Клінічний огляд причин, діагностики та лікування

Джозеф Еванс і Рональд Г. Л. Лі

Вступ і огляд гемостазу

Традиційна модель гемостазу поділяється на три фази: первинний гемостаз, вторинний гемостаз і третинний гемостаз.1,2 Кожна з цих фаз слугує для швидкого утворення та руйнування згустків крові, щоб запобігти надмірній кровотечі та тромбозу відповідно. Ця модель допомагає клініцистам розпізнавати клінічні ознаки, пов'язані з кожною фазою, та покращує їхню здатність інтерпретувати гемостатичні аналізи.

Первинний гемостаз складається з тромбоцитів, фактора фон Віллебранда (vWF) та ендотелію, а також інших допоміжних факторів. Він сприяє утворенню тромбоцитарної пробки, яке відбувається у три послідовні етапи: адгезія, активація та агрегація. Після пошкодження ендотелію тромбоцити прикріплюються до оголених субендотеліальних матриксів, що містять колаген і vWF, які вивільняються з ендотеліальних клітин. Прикріплені тромбоцити зазнають активації та вивільняють агоністи, такі як аденозиндифосфат (ADP) і тромбоксан A2, а також такі молекули, як серотонін, щоб стимулювати та залучати навколишні тромбоцити до зміни форми, дегрануляції та активації тромбоцитарних інтегринів. Безперервне вивільнення тромбоксану A2 спричиняє вазоконстрикцію, яка сприяє гемостазу шляхом зменшення кровотоку до пошкоджених судин.

Вторинний гемостаз відбувається за каскадною моделлю — поетапною серією ферментативних реакцій, які каталізують утворення фібринового згустку.² Каскадна модель вторинного гемостазу включає три шляхи: внутрішній (контактний), зовнішній (тканинний фактор [ТФ]) та загальний шляхи. Внутрішній шлях підсилює коагуляційний каскад при контакті з негативно зарядженими фосфоліпідами, причому повний шлях детально

Первинні, вторинні та третинні

гемостаз (hemostasis) слугує для швидкого утворення та розщеплення кров'яних згустків, щоб запобігти надмірній кровотечі та тромбозу відповідно.

Центр ветеринарної медицини імені Террі, Коледж ветеринарної медицини, Університет штату Північна Кароліна, Ролі, Північна Кароліна, США

DVM, MVetMed, PhD, DACVECC* Кафедра клінічних наук, Коледж ветеринарної медицини, Університет штату Північна Кароліна, Ролі, Північна Кароліна, США;

Центр здоров'я котів, Коледж ветеринарної медицини, Університет штату Північна Кароліна, Ролі, Північна Кароліна, США

*Автор для листування: rhli2@ncsu.edu

Практична значущість: гемостатичні розлади в котів, хоч і рідкісні, можуть загрожувати життю. Загалом їх можна діагностувати, використовуючи поєднання анамнезу, результатів фізикального обстеження, приліжкових тестів (point-of-care assays) та базового розуміння гемостазу. Цей огляд має на меті надати загальний огляд фізіології гемостазу, обговорити поширені гемостатичні розлади, діагностику та інтерпретацію гемостатичних досліджень, а також узагальнити методи лікування гемостатичних розладів.

Клінічні виклики: першопричину гемостатичних розладів часто можна діагностувати шляхом поєднання анамнезу, фізикального обстеження та цілеспрямованого тестування. На основі інформації, отриманої під час обстеження, можна скласти план лікування, адаптований до конкретного пацієнта. Мета: ця стаття має на меті оглянути літературу щодо патофізіології, діагностики та лікування гемостатичних розладів у котів. Після прочитання цієї статті читачі повинні вміти: розуміти базову фізіологію гемостазу; розуміти поширені первинні та вторинні гемостатичні розлади в котів та їхні патофізіології у зв'язку з клінічними ознаками та діагностичними знахідками; порівнювати та зіставляти поширені діагностичні тести для оцінки гемостазу та застосовувати ті, що є доречними; та перелічувати відповідні терапевтичні стратегії та стратегії лікування для поширених первинних і вторинних гемостатичних розладів у котів.

