Консенсусні настанови iCatCare 2026 щодо хронічної хвороби нирок у котів

Вступ

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є поширеною причиною захворювання в котів. Попередні «Консенсусні настанови ISFM щодо діагностики та лікування хронічної хвороби нирок у котів» 1 були опубліковані тодішнім Міжнародним товариством фелінології (International Society of Feline Medicine) у 2016 році, щоб надати клініцистам практичну інформацію про це захворювання. Однак за останні 10 років великий обсяг досліджень просунув розуміння ХХН щодо причин, ранньої діагностики та стратегій лікування.

«Консенсусні настанови iCatCare 2026 року щодо діагностики та лікування хронічної хвороби нирок у котів» від Ветеринарного товариства International Cat Care (iCatCare) мають на меті як надати оновлену інформацію – з додаванням окремих розділів про супутні захворювання, анестезію та аналгезію – так і обговорити важливість ранньої діагностики, щоб уможливити інтеграцію заходів для уповільнення прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН). Крім того, разом із цими Настановами пропонуються ресурси від Ветеринарного товариства iCatCare – для власників тварин щодо догляду за котом із ХХН та для медсестер і техніків, щоб уможливити командний підхід до цього важливого захворювання.

Поширеність хронічної хвороби нирок (CKD) та важливість рутинного скринінгу здоров'я

ХХН часто зустрічається ветеринарними лікарями, і, загалом, захворювання має дуже низьку поширеність у молодих котів, стаючи більш поширеним з віком.2–4 Вроджене захворювання нирок зазвичай розпізнається у котів віком <3 років, після чого поширеність ХХН знижується, а потім знову зростає з 6 років. 5 ХХН є одним із найчастіше діагностованих захворювань у старих котів, причому дослідження повідомляють про поширеність 28–81% серед усіх котів віком >12 років.5–8 Це була найпоширеніша причина смерті в дослідженні котів у Великій Британії віком 5 років або старше; смерть внаслідок захворювання нирок настала у 13,6% досліджуваних котів, із медіанним віком на момент смерті 15 років. 9 Захворювання нирок також було найпоширенішою причиною смерті застрахованих котів, які померли до 13 років, у шведському дослідженні. 10

Багато котів із ХХН можуть бути діагностовані на запущеній стадії захворювання, оскільки на ранніх етапах вони виявляють мало клінічних ознак. Однак рання діагностика та втручання дозволяють проводити моніторинг, а також започаткувати дієтичні та інші терапевтичні заходи, коли це доцільно. Тому рекомендується скринінг котів віком ⩾7 років. Скринінг здійснюється шляхом регулярного вимірювання маси тіла, дослідження крові та аналізу сечі, навіть у безсимптомних котів.1,2 Для зрілих дорослих котів віком 7–10 років рекомендується щорічне обстеження, тоді як літніх котів (>10 років) бажано представляти двічі на рік для рутинної перевірки здоров'я.2,11,12

Таке скринінгове обстеження виявило субклінічну ХХН (стадія 2 або вища за класифікацією Міжнародного товариства з вивчення нирок [International Renal Interest Society, IRIS]) у 8% зовні здоров'я виглядаючих літніх котів у двох проспективних дослідженнях у Гентському університеті, Бельгія.13,14 Захворювання виникало значно частіше у здорових на вигляд старечих котів (15%) порівняно з дорослими котами середнього віку (3%).14 З котів, яких підтвердили здоровими під час першого скринінгу, додатково 24% віком ⩾11 років і 8% віком 7–10 років розвинули азотемію протягом 2 років.14 Отже, навіть коли результати початкового скринінгового обстеження не виявляють відхилень, а коти не мають азотемії, рекомендується проводити лонгітюдний моніторинг літніх котів та оцінювати серійні лабораторні дані для окремого кота, щоб зміни (наприклад, тенденція креатиніну до зростання або раптове підвищення креатиніну) можна було виявити раніше.11,12,14,15

Патофізіологія хронічної хвороби нирок (CKD)

Фактори ризику ХХН

Вік є найбільш послідовно ідентифікованим фактором ризику ХХН у котів. 6 Гістопатологічні зміни, що відповідають нирковому старінню, розвиваються в старших котів, 16 що свідчить про те, що пов'язані з віком структурні зміни можуть підвищувати схильність нирок до подальшого ушкодження. Також у представників родини котячих (Felidae), включаючи свійські та дикі види, визнано видову схильність до ХХН, і висловлено припущення, що їхній статус облігатних м'ясоїдів сприяє цьому ризику. 17 Тубулярне накопичення ліпідів є видоспецифічним явищем, яке може відігравати важливу роль у патогенезі та прогресуванні ХХН.5,16,18 Дієтичні фактори, пов'язані зі статусом облігатного м'ясоїда – такі як високе споживання білка19,20 та фосфату 21, підвищене дієтичне кислотне навантаження 22 та зміни в профілях уремічних токсинів кишкового походження 23 – можуть бути факторами ризику, що сприяють патогенезу ХХН.

Кілька супутніх захворювань пов'язані з підвищеним ризиком розвитку або загострення ХХН. До них належать гіпертиреоз, 24 персистентна (включно з прикордонною) протеїнурія (яка може бути зумовлена гіпертензією), 25–27 повторні ниркові ішемічні події та повторні обструкції сечоводів. 5,28 Крім того, когортні дослідження визначили захворювання пародонта як потенційний фактор ризику, 29,30 що вказує на те, що хронічні запальні та системні стани можуть впливати на здоров'я нирок. Частий статус вакцинації також було запропоновано як фактор ризику, 29 хоча наявні докази залишаються обмеженими і потрібне подальше дослідження.

Відомі етіології хронічної хвороби нирок (CKD) у котів

У більшості котів із ХХН основну причину захворювання визначити неможливо; якщо виконують біопсію нирок, гістопатологія (див. блок «Гістопатологічні ураження у котів із ХХН») виявляє хронічний тубулоінтерстиційний нефрит невідомої етіології. 34 Однак існує низка добре визнаних захворювань або станів, які, як відомо або як припускають, є провокуючою причиною ХХН (Блок 1), як описано в наступному обговоренні.

Спадкові/генетичні причини ХХН

Автосомно-домінантна полікістозна хвороба нирок, що є результатом мутації в гені PKD1, — найпоширеніше спадкове захворювання котів, яке уражає 38% персів у світі (6% усіх котів). 39

Спадкові форми амілоїдозу A (AA-амілоїдоз) визнані в абісинських, сомалійських, сіамських та орієнтальних котів, у яких відкладення амілоїду може призводити до дисфункції багатьох органів, що спричиняє зниження функції нирок або розрив печінки та фатальну кровотечу. Тривають дослідження для характеристики генетичних варіантів, причетних до цього стану.40,41 Крім того, AA-амілоїдоз було зареєстровано в котів із притулків із швидко прогресуючою ХХН, з гіпотезою, що хронічне запалення могло спровокувати відкладення амілоїду або могла відбутися горизонтальна передача. 42

У майбутньому наше розуміння генетичних факторів ризику ідіопатичної ХХН у котів, імовірно, розшириться. Нещодавні дослідження виявили зв'язок між генетичним варіантом у гені, що кодує інгібітор апоптозу макрофагів котів (білок, залучений до відновлення нирок), та зниженням функції нирок при ХХН. 43

Нефролітіаз

Давно точаться дискусії про те, чи нефролітіаз спричинює ХХН, чи ХХН призводить до уролітіазу. Переважна більшість нефролітів у котів є оксалатами кальцію44,45, що унеможливлює їхнє розчинення. Епідеміологічні дослідження показують, що випадково виявлені нефроліти не пов'язані з прогресуванням ХХН у старих котів46, але нефроліти, які зміщуються та призводять до обструкції сечоводу, можуть спричинити тяжке ушкодження нирок – причому ступінь ушкодження пропорційний як вираженості, так і тривалості обструкції.

Однобічна обструкція сечоводу може легко залишитися непоміченою в клініці, оскільки азотемія не розвинеться, коли контрлатеральна нирка має нормальну функцію. Однак подальше ушкодження може призвести до вираженого фіброзу та зморщування ураженої нирки. Розбіжність у розмірі >0,7 см між нирками позначають як синдром «велика нирка – маленька нирка» (Рисунок 4), 47 і це було задокументовано у 33% котів із каменями верхніх сечовивідних шляхів (нирки та/або сечоводу). 45

Коли виявлено обструкцію сечоводу, хірургічне втручання рекомендується замість медикаментозного лікування через кращі результати. 48 Однак медикаментозне лікування може давати добрі результати, причому молодший вік і дрібніші уроліти, розташовані дистальніше, демонструють значущий зв'язок з успішним лікуванням. 49 Після хірургічного лікування для відновлення відтоку сечі з нирки до сечового міхура (наприклад, встановлення підшкірного обхідного шунта сечоводу, реімплантація сечоводу) котів слід вважати такими, що мають ХХН; це видається аналогічним ідіопатичній ХХН щодо подальшого прогресування захворювання. 50

Гостре ушкодження нирок

Будь-яка причина ГПН внаслідок ураження нирок (наприклад, пієлонефрит, токсичне або медикаментозне ураження, ішемічне пошкодження чи постренальна обструкція) має розглядатися як чинник, що сприяє подальшому розвитку ХХН. 51

Гіперкальціємія та нефрокальциноз

Нефрокальциноз — це відкладення кальцію в паренхімі нирки, яке в котів зазвичай складається з відкладень фосфату кальцію в нирковій мозковій речовині. 52 Частота гістологічного нефрокальцинозу вища в котів з азотемічною ХХН порівняно з неазотемічними котами. 53

Зв'язок між нефрокальцинозом і прогресуванням ХХН є складним. Ретроспективні дані вказують на те, що для розвитку нефрокальцинозу потрібен час, оскільки коти з швидко прогресуючою ХХН і коротшою тривалістю життя найменш імовірно демонструють мікроскопічний нефрокальциноз при патологоанатомічному дослідженні. 52 Проспективні дослідження гіперкальціємічних котів, яких утримували на ниркових дієтах, показали, що в них частіше розвивається нефрокальциноз. 54 У свою чергу, це пов'язано з більшим підвищенням сироваткового креатиніну, фосфату та FGF23 з часом порівняно з котами, яких годували нирковою дієтою і в яких нефрокальциноз не розвинувся, що свідчить про те, що нефрокальциноз може сприяти прогресуванню ХХН. 54 Таким чином, при годуванні нирковою дієтою слід контролювати сироватковий кальцій (бажано іонізований). Якщо розвивається гіперкальціємія, будуть потрібні заходи для зниження сироваткового кальцію (див. «Лікування гіперкальціємії»).

Гломерулярні захворювання

Гломерулонефропатії є нечастою причиною ХХН, але важливі для розпізнавання. Первинні гломерулярні захворювання включають ІКГН та неімунокомплексний гломерулонефрит. 55 ІКГН є значущою причиною протеїнуричної хвороби нирок, зазвичай уражає молодших котів, які звертаються з азотемією, вираженою протеїнурією, гіпоальбумінемією, анемією, реномегалією 33 та, у деяких випадках, плазмоклітинним пододерматитом. 56 Оскільки рання діагностика та лікування можуть підвищити шанси на контроль захворювання, аналіз сечі, включно з кількісним визначенням білка, слід проводити пацієнтам з азотемією.

