Реабілітація в перші 48 годин після операції

Рене Шамвей, LVT, CCRP

Фізична терапія зазвичай застосовується в післяопераційному періоді в людей для зменшення болю, запалення та скорочення часу відновлення. Ті самі цілі можна досягти й у наших ветеринарних пацієнтів, використовуючи подібні методи, такі як: кріотерапія, пасивні рухи в повному обсязі (passive range of motion), масаж, черезшкірна електрична стимуляція (transcutaneous electrical stimulation) та низькоінтенсивна лазерна терапія (low-level light laser therapy). При застосуванні протягом перших 48 годин після операції зменшення болю, підвищення рухливості та зниження запалення сприятимуть ранньому поверненню до нормальної функції. За умови належного застосування ці методи лікування мають як негайні, так і довгострокові переваги.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: кріотерапія, масаж, запалення, обсяг рухів, у собак

Фізична терапія широко застосовується в гуманній медицині для полегшення болю та прискорення одужання. У більшості випадків це безпечний, неінвазивний метод лікування, який нині стає дедалі популярнішим і доступнішим у ветеринарній медицині. Традиційно ветеринарів навчали використовувати іммобілізаційні пристрої та методики після хірургічного втручання. Інструкції при виписці включали обмежені прогулянки на повідку та велосипедні рухи травмованої кінцівки. Однак у гуманній медицині періоди іммобілізації можуть призводити до тяжкої м'язової атрофії (особливо волокон типу I), а фіброзна контрактура може виникати в кінцівці.1 Іммобілізація також шкідлива для здоров'я хряща, зв'язок і кістки. Хоча іноді може бути необхідною іммобілізація кінцівки, слід передбачати її наслідки. Зменшення обсягу рухів виникає після періоду іммобілізації суглоба і може знадобитися 8–12 тижнів ремобілізації для покращення.2 Ранній переривчастий пасивний обсяг рухів нині вважається стандартом допомоги для післяопераційних пацієнтів гуманної медицини. Ті самі принципи реабілітації застосовуються до дрібних тварин. Ветеринари, які нині ініціюють ранній обсяг рухів після операції, спостерігають скорочення термінів відновлення після травм і післяопераційного періоду у своїх пацієнтів.1,3

Хірургічне втручання спричиняє низку фізіологічних реакцій, зокрема запалення, біль, катаболічні зміни в тканинах та захист оперованої кінцівки. Побічні ефекти цих фізіологічних змін включають підвищення метаболічної активності та потреби в кисні, продукцію медіаторів запалення і цитокінів, гіпералгезію периферичної та центральної нервової системи, катаболізм тканин, порушення імунної функції, ілеус, тахікардію, гіпертензію та тахіпное.4 Хоча багато ефектів запалення в деяких випадках є корисними, надмірні та/або тривалі запальні реакції можуть бути дет-

Центр медицини тварин, Нью-Йорк, Нью-Йорк.

Запити на передрук надсилати на адресу: Renee Shumway, LVT, CCRP, The Animal Medical Center, 510 East 62nd Street, New York, NY 10021. Електронна пошта: renee.shumway@amcny.org.

риментальним і може навіть бути більш шкідливим, ніж стимул, що його спричинив. Післяопераційна реабілітація може сприяти зменшенню тривалості та інтенсивності несприятливих ефектів.

Реабілітаційні методики в нашій лікарні впроваджуються одразу після того, як пацієнта знімають з операційного столу. Якщо потрібні післяопераційні рентгенограми, терапію розпочинають під час транспортування пацієнта та його очікування в рентгенологічному відділенні. У міру виходу пацієнта з наркозу може застосовуватися один або комбінація таких методів лікування: пасивні рухи в повному обсязі (passive range of motion), масаж, низькоінтенсивна лазерна терапія (low-level light laser therapy), електростимуляція та кріотерапія. Ці методи лікування продовжують до виписування тварини з лікарні з додаванням відповідних терапевтичних вправ наступного дня після операції. Під час виписування власнику надають рекомендації щодо домашньої терапії та можливість повернутися для реабілітації в амбулаторних умовах. Кожен сеанс контролюють відповідно до індивідуальних потреб пацієнта та відповідно коригують.