Ключові слова: вроджені коагулопатії; тромбоцитарні порушення; антитромбоцитарні препарати; антикоагулянти; коагуляційні тести

Рисунок 1 Схематична діаграма, що демонструє каскад коагуляції та загальнопоширені коагуляційні аналізи – активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), активований час згортання (АЧЗ) та протромбіновий час (ПЧ) – які оцінюють внутрішній або зовнішній та загальний шляхи. FII = фактор II; FIIa = активований фактор II; FIX = фактор IX; FIXa = активований фактор IX; FVa = активований фактор V; FVIIa = активований фактор VII; FVIII = фактор VIII; FX = фактор X; FXa = активований фактор X; FXI = фактор XI; FXIa = активований фактор XI; FXII = фактор XII; FXIIa = активований фактор XII; HMWK = кініноген високої молекулярної маси; TF = тканинний фактор на Рисунку 1. Зовнішній шлях ініціюється, коли фактор VII (FVII) вступає в контакт з TF і стає активованим. Цей шлях ініціює каскад коагуляції через локальну активацію тромбіну за допомогою комплексів FVIIa/TF.³ Загальний шлях є місцем сходження внутрішнього та зовнішнього шляхів, що призводить до утворення тромбіну (активованого фактора II), який розщеплює фібриноген до фібрину, зшиваючи фібрин разом.1,2

Третій компонент традиційної моделі гемостазу — фібриноліз, який передбачає опосередковане плазміном руйнування фібринових згустків із утворенням продуктів деградації фібрину, таких як d-димери.²

Альтернативна концептуальна модель — клітинно-орієнтована модель гемостазу — наголошує на коагуляції як на серії взаємодій на клітинній поверхні (cell-surface interactions), що відбуваються під час ініціації, ампліфікації та поширення.2,4 Хоча ця модель більш фізіологічно репрезентативна, вона має обмежене пряме застосування до рутинного клінічного тестування, яке залишається ґрунтованим на традиційній каскадній моделі.

Загальний діагностичний підхід

Оцінка та діагностика гемостатичних розладів мають починатися з ретельного збору анамнезу. Він повинен включати дані про вакцинацію та подорожі, прийом лікарських засобів або вплив токсинів, а також попередній медичний анамнез чи хронічні захворювання. Найважливіше — питання про попередні епізоди тривалої або відстроченої кровотечі після незначної травми, прорізування зубів, хірургічних і стоматологічних процедур, венепункції та внутрішньом'язових або підшкірних ін'єкцій є важливими для молодих або ювенільних котів із підозрою на вроджені розлади кровотечі. Однак відсутність післяопераційної кровотечі після стерилізації, особливо в ювенільному віці, не виключає вроджених розладів, оскільки ефективний хірургічний гемостаз і обмежена васкуляризація незрілих тканин можуть маскувати основне захворювання. Щодо належності до первинного чи вторинного гемостатичного розладу, слизово-шкірні кровотечі найчастіше зумовлені тромбоцитопенією, тоді як порожнинні кровотечі частіше спостерігаються при дисфункції факторів згортання.⁵ Коти з вродженими розладами кровотечі можуть також мати спадковий характер або попередні випадки подібних геморагічних діатезів, тоді як у тих, хто має набуті розлади кровотечі, зазвичай відсутній сімейний анамнез, і вони можуть проявлятися супутніми патологічними процесами, варіабельним віком початку або анамнезом впливу лікарських засобів чи токсинів, що можуть впливати на коагуляцію (наприклад, клопідогрель, тикагрелор, ривароксабан, варфарин, бродифакум).1,6

Діагностичний підхід до первинних порушень гемостазу

ⁱЗагалом, порушення будь-якого з трьох основних компонентів первинного гемостазу (тромбоцитів, vWF та ендотелію) можуть спричиняти кровотечу. З трьох компонентів тромбоцитарні розлади є найпоширенішими в котів.

Тромбоцитопенія, за оцінками, виникає приблизно у 1–6% пацієнтів, направлених до спеціалізованих центрів.¹ Повідомлені механізми тромбоцитопенії в котів — це підвищене споживання, знижене вироблення, підвищений руйнування та секвестрація.1,7–10 Повідомлені причини в котів за кожним запропонованим механізмом

Слизово-шкірна кровотеча є

найчастіше зумовлена тромбоцитопенією, тоді як порожнинна кровотеча частіше спостерігається при дисфункції факторів згортання.

Тромбоцитопатії — це функціональні розлади тромбоцитів, які підвищують ризик кровотечі. ¹² Набуті тромбоцитопатії спричинені основними захворюваннями, синдромами або лікарськими засобами, що порушують нормальну функцію тромбоцитів, як описано раніше. Патогенез