Первинний гіперальдостеронізм, який є результатом надмірної секреції альдостерону внаслідок новоутворення або гіперплазії надниркових залоз, є рідкісною ендокринопатією в котів, але ХХН є часто повідомлюваною супутньою патологією. 57 Можливо, що надлишок альдостерону безпосередньо сприяє розвитку ХХН через стимуляцію фіброзу, і подальше ураження нирок виникає внаслідок пов'язаної системної гіпертензії. 58 Важливо, що коти з ХХН можуть мати гіперплазію надниркових залоз, тому перед встановленням діагнозу гіперальдостеронізму показане відповідне діагностичне обстеження. 59

Прогресування ХХН

Прогресування ХХН може відбуватися двома основними шляхами. За першого захворювання просувається поступово й безперервно внаслідок тривалих внутрішньониркових процесів, що зрештою призводить до втрати нефронів і заміщення функціональної паренхіми фіброзною тканиною. Другий передбачає ступінчасту траєкторію, що характеризується дискретними епізодами ГПН. Деякі з цих епізодів можуть бути субклінічними й залишатися непоміченими, проте все одно сприяти прогресуванню захворювання, тоді як інші є клінічно вираженими й класифікуються як гостре ураження нирок на тлі хронічної хвороби нирок (ГУН-ХХН).60,61 Відносна поширеність і вплив цих шляхів залишаються недостатньо вивченими.

Усі відомі етіології ГУН, зокрема ішемія, інфекція, запалення та нефротоксичність, є потенційними тригерами ХЗХН. У дослідженні ХЗХН у котів ішемія, обструкція сечоводу та пієлонефрит були найпоширенішими ймовірними причинами; проте у 66% випадків етіологія залишалася невстановленою як на момент звернення, так і протягом усього перебігу захворювання. 61

ГПН і ХХН традиційно розглядали як окремі клінічні нозології. Однак дедалі більше даних свідчать про двонаправлену взаємодію – ХХН є фактором ризику ГПН, 61 а епізоди ГПН потенційно можуть ініціювати або прискорювати прогресування ХХН. 51

Чинники, пов'язані з прогресуванням ХХН

З прогресуванням ХХН у котів пов'язано кілька чинників, що ілюструють результати низки досліджень. Вираженість протеїнурії тісно пов'язана з тривалістю виживання, 62 тоді як UPC є незалежним предиктором прогресування ХХН протягом перших 12 місяців після встановлення діагнозу. 63 Змінні, задіяні в порушенні мінерального та кісткового обміну при ХХН (CKD-MBD; Блок 2), також пов'язані з прогресуванням ХХН і наслідками: підвищена концентрація фосфату в сироватці крові пов'язана з прогресуванням протягом 12 місяців після встановлення діагнозу 63, а також із короткою тривалістю виживання; 70 вища концентрація FGF23 у сироватці крові на момент встановлення діагнозу азотемічної ХХН подібним чином пов'язана як із прогресуванням захворювання, так і з летальністю. 71

Моніторинг протягом перших 3 місяців від встановлення діагнозу може допомогти передбачити прогресування, що свідчить про те, що серійний моніторинг креатиніну, фосфату та маси тіла дає змогу виявити котів із прогресуючою ХХН порівняно зі стабільним захворюванням; коти з прогресуючою ХХН мають значно коротший час виживання (>60% гинуть протягом 365 днів від встановлення діагнозу). 72 Інші фактори, пов'язані з прогресуванням ХХН, включають анемію, 63 уремічні токсини (Блок 3) 74 та гіпокаліємію. 77

Клінічні ознаки ХХН

Клінічні ознаки, пов'язані з ХХН, зазвичай мають поступовий початок і часто є неспецифічними. Найчастіше повідомлялося про такі ознаки, як у минулому, так і в новіших дослідженнях, — поліурія (ПУ), полідипсія (ПД) та втрата маси тіла, далі — втрата апетиту та блювання.78–80 Інші поширені ознаки включають летаргію та слабкість, хоча багато котів не виявляють жодних клінічних ознак і можуть бути діагностовані лише під час скринінгового обстеження.14,80,81 Втрата маси тіла (Рисунок 6), яка зазвичай розвивається поступово,82 може виникати внаслідок нудоти та нездужання, пов'язаних з ускладненнями ХХН, такими як гіпокаліємія, анемія, ацидоз, запор і зневоднення, а також порушення регуляції апетиту через накопичення анорексигенних речовин.83

Прихована втрата ваги та втрата м'язової маси можуть залишатися непоміченими доглядачами або помилково пояснюватися віком. Одне велике дослідження за участю понад 500 котів повідомило про медіанну втрату 8,9% маси тіла протягом 12 місяців до діагностики ХХН, але виявило, що втрата ваги вже була наявною за 3 роки до діагностики та прискорилася після діагностики. 82 Ненавмисну втрату ваги або погіршення оцінки вгодованості (body condition score, BCS) чи оцінки стану м'язів (muscle condition score, MCS) не слід ігнорувати, і вони мають спонукати до розгляду подальшого діагностичного обстеження.

До менш частих ознак ХХН належать вентрофлексія шиї внаслідок гіпокаліємії (Рисунок 7) 84 та ознаки ураження нижніх сечових шляхів внаслідок інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ) і запору.85,86 Запор може вказувати на хронічну дегідратацію та/або гіпокаліємію. Уремічний галітоз і виразкування слизової оболонки ротової порожнини можуть розвиватися в котів із прогресуючою ХХН (Рисунок 8). 79

Встановлення діагнозу ХХН

Хоча стандартизовані діагностичні критерії для котів не встановлені, ХХН у котів зазвичай визначають за принципами, аналогічними до ХХН у людей, 87 що вимагає документального підтвердження хронічного (наприклад, ⩾3 місяці) функціонального порушення або структурної зміни нирок. Однак у практичному сенсі відтермінування втручань для підтвердження стійкої зміни не рекомендувалося б у котів із клінічними ознаками або вищою стадією ХХН. Бажаним є якомога швидше підтвердження стійкої азотемії, щоб прискорити втручання (наприклад, повторне тестування через 2 тижні).

У клінічних умовах діагноз може ґрунтуватися на концентрації креатиніну в сироватці крові, що перевищує лабораторний референтний інтервал (РІ), у поєднанні з невідповідно низькою питомою густиною сечі (ПГС) або стійкою азотемією (коли сечу отримати неможливо). Крім того, враховують інші підтверджувальні знахідки, такі як ознаки структурних змін під час візуалізації або пальпації нирок та/або протеїнурія. ПГС <1,035 має викликати підозру щодо зниженої здатності до концентрування сечі та ранньої стадії ХХН, навіть коли інші маркери функції нирок залишаються в межах РІ, особливо якщо це послідовно документовано з часом. У таких випадках подальші дослідження, зокрема серійне вимірювання концентрації креатиніну в сироватці крові та діагностична візуалізація, можуть підтвердити діагноз ХХН.

Не всі коти з ХХН відповідатимуть усім критеріям; наприклад, ХХН можна діагностувати на основі структурних змін за діагностичної візуалізації або персистентної протеїнурії (UPC >0.4) без азотемії (див. «Стадіювання ХХН за IRIS»). Інші важливі аспекти, про які клініцисти мають бути обізнані щодо діагностики ХХН, розглянуто в Блоці 4.

Анамнез і фізикальне обстеження

Відповідні дані анамнезу були обговорені в попередньому розділі «Клінічні ознаки ХХН». Фізикальне обстеження може не виявляти відхилень у котів із ХХН, але на підозру вказують такі знахідки: блідість внаслідок анемії (Рисунок 9), клінічні ознаки зневоднення, ознаки ураження органів-мішеней внаслідок системної гіпертензії (Блок 5), 90 аномальна пальпація нирок (часто маленькі, щільні нирки), щільні фекалії в товстій кишці та зниження BCS і/або MCS.78,79 Котів також слід обстежувати на ознаки супутніх захворювань, таких як пародонтальна хвороба, кардіологічне захворювання, гіпертиреоз, синдром когнітивної дисфункції та дегенеративне захворювання суглобів (DJD) (див. «ХХН та важливі супутні захворювання»).

Сироватковий креатинін

Креатинін є найбільш широко використовуваним сурогатним маркером ШКФ. Він є кращим маркером порівняно з сечовиною, оскільки менше піддається впливу ниркових факторів і тому має більшу специфічність. 91 Однак концентрація креатиніну має свої обмеження: на неї впливають м'язова маса та стан гідратації. Крім того, референтні інтервали (РІ) відрізняються між референтними лабораторіями та аналітичними методами. 92 Креатинін також демонструє нелінійний зв'язок із ШКФ; отже, суттєве зниження ШКФ може відбутися до того, як концентрація креатиніну в сироватці перевищить лабораторний РІ. 93

В ідеалі використовують референтний інтервал (РІ), розроблений для популяції, до якої належить кіт. Оскільки ХХН частіше виникає в старших котів, референтні інтервали, відповідні віку для старших котів, найкраще застосовувати в котів віком ⩾7 років. 94 Було показано, що сироватковий креатинін нижчий у старших котів, імовірно, через втрату худої м'язової маси, тому верхню межу референтного інтервалу для креатиніну потрібно коригувати в бік зниження.95,96 Крім того, можна виконувати «відстеження тенденцій», якщо доступні результати попередніх досліджень крові (див. Блок 4), в ідеалі використовуючи ту саму лабораторію для вимірювань.

Симетричний диметиларгінін

SDMA — це біомаркер ШКФ, що став доступним відносно недавно. Початкові дослідження показали, що SDMA демонструє вищу чутливість, ніж креатинін, для виявлення зниженої функції нирок, причому деякі дослідження вказують, що підвищення SDMA може бути задокументоване за 17 місяців до того, як креатинін перевищить верхню межу референтного інтервалу (RI) у котів із ХХН. 95 Проте подальші дослідження показали, що кореляція між SDMA та ШКФ, а також між креатиніном та ШКФ, є порівнянною.97,98 На відміну від креатиніну, концентрації SDMA менше залежать від м'язової маси і можуть бути надійнішими під час запальних станів та у тварин із втратою м'язової маси.99,100

Преренальні та ниркові фактори впливають на концентрації SDMA у сироватці крові. Важливо, що це включає гіпертиреоз у старих котів, де фактори, інші ніж ШКФ (GFR), можуть призводити до підвищення SDMA у сироватці крові (див. «ХХН та важливі супутні захворювання»).101,102 Лімфома може підвищувати концентрації SDMA. 103 І навпаки, коти з цукровим діабетом часто мають значно нижчі концентрації SDMA, ніж здорові контрольні тварини або ті, що мають ниркове чи серцеве захворювання. 104 Для старих котів було запропоновано вищий діагностичний поріг (⩾18 µg/dl), ніж стандартна межа комерційного імуноаналізу (>14 µg/dl) для SDMA. 96

Загальний та/або іонізований кальцій сироватки

Концентрації кальцію в котів із ХХН можуть бути низькими, нормальними або підвищеними, і їх слід інтерпретувати як частину ХХН-МКХ. Загальний кальцій відображає фракції, зв'язані з білками, комплексовані та іонізовані, але лише іонізована фракція є біологічно активною та клінічно значущою. Тому в котів із ХХН, коли це можливо, рекомендується пряме вимірювання іонізованого кальцію (iCa).

Іонізована гіперкальціємія присутня на момент діагностики у 20% котів із ХХН, 110 і зазвичай має легкий перебіг, проте може погіршувати ХХН, додатково знижуючи ШКФ та сприяючи анорексії, поліурії/полідипсії, м'язовій слабкості, закрепу, уролітіазу та кальцифікації м'яких тканин. Ідентифікація азотемії, що супроводжується гіперкальціємією, може бути складною для інтерпретації, оскільки ХХН може сприяти гіперкальціємії, тоді як іонізована гіперкальціємія може знижувати ШКФ; тому, залежно від клінічної картини, клініцистам слід розглянути оцінку щодо додаткових причин, таких як новоутворення або фактори, пов'язані з дієтою.

Сироватковий фосфат

Нирки відіграють ключову роль у регуляції фосфату. Гіперфосфатемія розвивається при ХХН через знижену ниркову екскрецію фосфату, хоча концентрації фосфату часто залишаються в межах референтного інтервалу (RI) на ранніх стадіях захворювання завдяки регуляторним механізмам ПТГ та FGF23.111–113 Тому сироватковий фосфат не слід вважати чутливим маркером ХХН.