Запалення після хірургічного втручання

Для належного й безпечного застосування реабілітаційних методик одразу після хірургічного втручання необхідне розуміння запальної реакції організму. Пошкодження тканини запускає складну низку подій, що включають багато клітинних і біохімічних реакцій, які зрештою призводять до загоєння рани. Ця низка подій залежить від тяжкості пошкодження та залучених тканин. Метою є регенерація або відновлення пошкодженої чи травмованої тканини.

Під час запальної фази загоєння тканин підвищується проникність мікросудин унаслідок вивільнення гістаміну та брадикініну. Крім того, ці хімічні медіатори спричиняють вазодилатацію та посилення кровотоку в цій ділянці. Ці події разом із гіпоксичними клітинними змінами є основними чинниками формування набряку. Безпосередній судинний компонент реакції зосереджений навколо гемостазу, і результатом є утворення фібринового

Рисунок 1 Правильна підтримка кінцівки під час терапії ROM (range of motion).

мережі для підтримки гемостатичної пробки та виконання ролі каркаса для клітинної інфільтрації.4

Клітинний аспект запальної фази включає міграцію нейтрофілів у ділянку, що починається через 6 годин після ушкодження та зростає чисельно протягом 2–3 днів. Їхня роль полягає у забезпеченні первинного очищення рани (debridement) та фагоцитозу мікроорганізмів, мінімізуючи потенціал для інфекції.4 Макрофаги, що з'являються через 24–48 годин, є ключовими в переході від запальної фази до репаративної фази. Вони відіграють центральну роль у фагоцитозі, очищенні рани (wound debridement), регуляції синтезу матриксу, рекрутингу та активації клітин, а також ангіогенезі.4

Обсяг рухів (Range of Motion)

Повний обсяг рухів, які може здійснювати суглоб, називається обсягом рухів (range of motion).2 Пацієнти в післяопераційному періоді, які не отримують ранніх вправ на обсяг рухів, як-от ті, кому виконують резекцію головки стегнової кістки (FHO), можуть страждати від зниженого розгинання колінного суглоба (stifle extension), що може бути незворотним. Переваги пасивного обсягу рухів після операції на суглобі вперше були описані Salter та співробітниками й включали зменшення болю та покращення темпів відновлення.5 Ці широкі переваги опосередковані запобіганням адаптивному скороченню м'яких тканин, підтриманням рухливості між шарами м'яких тканин, зменшенням болю, покращенням крово- та лімфотоку, а також покращенням продукції та дифузії синовіальної рідини.6,7 Однак критично важливо, щоб терапевт підтримував обсяг рухів, комфортний для пацієнта, і не травмував тканини, перевищуючи їхні анатомічні чи фізіологічні межі. Пасивний обсяг рухів, якщо виконувати його обережно, також може сприяти розслабленню нервових тварин.

