Бібліотека ресурсів Американського товариства з вивчення дірофіляріозу (American Heartworm Society, AHS)

2024 Настанови щодо дірофіляріозу в собак

Опубліковано: 01 січня 2024 року

У собак - (PDF-версія) Актуальні настанови щодо профілактики, діагностики та лікування інфекції, спричиненої серцевим гельмінтом (Dirofilaria immitis), у собак

Підготовлено д-ром C. Thomas Nelson, д-ром John W. McCall, д-ром Andrew Moorhead, д-ром Lindsay Starkey та д-ром Marisa Ames і затверджено Виконавчою радою Американського товариства з вивчення дірофіляріозу (American Heartworm Society) (Посадові особи: д-р Jennifer Rizzo, президент; д-р Chris Duke, попередній президент; д-р Chris Adolph, віцепрезидент; д-р Angele Bice, секретар-скарбник; д-р Lindsay Starkey, редактор; д-р C. Thomas Nelson, голова з досліджень; д-р Andrew Moorhead, голова програми симпозіуму; члени ради: д-р Marisa Ames, д-р Blue Brawner, д-р Elizabeth Clyde, д-р Mark Cousins, д-р Uri Donnett та д-р Aliya Magee; а також члени ex officio: д-р Melissa Bourgeois, д-р Doug Carithers, д-р Lisa Young, д-р John W. McCall та Paola Domínguez-López, CVT.

Преамбула

Ці рекомендації замінюють попередні видання та базуються на інформації, представленій на Трирічному симпозіумі Американського товариства з вивчення дірофіляріозу (American Heartworm Society, AHS) 2022 року, нових дослідженнях та додатковому клінічному досвіді. Рекомендації щодо профілактики, діагностики та лікування інвазії дірофіляріями у котів містяться в супутньому документі для котів (доступний на вебсайті AHS).

Основні положення

• Діагностика: AHS рекомендує щорічне тестування на антигени та мікрофілярії. (Оскільки інтерпретація діагностичних тестів стала складнішою, будь ласка, зверніться до розділу "Тестування на мікрофілярії та антигени" для отримання повнішої інформації.)
• Профілактика: AHS рекомендує ветеринарним лікарям призначати цілорічне застосування профілактичних препаратів, схвалених Управлінням з контролю за продуктами й ліками США (FDA), для запобігання інфікуванню дірофіляріями та підвищення прихильності до лікування, що особливо важливо з огляду на задокументовану наявність резистентних субпопуляцій. Застосування зареєстрованого Агентством з охорони довкілля (EPA) репеленту/ектопаразитициду проти комарів продемонструвало підвищення загальної ефективності програми профілактики дірофіляріозу в лабораторних дослідженнях із використанням відомих резистентних ізолятів дірофілярій шляхом контролю членистоногого переносника дірофілярій. Крім того, використання схваленого FDA ектопаразитицидного продукту може розірвати цикл передачі та сприяти зменшенню популяцій комарів. AHS рекомендує зменшення

вплив комарів через стандартний контроль довкілля комарів та середовищ їхнього розмноження, а також, коли можливо, зменшення перебування на відкритому повітрі в ключові періоди живлення комарів.

• Дорослоцидна терапія (Adulticide Therapy): AHS рекомендує застосування доксицикліну та макроциклічного лактону (ML) перед тридозовим режимом меларсоміну (одна ін'єкція 2,5 мг/кг маси тіла, а щонайменше через один місяць — дві ін'єкції тієї самої дози з інтервалом 24 години) для лікування дірофіляріозу як у симптоматичних, так і в асимптоматичних собак. Будь-який метод, що використовує лише ML як повільно діючий дорослоцид, не рекомендується.

Зміст

Епідеміологія

Біологія та життєвий цикл

Профілактика дирофіляріозу

Первинний діагностичний скринінг

Інші діагностичні засоби

Діагностика для оцінки перед застосуванням дорослої протипаразитарної терапії в інфікованого собаки

Принципи лікування дирофіляріозу

Дорослоцидна терапія (Adulticide Therapy)

Допоміжна терапія

Протокол, рекомендований AHS

Елімінація мікрофілярій

Хірургічне видалення дорослих серцевих гельмінтів

Альтернативні методи терапії

Компаундовані лікарські засоби

Підтвердження ефективності дорослихіміцидів (adulticide efficacy)

Планові хірургічні втручання у собак з дірофіляріозом

Посилання

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ

Ключові моменти: Епідеміологія

• Інфекцію серцевих гельмінтів діагностовано в усіх 50 штатах і в усьому світі.
• Екологічні та кліматичні зміни, як природні, так і спричинені людиною, переміщення собак з мікрофіларемією та розширення ареалів диких псових з мікрофіларемією залишаються важливими чинниками, що сприяють подальшому поширенню паразита.
• Ключовою передумовою для передачі серцевих гельмінтів є клімат, який забезпечує достатню температуру та вологість для підтримки життєздатної популяції комарів, а також здатен підтримувати достатнє тепло, щоб дозволити дозрівання проковтнутих мікрофілярій до інфекційних личинок третьої стадії (L3) в організмі проміжного хазяїна.
• Тривалість сезону передачі серцевих гельмінтів у помірних широтах також залежить від таких чинників, як вплив мікрокліматів, унікальні біологічні звички та адаптації комара-вектора, варіації в часі розвитку личинок, тривалість життя комарів і температурні коливання.
• Передача серцевих гельмінтів справді знижується в холодніші місяці, але наявність мікросередовищ у міських районах свідчить про те, що ризик передачі серцевих гельмінтів ніколи не досягає нуля.

Зараження дірофіляріозом у собак діагностовано в усьому світі. У Сполучених Штатах, їхніх територіях і протекторатах дірофіляріоз вважається принаймні регіонально ендемічним у кожному з 48 суміжних штатів, на Гаваях, у Пуерто-Рико, на Віргінських островах США та Гуамі (Bowman et al., 2009; Kozek et al., 1995; Ludlam et al., 1970). В Алясці є регіони, де присутні комарі-вектори та кліматичні умови, що підтримують передачу дірофілярій протягом коротких періодів, а завезені домашні собаки давали позитивні результати в межах штату (Darsie and Ward, 2005; Slocombe et al., 1995; Terrell, 1998; AHS incidence survey, 2022; CAPC prevalence maps, 2023). Отже, завезення собак з мікрофіляріємією або диких псових до неендемічних місцевостей може створити осередок інфекції для місцевої передачі дірофілярій (див. блок щодо ролі транспортування інфікованих собак). Таке переміщення собак з мікрофіляріємією та розширення ареалів диких псових з мікрофіляріємією в інших регіонах і надалі залишаються важливими чинниками, що сприяють подальшому поширенню паразита, оскільки повсюдна присутність одного або кількох видів комарів, здатних бути векторами, уможливлює передачу скрізь, де співіснують резервуар інфекції та сприятливі кліматичні умови. Зміна будь-якого з цих чинників може суттєво вплинути на потенціал передачі в конкретній географічній локації.

Мінімізація передачі дірофіляріозу в переміщених собак

Транспортування та переміщення собак є дедалі поширенішою практикою. Незалежно від ситуації — чи це власний пес, який супроводжує емігруючих або подорожуючих опікунів, чи переміщення безпритульних тварин для адопції, чи перевезення собак для змагань, виставок, досліджень або продажу, — цей процес несе ризик поширення інфекційних захворювань. Це включає передачу Dirofilaria immitis, коли інфіковані собаки є мікрофіляремічними.

Американське товариство з вивчення дірофіляріозу у співпраці з Асоціацією ветеринарів притулків розробило протокол, покликаний мінімізувати ризик передачі дірофіляріозу, пов'язаний із транспортуванням і переміщенням собак. Документ, який містить алгоритм з рекомендаціями щодо тестування та лікування, доступний на вебсайті AHS.

Зміни навколишнього середовища та клімату, як природні, так і створені людиною, а також переміщення тварин підвищили потенціал інфікування дірофіляріозом. Комерційна та житлова забудова неендемічних територій і зон низької захворюваності призвела до поширення та зростання поширеності дірофілярій шляхом зміни дренажу неосвоєних земель і забезпечення джерел води на нових міських ділянках. На заході Сполучених Штатів зрошення та насадження дерев розширили ареал Aedes sierrensis (західний дупловий комар), основного вектора передачі дірофілярій у тих штатах (Scoles et al., 1993; Scoles & Dickson, 1995).

Aedes albopictus (азійський тигровий комар), який був інтродукований у порт Х'юстона у 1985 році, наразі поширився на північ і схід, включаючи частини Канади (Khan et al., 2020), а ізольовані популяції були виявлені в районах західних штатів (Couper & Mordecai, 2022). Цей комар, що мешкає в міських умовах, здатен розмножуватися в невеликих контейнерах, таких як квіткові горщики (Benedict et al., 2007).

Урбанізація призвела до утворення «островів тепла», оскільки будівлі та паркувальні майданчики утримують тепло протягом дня (Рисунок 1), створюючи мікросередовища з потенціалом підтримувати розвиток личинок дірофілярій у комарах-векторах протягом холодніших місяців, тим самим подовжуючи сезон передачі (Ledesma & Harrington, 2015; Morchón et al., 2012; Nelson, 2016).

Профіль міського острова тепла, що показує підвищення температури міського повітря порівняно з температурою повітря в сільській місцевості. (Зображення люб'язно надано Heat Island Group, Lawrence Berkeley National Laboratory).

Оскільки комарі-вектори розширюють свою територію та інтродукуються нові немісцеві вектори (наприклад, інтродукція та натуралізація Aedes notoscriptus у Каліфорнії) (Metzger et al., 2022; Peterson & Campbell, 2015), кількість інфікованих тварин продовжуватиме зростати. Ключовою передумовою передачі дірофіляріозу є клімат, який забезпечує достатню температуру та вологість для підтримки життєздатної популяції комарів; а також такий, що здатен підтримувати достатнє тепло для дозрівання проковтнутих мікрофілярій до інвазійної стадії L3 у цьому проміжному хазяїні. Було показано на трьох видах комарів, що дозрівання личинок припиняється за температур нижче 57°F (14°C) (Christensen & Hollander, 1978; Fortin & Slocombe, 1981). Передача дірофіляріозу дійсно знижується в холодні місяці, але наявність мікрокліматів у міських районах свідчить про те, що ризик передачі дірофіляріозу ніколи не досягає нуля (Nelson, 2016). Більше того, деякі види комарів зимують у стадії імаго (Bolling et al., 2007; Farajollahi et al., 2005; Hanson & Craig, 1995; Hawley et al., 1989; Hudson, 1978; Romi et al., 2006). Хоча розвиток личинок дірофілярій у цих комарів може припинятися за прохолодних температур, розвиток швидко відновлюється з подальшим потеплінням (Christensen & Hollander, 1978; Ernst & Slocombe, 1983).

Тривалість сезону передачі серцевих гельмінтів у помірних широтах критично залежить від накопичення достатньої кількості тепла для інкубації личинок до інвазійної стадії в комарі (Knight & Lok, 1998). Хоча прогнози передачі на основі моделей із використанням кліматичних даних є академічно привабливими, вони зазвичай не враховують кілька потенційно важливих факторів, таких як вплив мікроклімату, унікальні біологічні звички та адаптації комара-вектора, варіації в часі розвитку личинок, тривалість життя комарів та температурні коливання. Прогностичні карти ризику припускають, що комарі-вектори живуть лише один місяць; однак кілька значущих видів комарів-векторів живуть і розмножуються значно довші періоди, зокрема:

• Aedes albopictus (3 місяці) (Löwenberg-Neto & Navarro-Silva, 2004)
• Aedes sticticus (3 місяці) (Gjullin et al., 1950)
• Ochlerotatus (раніше Aedes) trivittatus (2 місяці) (Christensen & Rowley, 1978)
• Aedes vexans (2 місяці) (Gjullin et al., 1950)
• Ochlerotatus (раніше Aedes) canadensis (кілька місяців) (Pratt & Moore, 1960)
• Anopheles quadrimaculatus (від 4 до 5 місяців) (Hinman & Hurlbut, 1940).