Швидкість клубочкової фільтрації

ШКФ вважається найточнішим і найчутливішим показником функції нирок, хоча референтні інтервали (RIs) є широкими, а вимірювання можуть змінюватися з часом в окремої кішки. 91 У кішок із встановленою азотемічною ХХН оцінка ШКФ рідко показана, оскільки вона не додає корисної діагностичної інформації понад підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові. Вимірювання ШКФ можна розглядати при підозрі на ранню, неазотемічну ХХН, або коли потрібна точна оцінка функції нирок для безпечного застосування чи дозування препаратів, що виводяться нирками. У таких випадках для оцінки ШКФ у кішок доступні спрощені протоколи кліренсу iohexol із одноразовим відбором зразка, але на практиці їх виконують рідко.91,93,114

Гематологія

Нормоцитарна нормохромна нерегенеративна анемія є поширеною у котів із ХХН,34,63 особливо на пізніх стадіях захворювання. Таким чином, показаний загальний аналіз крові або, як мінімум, оцінка гематокриту (PCV) та дослідження мазка крові. У котів із пієлонефритом може спостерігатися лейкоцитоз.

Аналіз сечі

Найважливішими сечовими параметрами для оцінки в рамках діагностичного обстеження є USG та протеїн сечі.

• ✜ Здатність концентрувати сечу Одним із найраніших проявів зниження функції нирок є зменшення здатності концентрувати сечу (USG <1.035).115,116 У багатьох випадках здатність концентрувати сечу знижується або втрачається до того, як концентрація креатиніну в сироватці перевищить верхню межу RI. 79 Однак, попри те що концентрація сечі є одним із найраніших маркерів зниження функції нирок, у котів із ранньою стадією CKD та помірно підвищеним креатиніном сеча може бути належно концентрованою (тобто USG ⩾1.035). Якщо кіт не отримує дієту з високим вмістом вологи або не має іншої причини для утворення розведеної сечі, USG <1.035 має насторожити клініциста щодо можливості CKD і спонукати до повторного оцінювання та подальшого обстеження, якщо це зберігається. 91

• ✜ Протеїнурія Важливим і клінічно значущим параметром у діагностиці та оцінці ХХН у котів є протеїнурія. Стійка високоінтенсивна ренальна протеїнурія найчастіше відображає гломерулярне ушкодження, яке може бути первинною причиною захворювання і може бути наявним ще до виникнення вираженого підвищення сироваткового креатиніну. 55 Протеїнурія також може бути результатом гіперфільтрації та гіпертензії, а отже, вторинним наслідком тубулоінтерстиціального захворювання.63,117 Наявність протеїнурії (UPC >0,2) у поєднанні з іншими відхиленнями, такими як азотемія, неадекватна здатність до концентрування сечі, структурні зміни або підвищення SDMA, підтверджує діагноз ХХН. Крім того, величина UPC надає прогностичну інформацію і асоційована з прогресуванням захворювання, що робить ідентифікацію та моніторинг цього параметра сечі невід'ємним компонентом оцінки ХХН у котів (див. «Стадіювання ХХН за IRIS»).62,118 UPC слід інтерпретувати разом із результатами дослідження осаду та біохімічними результатами, щоб виключити пре- та постренальну протеїнурію.
• ✜ Дослідження осаду сечі Додатковою важливою частиною аналізу сечі в котів із підозрою на ХХН є дослідження осаду сечі, яке надає клінічно значущу інформацію, що може або виявити причину, або висвітлити ускладнення захворювання (наприклад, кристалурія, бактеріурія; Блок 6).

Діагностична візуалізація

Діагностична візуалізація є важливою складовою обстеження котів з азотемією або підозрою на захворювання нирок. Мета полягає в тому, щоб підтвердити власне ниркове захворювання, а також виключити постренальну азотемію (тобто обструкцію сечоводу та/або гідронефроз; Рисунок 14) або інші причини азотемії, такі як ниркова неоплазія, 137 полікістоз нирок або інфекційні причини (інфекційний перитоніт котів, пієлонефрит). 138 Візуалізація (рентгенографія, ультразвукове дослідження, КТ) також може продемонструвати наявність ХХН, коли сироватковий креатинін та інші біомаркери є нормальними на ранній стадії захворювання (стадія 1 за IRIS). Типовими для ХХН знахідками при візуалізації є малий розмір нирок, нерівні контури та втрата визначеності кортико-медулярної межі (Рисунок 15). 138 Додаткові знахідки, які можуть спостерігатися у котів із ХХН, включають мінералізацію нирок, нефроліти або смугастість у кортикальному шарі.

Цитологія та гістопатологія нирок

Тонкоголкова аспірація нирок показана за підозри на новоутворення або інфекцію (наприклад, інфекційний перитоніт котів). 139 Біопсія нирки або SDS-PAGE (електрофорез у поліакриламідному гелі з додецилсульфатом натрію) сечі показані котам із підозрою на гломерулярне захворювання для оцінки щодо ICGN. 33 Протипоказання до біопсії тканин, такі як коагулопатії або неконтрольована гіпертензія, мають бути виключені, і процедуру слід виконувати лише тоді, коли потенційні діагностичні та терапевтичні переваги виправдовують ризики, які включають кровотечу, гідронефроз і смерть. 140

Відбір проб ниркової тканини має обмежену цінність після встановлення діагнозу ХХН, оскільки очікуються типові незворотні гістопатологічні зміни, які не змінять підходів до лікування. Відбір проб можна розглянути у випадках підозри на ACKD або швидкопрогресуюче захворювання, коли наявні візуалізаційні аномалії вказують на додаткову патологію (наприклад, неоплазію).

Біомаркери

Дослідження біомаркерів ушкодження нирок стрімко розширюється як у гуманній, так і у ветеринарній медицині, значною мірою зумовлене обмеженнями маркерів ниркової функції, які використовуються нині. Сироватковий креатинін і SDMA є сурогатними маркерами ШКФ (швидкості клубочкової фільтрації) і, як такі, є нечутливими до ушкодження нирок, коли немає супутнього зниження функції нирок. 91

Початкові дослідження новітніх біомаркерів були зосереджені переважно на ранньому виявленні ГУН, і численні дослідження продемонстрували, що біомаркери ушкодження здатні ідентифікувати ГУН за дні до того, як спостерігається підвищення функціональних маркерів. 106 У кількох із цих досліджень тварини з ХХН були включені як контрольні групи, і, несподівано, багато особин із зовні виглядаючою стабільною ХХН демонстрували підвищені концентрації біомаркерів ушкодження, що свідчить про наявність триваючого ушкодження або стресу тубулярного епітелію. 141 У попередніх дослідженнях на собаках з ХХН 1 стадії було показано зв'язок між маркерами ушкодження тубулярного епітелію та швидкістю прогресування захворювання; 142 однак порівнянні дані для котів із ХХН (зокрема IRIS стадії 1) наразі відсутні.

Сироватковий цистатин C — це білок, що продукується ядерними клітинами та вільно фільтрується на рівні клубочка перед реабсорбцією в проксимальних канальцях. Його було запропоновано як корисний біомаркер для CKD у котів, проте дані показали лише слабку кореляцію між GFR і сироватковим цистатином C, і, отже, було зроблено висновок про його некорисність. 143 Також залишається з'ясувати, чи біомаркери ушкодження тубулярного епітелію (наприклад, цистатин B) або інші маркери, що відображають внутрішньониркові патофізіологічні процеси, є достатньо чутливими для діагностики CKD на ранній стадії. Ця стадія становить значну діагностичну проблему, однак має критичне клінічне значення, оскільки сучасні діагностичні підходи часто виявляють CKD лише після того, як уже відбулася значна втрата нефронів. Раніше виявлення CKD за допомогою чутливих біомаркерів могло б уможливити ефективніше терапевтичне втручання до розвитку незворотної втрати функції нирок. 141

FGF23 — це гормон, що продукується остеоцитами та остеобластами і відповідає за регуляцію фосфату та кальцитріолу (див. Блок 2). Було показано, що концентрації FGF23 у сироватці значно вищі в котів з азотемічною ХХН, ніж у здорових котів; більше того, концентрації значно зростали зі збільшенням тяжкості ХХН.71,144 FGF23 є біомаркером порушення фосфатного обміну при ХХН, ідентифікуючи котів, які можуть отримати користь від втручання, але його не рекомендовано як скринінговий тест для ранньої діагностики захворювання. 145

Стадіювання IRIS для ХХН

Стандартизація за IRIS уніфікує оцінку тяжкості ХХН, скеровує рішення щодо лікування та моніторингу на засадах доказової медицини, а також покращує комунікацію та прогнозування на користь як клініцистів, так і власників тварин. Вона ґрунтується або на концентрації креатиніну в сироватці крові натще окремо, або на креатиніні та SDMA (Рисунок 16). Подальше субстадіювання базується на величині ниркової протеїнурії та SBP, які є терапевтично модифікованими факторами ризику прогресування захворювання.

Коли проводити стадіювання за IRIS

• ✜ Стадіювання за системою IRIS слід проводити лише в кота з підтвердженим діагнозом ХХН (CKD), на підставі наявності стійких функціональних або хронічних структурних змін (див. «Встановлення діагнозу ХХН»).
• ✜ Стадіювання за системою IRIS слід обмежувати котами з клінічно стабільною ХХН. Стадіювання не є доцільним у котів із ГУН (AKI) або ГУН на тлі ХХН (ACKD), або коли концентрації креатиніну чи SDMA швидко змінюються (наприклад, при зневодненні, обструкції верхніх або нижніх сечових шляхів чи нещодавній інфузійній терапії).
• ✜ Преренальні та постренальні причини азотемії слід коригувати до стадіювання. IRIS рекомендує використовувати лише сироватковий креатинін натще, або креатинін і SDMA, виміряні щонайменше двічі в добре гідратованого, клінічно стабільного пацієнта. Якщо концентрації не узгоджуються, вимірювання слід повторити через 2–4 тижні, перш ніж підтверджувати стадію.

Як виконати стадіювання за IRIS

• ✜ Початкове стадіювання (стадії IRIS 1-4) Після підтвердженого діагнозу ХХН присвойте стадію IRIS на основі лише креатиніну натщесерце або креатиніну та SDMA у стабільної, гідратованої кішки, забезпечуючи узгодженість результатів щонайменше у двох випадках (Таблиця 1).1,69 Якщо існують розбіжності між креатиніном та SDMA щодо стадії ХХН, IRIS рекомендує повторити вимірювання протягом 2–4 тижнів. Якщо розбіжність зберігається, присвоєння більш запущеної стадії ХХН буде доречною відповіддю. 69
• ✜ Підстадіювання Визначте підстадію класифікації IRIS відповідно до ступеня протеїнурії та SBP.

• – Протеїнурія – підстадія неприпустимої протеїнурії, прикордонної протеїнурії або протеїнурії (Таблиця 2) визначається на основі UPC (в ідеалі, виміряного щонайменше на двох зразках сечі, зібраних з інтервалом не менше 2 тижнів).62,69,146,147
• – SBP – підстадія нормотензивна, прегіпертензивна, гіпертензивна або тяжка гіпертензивна (Таблиця 2) визначається на основі багаторазових послідовних вимірювань SBP. Виняток становить випадок, коли вже наявне позаниркове ураження органів-мішеней, у такому разі показане негайне лікування (див. «Ведення ХХН»).1,69
• ✜ Повторне оцінювання та моніторинг Повторіть процес визначення стадії, якщо відбулася значна зміна концентрацій креатиніну/SDMA, протеїнурії або SBP, або зміна схеми лікування чи клінічного стану кота.

