (2-ге вид.). Сеймур C, Глід RD (ред.). Wiley-Blackwell, Велика Британія. с. 160—171.

Яка основна причина використання поступово меншого ряду стерильних ендотрахеальних трубок під час спроб інтубації?

• A. Поступово розширити стенозований сегмент і запобігти колапсу.
• B. Зменшити ризик ятрогенного ушкодження гортані.
• C. Полегшити проходження через звужений просвіт із мінімальним опором і підтримувати стерильне поле.
• D. Зберегти форму капнографічної кривої.

Література

Муррелл JC, Джонсон RA (2022) Забезпечення прохідності дихальних шляхів. У: Ветеринарна анестезія: принципи та практика (2-ге вид.). Сеймур C, Глід RD (ред.). Wiley-Blackwell, Велика Британія. с. 43—59.

Чому стерильний буж був особливо перевагою для ретроградної інтубації під час реконструкції трахеї в цьому випадку?

• A. Це полегшило встановлення трубки більшого діаметра шляхом оротрахеальної інтубації.
• B. Це уможливило контрольоване встановлення ендотрахеальної трубки через операційне поле без порушення стерильності.
• C. Це зменшило потребу в ендоскопічній навігації під час остаточного встановлення трубки.
• D. Це дозволило одночасне подавання кисню та аспірацію під час інтубації.

Література

Pascoe PJ, Pypendop BH (2024) Порівняльна анестезія та аналгезія: собаки та коти. У: Veterinary Anesthesia and Analgesia, the Lumb and Jones. Lamont L, Grimm K, Robertson S et al. (ред.). Wiley-Blackwell, NJ, USA. с. 1029—1040.

Декларація про використання генеративного ШІ та технологій за підтримки ШІ у процесі написання

Штучний інтелект не використовувався під час підготовки рукопису. Письмову інформовану згоду на публікацію цього клінічного випадку надав власник.

Заява про конфлікт інтересів

Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.

Подяки

Автори висловлюють подяку Джеюдену Остіну за створення рисунків, включених до цього клінічного випадку, за допомогою програмного забезпечення FireAlpaca. Автори дякують персоналу, залученому до лікування цього випадку, зокрема доктору Джонатану Брею та доктору Джерарду МакЛоклену.

Внесок авторів

MIGM: ведення анестезіологічного забезпечення випадку, підготовка рукопису та затвердження остаточної версії. LB: підготовка рукопису та затвердження остаточної версії.

Література

Behrens KN, Turley KA, Mouser PJ, Casale SA (2022) Трахеальна резекція та анастомоз у собаки з остеохондромою. Vet Rec Case Rep 10, e449.

Calice I, Rocchi A (2019) Ведення дихальних шляхів (airway management) для резекції трахеї (tracheal resection) проксимальніше від карини (carina) у кота. Vet Rec Case Rep 7, e000825.

Chitilian HV, Bao X (2025) Анестезіологічне ведення при резекції та реконструкції трахеї. Thorac Surg Clin 35, 11—16.

Gaudio E, Lipscomb VJ, Cantatore M та ін. (2025) Клінічні результати та ускладнення резекції трахеї та анастомозу в собак і котів: 20 випадків (2009—2022). J Small Anim Pract 66, 335—345.

Lawrence DT, Lang J, Culvenor J et al. (1999) Внутрішньогрудна розрив трахеї. J Feline Med Surg 1, 43—51.

Лебретон М, Бомассі Е, Ечепареборд С (2017) Лікування трахеальної інвагінації у собаки. Can Vet J 58, 695—698.

Michielsen AJHC, Bosmans T, Goethem BV et al. (2020) Передопераційна ретроградна реінтубація під час часткової резекції трахеї та анастомозу в кота з тяжким стенозом трахеї. Vet Rec Case Rep 8, e001120.

Miller ZA, Padgett S, Terreros A, Pearce E (2020) Плоскоклітинний рак трахеї, пролікований резекцією трахеї та анастомозом у кота. Case Rep Vet Med 2020, 8818660.

Rodrigo-Mocholi D, Brunel L (2018) Система невідкладного управління дихальними шляхами для покращення подачі свіжого газу у собаки під час резекції трахеї. Vet Anaesth Analg 45, 234—235.

White RN, Milner HR (1995) Внутрішньогрудна травматична відривна травма трахеї у трьох котів. J Small Anim Pract 36, 343—347.

Отримано 30 червня 2025 р.; прийнято 27 жовтня 2025 р.

Доступно онлайн 31 жовтня 2025