Дослідження за виловленими комарами, зібраними в різних локаціях, продемонстрували рівень інфікованості комарів збудником дирофіляріозу від 2,1% до 19,4% (Holderman et al., 2021; McKay et al., 2013). Коли відбір комарів обмежувався конструкціями розплідників, де утримувалися відомі позитивні собаки, рівень інфікованості комарів у цих обмежених вибірках сягав 74% усередині приміщень (McKay et al., 2013). Виходячи з цих даних, важливо захищати домашніх тварин від впливу комарів (див. Боротьба з переносниками) на додаток до цілорічного застосування профілактичних засобів проти дирофіляріозу.

Після того як резервуар мікрофіляремійних свійських і диких собак сформується поза межами досяжності ветеринарної допомоги, повсюдна присутність одного або кількох видів комарів, здатних бути переносниками, робить передавання можливим, а ерадикацію — малоймовірною.

БІОЛОГІЯ ТА ЖИТТЄВИЙ ЦИКЛ

Ключові моменти: біологія та життєвий цикл

• Відносно тривалий життєвий цикл D. immitis (7–9 місяців) потребує резервуару інфекції, вектора, здатного передавати інфекцію, та сприйнятливого хазяїна.
• Комар, необхідний вектор для передачі D. immitis, інфікується, коли самиця живиться кров'ю мікрофіларемічного хазяїна.
• Мікрофілярії D. immitis дозрівають у мальпігієвих трубочках комара, розвиваючись до личинкової стадії 1 (L1), потім линяють у личинкову стадію 2 (L2) і, нарешті, линяють в інфекційні личинки третьої стадії (L3), які передаються собаці під час укусу комара.
• Після потрапляння інфекційних L3 в організм собаки вони линяють у личинки четвертої стадії (L4).
• Останнє линяння у ювенільних/незрілих дорослих особин відбувається між 50-м і 70-м днями, поки вони мігрують через організм; і зрештою вони досягають найдрібніших легеневих артерій уже на 67-й день після передачі.
• Статева зрілість настає приблизно на 120-й день після інфікування, причому у собак розвиваються патентні інфекції (тобто наявність циркулюючих мікрофілярій) уже через 6 місяців, але зазвичай через 7–9 місяців після інфікування.
• Чітке розуміння передачі дірофіляріозу, розвитку, препатентного періоду та сприйнятливості різних стадій життєвого циклу паразита до наявних фармацевтичних препаратів є критично важливим для успішного лікування інфікованих собак.

Життєвий цикл Dirofilaria immitis є відносно тривалим (зазвичай від 7 до 9 місяців) порівняно з більшістю паразитичних нематод (Kotani and Powers, 1982) (Рисунок 2). Цей затяжний життєвий цикл потребує резервуара інфекції, вектора, здатного передавати інфекцію, та сприйнятливого хазяїна.

Свійський собака та деякі дикі псові є звичайними дефінітивними хазяями для серцевих гельмінтів і схильні розвивати високі показники мікрофіляріємії, що дозволяє їм слугувати основним резервуаром інфекції. Менш придатні хазяї, такі як коти та тхори, іноді мають низькорівневу, транзиторну мікрофіляріємію і теоретично можуть слугувати обмеженим джерелом інфекції для комарів протягом їхніх коротких періодів мікрофіляріємії (McCall et al., 2008b).

Комар, необхідний вектор для передачі D. immitis, інфікується, коли приймає кров з мікрофіларемічного хазяїна. Важливо зазначити, що мікрофілярії не можуть розвинутися в дорослих серцевих гельмінтів, не пройшовши спочатку розвиток до L1 у мальпігієвих трубочках комара, потім линяння до L2 і, нарешті, линяння до L3 (Taylor, 1960). L3, інфекційна стадія, потім мігрує через порожнину тіла до голови та ротових частин комара, де вони розташовуються для передачі. Час, необхідний для розвитку мікрофілярій до інфекційної стадії в комарі, залежить від температури. При 27°C (80.6°F) та 80% відносної вологості розвиток триває близько 10–14 днів; за нижчих температур дозрівання триває довше (Kartman, 1953; Slocombe et al., 1989).

Потрапивши до ротових частин, передача інфекційних L3 відбувається, коли інфікований комар знову живиться кров'ю. Коли стилет комара проникає крізь шкіру тварини, лабіум (нижня губа) змушено відгинається назад під різким кутом (Рисунок 3). Коли це відбувається, личинки розривають лабіум, спричиняючи витікання гемолімфи та інфекційних личинок на поверхню шкіри хазяїна (McGreevy et al., 1974).

Ліворуч — зображення комара під час кровоссання, яке показує, наскільки глибоко стилет (S) проникає в шкіру, та виражене складання (чорна стрілка) лабіуму (L). Праворуч — збільшене зображення комара під час кровоссання, яке показує вивільнення пулу гемолімфи (білі стрілки), що містить інвазійні личинки дірофілярій (L3). Фотографії люб'язно надані Stephen Jones, DVM.

Одразу після кровоссання ці L3 потрапляють в організм тварини через прокол, зроблений комаром. Вже на 3-й день, а також на 9–12-й день, L3 линяють у личинок четвертої стадії (L4), які під час ранньої міграції в інфікованій тварині, як видається, переміщуються між підшкірними тканинами та м'язовими волокнами. Продовжуючи цю міграцію, між 50-м і 70-м днями відбувається остання линька у статевонезрілих дорослих особин, які продовжують мігрувати через тіло, потрапляють у кровоносну систему та транспортуються до серця й легень (Kotani & Powers, 1982; Kume & Itagaki, 1955; Lichtenfels et al., 1985; Orihel, 1961). Ці незрілі дорослі особини досягають легеневих судин вже на 67-й день, а всі вони прибувають до 90–120-го дня.

На момент надходження в легеневі артерії (pulmonary arteries) ці незрілі серцеві гельмінти (heartworms) мають довжину від 1 до 1,5 дюйма. У міру дозрівання серцеві гельмінти зрештою збільшуються в десять разів, досягаючи довжини від 10 до 12 дюймів. Статева зрілість настає приблизно на 120-й день після інфікування, причому у собак патентна інфекція (patent infection) (тобто наявність циркулюючих мікрофілярій (microfilariae)) розвивається вже через 6 місяців, але зазвичай через 7–9 місяців після інфікування (Kotani & Powers, 1982; Orihel, 1961). Було показано, що дорослі гельмінти можуть жити щонайменше 5 років, а то й довше, в інфікованих собак, і собака може слугувати резервуаром мікрофілярій для інфікування комарів щонайменше протягом 7 років (Newton, 1968; Starkey, 2024, особисте повідомлення).

Коли статево незрілі дорослі серцеві гельмінти вперше потрапляють у легені, потік крові заносить їх у дрібні легеневі артерії (Rawlings, 1980). У міру збільшення розмірів гельмінти поступово займають дедалі більші артерії, аж поки не досягнуть повної зрілості. Остаточна локалізація зрілої дорослої особини, вочевидь, залежить головним чином від розміру собаки та інтенсивності інвазії. У собаки середнього розміру (наприклад, 10–15 кг) за низької інтенсивності інвазії (≤5) гельмінти зазвичай розташовуються переважно в часткових артеріях (lobar arteries) та головній легеневій артерії (main pulmonary artery). У міру зростання інтенсивності інвазії гельмінтів також можна виявити у правому шлуночку (right ventricle). У собак із понад 40 гельмінтами вища ймовірність розвитку синдрому порожнистої вени (caval syndrome), коли гельмінти переміщуються у правий шлуночок (right ventricle), праве передсердя (right atrium) та порожнисту вену (vena cava), порушуючи таким чином функцію клапанів і кровотік та спричиняючи гемоліз, дисфункцію печінки й нирок і серцеву недостатність (Atwell & Buoro, 1988; Ishihara et al., 1978; Jackson, 1974).

Чітке розуміння передачі дирофіляріозу, розвитку, препатентного періоду та чутливості різних стадій життєвого циклу паразита до наявних фармацевтичних препаратів є критично важливим для ефективного вибору найбільш відповідного варіанта дорослої дегельмінтизації та часу лікування, а також для донесення власнику реалістичних очікувань щодо результату терапії.

ПРОФІЛАКТИКА ДІРОФІЛЯРІОЗУ

Ключові моменти: Профілактика дирофіляріозу

• Схвалені FDA профілактичні препарати проти дирофілярій, що наразі представлені на ринку (івермектин, мільбеміцину оксим, моксидектин і селамектин), належать до класу макроциклічних лактонів (МЛ).
• Макроциклічні лактони при застосуванні відповідно до інструкцій виробника є високоефективними та належать до найбезпечніших лікарських засобів, що використовуються у ветеринарній медицині.
• Тварина може інфікуватися як при належному дозуванні, так і внаслідок пропуску або затримки введення лише однієї профілактичної дози.
• Хоча переважну більшість зареєстрованих випадків недостатньої ефективності МЛ можна пов'язати з поганою комплаєнтністю/прихильністю до лікування, задокументовано випадки резистентних до МЛ дирофілярій (див. Рисунок 4).
• AHS та FDA рекомендують цілорічне застосування схвалених FDA профілактичних препаратів для запобігання інфекції дирофілярій та підвищення комплаєнтності/прихильності до лікування.
• Застосування схваленого EPA репеленту проти комарів/ектопаразитициду, як було показано в лабораторних дослідженнях, підвищує загальну ефективність програми профілактики дирофілярій шляхом контролю переносника — комарів. Крім того, використання схваленого FDA продукту-ектопаразитициду може розірвати цикл передачі та сприяти зменшенню популяцій комарів.
• Крім того, рекомендується зменшення впливу комарів через стандартний контроль довкілля щодо комарів та середовищ їхнього розмноження, а також, коли це можливо, зменшення перебування на відкритому повітрі в ключові періоди живлення комарів.

Відомі локації в США (★) собак, інфікованих стійкими до ML біотипами Dirofilaria immitis.

Призначення та подальше застосування профілактичних препаратів проти дирофіляріозу потребує авторизації від ліцензованого ветеринарного лікаря, який має чинні відносини з клієнтом і пацієнтом. Для встановлення таких відносин необхідно обговорити профілактику дирофіляріозу з клієнтом. У собак віком >7 місяців та/або якщо записи про тестування протягом останніх 12 місяців відсутні, необхідно провести тестування пацієнта (антиген та мікрофілярії) перед відпуском або призначенням профілактичного препарату (див. Primary Diagnostic Screening). Така практика дозволяє уникнути затримок у виявленні субклінічних інфекцій, потенційної плутанини щодо ефективності профілактичної програми, якщо наявна раніше інфекція стане очевидною після початку профілактики (наприклад, профілактика, розпочата під час препатентного періоду), та випадкового знищення дорослих гельмінтів макроциклічними лактонами (MLs) за відсутності доксицикліну та обмеження активності, що було б ненавмисним «повільним вбивством» дорослих гельмінтів. Варіанти ефективної профілактики включають кілька препаратів, які застосовуються щомісяця перорально або місцево, або парентерально з інтервалом 6 або 12 місяців.

Захворювання на дирофіляріоз можна попередити, незважаючи на властиву собакам високу сприйнятливість. Оскільки всі собаки, які живуть в ендемічних щодо дирофіляріозу регіонах, перебувають у групі ризику, профілактичні препарати мають високий пріоритет. Цуценятам необхідно якомога раніше розпочати профілактику, що складається з ML, не пізніше 8-тижневого віку. Деякі схвалені FDA препарати доступні для застосування у цуценят віком від 4 тижнів. У високоендемічних регіонах доцільне додавання репеленту проти комарів/ектопаразитициду для досягнення максимального захисту від інфекції. Цуценята, яким профілактику дирофіляріозу розпочато після 8-тижневого віку, повинні бути протестовані через 6 місяців після початкової дози, а згодом — щорічно.