Лікування слід проводити в тихому та зручному місці, подалі від відволікаючих факторів, таких як гучні звуки, інші домашні тварини та інші люди, які не допомагають у проведенні процедури. Це створює середовище, що сприяє розслабленню, дозволяючи пацієнту бути більш сприйнятливим до лікування. Зазвичай пацієнта розміщують у бічному лежачому положенні (lateral recumbency) з ураженою кінцівкою догори. Початок сеансу з 2–3 хвилин легкого погладжуючого масажу також може сприяти розслабленню. Кістки проксимально та дистально від суглоба слід підтримувати, щоб уникнути надмірного навантаження на суглоб (Рис. 1). Терапевт повинен обережно захопити кінцівку та уникати болючих ділянок, таких як розрізи та рани. Рух має бути плавним, повільним і рівномірним, із рухом у дистальній частині кінцівки, тоді як проксимальна частина кінцівки утримується нерухомо. Інші суглоби кінцівки слід залишати в нейтральному положенні. Намагайтеся не рухати інші суглоби під час роботи з ураженим суглобом, оскільки деякі суглоби можуть бути обмежені положенням суглобів вище або нижче цільового суглоба. У таких ситуаціях інші суглоби слід розмістити в положенні, яке дозволить якомога повніший обсяг рухів цільового суглоба. Наприклад, максимальне згинання скакального суглоба (hock) неможливо отримати, коли колінний суглоб (stifle) утримується в розігнутому положенні. У цьому випадку розміщення колінного суглоба в зігнутому положенні дозволяє повніше згинання скакального суглоба. Повільно продовжуйте згинати суглоб, доки пацієнт не проявить початкові ознаки дискомфорту, такі як напруження кінцівки, рухи, вокалізація, поворот голови в бік терапевта або спроба відсмикнутися. Утримуючи руки в тих самих положеннях, повільно розгинайте суглоб. Знову ж таки, намагайтеся утримувати інші суглоби в нейтральному положенні та мінімізувати будь-який рух інших суглобів. Пацієнта слід постійно контролювати щодо будь-якого дискомфорту, а техніку за потреби змінювати для підвищення комфорту.2

Після завершення рухів у повному обсязі в ураженому суглобі залиште кінцівку в нейтральному положенні та повільно переміщуйте руки дистально до пальців (або, якщо ви вже працюєте з пальцями, переміщуйтеся проксимально). Потім виконують вправи на рухи в повному обсязі в інших суглобах кінцівки. Наприклад, почніть із пальців; перейдіть до заплесна (tarsus), колінного суглоба (stifle) і, нарешті, до кульшового суглоба (hip). Важливо повністю згинати та розгинати кожен суглоб. Кількість повторень рухів у повному обсязі та частота процедур залежать від стану, який лікують. Загалом, для більшості рутинних післяопераційних станів 15–20 повторень, виконаних два-чотири рази на день, імовірно, буде достатньо. Ми часто завершуємо сеанс рухів у повному обсязі ніжним масажем ураженої кінцівки протягом приблизно 5 хвилин. Масаж допоможе підтримувати розслаблений стан.

Пасивні рухи в межах амплітуди протипоказані, коли рух може призвести до подальшого ушкодження або нестабільності, наприклад, при нестабільних переломах поблизу суглобів та деяких ушкодженнях зв'язок чи сухожилків. Ці вправи також слід виключити або обмежити в пацієнтів із гіпермобільністю суглобів (вивихом), остеопенічними кістками або нещодавніми шкірними трансплантатами.1

Масаж

Масаж — це м'яка маніпуляція м'язами та м'якими тканинами. Використання рук для маніпуляції м'якими тканинами може покращити кровообіг, зменшити набряк, розслабити та розтягнути сухожилля, а також мінімізувати утворення рубцевої тканини. Масаж також заспокоює тривожних і дискомфортних пацієнтів і часто використовується перед тим, як пацієнт проходить інші форми реабілітації.1,6 Механічні ефекти масажу також підвищують доставку поживних речовин і видалення продуктів обміну з різних тканин.8

Існує безліч варіацій масажу; до деяких із поширених технік належать такі: погладжування, ефляраж, петрасаж, струшування, вібрація, тертя та тапотаж. Сеанси часто розпочинають і завершують погладжуванням. Рухи погладжування виконують у розслабленій манері, дуже легенько використовуючи кінчики пальців або долоню руки. Хоча цю техніку можна виконувати в будь-якому напрямку, зазвичай вона прямує вздовж довжини м'язів. Якщо виконувати її повільно, результатом є заспокоєний пацієнт.

Рисунок 2 Компресійний масаж. Рисунок 3 Здавлювання м'язів.