Лікування ХХН

Загалом, цілі лікування ХХН полягають у тому, щоб усунути клінічні ознаки для оптимізації якості життя ураженого кота та впровадити заходи, спрямовані на уповільнення прогресування захворювання, і все це — працюючи в команді з доглядачем, щоб забезпечити відповідність втручань конкретній ситуації (Рисунок 17).78,148 Перші цілі набувають найбільшого значення, коли кіт досягає пізніших стадій за IRIS, тоді як останні заходи є важливішими на ранніх стадіях за IRIS. При призначенні лікарських засобів завжди слід враховувати комплаєнс; потреба в кількох препаратах є звичайним явищем і може впливати на якість життя котів із ХХН,149 а також сприяти «тягарю доглядача» (Блок 7). 80

Дієтичне втручання

Існують вагомі докази на підтримку дієтичної корекції у котів із CKD. Годування ветеринарної терапевтичної ниркової дієти може подовжити виживання та знизити ризик уремічних кризів.66,151 Основним нутрієнтом, що має значення для уповільнення прогресування CKD та подовження виживання, є фосфор у складі дієти (як органічний, так і неорганічний); зазвичай ниркові дієти забезпечують ~80–130 мг фосфору/100 ккал, тоді як не ниркові дієти можуть містити до 400–600 мг/100 ккал. Гіперфосфатемія асоційована зі зниженим виживанням у котів із CKD.70,146,147

В одному дослідженні на кожне підвищення сироваткового фосфату на 0,32 ммоль/л (1 мг/дл) ризик смерті зростав на 11,8%. 70

Концентрація фосфату в плазмі є потужним стимулятором FGF23 — фосфатоніну, залученого до розвитку CKD-MBD (див. Рисунок 5). 152 Згодовування раціону зі зниженим вмістом фосфору знижує сироватковий фосфат і FGF23 у котів із CKD. 153

Ниркові дієти також можуть мати інші переваги для котів із CKD; наприклад, додавання омега-3 жирних кислот, таких як ейкозапентаєнова кислота (EPA). В одному дослідженні ниркова дієта з найвищим вмістом EPA була найефективнішою для подовження виживаності котів із CKD. 67 Додаткові переваги включають додавання антиоксидантів, калію та вітамінів групи B; вони також можуть містити підлужнювальні інгредієнти.

Коли йдеться про вибір конкретної дієти зі зниженим вмістом фосфатів для окремого кота, слід провести нутріційну оцінку, яка включає вимірювання маси тіла, оцінку кондиції тіла (BCS) та оцінку кондиції м'язів (MCS), а також визначення вподобань кота (смак, текстура, частота годування) та відповідних факторів з боку власника (фінанси, спосіб життя). 154 Інші міркування викладено нижче.

• ✜ Годування консервованою або вологим раціоном забезпечить коту більше води, що може сприяти підтриманню адекватної гідратації.
• ✜ Консервовані раціони матимуть нижчу калорійність, що вимагатиме від котів споживання більшого об'єму їжі, і тому деяким котам може бути складно підтримувати вагу. Натомість сухий корм або сухі раціони зазвичай забезпечують приблизно вчетверо більше калорій на грам, ніж більшість консервованих або свіжих раціонів.
• ✜ У котів із CKD апетит може то посилюватися, то слабшати; отже, часто бажано мати кілька відповідних варіантів раціону, які задовольняють потреби в харчуванні.

При введенні нового раціону для кота з CKD найкраще пропонувати невеликі порції нового корму поступово протягом щонайменше 1–2 тижнів разом із наявним кормом. Коти часто не люблять, коли новий і наявний раціони змішані, тому пропонування кормів окремо одне від одного може переноситися краще. Важливо ніколи не вводити новий раціон у період хвороби або, наприклад, коли кіт проходить діагностичні дослідження у ветеринарній клініці, оскільки в них можуть розвинутися харчові відрази, що вплинуть на довгострокове прийняття корму.

Дієти, що пропонуються для ранньої стадії захворювання нирок, зазвичай забезпечують дещо більше білка, ніж дієти, призначені для більш запущеної стадії захворювання. Зрештою, рішення про те, чи годувати «ранньою» чи «пізньою» нирковою дієтою, може ґрунтуватися на факторах, відмінних від присвоєної коту стадії за IRIS. Наприклад, якщо кіт споживає менше калорій, ніж ідеально, то годування дієтою з вищим вмістом білка може бути кращим, щоб забезпечити задоволення потреби кота в білку. Крім того, багато «ранніх» ниркових дієт забезпечують дещо більше фосфату і можуть мати нижче співвідношення кальцію до фосфору (Ca:P); однак це не є універсальним правилом.

Збереження здорової маси тіла, оцінки кондиції тіла (BCS) та оцінки м'язової кондиції (MCS) шляхом підтримання адекватного споживання калорій має бути пріоритетом у лікуванні хронічної хвороби нирок (CKD). Деякі коти підтримуватимуть вагу просто за рахунок споживання енергії спокою (RER; розраховується як 70 x маса тіла [кг]0,75). Однак для інших RER потрібно буде помножити на коефіцієнт підтримувальної потреби в енергії (MER) приблизно 1,2–1,4. Якщо кіт потребує більше ніж 2,0 x RER, слід провести додаткову діагностику для оцінки супутніх захворювань (наприклад, гіпертиреоз, хронічна ентеропатія, екзокринна недостатність підшлункової залози).

Хоча в ідеалі терапевтичну ниркову дієту слід згодовувати виключно, це не завжди можливо, і доглядачів слід заохочувати продовжувати згодовувати ниркову дієту, навіть якщо вона становить лише частину спожитих калорій. Дієта, яка на 50% або більше складається з ниркової дієти, може мати сприятливий вплив на виживаність. 66

Подальше лікування гіперфосфатемії

Годування нирковою дієтою з обмеженням фосфатів є початковим методом вибору лікування для підтримання концентрації фосфатів у сироватці крові в межах цільового діапазону, рекомендованого IRIS для кожної стадії ХХН (Таблиця 3). Є дані, що такі дієти сповільнюють прогресування ХХН та подовжують тривалість життя.66–68 ,151

Однак, якщо годування нирковою дієтою недостатньо для зниження сироваткового фосфату до цільового діапазону після 4–6 тижнів, можна розглянути застосування фосфатного біндера (phosphate binder) для подальшого зниження фосфату (Рисунки 19 і 20). Фосфатні біндери слід ретельно змішувати з усіма порціями їжі, які згодовують коту, при цьому загальну добову дозу розподіляють між кількістю годувань. Це зумовлено тим, що їхня ефективність вимагає одночасного надходження дієтичного фосфату та сполуки, що зв'язує. Кальційвмісні фосфатні біндери (наприклад, кальцію карбонат ± хітозан) є ефективними та відносно дешевими, але їх слід уникати в котів із гіперкальціємією. Альтернативні фосфатні біндери, що не містять кальцію, включають алюмінію гідроксид, севеламер і лантану карбонат.

Лікування гіперкальціємії

Захворювання нирок регулярно згадується як одна з трьох провідних етіологій, пов'язаних з іонізованою гіперкальціємією у котів (інші поширені причини — ідіопатична гіперкальціємія та новоутворення).155,156 Ретроспективне когортне дослідження виявило, що серед котів з азотемічною хронічною хворобою нирок (CKD) приблизно 20% демонстрували іонізовану гіперкальціємію на момент діагностики, а додаткові 26% згодом розвинули виражену або стійку іонізовану гіперкальціємію протягом 12 місяців після діагностики.157 Приблизно половина всіх котів з азотемічною CKD демонструватимуть зростання концентрації кальцію з часом після переходу на ниркову дієту з обмеженням фосфатів.112 Наслідком іонізованої гіперкальціємії у котів із CKD є підвищений ризик нефрокальцинозу, який, як видається, пов'язаний з більш прогресуючою CKD.54

Для деяких котів годування раціоном з обмеженим вмістом фосфатів індукує іонізовану гіперкальціємію через механізми, незалежні від ПТГ; 157 отже, перехід на раціон з вищим вмістом фосфатів може нормалізувати підвищені концентрації iCa. В одному дослідженні ключовою відмінністю між раціонами, якими годували котів, у яких розвинулася гіперкальціємія, та тими, у яких гіперкальціємія зникла, було співвідношення Ca:P у раціоні: співвідношення Ca:P 1,9:1 індукувало гіперкальціємію, а співвідношення 1,3:1 призводило до нормалізації iCa. 158 Таким чином, новіший підхід до лікування гіперкальціємії в котів із CKD поєднує ці дві нутріційні цілі – а саме годування раціоном із ⩽200 мг кальцію/100 ккал та співвідношенням Ca:P <1,4:1. У нещодавній серії клінічних випадків було встановлено, що цей підхід покращує іонізовану гіперкальціємію у 9/10 котів із CKD або ідіопатичною гіперкальціємією. 159

В ідеалі концентрації кальцію та фосфату в усіх котів із уперше діагностованим хронічним захворюванням нирок (ХЗН) слід ретельно оцінити до початку дієтичного обмеження фосфату. На жаль, існує слабка кореляція між концентраціями загального кальцію та іонізованого кальцію (iCa), особливо в котів з азотемічним ХЗН.157,160 Загальний кальцій занижує концентрації iCa, і, як наслідок, вимірювання iCa є бажаним методом оцінки гіперкальціємії, коли це можливо. Як альтернатива, концентрація загального кальцію на верхній межі лабораторного референтного інтервалу (RI) має викликати занепокоєння щодо іонізованої гіперкальціємії.

Якщо в кота виявлено гіперкальціємію на момент діагностики ХХН або після введення терапевтичної ниркової дієти, або діагностовано урати кальцію оксалату, рекомендується ретельний вибір альтернативної терапевтичної ниркової дієти, що відповідає критеріям ⩽200 мг кальцію/100 ккал та співвідношення Ca:P <1,4:1. Важливо пам'ятати, що поживні профілі конкретних дієт часто змінюються (так часто, як кожні 6–12 місяців); отже, доцільно звертатися до виробників, якщо задокументовано неочікуване підвищення кальцію.

Додавання магнію до ниркових дієт було запропоновано для зменшення схильності до іонізованої гіперкальціємії та стабілізації сироваткового FGF23 у рамках лікування CKD-MBD;64,161 отже, додавання магнію до ниркових кормів може бути корисним для лікування котів, у яких розвивається гіперкальціємія при годуванні нирковими дієтами, що дозволяє більш виражене обмеження фосфатів. Добавки з насіння чіа також можна розглянути для котів із гіперкальціємією — або в поєднанні з вищезазначеним нутріційним підходом, або окремо.159,162 Насіння чіа можна змішувати з вологим кормом після замочування протягом 20 хв або, як альтернатива, на ніч, і таким чином воно додатково сприяє споживанню води. Запропоноване дозування — 1–2 г/кіт/q24h, розділене та змішане в кожен прийом їжі.159,162 Інші варіанти включають бісфосфонати163 та новий терапевтичний засіб цинакальцет, який є кальциміметиком, що підвищує регуляцію кальцій-чутливого рецептора на паращитоподібній залозі, і використовувався для лікування гіперкальціємії при CKD у людей.164 Інформація щодо його застосування при фелін CKD обмежена, але повідомлялося про успішне лікування ідіопатичної гіперкальціємії.165

Лікування нудоти та гіпорексії

Коти з ХХН можуть страждати від нудоти, блювання та зниження апетиту внаслідок дії уремічних токсинів (див. Блок 3) на центральну хеморецепторну тригерну зону, а також від порушення регуляції апетиту через накопичення анорексигенних речовин унаслідок зниження ниркової екскреції. 83 Ці клінічні ознаки частіше зустрічаються в котів із вищою стадією ХХН; 166 отже, коли їх спостерігають у котів із ХХН стадії 1 або 2 за IRIS, слід розглянути супутні захворювання.