Хоча безперервна, цілорічна передача може не відбуватися в усіх регіонах, застосування широкоспектральних профілактичних препаратів з ендопаразитарною та/або ектопаразитарною активністю протягом 12 місяців щороку, ймовірно, підвищує прихильність до лікування та може сприяти запобіганню іншим патогенним та/або зоонозним паразитарним інфекціям.

Макроциклічні лактони

Схвалені FDA профілактичні засоби проти дирофіляріозу (FDA-approved heartworm preventives), що наразі представлені на ринку (івермектин, мільбеміцину оксим, моксидектин і селамектин), належать до класу препаратів ML і, ймовірно, діють у взаємодії з імунною системою собаки, знищуючи чутливі личинкові стадії (Campbell, 1989; Carithers, 2017; Moreno et al., 2010; Vatta et al., 2014;). Ці препарати за інструкцією впливають на L3 і L4, а в деяких випадках — на мікрофілярії. Оскільки їхній філярицидний ефект на прекардіальні (мігруючі) личинки може бути досягнутий шляхом короткочасного пульсового введення у дуже низьких дозах (наприклад, щомісяця) або безперервного вивільнення невеликих кількостей протягом тривалих періодів (наприклад, 6 або 12 місяців), вони мають відмінне співвідношення терапевтичної та токсичної дії. Макроциклічні лактони при застосуванні згідно з інструкцією є високоефективними та належать до найбезпечніших лікарських засобів, що використовуються у ветеринарній медицині.

Усі профілактичні продукти проти ML, які застосовуються перорально та місцево, мають маркування з інтервалом дозування 30 днів. Поза цим інтервалом ефективність проти пізніх L4 знижується і стає непередбачуваною, оскільки, як видається, імунній системі важче впливати на цих більших гельмінтів (Paul, 1986; Carithers, 2017). Статевонезрілі дорослі гельмінти, які можуть виявлятися вже на 52-й день після інфікування, ще менш чутливі до дії профілактичних засобів. У міру старіння гельмінтів для досягнення високого рівня захисту потрібне дедалі триваліше застосування (McCall, 2005; McCall et al., 2001a). Тому безперервне, цілорічне застосування профілактичного засобу проти дирофіляріозу є частковим запобіжним заходом у разі випадкової затримки або пропуску регулярно запланованих доз.

У собак з дефіцитом P-глікопротеїну (наприклад, колі) з мутацією гена MDR 1 (або ABCB1) спостерігається незвичайна чутливість до різноманітних поширених ветеринарних препаратів, зокрема деяких антидепресантів, протимікробних засобів, опіоїдів, імуносупресантів і кардіологічних препаратів (Mealey, 2008). (Додаткову інформацію про препарати, що спричиняють проблеми у собак із мутацією MDR 1, див. за посиланням http://vcpl.vetmed.wsu.edu/problem-drugs.) Макроциклічні лактони (MLs) також включено до цього переліку, причому токсичність повідомлялася при передозуванні або в комбінації з іншими препаратами, що інгібують P-глікопротеїн (Pulliam et al., 1985). Ці інтоксикації найчастіше виникали, коли концентровані препарати MLs для сільськогосподарських тварин або випадково з'їдалися, або передозувалися внаслідок людської помилки в розрахунку дози (Dey et al., 2017). Така практика порушує стандарти Закону про уточнення використання лікарських засобів для тварин 1994 року (AMDUCA) і є невиправданим застосуванням препарату поза інструкцією. Схвалені FDA профілактичні дози всіх MLs були визнані безпечними для всіх порід, включно з собаками з дефіцитом P-глікопротеїну.

Макроциклічні лактони можна вводити трьома шляхами:

• Пероральне застосування: Івермектин, мілбеміцину оксим і моксидектин доступні для щомісячного перорального застосування. Деякі формуляції мають смакові добавки та жувальну консистенцію для підвищення прийнятності пацієнтом і полегшення введення. Дозові одиниці упаковані для собак у межах призначених діапазонів маси тіла. Для максимальної ефективності профілактика дирофіляріозу повинна проводитися цілорічно, але якщо обрано сезонне лікування, введення необхідно розпочати щонайменше за один місяць до очікуваного початку передачі дирофілярій і, залежно від використовуваного препарату, може потребувати продовження до 6 місяців після типового припинення передачі, щоб відповідати вимогам інструкції для деяких продуктів (див. Повідомлення про відсутність ефективності нижче).
• Місцеве застосування: Моксидектин і селамектин доступні у вигляді рідких формуляцій для місцевого нанесення. Параметри лікування місцевими продуктами такі самі, як і для щомісячних пероральних профілактичних засобів.
• Парентеральне застосування: Одноразова доза формуляції повільного вивільнення (slow-release, SR) моксидектину, імпрегнованого ліпідними мікросферами, введеного підшкірно, забезпечує безперервний захист протягом 6 або 12 місяців у собак віком від 6 або 12 місяців і старше відповідно, з потенціалом підвищення комплаєнсу. Для максимального захисту необхідне послідовне застосування.

Повідомлення про відсутність ефективності

Відсутність ефективності (LOE) профілактичного препарату проти дирофіляріозу розглядається Центром ветеринарної медицини FDA (CVM) як випадок, коли лікований собака дає позитивний результат на дирофілярії незалежно від адекватності дозування або регулярності введення. Можливі причини повідомлень про LOE включають:

• Неспроможність забезпечити достатню профілактику
• Несвоєчасне проведення профілактики
• Втрата собакою дози препарату
• Відсутність очікуваного всмоктування діючої речовини
• Біологічна варіабельність між хазяями щодо метаболізму препарату та імунної відповіді, а також щодо чутливості паразитів до препарату
• Окремі гельмінти в популяції є резистентними до активності MLs.

Отже, точну причину конкретного зареєстрованого випадку втрати ефективності лікування (LOE) може бути важко або неможливо визначити.

На щастя, більшість випадків невдачі LOE можна пояснити недотриманням/неприхильністю до схеми лікування — або між клінікою та власником, або між власником та твариною, — а не неефективністю препарату. Тварина може інфікуватися через пропуск або затримку введення лише однієї профілактичної дози, особливо у високоендемічних районах. Такі райони зазвичай характеризуються теплими температурами протягом більшої частини року, великою кількістю стоячої води та значною популяцією комарів. Ці ендемічні райони також мають великі популяції інфікованих собак та диких псових (wild canids), які слугують резервуаром інфекції. У поодиноких випадках вважалося, що деякі препарати (наприклад, топічний селамектин у собак) діють субоптимально через потенційну відсутність послідовності всмоктування та біодоступності у собак (Sarasola et al., 2002).

Дослідження тривають, щоб визначити причини LOE. Кожне нове дослідження розширює нашу базу знань і поглиблює розуміння, але також породжує нові запитання. Складна біологія паразита, вплив мінливих умов довкілля, що позначаються на популяціях векторів, динаміка популяцій хазяїв (диких і свійських), і навіть динаміка взаємодії людей із домашніми тваринами також мають значення. З огляду на безліч змінних факторів, критично важливо, щоб усі члени ветеринарної практики забезпечували розуміння клієнтами ризику та наслідків інфекції дірофіляріозу в їхньому регіоні, а також щоб вони забезпечували належну цілорічну профілактику дірофіляріозу для своїх тварин. ML залишаються єдиним схваленим FDA варіантом для запобігання інфекції дірофіляріозу, і зусилля потрібно активізувати, щоб збільшити кількість собак, які отримують профілактику, та збільшити кількість доз, введених за рік. Необхідно впровадити системи нагадувань, щоб допомогти власникам тварин своєчасно купувати та вводити препарати.

Макроциклічні лактони — резистентні до макроциклічних лактонів дирофілярії були ідентифіковані (Рисунок 4). Масштаб, ступінь поширення та причини резистентності недостатньо вивчені й залишаються предметом дискусій. Хоча було розроблено алгоритм, який використовує тест пригнічення мікрофілярій (MFST) для допомоги клініцистам в оцінці випадків підозрюваної резистентності до ML (Moorhead et al., 2017; Pulaski et al., 2019), визначеного тесту на резистентність не існує, що ускладнює визначення її поширення. Дані свідчать, що дотримання рекомендацій власником залишається найважливішим чинником «неефективності» профілактичних препаратів (Atkins et al., 2014; Johnson & Padgett, 2019). Хоча резистентність викликає занепокоєння, наявні препарати залишаються високоефективними і повинні продовжувати використовуватися згідно з рекомендаціями виробників. У низці експериментальних досліджень із використанням комерційно доступних профілактичних препаратів проти дирофілярій оцінювали ефективність продуктів проти відомих резистентних ізолятів дирофілярій (JYD-34 та інших) при введенні одноразової або кількох послідовних доз; препарати, що містять моксидектин, забезпечували найвищі задокументовані рівні ефективності проти резистентних ізолятів дирофілярій, однак навіть із моксидектином ефективність коливалася від 21,6–100% залежно від ізоляту, дозування, кількості введених доз та термінів виконання дозування щодо дня інфікування (Bourguinat et al., 2015; McTier et al., 2019; McTier et al., 2021). Необхідно зазначити, що всі молекули ML продемонстрували певну неефективність проти резистентних ізолятів, і що резистентність є явищем, спільним для всього класу ML.

Боротьба з переносниками

Захворювання на дирофіляріоз має найбільшу захворюваність і смертність серед усіх трансмісивних хвороб, що уражають собак у Сполучених Штатах, і незважаючи на наявність відмінних препаратів для профілактики дирофіляріозу в собак, ареал і кількість випадків щорічно зростають. Оскільки комар є облігатним проміжним хазяїном і переносником дирофілярій, можливість розірвати ланцюг передачі на рівні переносника не повинна ігноруватися ні власником тварини, ні ветеринарним лікарем, ні місцевими органами влади, відповідальними за санітарію довкілля — боротьбу з комарами. Мультимодальний підхід до вирішення як проблеми передачі, так і інфекції дирофіляріозу необхідно розглядати як важливу можливість покращити результати як для окремих собак, так і для популяції загалом. Існує багато прикладів як у ветеринарній, так і в гуманній медицині, де мультимодальні підходи до контролю трансмісивних хвороб на індивідуальному та громадському рівнях наполегливо рекомендуються, якщо не є стандартом лікування. Прикладами є Лайм-бореліоз у собак і малярія в людей.

Для підтримки загальної стратегії вектор-контролю можна застосувати кілька тактичних підходів. Біологію векторів розглянуто в інших розділах цих настанов. Першим підходом на рівні громади має бути усунення місць розмноження личинок комарів, наприклад, джерел стоячої води, де це можливо, або обробка цих місць хімічними та/або біологічними засобами, такими як, але не обмежуючись ними, регулятори росту комах, види Bacillus та риба-комар. Іншими підходами є локальне застосування інсектицидних спреїв і туманів та розміщення пасток для дорослих комарів. Слабкий вітер значно порушує внутрішньо спрямовані траєкторії польоту комарів, а вітер, створюваний вентилятором, як було показано, розсіює атрактанти, такі як вуглекислий газ, і є практичним підходом до захисту людей та домашніх тварин на подвір'ях (Hoffman & Miller, 2003). Державні муніципальні організації, а також приватні професійні компанії можуть надавати експертне керівництво та інструменти для цих заходів.

До прямих профілактичних заходів, які можна рекомендувати власнику собаки, належить модифікація ризикованої поведінки, як-от обмеження перебування на відкритому повітрі в пікові терміни виконання кровоссання комарів та уникання відомих місць існування комарів. Високоефективним прямим профілактичним заходом є застосування ектопаразитицидних засобів для зовнішнього нанесення з доведеною репелентною дією щодо комарів та заявленими інсектицидними властивостями.