Використання погладжування (effleurage) кожні 10–20 секунд під час масажу може сприяти мобілізації рідини та належному дренуванню тканин. Напрямок рухів — у бік серця для підтримки венозного кровообігу. Використовується вся долоня, яка перебуває в повному контакті з ділянкою тіла, що масажується. Тиск рівномірний протягом усього руху. Дренувальний вплив на лімфатичний кровообіг пропорційний прикладеному тиску та ритму руху.

Петрасаж (petrissage) використовує рухи, що включають розминання, компресію, стискання м'язів, викручування та прокатування шкіри окремо або в комбінації. Розминання виконується в ритмічному, круговому патерні, подібно до замішування тіста. Контакт підтримується постійно, а тканини періодично стискаються проти підлеглої кістки. Розминання має насосний ефект, який посилює кровообіг, покращує газообмін і допомагає видаляти токсини. Компресія виконується долонею руки або злегка стиснутим кулаком, ритмічно чергуючи кожну руку та чинячи тиск безпосередньо на групи м'язів (Рис. 2). Компресія доповнює розминання; її використовують для економії часу та зменшення втоми під час роботи з великими групами м'язів. Ця техніка масажу не підходить для дрібних пацієнтів або безпосередньо над післяопераційними чи травмованими тканинами; однак вона може бути корисною для інших ділянок тіла, які можуть зазнавати навантаження та перенапруження під час компенсації захворювання чи травми.

Подібно до компресії, м'язове здавлювання не рекомендується застосовувати на післяопераційних тканинах; однак його можна застосовувати на інших ділянках тіла пацієнта. Цей прийом використовується для зменшення набряку та розслаблення напружених м'язів. Здебільшого його застосовують уздовж гребеня шиї, і це дуже корисний рух для роботи з кінцівками та хвостом. Рух виконується між розведеними пальцями та п'ястю руки, використовуючи всю поверхню долоні в повному контакті з ділянкою тіла. Для виконання м'язового здавлювання можна використовувати одну або дві руки (Рис. 3).

Викручування — це чудова техніка для посилення кровообігу. Вона також корисна для зменшення запалення м'язів спини. Викручування виконують долонною поверхнею кисті з відведеними під кутом 90 градусів великими пальцями. Розмістивши обидві руки плоско на тварині, викручують м'язи з боку в бік подібно до викручування мокрого рушника. Ця техніка також корисна для розігрівання м'язових груп (Рис. 4).

Скін-ролінг (skin rolling) корисний у післяопераційних пацієнтів для пре-

запобігати утворенню спайок і підтримувати еластичність шкіри. Великими пальцями з одного боку та пальцями з іншого захопіть і підніміть тканини. Використовуючи одну або обидві руки, просувайте великі пальці вперед, прокочуючи шкіру в напрямку пальців. Пальці притягують шкіру до великих пальців, піднімаючи, розтягуючи та стискаючи тканини. Цю техніку виконують повільно й заспокійливо, щоб уникнути подразнення нервових закінчень шкіри. Слід бути обережним на ділянках нещодавньої травми.

Вібрація — це тремтливий тип руху, що виконується руками. Починайте вібраційний рух від ліктя і передавайте його через зап'ясток до кисті. Ця техніка корисна для заспокоєння та розслаблення пацієнта. Слід застосовувати мінімальний тиск. Ця техніка може бути ефективною для стимуляції парасимпатичної нервової системи.

Техніку струшування виконують кінчиками пальців або всією долонею руки в повному контакті з ділянкою тіла. Шкіру струшують над м'язами. Цю техніку також використовують для посилення кровообігу.

Фрикційний масаж — це корисна техніка для руйнування спайок, що утворюються на м'язових волокнах, сухожиллях, зв'язках, фасції, капсулах суглобів і кістках. Слід звертати увагу на розмір і розташування розрізу щодо інших структур, таких як кістка, суглоб, нерв або вена. Важливо перед початком прогріти ділянку за допомогою ефляражу.