Відсутність апетиту є значною проблемою якості життя для доглядачів,149 а в пацієнта з CKD може призводити до білково-калорійної недостатності харчування з подальшою втратою маси тіла та зниженням BCS і MCS.167 Тому знижений апетит слід активно коригувати, щойно такі втрати будуть виявлені, а будь-які ускладнення CKD, що можуть сприяти відсутності апетиту, такі як зневоднення, запор, гіпокаліємія, ацидоз або анемія, слід усувати. Для лікування слід розглянути центрально діючі протиблювотні засоби, такі як маропітант, міртазапін та ондансетрон.168–170 У дослідженнях з контролем плацебо на котах з CKD стадії 2 або 3 за IRIS було показано, що маропітант (перорально протягом 2 тижнів) зменшує блювання,170 а міртазапін (перорально або трансдермально протягом 3 тижнів) зменшував блювання, а також підвищував апетит і масу тіла.169,171 Таким чином, міртазапін є корисним доповненням до нутріційного менеджменту котів із CKD. На основі анекдотичного досвіду дозу можна титрувати до ефекту (наприклад, вводити кожні 48 годин) для стимуляції апетиту та уникнення побічних ефектів, і часто застосовується тривале введення.

Агоніст рецептора греліну капроморелін є логічним вибором для контролю порушення регуляції апетиту, що супроводжує ХХН. 172 Транзиторна брадикардія та гіпотензія були зареєстровані як побічні ефекти лікування капромореліном у котів; отже, потрібен належний моніторинг, і препарат не рекомендується для пацієнтів із гемодинамічною нестабільністю.

За окремими повідомленнями, є дані про те, що антагоністи рецепторів гістаміну H2 (наприклад, фамотидин) або інгібітори протонної помпи (наприклад, омепразол) полегшують зниження апетиту в деяких пацієнтів із ХХН у котів; однак наявність і ступінь гіперацидності шлунка, а також ефективність цих препаратів залишаються недоведеними. Нещодавні дані свідчать, що гіпергастринемія та виразка шлунка трапляються рідше, ніж вважалося раніше.173,174 Якщо розглядається терапія гіперацидності в котів, омепразол переважає фамотидин, оскільки останній втрачає ефективність через кілька днів. 175 Однак, зважаючи на тягар догляду, пов'язаний із введенням кількох препаратів, призначення слід залишати для випадків із сильною підозрою на гастродуоденальну виразку або підтвердженою нею. 176

Таблиця 4 містить інформацію про дозування лікарських засобів, які зазвичай застосовують для лікування нудоти, блювання та відсутності апетиту в котів із ХХН. Годувальна трубка (наприклад, езофагостомічна трубка) може бути корисною для котів із персистентною гіпорексією, вищими стадіями ХХН та/або під час епізодів ГГН;167,178 трубка також може допомогти підтримувати гідратацію та вводити лікарські засоби. Інформація та супровідні відеоматеріали щодо методики встановлення годувальних трубок наведені в «2022 ISFM consensus guidelines on management of the inappetent hospitalised cat». 167

Лікування та профілактика зневоднення

Зневоднення є поширеним явищем у пацієнтів із CKD (хронічна хвороба нирок) через їхню порушену здатність концентрувати сечу, і може призводити до зниження апетиту, летаргії, слабкості, запору та підвищеної схильності до уремічних кризів. 166 Зневоднення може спричиняти патофізіологічні реакції, що негативно впливають на нирки. Коти з клінічними ознаками зневоднення можуть отримати користь від госпіталізації та внутрішньовенної інфузійної терапії для корекції дефіцитів, з подальшими домашніми заходами для збільшення їхнього добровільного споживання води.

Ресурс iCatCare під назвою «Заохочення вашого кота пити: посібник для доглядачів» (доступний на icatcare.org/cat-advice/cat-carer-guides) описує різні способи, якими можна збільшити споживання води. До них належать:

• ✜ Забезпечення вільного доступу до кількох джерел води, зокрема фонтанчиків для води та широких керамічних мисок, розміщених у легкодоступних для кота місцях (Рисунок 21a);
• ✜ Підняття мисок з водою так, щоб котам із дегенеративним захворюванням суглобів (DJD) не потрібно було нахиляти голову, щоб пити (Рисунок 21b);
• ✜ Годування вологим раціоном (з урахуванням потреби в обережному переході, а також нижчої калорійності на грам у вологих кормах);
• ✜ Додавання води до корму (дбаючи про те, щоб не погіршити споживання калорій або поживних речовин котом);
• ✜ Використання збагачених поживними речовинами водних продуктів; було показано, що ці добавки покращують добровільне споживання води та гідратацію в зневоднених котів. 179

Введення підшкірних рідин удома доглядачами не рекомендується для всіх котів із CKD, але добре сприймається більшістю котів і, отже, може розглядатися для тих, у кого зберігається зневоднення, незважаючи на заходи, обговорені вище (Рисунок 22). 180 Такі прийоми, як підігрівання рідин, пропонування ласощів і ефективне виконання процедури, покращують переносимість пацієнтом. 180 Введення 75–100 мл/кіт кожні 1–3 дні зазвичай добре переноситься. В ідеалі використовують гіпотонічний розчин (лактатний розчин Рінгера половинної концентрації, 0,45% фізіологічний розчин, Normosol-M) для зменшення навантаження натрієм, але на практиці коти переносять інші кристалоїдні рідини без клінічних ускладнень. Рідину вводять через систему для інфузії та метеликову або стандартну голку; калію хлорид можна додавати до розчину котам із дефіцитом (наприклад, 20–30 мЕк KCl на 1000 мл рідини). 180

Якщо у котів встановлено стравохідну трубку (oesophagostomy tube), її можна використовувати для забезпечення водою та підтримання гідратації.

Лікування анемії

Нирка відповідає за вироблення гормону еритропоетину (EPO), який стимулює кістковий мозок до утворення еритроцитів. У міру прогресування ХХН вироблення EPO знижується, що може призвести до анемії. Наслідки анемії включають слабкість, летаргію, відсутність апетиту та потенційне прискорення прогресування ХХН внаслідок гіпоксії, яка спричиняє розвиток фіброзу.63,181–183 Анемія також може спричиняти збільшення лівого серця, що може схиляти пацієнтів до серцевої недостатності та перевантаження рідиною. 184

Помірна та тяжка анемія, ймовірно, здатна впливати на якість життя котів із CKD внаслідок летаргії та зниження апетиту. У нещодавньому дослідженні анемія (PCV <27%) була пов'язана з гіршими показниками якості життя, пов'язаної зі здоров'ям, у котів із CKD. 149 Тому з багатьох причин анемію слід активно лікувати в пацієнтів із CKD.

Дефіцит EPO можна компенсувати штучними препаратами, такими як дарбепоетин альфа (або, за його відсутності, рекомбінантний людський EPO). Дарбепоетин є довгодіючою формою EPO і, як вважають, спричиняє утворення меншої кількості анти-EPO антитіл, ніж людський EPO. Рекомендована початкова доза дарбепоетину становить 0,75–1 мкг/кг підшкірно один раз на тиждень до досягнення нижньої межі референтного інтервалу (РІ) PCV (30%). 185 Після цього частоту дозування зменшують до одного разу на два тижні, за потреби, для підтримання адекватного PCV (наприклад, ⩾30%) (Рисунок 23). Систолічний артеріальний тиск (САТ) і PCV пацієнта слід вимірювати перед кожною ін'єкцією протягом індукційного періоду; після досягнення підтримувальної фази можна дотримуватися регулярного графіка моніторингу (наприклад, перевірка САТ і PCV кожні 1–3 місяці).

Залізовмісна терапія (заліза декстран 50 мг/кіт внутрішньом'язово кожні 3–4 тижні, ферум сульфат 50–100 мг/кіт перорально кожні 24 год, ферум фумарат 30–60 мг/кіт [одна п'ята частина капсули 305 мг] кожні 24 год) рекомендована при ініціації терапії ЕПО, оскільки у котів із ХХН часто наявний відносний дефіцит заліза. Пероральний ферум сульфат може спричиняти шлунково-кишкові розлади (хоча зазвичай легкі); цей побічний ефект зменшується, якщо дозу розділити та вводити разом із їжею. Зауважте, що за наявності хронічного запалення та підвищених концентрацій сироваткового гепцидину всмоктування перорально введеного заліза буде порушене. 181

Інгібітори пролілгідроксилази, індуковані гіпоксією (HIF-PHIs), уже деякий час застосовуються в гуманній медицині. Вважається, що вони мають подібний, якщо не кращий, профіль ефективності та безпеки, ніж дарбепоетин. 186 Молідустат (суспензія HIF-PHI), призначений здоровим дорослим котам у пілотному дослідженні, спричинив значне та дозозалежне підвищення концентрації EPO в сироватці крові, а також збільшення гематокриту порівняно з котами, які отримували плацебо. 187 В іншому дослідженні, де 21 кіт із CKD отримував молідустат або плацебо протягом 28 днів, у котів, які отримували препарат, спостерігалося значне підвищення PCV порівняно з контрольною групою. 188 Побічні ефекти включають блювання та поліцитемію, причому остання менш імовірна в котів із CKD, імовірно, через численні контррегуляторні механізми, що пригнічують продукцію еритроцитів при CKD. 188 Рекомендоване дозування молідустату становить 5 мг/кг перорально кожні 24 години протягом 28 днів, із відновленням після 1-тижневої перерви, за потреби (Рисунок 24). 189

У людей з ХХН, які отримували лікування moli-dustat, препарат може знижувати рівень гепцидину та підвищувати гематокрит без зниження сироваткового заліза, 190 що дає підстави припускати, що HIF-PHIs мають сприятливий вплив на метаболізм заліза і що їхня ефективність у збільшенні маси еритроцитів меншою мірою залежить від додаткового введення заліза. Однак деяким пацієнтам усе ж таки потрібне додаткове введення заліза через зниження концентрації феритину та заліза, 191 тому можна припустити, що в деяких пролікованих котів також може виникнути потреба в додатковому введенні заліза.

Лікування протеїнурії

Персистентна протеїнурія асоційована з прогресуванням захворювання та смертністю в котів із CKD.62,63,192 Пацієнтам із персистентним UPC >0,4 (IRIS підстадія протеїнурична, див. Таблицю 2) слід призначати ниркову дієту та фармакологічне інгібування ренін–ангіотензин–альдостеронової системи (RAAS). Інгібування RAAS слід розглядати лише в недегідратованих котів зі стабільним CKD, щоб уникнути можливих побічних ефектів. Оскільки лікування гіпертензії може зменшувати протеїнурію,192 гіпертензивних котів слід повторно обстежити на протеїнурію, коли SBP <160 мм рт. ст., та перед призначенням додаткових антипротеїнуричних препаратів.

Варіанти лікування протеїнурії включають:

• ✜ Телмісартан, блокатор рецепторів ангіотензину (БРА). Телмісартан перешкоджає зв'язуванню ангіотензину II з одним із його рецепторів (рецептор ангіотензину-1). Таким чином, він зменшує протеїнурію в котів із ХХН. 193 Дозування телмісартану при протеїнурії становить 1 мг/кг перорально кожні 24 год.
• ✜ Інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), такий як беназеприл. Інгібітори АПФ зменшують протеїнурію шляхом блокування продукції ангіотензину II. 194 Дозування беназеприлу при протеїнурії становить 0,25–0,5 мг/кг перорально кожні 12 год, і цей інгібітор АПФ доступний як у формі таблеток, так і у вигляді лікувального корму.

Коти з прикордонною протеїнурією (UPC 0,2–0,4) можуть мати вищий ризик розвитку захворювання нирок та підвищений ризик смертності порівняно з котами з UPC <0,2.28,62 Хоча наразі немає доказів того, що лікування антипротеїнуричними препаратами є корисним на підстадії прикордонної протеїнурії, деякі клініцисти можуть розглядати призначення таких препаратів.

