Реабілітація в перші 48 годин після операції

Рене Шамвей, LVT, CCRP

Фізична терапія зазвичай застосовується в післяопераційному періоді в людей для зменшення болю, запалення та скорочення часу відновлення. Ті самі цілі можна досягти й у наших ветеринарних пацієнтів, використовуючи подібні методи, такі як: кріотерапія, пасивні рухи в повному обсязі (passive range of motion), масаж, черезшкірна електрична стимуляція (transcutaneous electrical stimulation) та низькоінтенсивна лазерна терапія (low-level light laser therapy). При застосуванні протягом перших 48 годин після операції зменшення болю, підвищення рухливості та зниження запалення сприятимуть ранньому поверненню до нормальної функції. За умови належного застосування ці методи лікування мають як негайні, так і довгострокові переваги.

КЛЮЧОВІ СЛОВА: кріотерапія, масаж, запалення, обсяг рухів, у собак

Фізична терапія широко застосовується в гуманній медицині для полегшення болю та прискорення одужання. У більшості випадків це безпечний, неінвазивний метод лікування, який нині стає дедалі популярнішим і доступнішим у ветеринарній медицині. Традиційно ветеринарів навчали використовувати іммобілізаційні пристрої та методики після хірургічного втручання. Інструкції при виписці включали обмежені прогулянки на повідку та велосипедні рухи травмованої кінцівки. Однак у гуманній медицині періоди іммобілізації можуть призводити до тяжкої м'язової атрофії (особливо волокон типу I), а фіброзна контрактура може виникати в кінцівці.1 Іммобілізація також шкідлива для здоров'я хряща, зв'язок і кістки. Хоча іноді може бути необхідною іммобілізація кінцівки, слід передбачати її наслідки. Зменшення обсягу рухів виникає після періоду іммобілізації суглоба і може знадобитися 8–12 тижнів ремобілізації для покращення.2 Ранній переривчастий пасивний обсяг рухів нині вважається стандартом допомоги для післяопераційних пацієнтів гуманної медицини. Ті самі принципи реабілітації застосовуються до дрібних тварин. Ветеринари, які нині ініціюють ранній обсяг рухів після операції, спостерігають скорочення термінів відновлення після травм і післяопераційного періоду у своїх пацієнтів.1,3

Хірургічне втручання спричиняє низку фізіологічних реакцій, зокрема запалення, біль, катаболічні зміни в тканинах та захист оперованої кінцівки. Побічні ефекти цих фізіологічних змін включають підвищення метаболічної активності та потреби в кисні, продукцію медіаторів запалення і цитокінів, гіпералгезію периферичної та центральної нервової системи, катаболізм тканин, порушення імунної функції, ілеус, тахікардію, гіпертензію та тахіпное.4 Хоча багато ефектів запалення в деяких випадках є корисними, надмірні та/або тривалі запальні реакції можуть бути дет-

Центр медицини тварин, Нью-Йорк, Нью-Йорк.

Запити на передрук надсилати на адресу: Renee Shumway, LVT, CCRP, The Animal Medical Center, 510 East 62nd Street, New York, NY 10021. Електронна пошта: renee.shumway@amcny.org.

риментальним і може навіть бути більш шкідливим, ніж стимул, що його спричинив. Післяопераційна реабілітація може сприяти зменшенню тривалості та інтенсивності несприятливих ефектів.

Реабілітаційні методики в нашій лікарні впроваджуються одразу після того, як пацієнта знімають з операційного столу. Якщо потрібні післяопераційні рентгенограми, терапію розпочинають під час транспортування пацієнта та його очікування в рентгенологічному відділенні. У міру виходу пацієнта з наркозу може застосовуватися один або комбінація таких методів лікування: пасивні рухи в повному обсязі (passive range of motion), масаж, низькоінтенсивна лазерна терапія (low-level light laser therapy), електростимуляція та кріотерапія. Ці методи лікування продовжують до виписування тварини з лікарні з додаванням відповідних терапевтичних вправ наступного дня після операції. Під час виписування власнику надають рекомендації щодо домашньої терапії та можливість повернутися для реабілітації в амбулаторних умовах. Кожен сеанс контролюють відповідно до індивідуальних потреб пацієнта та відповідно коригують.