Використання репелентів та ектопаразитицидів

Репеленти діють шляхом пригнічення живлення кров'ю комарами-переносниками та пов'язаної з цим передачі інфекційних личинок дирофілярій обробленій собаці або мікрофілярій комарам. Це зменшує ймовірність інфікування неінфікованої собаки або того, що собака з мікрофіляремією слугуватиме резервуаром для інфікування комарів і подальшого інфікування інших домашніх тварин. Було продемонстровано, що репелент на основі перметрину є високоефективним (>95%) у запобіганні живленню комарів у двох добре контрольованих лабораторних дослідженнях. Коли оброблених репелентом собак з мікрофіляремією піддавали впливу неінфікованих комарів, усі комарі, у яких були ознаки живлення, загинули протягом 3 днів (McCall et al., 2017a). Крім того, репелент був ефективним на 95% у запобіганні інфікуванню дорослих дирофілярій у собак після впливу комарів, інфікованих дирофіляріями, порівняно з контрольною групою (McCall et al., 2017b). Ці початкові результати дослідження є обнадійливими, але необхідні додаткові дослідження для визначення результатів у польових умовах.

Ектопаразитициди діють шляхом знищення комарів, які контактували з обробленою твариною або живилися на ній. Оскільки комарі гинуть протягом 3 днів після контакту з обробленими собаками, вони не здатні передавати серцевих гельмінтів. Це, по суті, робить обробленого собаку нерезервуаром, а як додаткова перевага — знищує самку комара, тим самим запобігаючи відкладанню яєць і, зрештою, зменшуючи місцеву популяцію комарів із подальшим зниженням передачі серцевих гельмінтів у цій місцевості.

Ізоксазоліни широко застосовуються у домашніх тварин для лікування та контролю бліх, кліщів, кліщів-шкіроїдів та інших членистоногих, а також перепрофілюються для ефективності проти комарів — векторів D. immitis та інших захворювань тварин і людей (Miglianico et al., 2018). Лікування собак системними ізоксазолінами має суттєво впливати на передачу хвороб, що переносяться комарами, шляхом знищення дорослих комарів та запобігання або пригнічення продукування яєць самками. Хоча лікування собак ізоксазолінами не продемонструвало запобігання укусам комарів із передачею D. immitis собаці, у лабораторних дослідженнях більшість комарів, які живляться кров'ю собак, оброблених sarolaner (Geurden et al., 2023), fluralaner (Duncan et al., 2023; Evans et al., 2023) або afoxolaner (Liebenberg et al., 2017), гинуть протягом 24–48 годин після живлення кров'ю оброблених собак, і це має обмежити подальшу пряму передачу, оскільки L3 не зможуть розвинутися протягом цього періоду часу; крім того, це може значно зменшити майбутню передачу шляхом зниження продукування яєць самками, а отже, й локальної популяції комарів (Evans et al., 2023; Geurden et al., 2023).

Хоча репеленти та ектопаразитициди окремо або разом є корисними, вони не є повністю ефективними як монотерапія для профілактики дірофіляріозу в умовах високої ендемічності. Однак у дослідженні, де застосовували репелент-ектопаразитицид разом із ML, у собак, інфікованих комарами, що несли високостійкий до ML штам дірофілярій, було досягнуто 100% захисту від інфекції (McCall et al., 2017b). Таким чином, профілактичний препарат ML одночасно із застосуванням топічного репеленту проти комарів-ектопаразитициду може забезпечити повніший захист як від стійких, так і від чутливих дірофілярій.

Вектор-контрольні заходи для зменшення передачі дірофіляріозу

• Усунути джерела стоячої води, де можуть розмножуватися комарі.
• Якщо стоячу воду неможливо усунути, її слід обробити хімічними та/або біологічними засобами, такими як регулятори росту комах, види Bacillus та риба-комар.
• Використовувати локальне застосування інсектицидних спреїв/туманів та пасток для дорослих комарів.
• Зменшити вплив на собак шляхом обмеження активності на відкритому повітрі в пікові періоди живлення комарів (сутінки та світанок) і уникання відомих місць існування комарів.
• Використовувати схвалені FDA або EPA ектопаразитицидні продукти, призначені для застосування у собак:
  • ◦ Продукти з доведеними інсектицидними властивостями можуть розірвати цикл передачі та сприяти зменшенню популяцій комарів.
  • ◦ Топічні ектопаразитицидні продукти з доведеною репелентною дією проти комарів можуть зменшувати та/або блокувати передачу інфекційних L3 тваринам і мікрофілярій комарам-векторам.
  • ◦ НЕ рекомендується використовувати DEET у собак, оскільки він схвалений лише для застосування людьми. (Dorman, 1990; Gwaltney-Brant, 2004)

Мультимодальне управління ризиками

Підхід до управління ризиками щодо захворювання на дирофіляріоз у собак є процесом якісної та кількісної оцінки загрози інфікування та захворювання з подальшим скоординованим і обґрунтованим застосуванням протиепізоотичних заходів для пом'якшення кожної з цих загроз. Загрозу інфікування дирофіляріями можна легко оцінити за допомогою карт захворюваності AHS (heartwormsociety.org) та з інформації, наведеної в інших розділах цих Настанов.

Ветеринарів слід заохочувати надавати рекомендації щодо профілактики інфекції Dirofilaria immitis та заходів боротьби із захворюванням, які відповідають відомому або очікуваному рівню загрози. Наприклад, собаці, яка проживає в зоні низької захворюваності, можна призначити препарат ML як обґрунтований цілорічний захід профілактики. У міру зростання загрози застосування топічного ектопаразитицидного препарату, що продемонстрував репелентну дію проти комарів та інсектицидні властивості, протягом місяців найвищої активності комарів є обґрунтованим доповненням до цілорічного застосування ML. Для собак, які проживають у регіонах країни, де загроза є найвищою та постійною, найкращою рекомендацією для протидії загрозі інфекції Dirofilaria immitis є цілорічне застосування як ML, так і топічного ектопаразитицидного препарату з доведеною репелентною дією проти комарів та інсектицидними властивостями, а також забезпечення вжиття заходів щодо зниження чисельності комарів у навколишньому середовищі.

Використання мультимодального підходу до управління ризиками для протидії загрозі інфікування та захворювання на дірофіляріоз підвищує потенціал розриву циклу передачі дірофілярій, вирішує проблеми резистентних фенотипів у популяції дірофілярій та приносить користь як окремому собаці, так і популяції в зоні ризику.

Ключові моменти: первинний діагностичний скринінг

• Американське товариство з вивчення дірофіляріозу рекомендує проводити щорічний скринінг усім собакам віком від 7 місяців із використанням як антигенного тесту, так і тесту на мікрофілярії.
• Сучасне покоління антигенних тестів на дірофілярії виявляє більшість інфекцій, що складаються щонайменше з однієї статевозрілої самки гельмінта, і має майже 100% специфічність. Відмінності в чутливості існують, особливо у випадках із низьким паразитарним навантаженням та/або низькою антигенемією.
• Усі позитивні антигенні тести слід підтверджувати додатковим тестуванням до призначення будь-якої терапії. Підтвердження досягається шляхом ідентифікації циркулюючих мікрофілярій або коли отримано інший позитивний результат із використанням іншого типу антигенного тесту.
• Результат тесту «антиген не виявлено» (NAD) не підтверджує, що собака вільна від інфекції дірофіляріями; він лише вказує на те, що жоден антиген не може бути виявлений цим конкретним методом тестування.
• УСІХ СОБАК НЕОБХІДНО ЩОРІЧНО ТЕСТУВАТИ НА МІКРОФІЛЯРІЇ! Мікрофіляремія підтверджує серологічні результати, ідентифікує пацієнта як потенційний резервуар інфекції, сповіщає ветеринара про високе навантаження мікрофіляріями та може допомогти у виявленні інфікованих собак, які дають хибнонегативний результат через наявність імунних комплексів.
• Термічна обробка зразків сироватки перед антигенними тестами на дірофілярії для вивільнення блокованого антигену наразі доступна через референсні лабораторії. Однак рутинне нагрівання зразків крові НАРАЗІ НЕ РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ для скринінгу дірофіляріозу в собак.
• У випадках недотримання рекомендацій або зміни бренду чи типу профілактичного препарату проти дірофілярій собаку необхідно протестувати на антиген і мікрофілярії до початку застосування або зміни препаратів.

Щорічне тестування є невід'ємною складовою забезпечення досягнення та підтримання профілактики. У разі діагностування інфекції можна забезпечити більш своєчасне лікування для мінімізації патології. Призначення та введення профілактичного препарату проти дирофіляріозу без проведення належних діагностичних тестів для визначення статусу собаки щодо дирофілярій НЕ РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ. Якщо собака інфікована дирофіляріями, це означатиме ініціювання субоптимального протоколу «повільного знищення» без урахування обмеження активності чи доксицикліну та може становити додаткові ризики для безпеки собаки. Якщо виникає ситуація, коли антигенне тестування неможливо провести, щонайменше дослідіть краплю крові на наявність мікрофілярій перед тим, як продовжити введення профілактичного препарату. Лікування без знання справжнього статусу собаки щодо дирофілярій, чи то через відсутність тестування, чи через неналежне тестування, може сприяти відбору збільшеної кількості резистентних Dirofilaria immitis у популяції. Якщо всі чутливі до ML L3, L4 та/або мікрофілярії будуть еліміновані, це залишить лише резистентні до ML стадії для подальшого дозрівання та/або для можливості передачі місцевим комарам. Це зміщує місцеву популяцію дирофілярій у бік більшої частки резистентних особин. Слід впроваджувати заходи з контролю переносників.

Терміни виконання тесту для оптимальних результатів

На сьогодні доступні тести на антиген серцевого гельмінта виявляють білок, що секретується переважно дорослими самками Dirofilaria immitis (Courtney & Cornell, 1990; Weil, 1987), а найкорисніші тести на мікрофілярії концентрують мікрофілярії (модифікований тест Кнотта або фільтраційний тест) і забезпечують вищу чутливість (Georgi & Georgi, 1992; Knott, 1939). Найраніше антиген серцевого гельмінта та мікрофілярії можна виявити приблизно через 5 та 6 місяців після інфікування відповідно. Антигенемія зазвичай передує появі мікрофілярій, але іноді відстає від неї на кілька тижнів. Антиген може ніколи не виявлятися або виявлятися лише спорадично у собак з дуже низьким рівнем інвазії самками гельмінтів (Atkins, 2003; McCall, 1992). Крім того, антигенемія може бути пригнічена до приблизно 9 місяців після інфікування у заражених собак, які отримують профілактичний препарат ML (McCall et al., 2001b). Щоб визначити, коли тестування може стати корисним, до приблизної дати, коли інфікування могло бути можливим, слід додати період до виявлення. Розумним інтервалом є 7 місяців. Таким чином, немає потреби чи обґрунтування для тестування на антиген собаки віком до 7 місяців, і якщо немає підозри на трансплацентарну передачу або переливання крові з мікрофіляріями, тестування на мікрофілярії віком до 7 місяців також було б непотрібним.

Мікрофілярії та антигенне тестування

Чи то скринінг популяції безсимптомних собак, чи пошук підтвердження підозрюваної інфекції серцевих гельмінтів, антигенне тестування є найчутливішим діагностичним методом. Однак наразі рекомендується проводити тестування на мікрофілярії в тандемі з антигенним тестуванням. Це особливо важливо, якщо існує високий ступінь підозри або якщо історія профілактики серцевих гельмінтів невідома (наприклад, собаки, усиновлені з притулків). З'ясувалося, що в деяких собак, інфікованих серцевими гельмінтами, блокування антигену внаслідок утворення антиген-антитільних комплексів може призводити до хибнонегативних результатів антигенного тесту. Ці собаки будуть антиген-негативними та, можливо, мікрофіляріє-позитивними. У дослідженнях, проведених на собаках із притулків на південному сході Сполучених Штатів, це траплялося з частотою 5,2–7,7% (DiGangi et al., 2017; Gruntmeir et al., 2020; Velasquez et al., 2014). Важливо, щоб цих собак було ідентифіковано та проліковано, щоб зменшити місцеву популяцію резервуара та знизити потенціал відбору резистентних субпопуляцій серцевих гельмінтів. Будуть випадки, коли інфікований собака є як антиген-негативним, так і мікрофілярія-негативним.