Побічні ефекти інгібування РААС можуть включати гіпотензію, гіперкаліємію та погіршення азотемії. Отже, інгібітори АПФ та БРА слід застосовувати з обережністю, особливо в котів із пізньою стадією ХХН та в зневоднених котів. Окрім моніторингу щодо будь-якого клінічного погіршення, коти, які отримують лікування, повинні регулярно проходити повторне обстеження, як описано в Таблиці 5 (з урахуванням ресурсів доглядача). Підвищення креатиніну на >25–30% може бути підставою для перегляду лікування та корекції дози; ефект будь-якого втручання слід оцінювати приблизно через 4 тижні потому.

Лікування гіпертензії

ХХН є поширеною основною причиною гіпертензії, і всім котам із ХХН слід вимірювати САТ на момент діагностики та в рамках рутинного моніторингу (див. «Моніторинг кота з ХХН»). Лікування гіпертензії може запобігти ураженню органів-мішеней та усунути або покращити наявні клінічні ознаки ураження органів-мішеней. Очне ураження органів-мішеней часто повільно регресує, але певне відновлення зору можливе за умови лікування гіпертензії, 195 а ознаки гіпертензивної енцефалопатії можуть бути оборотними. 196

Мета лікування — знизити систолічний артеріальний тиск (САТ) до нормотензивного рівня (в ідеалі <140 мм рт. ст., але в іншому разі <160 мм рт. ст.).90,197 Варіанти лікування наведено в Таблиці 6. Ефективність слід переоцінити через 1–2 тижні після початку або коригування терапії. Амбулаторне лікування зазвичай є доцільним, хоча пацієнтів із тяжкою гіпертензією та ураженням органів-мішеней можуть госпіталізувати для забезпечення ретельнішого моніторингу САТ (наприклад, через 24 год). 25 Якщо наявна значна протеїнурія, як початковий вибір терапії гіпертензії можна розглянути антагоніст рецепторів ангіотензину II (АРА II) (телмісартан). АРА II або інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) також можна застосовувати додатково до амлодипіну, якщо протеїнурія зберігається, незважаючи на те, що кіт є нормотензивним. При застосуванні комбінацій лікарських засобів слід ретельно моніторити кота щодо гіпотензії.

Лікування гіпокаліємії

Гіпокаліємія часто зустрічається в котів із вищими стадіями ХХН, і вважається, що недостатнє надходження калію з їжею або підвищена ниркова втрата калію та активація РААС є сприятливими чинниками. 204 Калій є життєво важливим для нормальної функції м'язів і шлунково-кишкової моторики, а гіпокаліємія асоціюється з летаргією, зниженням апетиту, міопатією (наприклад, вентрофлексія шиї та плантіградна стійка) і запором. 86 У людей рівень калію <4,0 ммоль/л асоціюється з підвищеним ризиком термінальної стадії ниркової недостатності та смертності, 77 але гіпокаліємія не була визначена як фактор ризику прогресування в котів. Однак рівень калію в сироватці крові не відображає системний рівень калію в тканинах, і тому коти з низьким–нормальним рівнем калію в сироватці крові можуть усе ще мати системний дефіцит. 205

Деякі клініцисти рекомендують додаткове введення калію навіть тоді, коли концентрація калію в сироватці перебуває в межах нижньої частини референтного інтервалу (РІ), з метою підтримання концентрації калію в сироватці >4 ммоль/л. Підтримання концентрації калію в сироватці особливо важливе в котів із хронічною хворобою нирок (ХХН) та запором.

Ниркові дієти збагачені калієм, але дуже варіабельною мірою. У стабільних пацієнтів з легкою гіпокаліємією перехід на дієту з вищим вмістом калію може бути корисним. У пацієнтів з помірною та тяжкою гіпокаліємією, але стабільних, показана пероральна суплементація калію глюконатом або калію цитратом (1–4 мЕк/кіт кожні 12 год, з корекцією відповідно до відповіді). У пацієнтів з ознаками ацидозу калію цитрат може бути кращим вибором, ніж калію глюконат, завдяки його вищим олужнювальним властивостям. У декомпенсованих пацієнтів з тяжкою гіпокаліємією необхідна госпіталізація та внутрішньовенна суплементація калію хлоридом, з подальшою пероральною суплементацією вдома.

Лікування ацидозу

Метаболічний ацидоз є значним фактором ризику прогресування ХХН та смертності в людей, 206 і може бути більш поширеним при фелінній ХХН, ніж вважалося раніше. 207 Екскреція аміаку з сечею значно порушена в котів із ХХН і обернено пов'язана з концентрацією креатиніну в сироватці. 207 Годування нирковою дієтою, розробленою для мінімізації ацидозу, може бути корисним; однак додаткове введення лугів усе ще може бути необхідним для деяких котів і наразі досліджується одним із членів панелі Настанов (JQ). Пероральна суплементація калію цитратом (40–75 мг/кг кожні 12 год) або натрію бікарбонатом (10–12 мг/кг кожні 8–12 год) може застосовуватися для підтримання концентрації бікарбонату в сироватці >16 ммоль/л.

Лікування закрепів

Поширеність запорів, пов'язаних із ХХН, не була описана; однак запор, схоже, є поширеною медичною проблемою і може спричиняти дискомфорт, нудоту та зниження споживання їжі, а отже, впливати на якість життя (Рисунок 25).86,149 У котів із ХХН спостерігається рідше випорожнення, ніж у здорових котів.208,209 Етіологія запору, пов'язаного із ХХН, імовірно, полягає в дисфункції водного балансу, можливо, у поєднанні з аномальною шлунково-кишковою моторикою. Нирки не здатні забезпечити належну здатність до концентрування сечі, і, отже, хронічна субклінічна дегідратація призводить до реабсорбції води з товстої кишки як компенсації. Такі фактори, як гіпокаліємія, уремічні токсини, дієта та застосування фосфат-зв'язувальних препаратів, можуть додатково сприяти виникненню запору.

Клінічний анамнез дуже важливий для оцінки запору. Питання, які слід обговорити з опікуном, включають частоту дефекації, час, витрачений на дефекацію, консистенцію калу, ступінь утруднення або напруження та будь-яке блювання, пов'язане з дефекацією, оскільки цю інформацію можуть не повідомити самостійно. Крім того, фекальні грудочки, залишені по дому, можуть вказувати на дисхезію. Оцінку статусу гідратації кота слід фіксувати в медичній карті під час кожного огляду. Фізикальне обстеження може виявити невеликий твердий кал у низхідній ободовій кишці (descending colon) з накопиченням фекального матеріалу перед входом у таз (pelvic inlet), або, у більш тяжких випадках, велику кількість твердого фекального матеріалу в ободовій кишці (colon).

Додаткові чинники, окрім ХХН, які слід враховувати в уражених котів, включають:

• ✜ Біль внаслідок дегенеративного захворювання суглобів (DJD), що спричиняє небажання дефекації та/або користування лотком; та
• ✜ Фактори середовища, зокрема доступність/кількість лотків, їхнє розташування та наповнювач для лотка.

Лікування болю та оптимізація умов у лотку для старших котів можуть сприяти регулярній дефекації.

Оскільки основною первинною причиною запору, вторинного щодо ХХН, вважається хронічна дегідратація, стан гідратації пацієнта слід скоригувати до початку інших медичних методів лікування. Сироватковий калій слід виміряти та за потреби скоригувати його рівень. Після корекції дегідратації та гіпокаліємії вводять пероральні осмотичні засоби для пом'якшення випорожнень. Поліетиленгліколь (PEG) 3350 — це осмотичний проносний засіб, який був оцінений у здорових котів і визнаний ефективним засобом для пом'якшення випорожнень. 210 Хоча його ефективність у котів із ХХН не оцінювалася, його часто призначають (від однієї восьмої до однієї четвертої чайної ложки кожні 12–24 год); більше того, деякі вважають його ефективнішим за лактулозу, яка переробляється кишковою мікрофлорою і може призводити до здуття, а також є складною для введення багатьом котам. 210 Ще одним важливим міркуванням є те, що PEG 3350 випускається у вигляді порошку, який, як видається, добре переноситься. Об'ємоутворювальні засоби, такі як псиліум (початкова доза одна четверта чайної ложки кожні 24 год або розділена на кожні 12 год) або консервований гарбуз (початкова доза від однієї другої до однієї чайної ложки кожні 24 год або розділена на кожні 12 год), також можуть бути корисними як джерела клітковини в лікуванні запору, пов'язаного з ХХН, у пацієнтів із нормальною гідратацією, якщо їх приймають змішаними з їжею.211,212

Прокінетичні засоби належать до другого рівня медикаментозного лікування закрепів, пов'язаних із CKD, оскільки ступінь ураження власної моторики ободової кишки не оцінювався в пацієнтів-котів із CKD. Cisapride (1 мг/кг кожні 8 год перорально) є найпоширенішим прокінетичним препаратом, що застосовується, і було продемонстровано його позитивний вплив на скоротливість нормальної та патологічно зміненої гладкої мускулатури ободової кишки котів in vitro.213,214

Лікування уремічних токсинів

Стратегії зменшення утворення уремічних токсинів включають дієтичне управління (наприклад, уникнення високого вмісту білка), застосування пребіотиків, пробіотиків або адсорбентів та лікування запорів. Renaltec, вуглецевий адсорбент, розроблений для зв'язування попередників індоксилсульфату в травному тракті, нещодавно продемонстрував здатність знижувати сироваткові уремічні токсини в котів із CKD.215,216

Майбутні розробки

Судинну ендотеліальну функцію вважають порушеною в котів із CKD, а берапрост, аналог простацикліну, як вважають, має захисний вплив на пошкоджені ендотеліальні клітини. Берапрост оцінювали в ретроспективному когортному дослідженні. Повідомлялося, що виживаність без прогресування в котів із CKD 3 стадії була значно вищою в пролікованих пацієнтів. 217

ХХН та важливі супутні захворювання

З огляду на високу поширеність ХХН у літніх котів, супутні захворювання є частим явищем. Вони не лише можуть додатково впливати на якість життя кота, але й створюють низку проблем для ведення пацієнта. Клінічні ознаки кожного захворювання можуть бути замасковані наявністю супутніх станів. Необхідність призначення кількох препаратів може збільшити навантаження на доглядальника 225, а також ризик лікарських взаємодій; крім того, ХХН може призводити до зниження ниркового кліренсу препаратів, які застосовуються для лікування супутніх станів. 226 Більше того, потреби в харчуванні можуть суперечити одна одній. 227 Розробка оптимальних рекомендацій щодо харчування для котів із множинними захворюваннями, особливо тих, які мають ХХН та супутні стани, може бути складним завданням. Першим кроком є визначення нутрієнтних цілей для кожного захворювання; у деяких ситуаціях виникає потреба надати перевагу одній меті над іншою. У деяких випадках може бути виправданою консультація з сертифікованим фахівцем з ветеринарної дієтології.

Попри ці виклики, зосередившись на захворюванні, яке найбільше впливає на кота, контролюючи біль, підтримуючи доглядачів, водночас зважаючи на комплаєнс і навантаження на доглядачів, та відстежуючи відповідь на лікування, старші коти з множинними захворюваннями можуть мати добру якість життя. 228

ХХН та гіпертиреоз

Гіпертиреоз є найпоширенішою ендокринопатією котів і переважно виникає в тій самій популяції котів, яка уражена ХХН. З огляду на те, що 15–51% котів із гіпертиреозом, за повідомленнями, також мають ХХН,229–232 ведення обох станів в одного кота не є незвичайним сценарієм. Одночасна наявність обох станів створює певні діагностичні труднощі для обох захворювань із таких причин:

• ✜ Клінічні ознаки можуть перекриватися (тобто втрата маси тіла, блювання, поліурія/полідипсія (PU/PD));
• ✜ ХХН може маскувати більш очевидні ознаки гіпертиреозу, такі як поліфагія;
• ✜ Гіпертиреоз може підвищувати ШКФ (GFR) і зменшувати м'язову масу, внаслідок чого креатинін знижується до референтного інтервалу (RI), але «розкривається» після лікування; 232
• ✜ ХХН може знижувати загальний тироксин (T4) до референтного інтервалу (RI); 233
• ✜ Вторинна гіпертензія виникає як при ХХН, так і при гіпертиреозі; 90 отже, вимірювання артеріального тиску є пріоритетом у котів із цими супутніми станами.