Рисунок 4 Викручування.

Рисунок 5 Фрикційний масаж.

Тертя можна виконувати ніжно або грубо, щоб розірвати фіброзні спайки. Кінчик великого пальця та перші три пальці використовуються на менших ділянках, а обидві руки можна використовувати на більших ділянках. Перед застосуванням цієї техніки на розрізах або ранах має минути щонайменше 24 години (Рис. 5).

Одна з комбінацій масажу, яку ми часто застосовуємо, починається з легкого погладжування або прогладжування ураженої кінцівки з помірним тиском. Коли початкова болючість, здається, зменшується, а тварина розслабляється, можна застосувати легкий вібраційний рух для стимуляції кровообігу. Потім відновлюють легке погладжування. Це стимулює кровообіг і розпочинає процес дренажу. Далі на краю набряку можна застосувати легкий масаж-розминання обома великими пальцями, переміщуючи його навколо ділянки за годинниковою стрілкою. Надлишкову рідину спрямовують до зовнішньої частини набрякової ділянки. На ділянках, болючих при дотику, можна застосовувати дуже легкий тиск. Після завершення першого кола навколо набрякової ділянки застосовують легкі ефлеражні рухи. Напрямок руху — від периферії травми в напрямку до серця. Потім техніку розминання повторюють по спіралі в напрямку до центру ураженої ділянки. Чергують розминання з ефлеражем. Масаж завершують розминанням по колу навколо набрякової ділянки. Необхідно постійно усвідомлювати характер ушкодження пацієнта, його толерантність і рівень комфорту.

Масаж протипоказаний пацієнтам з гіпотензією, гарячкою, певними дерматологічними захворюваннями (стригучий лишай), іншими інфекційними розладами, а також у ділянках високореактивних або неопластичних тканин.

Інші методики

Хоча деталі та використання нейром'язової електричної стимуляції (НМЕС) і черезшкірної електричної нейром'язової стимуляції (ЧЕНС) висвітлені в розділі про модальності цього тексту, застосування в ранньому післяопераційному періоді допомагає зменшити м'язову атрофію, знизити випіт у суглобі, запобігти м'язовим спазмам і зменшити біль.1 НМЕС також можна використовувати для полегшення м'язового скорочення на ураженій кінцівці, поки тварина не здатна використовувати кінцівку.3 Коли НМЕС поєднують із ранніми пасивними рухами в колінному суглобі (stifle joint) в повному обсязі, фіброз м'язів можна зменшити.9

TENS діє шляхом стимулювання вивільнення ендорфінів у кровотік і цереброспінальну рідину, а також зміни механізму больового контролю (pain gating). Ефекти TENS швидкодіючі та можуть забезпечувати полегшення болю або підвищену толерантність до болю протягом кількох годин.

TENS можна застосовувати за потреби; однак NMES для зміцнення м'язів і послаблення м'язової атрофії слід застосовувати лише один раз на день, щоб запобігти м'язовій болючості.

Енергія, що додається до тканин у формі низькоінтенсивної лазерної терапії, змінює проникність клітинної мембрани, відкриває Ca²-канали, підвищує клітинну проліферацію та посилює вивільнення факторів росту з макрофагів, впливаючи на загоєння ран, сприйняття болю та набряк.10 Особливості застосування низькоінтенсивної лазерної терапії та протипоказання також висвітлені в іншому розділі тексту.

Кріотерапія

Холод є засобом вибору для лікування гострої фази пошкодження тканин, оскільки він мінімізує запальний процес і забезпечує аналгезію. Кріотерапія зазвичай використовується для лікування післяопераційного запалення, травм опорно-рухового апарату та м'язового спазму, а також для мінімізації вторинного запалення після терапевтичних вправ. Зниження температури шкіри та підлеглих тканин спричиняє вазоконстрикцію, зменшує кровотік і знижує швидкість проведення сенсорних і рухових нервів.6 Найпростіший метод кріотерапії одразу після операції — загорнути пакет із подрібненим льодом у тонку тканину (наприклад, рушник або наволочку) і потім прикласти його безпосередньо до прооперованої ділянки. Кріотерапію зазвичай застосовують до рани протягом 15–20 хвилин одразу після операції, поки тварина виходить із наркозу (Рис. 6).