Антигенні тести

Імуноферментний аналіз (ELISA), імунохроматографічні та імунофлуоресцентні тест-системи для виявлення антитіл доступні для виявлення циркулюючого антигену серцевого гельмінта — глікопротеїну, що продукується репродуктивними трактами дорослих гельмінтів, переважно самок (Weil, 1987; Weil et al., 1985). Кожен формат тестування довів свою клінічну корисність. Сучасне покоління тестів на антиген серцевого гельмінта виявляє більшість інфекцій, що складаються щонайменше з

Коли слід розглядати термічну обробку зразків сироватки?

Термічна обробка зразків сироватки перед тестуванням на антиген серцевого гельмінта, а також інші не-термічні методи вивільнення блокованого антигену наразі доступні для однієї статевозрілої самки гельмінта і є майже 100% специфічними (Atkins, 2003; Courtney & Zeng, 2001; Lee et al., 2011; McCall et al., 2001b). Відмінності в чутливості існують, особливо у випадках з низьким гельмінтним навантаженням та/або низькою антигенемією. Наразі немає перевірених тестів, здатних стабільно виявляти інфекції, спричинені лише статевозрілими самцями гельмінтів (Gruntmeir et al., 2020). Повідомлялося, що термічна обробка зразків перед тестуванням підвищує виявлення інфекцій, спричинених лише самцями (Gruntmeir et al., 2020). Однак у собак, експериментально інфікованих шляхом трансплантації, які мали лише живих самців гельмінтів (1, 1, 4 або 6/собаку) на момент некропсії через 20,3 місяця після одного місяця прийому доксицикліну (10 мг/кг кожні 24 години протягом 72–98 днів) разом із профілактичними дозами івермектину (6 мкг/кг через тиждень протягом 6–7 доз), результати на антиген були негативними як з термічною обробкою зразка, так і без неї (McCall et al., 2023a).

Для отримання надійних і відтворюваних результатів антигенні тести необхідно виконувати за суворого дотримання інструкцій виробника. На точність усіх тестів на дірофіляріоз у польових умовах впливає дотримання інструкцій, а також зберігання та поводження з тест-набором і зразком. Цей процес було спрощено для кількох тест-наборів, у яких використовуються пристрої, що мінімізують кількість кроків і частково автоматизують процедуру. Можуть виникати як хибнопозитивні, так і хибнонегативні результати. Коли результат тесту є неочікуваним — позитивним чи негативним, — результат тесту слід підтвердити, використавши новий зразок на іншому типі тестової платформи. Якщо результат залишається неоднозначним, рекомендується незалежне підтвердження референсною лабораторією для підтвердження або спростування результату.

через референс-лабораторії. Цей процес слід враховувати, коли результат тесту на антиген NAD не корелює з наявністю циркулюючих мікрофілярій, при підозрі внаслідок активної клінічної хвороби (наприклад, ознаки, рентгенографічні зміни), коли початкові результати діагностики на основі антигену є неузгодженими, або за наявності в анамнезі відсутності дотримання регулярного застосування профілактики дирофіляріозу у собаки з високим ризиком у межах або з території високого ризику. Однак рутинне нагрівання зразків крові НАРАЗІ НЕ РЕКОМЕНДУЄТЬСЯ для рутинного скринінгу на дирофіляріоз.

Хоча було показано, що термічна обробка зразків вивільняє блокований антиген, який може спричиняти хибнонегативні результати тестів, це суперечить інструкціям на етикетці для зазвичай використовуваних внутрішніх тестів і може впливати на точність результатів не лише тестування на дірофіляріоз, а й результатів комбінованих тестів, що включають виявлення антитіл до інших інфекційних агентів. Потрібні подальші дослідження можливої перехресної реактивності дірофілярій з іншими гельмінтами, щоб точніше інтерпретувати перехід від «NAD» до «антиген-позитивний» після термічної обробки.

Хоча позитивний тест на антиген серцевого гельмінта вказує на наявність специфічного антигену серцевого гельмінта, існують фактори, які можуть спричинити хибнопозитивний результат. Наразі рекомендується, щоб усі позитивні тести на антиген були підтверджені додатковим тестуванням до призначення будь-якої терапії, включаючи використання MLs, доксицикліну або меларсоміну. Підтвердження досягається при ідентифікації циркулюючих мікрофілярій або коли позитивний результат отримано з використанням іншого типу тесту на антиген. Ультрасонографічна візуалізація дорослих серцевих гельмінтів у серці або легеневій артерії також є підтверджувальною. Торакальна рентгенографія, що демонструє ознаки захворювання на серцевих гельмінтів, хоч і не є діагностичною для поточної інфекції, може підтверджувати захворювання на серцевих гельмінтів. Загалом, краще довіряти, ніж відкидати позитивні результати тесту на антиген.

Кількість антигену в кровообігу має прямий, але неточний зв'язок із кількістю зрілих самок серцевих гельмінтів (Courtney, 1987). Градуйовану тест-реакцію можна розпізнати за допомогою тест-систем ELISA, але кількісні результати не відображаються імунохроматографічними тестами. Корисність ELISA-тестів для оцінки ступеня паразитизму обмежена ускладненнями, що спотворюють результати, такими як транзиторне підвищення антигенемії, пов'язане з нещодавньою загибеллю гельмінтів, низькі рівні антигену внаслідок інфекцій молодими дорослими самками та/або лише кількома дорослими самками (Grieve & Knight, 1985; Wang, 1998), а також наявність антиген-антитільних комплексів, які можуть знижувати або повністю блокувати виявлення антигену. Тому кількісний аналіз результатів визначення антигену є високоспекулятивним і потребує кореляції з іншою відповідною інформацією. Інтенсивність забарвлення позитивного результату антигенного тесту не може надійно використовуватися для визначення рівня інвазії серцевими гельмінтами, і використання антигенного тестування в такий спосіб слід здебільшого не рекомендувати.

Негативний результат антигенного тесту не підтверджує, що тварина вільна від інфекції Dirofilaria immitis; він лише вказує на те, що жодного антигену не виявлено за допомогою цієї конкретної методики тестування. Таким чином, негативний результат тесту слід інтерпретувати та документувати точніше як «антиген не виявлено» (no antigen detected, NAD), а не як «негативний».

Хибнонегативні результати тестів найчастіше виникають, коли інвазія легка, самиці гельмінтів незрілі, присутні лише самці гельмінтів та/або не дотримано інструкцій до тест-набору. Трапляються також випадки блокування антигену внаслідок утворення комплексів антиген–антитіло, що перешкоджає тестуванню на антиген і призводить до хибнонегативних результатів. Лабораторні дослідження показали, що нагрівання сироватки вивільняє заблокований антиген і дає більше позитивних результатів тестів (DiGangi et al., 2017; Gruntmeir et al., 2020; Velasquez et al., 2014). (Докладніше про термічну обробку див. у блоці.)

Дані щодо тестування на антигени після термічної обробки стосовно доцільності його використання як скринінгового діагностичного інструменту в собак обмежені. Наявні дані вказують на те, що термічна обробка, ймовірно, виявить антиген у собаки, інфікованої дирофіляріями, яка спочатку дає хибнонегативний результат (DiGangi et al., 2017; Gruntmeir et al., 2020; Little et al., 2018; Velasquez et al., 2014). Водночас ризик отримання хибнопозитивного результату видається досить низьким. Якщо ЄДИНИМ діагностичним результатом, на підставі якого собаку визнають позитивною щодо дирофілярій, є результат, отриманий після термічної обробки (тобто відсутність виявленого антигену (NAD) при тестуванні на антигени без нагрівання та відсутність мікрофілярій при високочутливому тесті на мікрофілярії), подальша діагностика є виправданою для визначення поточного загального стану здоров'я пацієнта та виключення інших паразитів, які можуть давати перехресну реакцію в тесті на антигени (наприклад, Dirofilaria repens, Angiostrongylus vasorum, Spirocerca lupi) (Aroch et al., 2015; Schnyder & Deplazes, 2012; Sobotyk et al., 2021; Venco et al., 2017). Ми рекомендуємо, щоб моніторинг і повторне тестування пацієнта за допомогою тестів на антигени та мікрофілярії через 3 місяці могли бути найбільш доцільними для визначення найбільш прийнятного подальшого діагностичного та/або лікувального протоколу.

Мікрофілярійні тести

У регіонах із високою поширеністю дірофіляріозної інвазії багато (∼20%) інфікованих собак можуть не мати мікрофіляріємії, і цей показник є ще вищим для собак на програмі профілактики ML (McCall, 2005). З огляду на це, якщо у собаки наявна мікрофіляріємія, позитивного собаку можна виявити шляхом мікроскопічного дослідження краплі свіжої крові під покривним скельцем на предмет мікрофілярій або руху клітин, спричиненого рухливими мікрофіляріями (Rawlings, 1986). Стаціонарний, а не міграційний, характер руху вказує на вид Dirofilaria, майже завжди D. immitis у Сполучених Штатах.

Рух під лейкоцитарною плівкою (buffy coat) у мікрогематокритній трубці також може бути видимим. Це недостатньо чутливі методи тестування, коли присутня низька кількість (50–100/мл) мікрофілярій; однак такі пацієнти мають нижчий ризик тяжкої реакції після введення мікрофілярициду.

Для отримання точніших результатів слід використовувати метод концентрації (модифікований тест Knott) для визначення відсутності або наявності мікрофілярій (Georgi & Georgi, 1992; Knott, 1939). Модифікований тест Knott (див. Блок) залишається кращим методом для спостереження морфології та вимірювання розмірів тіла з метою диференціації D. immitis від непатогенних видів філярій, таких як Acanthocheilonema (раніше Dipetalonema) reconditum. Розведений формалін (2%) є

Як виконати модифікований тест Кнотта

Модифікований тест Нотта виконують шляхом змішування 1,0 мл крові з EDTA з 9,0 мл 2% формаліну в центрифужній пробірці. Пробірку перевертають кілька разів, щоб змішати кров із розчином формаліну, що призводить до лізису еритроцитів. Потім пробірку поміщають у центрифугу, центрифугують при 1100–1500 об/хв протягом 5–8 хвилин, а рідину зливають, залишаючи осад. До осаду додають краплю метиленового синього, після чого забарвлений осад наносять на предметне скло та накривають покривним скельцем. Скло досліджують під малим збільшенням (100X) на наявність мікрофілярій. Для вивчення характеристик мікрофілярій скло можна досліджувати під великим сухим збільшенням (400X). Мікрофілярії Dirofilaria immitis мають довжину від 295 до 325 мікрон (μm) і загострені головні кінці. Мікрофілярії Acanthocheilonema reconditum мають довжину від 250 до 288 μm із тупими головними кінцями та загнутими хвостами (Рисунок 5) (Rawlings, використовується як стандартний лізуючий розчин для модифікованого тесту Нотта; однак додаткові дослідження показали, що такі розчини, як оцтова кислота та дистильована вода, можуть бути придатними варіантами (Evans et al., 2019; Genchi et al., 2021; Long et al., 2020). У разі отримання сумнівних результатів слід звернутися до ветеринарної діагностичної лабораторії. Для клінік, які все ще мають доступ до фільтрувального апарата, згадані вище розчини можна використовувати в поєднанні з фільтрувальними мембранами (полікарбонат, діаметр 25 мм, розмір пор 5 µm), які найлегше придбати через комерційні джерела наукового постачання.

Усіх собак слід обстежувати на мікрофілярії. Мікрофіляремія підтверджує серологічні результати, ідентифікує пацієнта як резервуар інфекції та сповіщає ветеринара про високе навантаження мікрофіляріями, що може спричинити тяжку реакцію після введення мікрофілярициду.

1986). Для отримання кількісного результату (мікрофілярії/мл) необхідно дослідити та підрахувати весь об'єм осаду.

Acanthocheilonema reconditum (зверху) та Dirofilaria immitis (знизу). Фотографія люб'язно надана Байроном Блегберном, доктором філософії.