Важко встановити діагноз ХХН у кота з гіпертиреозом без азотемії і, отже, передбачити, у яких котів розвинеться «розкрита» азотемія після лікування. Коти з високими концентраціями SDMA до лікування гіпертиреозу з більшою ймовірністю мають ХХН, але нормальний рівень SDMA не виключає розвитку азотемії, коли кіт стає еутиреоїдним. 234 Коти з гіпертиреозом і низькою USG (<1,035) до лікування з більшою ймовірністю розвинуть азотемію після лікування. 235 Важливо повторно оцінити ниркові параметри, щойно пацієнт стане еутиреоїдним, щоб діагностувати основну ХХН.

Ключові моменти щодо ведення цих супутніх захворювань узагальнено в Блоці 9.

Коти з ХХН та гіпертиреозом можуть мати цілком прийнятні медіанні показники виживаності. Коти, які на момент діагностики гіпертиреозу мають азотемію, мають гірший прогноз, ніж ті, у яких азотемії немає, із задокументованими показниками виживаності приблизно від 6 місяців до 2 років.236–238 Коти з гіпертиреозом, у яких після лікування розвивається азотемія, мають значно коротші показники виживаності (2,8 року), ніж ті, які залишаються без азотемії (4,3 року). 232

Коти з післялікувальним ятрогенним гіпотиреозом та азотемією мають вірогідно коротші терміни виживання. 239 Отже, гіпотиреозу особливо важливо уникати в котів із ХХН.

ХХН та хронічний біль

DJD є найбільш вивченою причиною хронічного болю в котів. 240 Однак багато інших станів спричиняють біль, як-от стоматологічні захворювання (Рисунок 27), 241 захворювання сечовивідних шляхів, офтальмологічні захворювання та новоутворення; персистентний післяопераційний біль, нейропатичний біль та медикаментозний біль (внаслідок шлунково-кишкових/печінкових захворювань) є іншими формами хронічного болю.242,243 Хоча ХХН сама по собі навряд чи є болючою, супутні стани, як-от зневоднення, нудота, пієлонефрит, уролітіаз та ураження органів-мішеней внаслідок гіпертензії, можуть спричиняти дискомфорт.

Хронічний біль слід лікувати за допомогою мультимодального підходу, в ідеалі із залученням фармакологічних і нефармакологічних методів терапії (наприклад, модифікації довкілля). 244 Для пацієнта з ХХН (CKD) зокрема страх побічних ефектів анальгетиків може призвести до неконтрольованого болю, тому важливо, щоб виявлення та лікування болю розглядалися як складова підходу до ведення котів із ХХН. Подібним чином, процедури, які могли б зменшити біль, як-от екстракція зубів, не слід уникати через наявність ХХН, хоча нирки, звісно, необхідно ретельно враховувати при призначенні ліків або плануванні анестезії.245,246

Застосування нестероїдних протизапальних препаратів у котів із хронічною хворобою нирок (CKD)

Комплексні рекомендації для підтримки ветеринарних лікарів у прийнятті рішень щодо призначення нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) у ситуаціях хронічного болю, зокрема в котів із ХХН, наведено в «Консенсусних настановах ISFM та AAFP 2024 року щодо довготривалого застосування НПЗП у котів». 247

Для цілей цих поточних настанов важливо зазначити, що існує обмежена кількість доказів як на підтримку, так і на спростування тривалого застосування НПЗЗ у котів із хронічним болем та супутньою ХХН. Значна частина попередніх даних мала ретроспективний характер, а дослідження мелоксикаму та робенакоксибу були ускладнені селективним упередженням, різними визначеннями стабільної ХХН та відносно короткими періодами введення НПЗЗ. Однак поточні докази свідчать, що низькі дози мелоксикаму або робенакоксибу можна обережно застосовувати котам зі стабільною ХХН, оскільки дослідження не продемонстрували виявного ураження нирок у цих пацієнтів за певних умов.248–251

Відбір пацієнтів має вирішальне значення, якщо планується застосування НПЗЗ. Цих препаратів слід уникати у котів з нестабільною (прогресивною) ХХН, у котів, які зневоднені, мають гіповолемію, гіпотензію або інші порушення самопочуття, а також у тих, хто має ХХН стадії 4 за IRIS.

Стабільна ХХН у котів, у контексті призначення НПЗЗ, визначається як мінімальні зміни маси тіла та концентрації креатиніну протягом щонайменше 2 місяців, із контролем супутніх станів, таких як гіпертензія, гіперфосфатемія та ІСШ. Якщо НПЗЗ потрібно призначати котам із ХХН стадії 1 або 2 за IRIS, вони мають бути гідратованими, нормально їсти й пити, а власники мають бути поінформовані про потенційні побічні ефекти та надати інформовану згоду. Лікування деяких котів на стадії 3 також може розглядатися, але застосування НПЗЗ у цій групі вивчено менше.

За котами слід спостерігати як щодо ефективності НПЗЗ для знеболювання, так і щодо побічних ефектів, а доглядачів слід навчати підтримання споживання води котом. Рекомендовано проводити рутинні перевірки, щоб мати змогу знизити дозу до найнижчої ефективної для конкретного кота та для раннього виявлення побічних ефектів. 247 Поєднання НПЗЗ та інгібітора АПФ, БРА або амлодипіну може підвищити ризик гіпотензії та побічних ефектів. Крім того, НПЗЗ можуть знижувати антигіпертензивний ефект амлодипіну/БРА (як задокументовано в людей 252 ), тому комбінованої терапії слід уникати, або, якщо її застосовують, за котом слід ретельно спостерігати.

Альтернативні анальгетики для хронічного болю в котів із CKD

Коли НПЗЗ не вважаються придатними або потрібна додаткова аналгезія, може виникнути потреба в альтернативних варіантах медикаментозного лікування. Нижче узагальнено можливі препарати та докази, що підтверджують їхнє застосування. Важливо, що більшість із цих препаратів недостатньо вивчені щодо ефективності, тому слід контролювати результативність, ідеально — за допомогою об'єктивної шкали болю, такої як Індекс скелетно-м'язового болю в котів (Feline Musculoskeletal Pain Index). 253

• ✜ Габапентиноїди В одному дослідженні габапентин 254 знижував активність у старих котів, імовірно через седативний ефект, водночас покращуючи порушену активність порівняно з плацебо. Однак у котів із CKD вищі сироваткові рівні габапентину, тому може знадобитися коригування дози, щоб уникнути побічних ефектів. 223 Хоча прегабалін вивчений менше, подібні застереження стосуються і його. 255 Схеми дозування габапентиноїдів для котів із CKD не встановлені.
• ✜ Frunevetmab Моноклональне антитіло проти фактора росту нервів frunevetmab застосовують для лікування DJD у котів, 256 але наразі немає опублікованих даних щодо безпеки цього препарату в котів із одночасними DJD і CKD.
• ✜ Трамадол Синтетичний опіоїдний анальгетик трамадол продемонстрував покращення рухливості в котів з остеоартритом, 257 але не вивчався в котів із CKD.
• ✜ Амантадин Сліпе дослідження з контролем плацебо показало, що амантадин, антагоніст рецепторів N-метил-D-аспартату, покращував виявлену власниками порушену рухливість і якість життя в котів з остеоартритом; 258 однак активність була знижена, імовірно через седацію, в групі лікування. Цей препарат не вивчався в котів із CKD.
• ✜ Бупренорфін Оральний трансмукозальний бупренорфін може бути ефективним для аналгезії, але менш практичний для тривалого застосування. 259 Немає досліджень, які вивчали б застосування опіоїдів для лікування хронічного болю в котів.
• ✜ Підшкірний кетамін Введення кетаміну підшкірним шляхом емпірично застосовують для лікування хронічного болю в дозі 0,5 мг/кг щомісяця. Потрібні подальші дослідження, але початкові роботи припускали сприятливий вплив на біль у собак з остеоартритом при поєднанні з іншими анальгетиками. 260

Моніторинг, зокрема оцінка хронічного болю, є критично важливим у пацієнтів із CKD, які отримують аналгетики. У цих котів можуть виникати накопичення препарату, передозування та побічні ефекти, оскільки виведення порушене. І навпаки, недостатнє дозування може призвести до субтерапевтичних концентрацій, що спричиняє постійний біль або оманливі ефекти плацебо.

ХХН та хронічна ентеропатія

Як зазначалося, основним нутрієнтом, що викликає занепокоєння при ХХН, є фосфор. Нутріційне ведення хронічної ентеропатії (наприклад, харчово-чутливої ентеропатії, хронічної запальної ентеропатії) зазвичай зосереджується на обмеженні експозиції дієтарного антигену (наприклад, дієта з одним білком + одним вуглеводом проти гідролізованої дієти). 261 Отже, вибір такої дієти, але з відповідним вмістом фосфату, може бути можливим; як альтернатива, до корму можна додати фосфат-зв'язувальні речовини. Деякі виробники випускають гідролізовані дієти, які також обмежені за фосфатом. Подальша оцінка сироваткового фосфату дозволила б здійснювати моніторинг та коригування відповідно до реакції пацієнта. Можуть знадобитися інші заходи для ведення хронічної ентеропатії, такі як додавання клітковини 212 або імуномодуляція.

ХХН та цукровий діабет

Для лікування кота з цукровим діабетом може бути введена дієта з низьким вмістом вуглеводів.262,263 Складання конкретних нутріційних рекомендацій для кота з ХХН та діабетом є балансуванням між годуванням дієтою зі зниженим вмістом фосфату та намаганням уникнути надмірно високого навантаження вуглеводами. Деякі консервовані ветеринарні терапевтичні ниркові дієти мають достатньо низький вміст вуглеводів (<5 г/100 ккал), щоб їх можна було згодовувати коту з цими супутніми захворюваннями. Якщо неможливо годувати виключно консервованою дієтою, пріоритетом має бути годування дієтою з вищим вмістом вуглеводів та нижчим вмістом фосфату (порівняно з годуванням дієтою з нижчим вмістом вуглеводів та вищим вмістом фосфату), і ремісія діабету все ще може бути досягнута.

Важливо пам'ятати, що хоча сухі дієти зазвичай містять більше вуглеводів, ніж консервовані, не всі консервовані дієти є низьковуглеводними. Багато котів із цукровим діабетом страждають на ожиріння, а ожиріння може сприяти розвитку інсулінорезистентності. Якщо кіт страждає на ожиріння (тобто BCS 8–9/9), слід додатково розглянути годування дієтою з нижчою калорійністю та вищою концентрацією білка, щоб сприяти збереженню м'язової маси під час зниження ваги кота. У цьому випадку метою зниження ваги може бути досягнення BCS 6–7/9 для довгострокових переваг виживання, з моніторингом фосфату та додаванням зв'язувача фосфату, якщо це необхідно.