Запалення після хірургічного втручання

Для належного й безпечного застосування реабілітаційних методик одразу після хірургічного втручання необхідне розуміння запальної реакції організму. Пошкодження тканини запускає складну низку подій, що включають багато клітинних і біохімічних реакцій, які зрештою призводять до загоєння рани. Ця низка подій залежить від тяжкості пошкодження та залучених тканин. Метою є регенерація або відновлення пошкодженої чи травмованої тканини.

Під час запальної фази загоєння тканин підвищується проникність мікросудин унаслідок вивільнення гістаміну та брадикініну. Крім того, ці хімічні медіатори спричиняють вазодилатацію та посилення кровотоку в цій ділянці. Ці події разом із гіпоксичними клітинними змінами є основними чинниками формування набряку. Безпосередній судинний компонент реакції зосереджений навколо гемостазу, і результатом є утворення фібринового

Рисунок 1 Правильна підтримка кінцівки під час терапії ROM (range of motion).

мережі для підтримки гемостатичної пробки та виконання ролі каркаса для клітинної інфільтрації.4

Клітинний аспект запальної фази включає міграцію нейтрофілів у ділянку, що починається через 6 годин після ушкодження та зростає чисельно протягом 2–3 днів. Їхня роль полягає у забезпеченні первинного очищення рани (debridement) та фагоцитозу мікроорганізмів, мінімізуючи потенціал для інфекції.4 Макрофаги, що з'являються через 24–48 годин, є ключовими в переході від запальної фази до репаративної фази. Вони відіграють центральну роль у фагоцитозі, очищенні рани (wound debridement), регуляції синтезу матриксу, рекрутингу та активації клітин, а також ангіогенезі.4

Обсяг рухів (Range of Motion)

Повний обсяг рухів, які може здійснювати суглоб, називається обсягом рухів (range of motion).2 Пацієнти в післяопераційному періоді, які не отримують ранніх вправ на обсяг рухів, як-от ті, кому виконують резекцію головки стегнової кістки (FHO), можуть страждати від зниженого розгинання колінного суглоба (stifle extension), що може бути незворотним. Переваги пасивного обсягу рухів після операції на суглобі вперше були описані Salter та співробітниками й включали зменшення болю та покращення темпів відновлення.5 Ці широкі переваги опосередковані запобіганням адаптивному скороченню м'яких тканин, підтриманням рухливості між шарами м'яких тканин, зменшенням болю, покращенням крово- та лімфотоку, а також покращенням продукції та дифузії синовіальної рідини.6,7 Однак критично важливо, щоб терапевт підтримував обсяг рухів, комфортний для пацієнта, і не травмував тканини, перевищуючи їхні анатомічні чи фізіологічні межі. Пасивний обсяг рухів, якщо виконувати його обережно, також може сприяти розслабленню нервових тварин.