Міркування щодо тестування в разі недотримання вимог та при зміні препаратів

У випадках недотримання рекомендацій або зміни бренду чи типу препарату для профілактики дірофіляріозу важливо визначити статус собаки щодо дірофілярій. Перед початком або зміною препаратів собаку необхідно обстежити на наявність антигену та мікрофілярій. Позитивний тест вказує на наявну інфекцію. Собаку завжди необхідно повторно обстежити через 6 місяців (Рисунок 6). Позитивний тест на цей момент, найімовірніше, буде зумовлений інфекцією, набутою до початку або відновлення профілактичної терапії; однак у рідкісних випадках наявну інфекцію можна пропустити (тобто хибнонегативний тест, головним чином через молодий вік або низьке паразитарне навантаження). Тестування на антиген та мікрофілярії слід проводити в річницю початкового тестування, а згодом — щорічно.

Протокол тестування в разі відомого недотримання вимог включає три тести протягом першого року, з подальшим щорічним тестуванням.

ІНШІ ДІАГНОСТИЧНІ ЗАСОБИ

Додаткові методи обстеження, такі як рентгенографія, ультразвукове дослідження в місці надання допомоги (point-of-care ultrasound) та ехокардіографія, є корисними для підтвердження діагнозу та визначення стадії тяжкості дирофіляріозу.

Рентгенографія

Оцінка кардіопульмонального статусу може бути корисною для визначення прогнозу пацієнта. Рентгенографія забезпечує найбільш об'єктивний метод оцінки тяжкості кардіопульмональної хвороби, спричиненої інфекцією серцевих гельмінтів. Типовими (майже патогномонічними) ознаками судинної хвороби, спричиненої серцевими гельмінтами, є збільшені, звивисті та часто обрізані периферичні внутрішньочасткові та міжчасткові гілки легеневих артерій (pulmonary arteries), особливо в діафрагмальних (каудальних) частках.

(Рисунок 7). Ці знахідки супроводжуються варіабельними ступенями ураження паренхіми легень. Найраніші та найменш виражені зміни легеневих артерій найчастіше виявляють у дорсальному каудальному клині діафрагмальних часток легень. У міру зростання тяжкості інфекції та хронізації захворювання ознаки ураження легеневих артерій виявляють у дедалі більших гілках (Рисунок 8). У найтяжчих випадках зрештою збільшується праве серце (Bowman & Atkins, 2009; Calvert & Rawlings, 1988; Rawlings, 1986).

Помірна дірофіляріозна хвороба. Розширення правого серця (зворотна «D»-подібна форма) спостерігається при дірофіляріозі. Рентгенографічні зображення надані C. Thomas Nelson, DVM

Тяжкий перебіг дирофіляріозу. Дорсовентральна та ліва латеральна рентгенограми грудної клітки. Наявне тяжке збільшення правого серця та головної легеневої артерії, а периферичні легеневі артерії збільшені та звивисті. Візуалізується дифузний змішаний бронхіальний та нодулярно-інтерстиційний патерн. Втрата деталізації серозної оболонки черевної порожнини зумовлена асцитом. Ці зображення демонструють поєднані наслідки дирофіляріозу: правошлуночкову недостатність, активне захворювання легень, легеневу гіпертензію та (ймовірно) хронічну й гостру емболію легеневих артерій. Рентгенологічні зображення надані Marisa Ames, DVM.

Ультразвукове дослідження біля ліжка пацієнта (Point of Care Ultrasound, POCUS)

Тоді як «швидке ультразвукове дослідження» (flash ultrasound exam) — це єдина проєкція, яка використовується для швидкої відповіді на бінарне питання (чи наявний абдомінальний випіт?), POCUS-дослідження використовують стандартизовані проєкції для забезпечення методичної оцінки. Показаннями для POCUS у собак з дирофіляріозною інвазією є респіраторний дистрес, абдомінальне здуття або балотована хвиля рідини, приглушені серцеві або легеневі тони, правобічний серцевий шум, змінений колір сечі, ціаноз і синкопе. Методики включають торакальну та абдомінальну фокусовану оцінку за допомогою сонографії при травмі (TFAST і AFAST) (Boysen & Lisciandro, 2013; Lisciandro & Lisciandro, 2021a) та ветеринарне коротке ультразвукове дослідження легень (Vet BLUE) (Lisciandro & Lisciandro, 2021b). Global FAST — це комплексне дослідження, що складається з 15 проєкцій з досліджень AFAST, TFAST і Vet BLUE (Lisciandro & Lisciandro, 2021a). У пацієнта з дирофіляріозною інвазією Global FAST використовується для діагностики порожнинних випотів та внутрішньосерцевих дирофілярій. З досвідом клініцист також може виявити патологію легень (наприклад, інтерстиціальні інфільтрати та легеневу тромбоемболію), серцеві зміни, що підтверджують легеневу гіпертензію, та дилатацію каудальної порожнистої вени (caudal vena cava) і печінкових вен (що підтверджує підвищений системний тиск внаслідок правошлуночкової дисфункції). Кутикула дорослих дирофілярій є високоехогенною та створює характерні короткі зображення з паралельними сторонами у вигляді «знаків рівності» там, де площина візуалізації перетинає петлі паразита. Виявлення внутрішньосерцевих гельмінтів, анемії, пігментурії та ознак низького серцевого викиду (подовжений час наповнення капілярів, холодна периферія, слабкий артеріальний пульс, гіпотензія) підтверджує діагноз кавального синдрому, і показане невідкладне видалення дирофілярій. POCUS не замінює ретельне фізикальне обстеження, рентгенологічну оцінку легеневого паренхіми та судинного русла або повну ехокардіограму.

Ехокардіографія

Стінка тіла дорослих серцевих гельмінтів є високоехогенною та створює характерні короткі зображення з паралельними сторонами у вигляді «знаків рівності» там, де площина візуалізації перетинає петлі паразита. Ехокардіографія може надати остаточне підтвердження інвазії серцевими гельмінтами, а також дозволяє оцінити анатомічні та функціональні наслідки захворювання з боку серця (Рисунок 9). Це не є ефективним методом встановлення цього діагнозу, особливо у великих собак та собак із невеликою кількістю гельмінтів, оскільки гельмінти часто обмежуються периферичними гілками легеневих артерій за межами ехокардіографічного поля зору. Коли серцевих гельмінтів багато, вони з більшою ймовірністю присутні в головній легеневій артерії, правій та проксимальній лівій міжчасткових гілках або в межах правої сторони серця, де їх можна легко візуалізувати. У собак із гемоглобінурією візуалізація серцевих гельмінтів в усті тристулкового клапана забезпечує остаточне підтвердження кавального синдрому (Badertscher et al., 1988; Moise, 1988; Venco et al., 2001). У нещодавньому ретроспективному дослідженні 25% собак із внутрішньосерцевими гельмінтами мали клінічні ознаки кавального синдрому (Romano et al., 2021). Ехокардіографія не є остаточним діагностичним тестом для легеневої гіпертензії, але допомагає оцінити ймовірність її наявності. Морфологічні та функціональні зміни серця й легеневих судин, градієнт тиску тристулкової регургітації та пікова рання діастолічна швидкість легеневої регургітації використовуються для оцінки ймовірності легеневої гіпертензії (ACVIM Consensus Statement, Reinero et al., 2020). За відсутності тристулкової або легеневої регургітації індекс розтяжності правої легеневої артерії (Basile et al., 2023; Venco et al., 2014) та співвідношення легеневої вени до артерії (Matos et al., 2023) є кількісними змінними, які допомагають оцінити ехокардіографічну ймовірність легеневої гіпертензії.

Правосторонній парастернальний довгоосьовий ехокардіографічний вид у 8-річного кастрованого самця собаки змішаної породи, якого привезли через летаргію. Спостерігається велика маса серцевих черв'яків, що перетинає тристулковий клапан. Правий шлуночок виражено гіпертрофований, а праве передсердя розширене. Черв'яків також видно в межах виражено розширеної правої гілки легеневої артерії. LA — ліве передсердя (left atrium); LV — лівий шлуночок (left ventricle); PA — права гілка легеневої артерії (right branch pulmonary artery); RV — правий шлуночок (right ventricle). Зображення люб'язно надано д-ром Marisa Ames.

ДІАГНОСТИКА ДЛЯ ОЦІНКИ ПЕРЕД ЗАСТОСУВАННЯМ ПРЕПАРАТУ ПРОТИ ДОРОСЛИХ ОСОБИН У ІНФІКОВАНОГО СОБАКИ

Обсяг діагностичних досліджень, необхідних під час оцінювання перед застосуванням дорослої протигельмінтної терапії (pre-adulticide evaluation), варіює залежно від клінічного стану кожного пацієнта. Вибрані клінічні та лабораторні тести слід виконувати лише для доповнення інформації, отриманої з ретельного збору анамнезу, фізикального обстеження та тестів на антиген і мікрофілярії. Важливо зазначити, що деякі ключові чинники, зокрема 1) рівень активності собаки, 2) ступінь супутнього захворювання легеневих судин (pulmonary vascular disease) та 3) тяжкість інфекції (високе проти низького гельмінтного навантаження), можуть впливати на ймовірність тромбоемболічних ускладнень після застосування дорослої протигельмінтної терапії (post-adulticide thromboembolic complications), а результат лікування нелегко виміряти стандартними діагностичними процедурами.

Обмеження активності є обов'язковим, оскільки фізичне навантаження, збудження та перегрівання є провісниками ускладнень. Високий рівень активності собаки під час лікування та протягом 6–8 тижнів після останньої ін'єкції меларсоміну є одним із найзначущіших факторів, що сприяють виникненню ускладнень після застосування препаратів проти дорослих гельмінтів (Dillon et al., 1995a; Fukami et al., 1998). Перед початком лікування необхідно ретельно з'ясувати здатність і готовність власника належним чином обмежувати рухливість пролікованих собак. Деякі корисні ресурси для власників тварин та практикуючих лікарів доступні на вебсайті Американського товариства боротьби з дирофіляріозом.

Рентгенографія грудної клітки може допомогти в оцінці кардіопульмонального статусу тварини та бути корисною для оцінки потенційних ускладнень після лікування дорослих гельмінтів (Calvert & Rawlings, 1988; Rawlings, 1986; Rawlings et al., 1981; Romito et al., 2023). Тромбоемболічна хвороба часто спостерігається в інфікованих собак із рентгенологічними ознаками тяжкої обструкції легеневих артерій, особливо в тих тварин, які мають клінічні ознаки (Rawlings et al., 1993a). Незалежно від рентгенологічних знахідок, протокол початку елімінації серцевих гельмінтів, що починається з відповідного профілактичного препарату проти серцевих гельмінтів та доксицикліну, необхідно розпочати якомога швидше.

Чим більша кількість серцевих гельмінтів, убитих під час лікування дорослих особин, тим значнішим є потенціал обструктивної та запальної патології (Venco et al., 2004). На жаль, не існує жодного тесту (або комбінації тестів), який би дозволяв точно визначити кількість наявних серцевих гельмінтів. Незалежно від того, чи несуть вони низьке, чи високе паразитарне навантаження, інфіковані собаки можуть бути клінічно асимптоматичними та мати мінімальні рентгенографічні зміни. Отже, навіть за умови проведення розширеної діагностики, прогнозування ускладнень після лікування дорослих особин є складним. Завжди слід припускати, що післялікувальні ускладнення є ймовірними, і кожен інфікований пацієнт має вестися так, ніби присутня значна маса серцевих гельмінтів або може виникнути потенційно бурхлива індивідуальна імунна реакція на мертвих і вмираючих гельмінтів.

Історично, через фінансові обмеження деяких власників тварин і притулків, велика кількість лікувань дорослих гельмінтів (adulticide treatments) успішно проводилася без переваг розширеної діагностики. Хоча діагностика може бути важливою частиною визначення статусу дирофіляріозу (heartworm disease) окремої тварини, кожен план має розроблятися з урахуванням як тварини, так і конкретного власника. Не встановлено жодного фіксованого протоколу для передлікувального обстеження, і завжди необхідно застосовувати розумне судження, щоб зважити необхідність, користь і обсяг кожної діагностичної процедури, що виконується.