Діабетична нефропатія

Є нещодавні дані, що коти можуть розвивати ранню діабетичну нефропатію. 264 Однак вони, ймовірно, не зазнають кумулятивного впливу глюкози протягом свого життя, достатнього для спричинення явної діабетичної нефропатії, як це спостерігається в гуманній медицині. Повідомлена поширеність мікроальбумінурії (70%) 265 та протеїнурії (від 39% 266 до 75% 265 ) у котів із цукровим діабетом також може вказувати на наявність гломерулярної патології, що характеризує діабетичну нефропатію. Оскільки прогресування до явної діабетичної нефропатії, за якої спостерігається зниження ШКФ, зазвичай не визнається у котів із цукровим діабетом, малоймовірно, що у кота буде прогресивне підвищення сироваткового креатиніну. Однак слід контролювати UPC. Інгібування РААС рекомендується, якщо у кота з цукровим діабетом розвивається стійка протеїнурія за відсутності активного сечового осаду.

Можна розглянути застосування інгібітора натрій-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2i) замість інсулінотерапії у вперше діагностованого діабетичного кота з протеїнурією, з огляду на додаткові ренопротекторні переваги, які пропонує цей клас препаратів. Додаткову інформацію щодо терапії SGLT2i наведено в «2025 iCatCare consensus guidelines on the diagnosis and management of diabetes mellitus in cats». 267

Моніторинг кота з CKD

Моніторингові перевірки для котів із CKD спрямовані на розуміння прогресу пацієнта (покращень і погіршень), проблем із дотриманням рекомендацій та інших потреб у підтримці доглядальника, і мають бути індивідуалізовані з огляду на чинники кота та доглядальника, такі як темперамент і фінансові обмеження.

Описано спектр ветеринарної допомоги для котів із цукровим діабетом, 272 і подібні принципи можна застосувати до котів із CKD; іншими словами, індивідуалізація цілей лікування та моніторингу для оптимізації якості життя в межах можливостей доглядача, з урахуванням психічного благополуччя кота, без шкоди для догляду. Наприклад, повторні візити для кота, який страждає від процесу обстеження, можуть завдати шкоди; тому моніторинг може включати усні/електронні звіти від доглядача. Загалом, залучення медсестри/техніка може бути неоціненним для підтримання контакту, проведення контрольних консультацій та підтримки дотримання доглядачем дієтичних рекомендацій і введення терапевтичних препаратів (див. «Догляд за котом із хронічною хворобою нирок» у додаткових матеріалах).

Після встановлення початкового діагнозу ХХН або будь-яких значних змін у клінічному стані кота може бути корисно відносно часто (повторно) оцінювати перебіг захворювання у кота – наприклад, кожні 2–4 тижні, залежно від стадії IRIS пацієнта та тяжкості його клінічних ознак. Це дозволить виявити котів із прогресуючішою ХХН, які можуть потребувати більшого втручання. 72

Як зазначено, за потреби моніторинг не обов'язково має завжди передбачати огляд кота, але може включати оцінювання записів доглядача та звітів, отриманих електронною поштою або усно. У котів зі стабільною ХХН частоту контрольних оглядів можна зменшити до кожних 3–6 місяців, включаючи детальний анамнез і фізикальне обстеження (Блок 10).

За належної освіти й підготовки опікуни часто можуть стати цінними учасниками клінічного спостереження; наприклад, надаючи інформацію про апетит свого кота, поведінку під час сечовипускання й дефекації та статус гідратації.

Заохочення використання грудоутворювального котячого наповнювача дає змогу точніше відстежувати сечовипускання, тоді як моніторинг частоти дефекації та консистенції фекалій допомагає виявити недостатню гідратацію та гіпокаліємію, оскільки зневоднені або гіпокаліємічні коти, як правило, дефекають рідше і виділяють тверді, сухі фекалії. Зниження частоти дефекації є важливим потенційним індикатором зневоднення.208,209

У котів зі стабільною ХХН, які почуваються добре, лабораторні дослідження під час консультацій кожні 3–6 місяців можуть (подібно до початкового обстеження пацієнтів) бути спрямовані на оцінку стадії захворювання та наявності ускладнень, які потребують втручання. Крім того, клініцист має залишатися пильним щодо розвитку будь-яких нових супутніх станів. Як зазначалося, більшість пацієнтів із ХХН — це коти старшого віку, а супутні захворювання, зокрема гіпертиреоз, когнітивна дисфункція, захворювання пародонта та дегенеративне захворювання суглобів (DJD), є поширеними.81,227,228 Тому періодичне лабораторне обстеження в ідеалі має включати вимірювання артеріального тиску, аналіз сечі, гематологічне дослідження, біохімічний аналіз сироватки (креатинін, фосфат, електроліти [включаючи кальцій і магній, де це можливо] та альбумін) і вимірювання загального T4. У котів із рівнем фосфату в межах цільового діапазону IRIS включення визначення концентрацій FGF23, де це можливо, може бути корисним для керування обмеженням фосфату. Оцінка SDMA може бути корисною в котів із погано розвиненою мускулатурою, оскільки вимірювання креатиніну може хибно вказувати на нижчу стадію за IRIS.

Спектральний підхід до лабораторного тестування, що враховує фактори доглядача та кота, може означати вимірювання T4 лише за наявності тахікардії або зоба, обмеження гематології лише PCV, зосередження на ключових елементах біохімічного профілю (наприклад, виконання лише «ниркової панелі») та прохання до доглядачів зібрати зразок сечі вдома, якщо це показано.

Рутинний аналіз сечі слід розглядати для котів, яких лікують з приводу ренальної протеїнурії, щоб повторно оцінити UPC та визначити корекцію дози антипротеїнуричної терапії. Однак більшість котів із CKD є непротеїнуричними (див. Таблицю 2), і, отже, рутинний аналіз сечі навряд чи буде необхідним. Якщо аналіз сечі виконано та отримано активний осад або позитивний посів сечі, слід подбати про документування наявності чи відсутності ознак захворювання нижніх сечових шляхів або ознак, що свідчать про пієлонефрит (див. Блок 6).

У пацієнтів, у яких виявлено ускладнення, терміни виконання майбутніх контрольних оглядів залежатимуть від ускладнення та застосованого втручання (наприклад, систолічний артеріальний тиск (SBP) може бути повторно оцінений через 5–7 днів після початку або зміни антигіпертензивної терапії).

Там, де фінансові ресурси обмежені, і особливо на пізніх стадіях ХХН (пізня стадія 3 та стадія 4 за IRIS), контроль клінічних ознак, таких як поганий апетит, нудота або поганий статус гідратації, може бути досить ефективним навіть за відсутності детальних лабораторних даних. У таких випадках варто розглянути консультації медичної сестри/техніка.

Прогноз для котів із хронічною хворобою нирок (CKD)

Прогноз для котів із CKD є дуже варіабельним і непередбачуваним. Багато котів, яким діагностовано це захворювання та яких ведуть із належною підтримувальною терапією, як описано в цих Настановах, залишаються стабільними та почуваються добре протягом років. Однак прогресування (порівняно зі стабільністю) має значний вплив на тривалість виживання: у котів із прогресуючим CKD медіана тривалості виживання становить 287 днів (95% довірчий інтервал [CI] 246–354) проти 894 днів (CI 812–1052) у котів зі стабільним CKD. 72 Відстеження пацієнтів із якомога більшою деталізацією допомагає виявити тих котів, чиє захворювання прогресує швидшими темпами, і, своєю чергою, надати поради та підтримку власникам у цій ситуації.

Варіанти паліативної допомоги для котів із ХХН на пізній стадії викладено в Блоці 11.

Висновки

ХХН поширена в літніх котів і найчастіше спричинена тубулоінтерстиціальним нефритом невідомої етіології. Вона призводить до зниження ШКФ і, отже, до таких наслідків, як підвищений вміст фосфатів у сироватці, ХХН-МКХ та накопичення уремічних токсинів, а також до таких ускладнень, як анемія, гіперкальціємія, гіпертензія та протеїнурія. Стан котів можна добре контролювати, забезпечуючи хорошу якість життя та подовжені терміни виживання. Цих результатів легше досягти, коли власників підтримує ветеринарна команда, щоб перевести своїх котів на ниркові дієти, давати ліки та заохочувати гідратацію.

Основні положення

• ✜ cElКлінічні ознаки ХХН включають втрату маси тіла, поліурію/полідипсію (PU/PD), блювання, летаргію та гіпорексію, а також запор.
• ✜ Ознаки можуть залишатися непоміченими на ранніх стадіях захворювання.
• ✜ ElДіагноз ґрунтується на вимірюванні концентрації креатиніну в сироватці крові та/або SDMA, а також на аналізі сечі та візуалізації нирок.
• ✜ Після встановлення діагнозу повторне вимірювання концентрації креатиніну через 2-4 тижні може диференціювати прогресуючу ХХН від стабільної ХХН, що має прогностичне значення.
• ✜ Чинники, пов'язані з прогресуванням ХХН, включають зростання тяжкості протеїнурії, підвищені концентрації фосфату в сироватці крові M, накопичення уремічних токсинів та анемію.
• ✜ Стадіювання з подальшим підстадіюванням слід проводити після встановлення діагнозу ХХН, на основі схеми стадіювання IRIS. M Лікування зосереджене на контролі CKD-MBD шляхом корекції підвищеного фосфату в сироватці крові, лікуванні гіпертензії M
• ✜ та протеїнурії, якщо вони присутні, а також на управлінні іншими відхиленнями, такими як анемія, гіпокаліємія, нудота/блювання/гіпорексія та запор.
• ✜ Ні анестезію, ні аналгетичну терапію не слід відміняти через ХХН, але процедури та M
• ✜ схеми лікування слід планувати так, щоб забезпечити відсутність подальшого впливу на нирки.

Додатковий матеріал

Форма моніторингу для доглядачів котів із хронічною хворобою нирок.

Ведення кота з хронічною хворобою нирок: посібник для доглядачів.

Догляд за котом із хронічною хворобою нирок.

Виноски

Інформація про авторів

Саманта Тейлор, BVetMed(Hons), PhD, CertSAM, DipECVIM-CA, MANZCVS, PGCert(TLHE), FHEA, FRCVS* Голова панелі International Cat Care, Тісбері, Вілтшир, Велика Британія.

Наталі Фінч, BVSc, PhD, DipECVIM-CA, FRCVS, Langford Vets, Бристольський університет, Ленгфорд, Бристоль, Велика Британія.

Сара Кейні, BVSc, PhD, DSAM(Feline), MRCVS Vet Professionals, Единбург, Велика Британія.

Джонатан Елліотт, MA, VetMB, PhD, Cert SAC, Dip ECVPT, Hon Dip ACVIM (SAIM), FHEA, FBPS, FRCVS Королівський ветеринарний коледж, Норт-Мімс, Гартфордшир, Велика Британія.

Ребекка Геддес, MA, VetMB, MVetMed, PhD, DipACVIM(SAIM), DipACVNU, FHEA, MRCVS Королівський ветеринарний коледж, Норт-Мімс, Гартфордшир, Велика Британія.

Фемке Мортьє, доктор ветеринарної медицини (DVM), доктор філософії (PhD), дипломант Європейського коледжу внутрішньої медицини тварин (DipECVIM-CA, внутрішня медицина), IDEXX Laboratories, Гентський університет, Мерелбеке, Бельгія.

Валері Паркер, DVM, DACVIM (SAIM та харчування), Ветеринарний медичний центр Університету штату Огайо, Колумбус, Огайо, США.

Джессіка Квімбі, DVM, PhD, DACVIM (внутрішня медицина), Ветеринарний медичний центр Університету штату Огайо, Колумбус, Огайо, США.

Гілад Сегев, DVM, DipECVIM-CA, Єврейський університет у Єрусалимі, Реховот, Ізраїль.

Джоанна Вайт, BVSc, MVS(Epi), DACVIM, PhD, Спеціалізована лікарня дрібних тварин, Норт-Райд, Новий Південний Уельс, Австралія.

Література

Пов'язані дані

Додаткові матеріали

Форма моніторингу для доглядачів котів із хронічною хворобою нирок.

Ведення кота з хронічною хворобою нирок: посібник для доглядачів.

Догляд за котом із хронічною хворобою нирок.