Потім кріотерапію застосовують від двох до чотирьох разів на день, щоб допомогти подолати набряк і біль після операції або терапії. Холодові компресійні пристрої, які є у продажу, поєднують компресію з кріотерапією (Рисунок 7) і є високоефективними під час гострої фази запалення та загоєння тканин.11

Застосування холоду пацієнтам з гіпотермією або дуже малим пацієнтам зазвичай протипоказане. Крім того, слід бути обережним у ділянках зі зниженою чутливістю, над поверхневими

Рисунок 6 Пацієнт отримує кріотерапію під час виходу з наркозу.

170 R. Shumway

Рисунок 7 Установка для холодної компресії (Opti-ice, Chattanooga Co., Hixson, TN).

нервів (ліктьовий, поверхневий малогомілковий нерви) та металевих фіксувальних пристроїв, або в ділянках судинної недостатності (шкірні трансплантати). Ознаки холодової кропив'янки (пухирі та набряк), а також тривале збліднення шкіри є показаннями ушкодження тканин і сигналом уникати подальшої кріотерапії.11,12

Раннє застосування методів контролю запалення та збереження обсягу рухів може суттєво вплинути на комфорт і поведінку пацієнта, а також на швидкість і повноту одужання.

Література

• 1. Taylor RA: Післяопераційна фізична терапія: відсутня ланка. Compendium 14:1583-1593, 1992
• 2. Millis DL, Lewelling A, Hamilton S: Вправи на діапазон рухів та розтягування у реабілітації та фізичній терапії собак, у Millis DL (ред): Реабілітація та фізична терапія собак. Philadelphia, PA, Saunders, 2004, с. 228-243
• 3. Millis DL: Як розрухати собаку після операції. J Am Animal Hosp Assoc 40:429-434, 2004
• 4. Ackermann MR: Гостре запалення, у Guyton AC, (ред): Підручник медичної фізіології (вид. 11). Philadelphia, PA, Saunders, с. 101-145, 2006
• 5. Salter RB, Simmonds DF, Malcolm BW, та ін.: Біологічний ефект безперервного пасивного руху на загоєння дефектів суглобового хряща на всю товщину. Експериментальне дослідження на кролях. J Bone Joint Surg Am 62:1232-1251, 1980
• 6. Knap K, Johnson AL, Schulz K: Основи фізичної реабілітації, у Fossum TW, (ред): Хірургія дрібних тварин (вид. 3). St Louis, MO: с. 111-129, 2007
• 7. Millis DL, Levine D, Taylor RA: Реабілітація та фізична терапія собак. St. Louis, MO, Saunders, 2004
• 8. Hourdebaigt JP: Масаж собак: повний довідковий посібник. Wenatchee, WA, Dogwise Publishing, 2004
• 9. Johnson JM, Johnson AL, Pajanowsi GJ, та ін.: Реабілітація собак з хірургічно пролікованими колінними суглобами з дефіцитом краніальної хрестоподібної зв'язки (cranial cruciate ligament) шляхом застосування електричної стимуляції м'язів. Am J Vet Res 58:1473-1478, 1997
• 10. Edge-Hughes L: Програма сертифікації з реабілітації собак. Loxahatchee, FL, 2007, с. 89-93
• 11. Heinrichs K: Поверхневі термічні методи, у Millis DL (ред): Реабілітація та фізична терапія собак. Philadelphia, PA, Saunders, 2004, с. 277-288
• 12. Haltrecht H: Фізична терапія. Can Vet J 41:573-574, 2000