Дорослі серцеві гельмінти становлять серйозну загрозу для наших пацієнтів у собак. Чим довше вони залишаються в організмі тварини, тим більша шкода для кардіопульмональної системи (cardiopulmonary system) і тим вищий ризик захворювання та загибелі. Імовірно, що лікування за відсутності діагностики, хоч і не ідеальне, краще, ніж відмова від проведення необхідного лікування.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ДИРОФІЛЯРІОЗУ

Ключові моменти: Лікування дирофіляріозу

• Метою будь-якого лікування дирофіляріозу є покращення клінічного стану тварини та знищення всіх стадій розвитку дирофілярій (мікрофілярій, личинкових стадій, ювенільних форм та дорослих особин) з мінімальними ускладненнями після лікування.
• Собаки з вираженими клінічними ознаками дирофіляріозу повинні бути стабілізовані перед введенням дорослої протигельмінтної дії препарату. Це може вимагати застосування глюкокортикостероїдів, діуретиків, вазодилататорів, позитивних інотропних засобів та інфузійної терапії.
• Melarsomine, який вводять шляхом глибокої внутрішньом'язової ін'єкції в черевце епаксіальних поперекових м'язів (epaxial lumbar muscles) між 3-м і 5-м поперековими хребцями, є єдиним дорослим протигельмінтним препаратом, схваленим FDA.
• Обмеження активності під час БУДЬ-ЯКОГО лікування та наступного періоду відновлення є ОБОВ'ЯЗКОВИМ для мінімізації кардіопульмональних ускладнень, незалежно від застосовуваної схеми лікування (тобто melarsomine проти не-melarsomine). Існує чітка кореляція між рівнем активності собаки, тяжкістю захворювання та підвищеним ризиком ускладнень, пов'язаних з лікуванням.
• Додаткова терапія doxycycline протягом 4 тижнів до введення melarsomine знищує Wolbachia, ендосимбіотичну бактерію, що міститься в D. immitis, зменшує патологію, пов'язану з загиблими дирофіляріями, та порушує передачу дирофілярій.
• Введення doxycycline собакі з мікрофіляремією не вбиває мікрофілярії безпосередньо, а натомість робить інфекційні личинки, які згодом передаються інфікованими комарами іншим собакам

нездатні до розвитку до дорослої стадії, що зменшує подальше поширення дірофіляріозу.

• Макроциклічний лактон як профілактичний засіб необхідно застосовувати протягом 2 місяців до введення меларсоміну, щоб зменшити кількість нових інфекцій та елімінувати наявні сприйнятливі личинки.
• Ефективність макроциклічного лактону також можна потенціювати одночасним застосуванням доксицикліну протягом 4 тижнів, оскільки це по суті елімінує всі личинки, що розвиваються, протягом перших 60 днів лікування.
• Синдром порожнистої вени (caval syndrome), який гостро розвивається в деяких собак із тяжкою інвазією, коли дорослі гельмінти частково перешкоджають кровотоку через тристулковий клапан (tricuspid valve), зазвичай є летальним протягом 2 днів, якщо не вдатися до хірургічного видалення гельмінтів негайно.
• Рекомендований Американським товариством з дірофіляріозу (American Heartworm Society) протокол лікування дірофіляріозу детально викладено в Таблиці 2.

Лікування інфекцій, спричинених серцевими гельмінтами, у безсимптомних пацієнтів або в тих, які виявляють ознаки легкого перебігу захворювання, зазвичай не становить проблем, якщо обмежити фізичне навантаження. Інфекції, пов'язані з помірним або тяжким перебігом серцево-гельмінтозної хвороби (Таблиця 1), або в пацієнтів із супутніми захворюваннями, часто є складними для лікування.

Таблиця 1. Зведення клінічних ознак дірофіляріозу в собак

Метою будь-якого лікування дірофіляріозу є покращення клінічного стану тварини та знищення всіх стадій розвитку дірофілярій (мікрофілярій, личинкових стадій, молодих дорослих особин та дорослих особин) з мінімальними післялікувальними ускладненнями. Собак із вираженими клінічними ознаками дірофіляріозу необхідно стабілізувати перед введенням дорослої особини. Це може вимагати застосування глюкокортикостероїдів, діуретиків (наприклад, фуросеміду), вазодилататорів легеневих артерій (наприклад, силденафілу), позитивних інотропних засобів (наприклад, пімобендану) та інфузійної терапії.

Ретельне розуміння взаємовідносин «хазяїн–паразит» необхідне для ефективного ведення всіх випадків. Як і очікувалося, кількість гельмінтів впливає на тяжкість захворювання; але однаково важливим, якщо не більш важливим, є рівень активності собаки. Контрольовані дослідження показали, що у собак, інфікованих шляхом хірургічної трансплантації 50 серцевими гельмінтами (heartworms) з обмеженням активності, клінічне захворювання розвивалося довше і розвивалася менша легенева судинна патологія (pulmonary vascular disease), ніж у собак із 14 серцевими гельмінтами (heartworms), яким дозволяли помірну активність (Dillon et al., 1995a). Це також було очевидним у дослідженні природно інфікованих собак, де не було кореляції між кількістю серцевих гельмінтів (heartworms) та легеневим судинним опором (pulmonary vascular resistance), що вказує на те, що взаємодія «хазяїн–паразит» відіграє значну роль у тяжкості захворювання (Calvert, 1986). Подальше дослідження повідомило про подібні результати у собак, яких лікували меларсоміном (melarsomine) (Fukami et al., 1998).

Серцеві гельмінти спричиняють значні патологічні зміни всієї артеріальної системи легень. Живі серцеві гельмінти у головних легеневих артеріях (main pulmonary arteries), часткових артеріях (lobar arteries) та їхніх гілках травмують ендотеліальну вистилку артерій, оскільки гельмінти постійно переміщуються туди й назад під дією кровотоку. Це призводить до шорсткого ендартеріїту (rugus endarteritis), м'язової гіпертрофії стінок артерій, фіброзу та загального зниження еластичності судини, що спричиняє підвищення судинного опору (Рисунок 10). Коли гельмінти гинуть від природних причин або внаслідок терапії проти дорослих особин, вони спадаються і під дією кровотоку потрапляють у сегментарні гілки часткових артерій. Ці мертві гельмінти разом із викликаним запаленням, агрегацією тромбоцитів і відкладенням фібрину призводять до тромбоемболічної хвороби, спричиняючи ще більший фіброз і підвищення судинного опору (Рисунок 11). Запальні медіатори потім переносяться нижче за течією до капілярних русел в альвеолах, що призводить до набряку альвеолярних клітин 1-го типу, роблячи їх надзвичайно крихкими та схильними до розриву. У періоди підвищеної активності або фізичного навантаження посилений кровотік та/або потік повітря можуть призвести до розриву альвеолярних клітин та пов'язаних із ними капілярів. Це спричинить затоплення альвеоли кров'ю, відкладення фібрину та ще більший фіброз (Case et al., 1995; Dillon et al., 1995b; Hoskins et al., 1985; Rawlings et al., 1993b). У міру обмеження кровотоку тиск у легеневій артерії може підвищуватися. У тяжких випадках може розвинутися правошлуночкова серцева недостатність, або в найгіршому випадку — ретроградне переміщення серцевих гельмінтів у правий шлуночок, що потенційно може призвести до розвитку синдрому порожнистої вени (caval syndrome).

Зображення основного стовбура правої легеневої артерії (right pulmonary artery, RPA) зі значною ендотеліальною проліферацією (білі стрілки). Фотографія люб'язно надана Stephen Jones, DVM.

Зображення загиблого дорослого серцевого гельмінта (білі стрілки), що локалізувався в дистальній легеневій артерії. Фотографія надана Stephen Jones, DVM.

ТЕРАПІЯ ДОРОСЛИХ ОСОБИН

Меларсоміну дигідрохлорид

Меларсомін, який вводять шляхом глибокої внутрішньом'язової ін'єкції в черевце епаксіальних поперекових м'язів між 3-м і 5-м поперековими хребцями, є єдиним дорослим адультицидним препаратом, схваленим FDA. Легкий набряк і деяка болючість у місці ін'єкції можуть спостерігатися протягом кількох днів, але цього можна мінімізувати, забезпечивши, щоб ін'єкція була введена в черевце епаксіальної мускулатури голкою, щойно заміненою після набору препарату в шприц, і відповідної довжини та діаметра для розміру собаки та вгодованості. Суворо дотримуватися інструкцій виробника щодо введення є обов'язковим. Введення анальгетика, такого як трамадол, габапентин або гідрокодон, під час ін'єкції зменшує гостру міалгію, пов'язану з меларсоміном. Обмеження активності протягом періоду відновлення є ОБОВ'ЯЗКОВИМ для мінімізації кардіопульмональних ускладнень (див. Легенева тромбоемболія).

Меларсомін продемонстрував активність проти незрілих гельмінтів віком 2 та 4 місяці (Dzimianski et al., 1989; Dzimianski et al., 1990; McCall et al., 2010); однак активність проти гельмінтів віком 3, 5 та 7 місяців не оцінювалася. Протокол із двох ін'єкцій меларсоміну (тобто дві ін'єкції по 2,5 мг/кг маси тіла з інтервалом 24 години) зазначений в інструкції до препарату для лікування дірофіляріозу класу 1 та 2, знищує лише близько 90% дорослих гельмінтів. Альтернативний протокол із трьох доз (одна ін'єкція 2,5 мг/кг маси тіла з наступними щонайменше через один місяць двома ін'єкціями тієї ж дози з інтервалом 24 години), зазначений для лікування дірофіляріозу класу 3, знищує 99% гельмінтів (Keister et al., 1992; Vezzoni et al., 1992). Ці загальні показники ефективності відображають відсоток знищених гельмінтів у групах собак, а не відсоток собак, повністю звільнених від гельмінтів, який є значно нижчим за ці загальні показники ефективності. Протокол із трьох доз має додаткову перевагу у вигляді зниження частоти ускладнень та підвищення безпеки, оскільки частина дорослих гельмінтів гине після першої ін'єкції меларсоміну, а більшість, якщо не всі, з решти гельмінтів гинуть після другої та третьої ін'єкцій, які необхідно вводити в послідовні дні.

Стадіювання захворювання, як описано в інструкції до меларсоміну, та застосування протоколу з двох доз не забезпечили належною мірою успішності лікування. Тому, незалежно від тяжкості захворювання (за винятком синдрому порожнистої вени), Американське товариство з вивчення дірофіляріозу рекомендує протокол із трьох доз через підвищену безпечність та ефективність.

Легенева тромбоемболія

Легенева тромбоемболія (pulmonary thromboembolism, PTE) є неминучим наслідком успішної терапії дорослих гельмінтів і може бути тяжкою, якщо інвазія масивна, а захворювання легеневих артерій поширене. Слід зазначити, що PTE у контексті собаки, інфікованої серцевими гельмінтами, відрізняється від PTE у людей. У людей PTE виникають внаслідок утворення тромбу та емболізації (Tarbox & Swaroop, 2013); у собак із серцевими гельмінтами PTE складаються з компонентів самих гельмінтів, що призводять до агрегації тромбоцитів і подальшого відкладення фібрину (Atwell & Tarish, 1995; Sutton, 1988). Якщо розвиваються ознаки емболії (субфебрильна гарячка, кашель, кровохаркання, загострення правошлуночкової серцевої недостатності), вони зазвичай стають очевидними протягом 7–10 днів, але іноді — вже на 5-й день і аж до 4 тижнів після введення препарату для знищення дорослих гельмінтів (Hirano et al., 1992; особисті повідомлення, 2024, C. Thomas Nelson & John McCall). Легка емболія у відносно здорових ділянках легень може бути клінічно непомітною, але все одно призводить до незворотного ушкодження легень. Ключовим фактором зниження ризику тромбоемболічних ускладнень є СУВОРЕ обмеження активності. Попереджувальне введення глюкокортикостероїдів зменшить запалення, пов'язане з чужорідними білками, що вивільняються з мертвих серцевих гельмінтів, а також вплив медіаторів запалення на альвеолярні клітини 1-го типу, що призводить до меншого фіброзу та незворотного ушкодження легень (Atwell & Tarish, 1995).