Лікування слід проводити в тихому та зручному місці, подалі від відволікаючих факторів, таких як гучні звуки, інші домашні тварини та інші люди, які не допомагають у проведенні процедури. Це створює середовище, що сприяє розслабленню, дозволяючи пацієнту бути більш сприйнятливим до лікування. Зазвичай пацієнта розміщують у бічному лежачому положенні (lateral recumbency) з ураженою кінцівкою догори. Початок сеансу з 2–3 хвилин легкого погладжуючого масажу також може сприяти розслабленню. Кістки проксимально та дистально від суглоба слід підтримувати, щоб уникнути надмірного навантаження на суглоб (Рис. 1). Терапевт повинен обережно захопити кінцівку та уникати болючих ділянок, таких як розрізи та рани. Рух має бути плавним, повільним і рівномірним, із рухом у дистальній частині кінцівки, тоді як проксимальна частина кінцівки утримується нерухомо. Інші суглоби кінцівки слід залишати в нейтральному положенні. Намагайтеся не рухати інші суглоби під час роботи з ураженим суглобом, оскільки деякі суглоби можуть бути обмежені положенням суглобів вище або нижче цільового суглоба. У таких ситуаціях інші суглоби слід розмістити в положенні, яке дозволить якомога повніший обсяг рухів цільового суглоба. Наприклад, максимальне згинання скакального суглоба (hock) неможливо отримати, коли колінний суглоб (stifle) утримується в розігнутому положенні. У цьому випадку розміщення колінного суглоба в зігнутому положенні дозволяє повніше згинання скакального суглоба. Повільно продовжуйте згинати суглоб, доки пацієнт не проявить початкові ознаки дискомфорту, такі як напруження кінцівки, рухи, вокалізація, поворот голови в бік терапевта або спроба відсмикнутися. Утримуючи руки в тих самих положеннях, повільно розгинайте суглоб. Знову ж таки, намагайтеся утримувати інші суглоби в нейтральному положенні та мінімізувати будь-який рух інших суглобів. Пацієнта слід постійно контролювати щодо будь-якого дискомфорту, а техніку за потреби змінювати для підвищення комфорту.2

Після завершення рухів у повному обсязі в ураженому суглобі залиште кінцівку в нейтральному положенні та повільно переміщуйте руки дистально до пальців (або, якщо ви вже працюєте з пальцями, переміщуйтеся проксимально). Потім виконують вправи на рухи в повному обсязі в інших суглобах кінцівки. Наприклад, почніть із пальців; перейдіть до заплесна (tarsus), колінного суглоба (stifle) і, нарешті, до кульшового суглоба (hip). Важливо повністю згинати та розгинати кожен суглоб. Кількість повторень рухів у повному обсязі та частота процедур залежать від стану, який лікують. Загалом, для більшості рутинних післяопераційних станів 15–20 повторень, виконаних два-чотири рази на день, імовірно, буде достатньо. Ми часто завершуємо сеанс рухів у повному обсязі ніжним масажем ураженої кінцівки протягом приблизно 5 хвилин. Масаж допоможе підтримувати розслаблений стан.

Пасивні рухи в межах амплітуди протипоказані, коли рух може призвести до подальшого ушкодження або нестабільності, наприклад, при нестабільних переломах поблизу суглобів та деяких ушкодженнях зв'язок чи сухожилків. Ці вправи також слід виключити або обмежити в пацієнтів із гіпермобільністю суглобів (вивихом), остеопенічними кістками або нещодавніми шкірними трансплантатами.1

Масаж

Масаж — це м'яка маніпуляція м'язами та м'якими тканинами. Використання рук для маніпуляції м'якими тканинами може покращити кровообіг, зменшити набряк, розслабити та розтягнути сухожилля, а також мінімізувати утворення рубцевої тканини. Масаж також заспокоює тривожних і дискомфортних пацієнтів і часто використовується перед тим, як пацієнт проходить інші форми реабілітації.1,6 Механічні ефекти масажу також підвищують доставку поживних речовин і видалення продуктів обміну з різних тканин.8

Існує безліч варіацій масажу; до деяких із поширених технік належать такі: погладжування, ефляраж, петрасаж, струшування, вібрація, тертя та тапотаж. Сеанси часто розпочинають і завершують погладжуванням. Рухи погладжування виконують у розслабленій манері, дуже легенько використовуючи кінчики пальців або долоню руки. Хоча цю техніку можна виконувати в будь-якому напрямку, зазвичай вона прямує вздовж довжини м'язів. Якщо виконувати її повільно, результатом є заспокоєний пацієнт.