ДОПОМІЖНА ТЕРАПІЯ

Стероїди

Застосування зменшуваних протизапальних доз глюкокортикостероїдів допомагає контролювати клінічні ознаки PTE (Atwell & Tarish, 1995). Ефективність меларсоміну при застосуванні разом із преднізоном (Dzimianski et al., 2010) не знижується; тому застосування глюкокортикостероїдів рекомендується. Слід зазначити, що застосування стероїдів до лікування меларсоміном рекомендується ЛИШЕ якщо у собаки вже спостерігаються клінічні ознаки дирофіляріозу або вона є мікрофіляремічною та отримує мікрофілярицидну дозу ML. Однак усім собакам слід призначати зменшувані дози глюкокортикостероїдів разом з ін'єкціями меларсоміну. Застосування глюкокортикостероїдів зменшить запалення, пов'язане з чужорідними білками, що вивільняються з мертвих дирофілярій, а також вплив запальних медіаторів на альвеолярні клітини 1 типу, що призводить до меншого фіброзу та незворотного ураження легень (Atwell & Tarish, 1995).

НПЗЗ/Аспірин

Емпіричне застосування аспірину з метою його антитромботичної дії або для зменшення артеріїту легень не рекомендується для інфікованих дирофіляріями собак (Boudreaux et al., 1991). Переконливих доказів клінічної користі бракує, і є деякі дослідження, які припускають, що аспірин може бути протипоказаний.

Доксициклін

Багато філярійних нематод, зокрема Dirofilaria immitis, містять облігатних внутрішньоклітинних грамнегативних ендосимбіотичних бактерій роду Wolbachia (Rickettsiales) (Kozek, 2005; Taylor et al., 2005). Доксициклін зменшує кількість Wolbachia на всіх стадіях розвитку серцевих гельмінтів. Введення доксицикліну протягом першого або другого місяця після експериментального зараження серцевими гельмінтами було летальним для личинок L3 та L4 серцевих гельмінтів і приблизно на 70% ефективним проти статевонезрілих серцевих гельмінтів, наявних у період між 65 та 94 днями (McCall et al., 2011). Введення доксицикліну (або доксицикліну разом з івермектином) собакі з мікрофіляремією не вбиває мікрофілярій безпосередньо, а натомість робить інвазійних личинок, яких пізніше передають інфіковані комарі іншим собакам, нездатними до розвитку до дорослої стадії, імовірно, шляхом знищення ендосимбіонта Wolbachia, що підтримує життєдіяльність мікрофілярій. У кількох дослідженнях мікрофілярії, проковтнуті комарами, які живилися кров'ю собак, оброблених доксицикліном, розвивалися в інвазійні L3, які виглядали нормально за зовнішнім виглядом і рухливістю, але не були здатні розвинутися в дорослих гельмінтів у новому хазяїні, таким чином блокуючи передачу сприйнятливих і резистентних біотипів та знижуючи ризик відбору резистентних субпопуляцій серцевих гельмінтів (McCall et al., 2008a, 2014a, 2023b).

Крім того, у собак із дорослими інфекціями доксициклін поступово пригнічував мікрофіляремію (Bazzocchi et al., 2008; McCall et al., 2008a). Було показано, що доксициклін знищує понад 95% організмів Wolbachia у філярійному нематоді Wuchereria bancrofti, що призводить до амікрофіляремії протягом 12 місяців (Hoerauf et al., 2003). Ці дані свідчать про те, що наявність Wolbachia, або принаймні дуже низька кількість цього організму, необхідна для ембріогенезу. У D. immitis (дорослі особини та мікрофілярії) кількість Wolbachia залишається низькою щонайменше протягом 12 місяців після введення доксицикліну (Rossi et al., 2010).

Wolbachia також причетні як компонент у патогенезі філяріозних захворювань, можливо, через їхні метаболіти (Bouchery et al., 2013; Kramer et al., 2005a). Дослідження показали, що головний поверхневий білок Wolbachia (WSP) індукує специфічну IgG-відповідь у хазяїв, інфікованих D. immitis (Kramer et al., 2005b). Висунуто гіпотезу, що Wolbachia можуть сприяти легеневому та нирковому запаленню через свій WSP.

При включенні до протоколу лікування дірофіляріозу доксициклін слід призначати перед введенням меларсоміну, щоб організми Wolbachia та їхні метаболіти були зменшені або відсутні на момент загибелі гельмінтів. Доксициклін призначають у дозі 10 мг/кг двічі на добу протягом 4 тижнів (Bandi et al., 1999; Kramer et al., 2011; Nelson et al., 2017). Наразі рекомендується місячний період очікування після введення доксицикліну, але перед введенням меларсоміну, оскільки це не призводить до посилення легеневої патології або збільшення біомаси гельмінтів (Moorhead et al., 2023).

Побічні ефекти пов'язані зі застосуванням доксицикліну в рекомендованій дозі 10 мг/кг двічі на добу. Найпоширенішими є шлунково-кишкові ознаки, такі як блювання та діарея. Якщо вони виникають, застосування препарату разом з їжею може полегшити ці ознаки. Однак, якщо ознаки все ще зберігаються, може знадобитися зниження дози, аж до 5 мг/кг двічі на добу. Припиніть застосування доксицикліну, доки шлунково-кишкові ознаки не зникнуть і собака не почне їсти. Відновіть прийом у дозі 7,5 мг/кг двічі на добу. Якщо шлунково-кишкові ознаки повертаються, спробуйте знизити до 5 мг/кг двічі на добу. Є деякі собаки, які не переносять доксициклін і мають ідіосинкратичні реакції. У таких випадках рифампіцин (рекомендовані дози: 10 мг/кг один раз на добу або 5 мг/кг двічі на добу), який продемонстрував анти-Wolbachia активність проти інших філярійних нематод, споріднених з Dirofilaria immitis, може розглядатися як останній засіб замість доксицикліну. Майте на увазі, що між рифампіцином та іншими препаратами, включеними до протоколу лікування дирофіляріозу, можуть виникати несприятливі лікарські взаємодії. Як альтернативу можна продовжити ін'єкції меларсоміну після повернення собаки до клінічної норми (Nelson, 2023). Дослідження повідомляли, що до 40% собак, які отримували доксициклін, мали підвищені печінкові ферменти, які поверталися до норми після припинення прийому препарату, і це підвищення не мало клінічного значення (Savadelis et al., 2020; Schultz, 2011). У нещодавньому дослідженні, яке порівнювало різні дози доксицикліну, собаки з підвищеними печінковими ферментами мали підвищені або високонормальні ферменти ще до початку терапії доксицикліном. У жодного з собак з підвищеними ферментами не було виявлено жодної демонстрованої патології печінки при гістопатологічному дослідженні (Moorhead et al., 2023).

Було показано, що міноциклін є високоефективним у знищенні організмів Wolbachia з філярійної нематоди Onchocerca gutturosa (Townson et al., 2006). У опублікованому дослідженні, проведеному з міноцикліном у D. immitis, було показано, що рівні ДНК Wolbachia у мікрофіляріях від собак, яким вводили міноциклін, знижувалися до подібних рівнів, як і при застосуванні доксицикліну, з подібним профілем побічних ефектів, як це спостерігається при застосуванні доксицикліну (Savadelis et al., 2018). Однак у собак, які отримували 10 мг/кг двічі на добу перорально доксициклін, ДНК Wolbachia не виявлялася, тоді як у інших групах залишалися деякі собаки, позитивні щодо ДНК Wolbachia. Рекомендована схема дозування така сама, як для доксицикліну, і міноциклін є життєздатною альтернативою, якщо доксициклін недоступний.

Доксициклін має інші корисні властивості, окрім зменшення або усунення Wolbachia. Він має імуномодулювальну активність через пригнічення різних запальних шляхів і, як було показано, зменшує запалення легень у моделі сепсису у мишей (Patel et al., 2020). Доксициклін у високих концентраціях також пригнічує синтез білка в клітинах ссавців, що може сприяти зменшенню фіброзу (Budde & McCluskey, 2023).

Застосування доксицикліну, міноцикліну або рифампіцину для перорального введення собаці з цією метою вважається позаінструкційним (extra-label) використанням лікарського засобу та дозволене відповідно до AMDUCA. Слід пам'ятати про важливість раціонального використання протимікробних препаратів (antimicrobial stewardship) у контексті застосування антибіотиків як допоміжних терапевтичних засобів при лікуванні дирофіляріозу.

Макроциклічні лактони

Цілком імовірно, що у собаки з позитивним тестом на дірофіляріоз присутні дірофілярії віком від менш ніж 1 місяця до 7 років. Потенційна неповна ефективність меларсоміну проти молодих дорослих гельмінтів може становити проблему для досягнення мети — усунення всіх гельмінтів.

За 2 місяці до введення меларсоміну слід застосувати макролідний (ML) профілактичний препарат, щоб зменшити кількість нових інфекцій та елімінувати наявні чутливі личинки. Ефективність ML також можна потенціювати одночасним застосуванням доксицикліну протягом 4 тижнів, оскільки це по суті дозволить елімінувати всі личинки, що розвиваються, протягом перших 60 днів лікування (McCall et al., 2008a; McCall et al., 2011).

Макроциклічні лактони, які застосовують як мікрофілярициди, можуть спричинити швидке зменшення кількості мікрофілярій, тому їх слід використовувати з обережністю в собак із високою кількістю мікрофілярій. Попереднє лікування антигістамінними препаратами та глюкокортикостероїдами мінімізує потенційні реакції. Топічний моксидектин є єдиним схваленим FDA профілактичним засобом проти дирофіляріозу для лікування циркулюючих мікрофілярій. Жодних побічних реакцій, зумовлених високою кількістю мікрофілярій, не спостерігалося в лабораторних або польових дослідженнях, проведених для затвердження цього показання до застосування (McCall et al., 2014b).

Макроциклічні лактони/Доксициклін

Дослідження показали, що експериментально інфіковані собаки, позитивні на дірофіляріоз, яких попередньо лікували івермектином та доксицикліном перед отриманням ін'єкцій меларсоміну, мали меншу легеневу патологію, пов'язану із загибеллю гельмінтів (Рисунок 12) (Kramer et al., 2011; McCall et al., 2008a). Досліджень на основі некропсії, які б оцінювали інші профілактичні препарати проти дірофілярій на основі ML + доксициклін з подальшим застосуванням схеми меларсоміну, не проводилося.

Вибрані MLs (івермектин та моксидектин) у поєднанні з доксицикліном окремо пригнічують ембріогенез і спричиняють захворюваність та/або смертність дорослих гельмінтів (Ames et al., 2020; Grandi et al., 2010; McCall et al., 2008a, 2008b, 2023a; Moorhead et al., 2023; Savadelis et al., 2017). Крім того, при порівнянні розмірів дорослих гельмінтів між собаками, яких лікували івермектином і доксицикліном, та собаками, яким не вводили жоден із цих препаратів, гельмінти мали меншу масу (хоча й статистично незначущо) між 30-м і 60-м днями у собак, які отримували препарати (Moorhead et al., 2023). Як зазначалося раніше, доксициклін знижує рівні Wolbachia на всіх стадіях розвитку дірофілярій. Дослідження показали, що введення доксицикліну в комбінації з івермектином забезпечувало швидшу та ефективнішу мікрофілярицидну й аддультицидну дію, ніж івермектин окремо, а також ефективніше знижувало кількість Wolbachia, ніж доксициклін окремо (Bazzocchi et al., 2008; McCall et al., 2008a, 2023a). Досліджень щодо поєднання мільбеміцину оксиму або селамектину з доксицикліном не публікувалося.

Патологія легень, пов'язана із загибеллю серцевих гельмінтів, у собак з експериментально індукованою інвазією, позитивних щодо серцевих гельмінтів, яких попередньо лікували івермектином і доксицикліном перед отриманням ін'єкцій меларсоміну. Фотографії люб'язно надані John McCall, PhD та Laura Kramer, DVM, PhD.