Діагностика та лікування хронічної хвороби нирок у котів

Консенсусні рекомендації ISFM з діагностики та лікування хронічної хвороби нирок у котів

Практичне значення: Хронічна хвороба нирок (ХХН) є одним із найчастіше діагностованих захворювань у літніх котів. У більшості котів ХХН також є прогресуючим захворюванням і може супроводжуватися широким спектром клінічних та клініко-патологічних змін. Ці Погоджувальні рекомендації ISFM були розроблені незалежною групою клініцистів та науковців для надання практичних порад щодо діагностики та лікування цього складного захворювання.

Клінічні виклики: Хоча ХХН є поширеною клінічною проблемою у котів, прояви захворювання варіюють між особинами. Таким чином, існує потреба в ретельному та повторному обстеженні котів із ХХН та корекції терапії відповідно до індивідуальних потреб. Окрім вирішення проблем, що виникають внаслідок ХХН, та покращення якості життя (QoL) пацієнта, терапія також може бути спрямована на уповільнення основного прогресування захворювання, а отже, на подовження життя. Хоча підтримання якості життя має першорядне значення для наших пацієнтів, це може бути складним завданням, коли показано кілька методів терапії. У деяких випадках необхідно визначити пріоритетність терапії, виходячи з розуміння того, що, ймовірно, принесе найбільшу користь конкретному пацієнту.

Доказова база: Під час підготовки цих Настанов Робоча група ретельно переглянула наявну опубліковану літературу, а також оцінила якість доказів для різних втручань, щоб допомогти надати практичні рекомендації щодо терапевтичних варіантів лікування хронічної хвороби нирок (CKD) у котів. Це галузь ветеринарної медицини, яка отримала користь від деяких чудових опублікованих клінічних досліджень, і подальші результати досліджень, безсумнівно, змінять рекомендації, що містяться в цих Настановах, у майбутньому.

INTRODUCTION

Хронічна хвороба нирок (ХХН) є поширеним захворюванням котів. Її поширеність варіюється в різних популяціях, але велике дослідження у Великій Британії показало, що поширеність ниркової хвороби котів у клініках первинної ланки становила приблизно 4% (ХХН була сьомим за частотою специфічним діагнозом). ХХН частіше зустрічається у старших котів і може вражати $\geqslant 30-40\%$ котів віком понад 10 років. У дослідженні, проведеному у Великій Британії, ниркова хвороба була найпоширенішою причиною смертності у котів віком $\geqslant 5$ років, спричиняючи смерть понад 13% котів із медіанним віком 15 років.

Основна етіологія ХХН часто залишається нез'ясованою. У більшості досліджених котів при гістологічному дослідженні виявляють хронічний тубулоінтерстиціальний нефрит і нирковий фіброз (рисунок 1)^6,7 – ураження, які вважаються кінцевою фазою різноманітних потенційних основних етіологій, що можуть включати токсичні ушкодження, гіпоксію, хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит.

| ЗМІСТ | стор. | |--------------------------------------------------|------| | ♣ Вступ | 219 | | ♣ Діагностика та оцінка ХХН | | | у котів | 220 | | Рутинна діагностика ХХН у котів | 220 | | Рутинне обстеження та стадіювання | | | ХХН у котів | 222 | | Розширені та новітні тести | | | для ХХН котів | 222 | | Рекомендований моніторинг котів | 222 | | з ХХН | 223 | | - Прогноз | 223 | | → Підхід до лікування | 223 | | ♣ Лікування пацієнтів з ХХН | 224 | | | | | Корекція гідратації при ХХН | 224 | | Корекція дієти та мінеральних/ | | | кісткових порушень при ХХН | 225 | |

• Лікування гіпертензії при ХХН

• Лікування анемії при ХХН

• Лікування протеїнурії при ХХН

• Лікування зниження апетиту, нудоти

• Лікування ІСШ при ХХН

• Інші методи лікування

На жаль, ви не надали текст для перекладу. Будь ласка, надішліть статтю або фрагмент, який потрібно перекласти.

Ендрю Х. Спаркс (Andrew H Sparkes), бакалавр ветеринарної медицини (BVetMed), доктор філософії (PhD), дипломант Європейського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини (DipECVIM), член Австралійсько-новозеландського коледжу ветеринарних наук (MANZCVS), член Королівського коледжу ветеринарних хірургів (MRCVS), ветеринарний директор ISFM¹, голова комітету\*

Сара Кейні, бакалавр ветеринарії, доктор філософії, дипломований спеціаліст із медицини дрібних тварин (котяча), член Королівського коледжу ветеринарних хірургів²

Серж Чалхуб BSc DVM DipACVIM³

Джонатан Елліотт MA VetMB PhD CertSAC DipECVPT MRCVS⁴

Наталі Фінч (Natalie Finch) BVSc PhD MRCVS⁵

Ісуру Гаджанаяке BVSc CertSAM DipACVIM DipECVIM MRCVS⁶

Кетрін Ленгстон, DVM, DipACVIM⁷

Ерве П. Лефевр DVM PhD DipECVPT⁸

Джоанна Вайт BVSc DipACVIM PhD⁹

Джессіка Квімбі (Jessica Quimby), DVM, PhD, DACVIM¹⁰

¹International Cat Care/ISFM, Велика Британія ²Vet Professionals, Велика Британія ³Факультет ветеринарної медицини, Університет Калгарі, Канада ⁴Кафедра порівняльних біомедичних наук, Королівський ветеринарний коледж, Велика Британія ⁵Bristol Renal. Школа клінічних наук, Університет Брістоля, Велика Британія ⁶Willows Referral Service, Солігалл, Велика Британія ⁷Кафедра ветеринарних клінічних наук, Університет штату Огайо, США ⁸Відділ клінічних досліджень, Національна ветеринарна школа Тулузи (ENVT), Франція ⁹Small Animal Specialist Hospital, Сідней, Австралія ¹⁰Кафедра клінічних ветеринарних наук, Університет штату Колорадо, США

\*Листування: andy@icatcare.org

Рисунок 1 Типова гістопатологія нирки кота з хронічною хворобою нирок (ХХН), що характеризується запальним інфільтратом, втратою канальців, збільшенням позаклітинного матриксу та фіброзом, ×20. Надано Шеннон Маклеланд.

Хороші стосунки та належна комунікація між клінікою та власником кота є життєво важливими для успішного лікування ХХН (хронічної хвороби нирок).

обструкції верхніх сечовивідних шляхів, а також потенційно вірусні інфекції, що включають ретровіруси, а також нещодавно визнаний морбілівірус.^8–12 Інші специфічні причини ХХН, які іноді визнають, включають амілоїдоз, полікістоз нирок, ниркову лімфому, гіперкальціємічну нефропатію та вроджені розлади – деякі з них мають породні асоціації.^4,8,13

Окрім віку, чітких факторів ризику розвитку ХХН у котів не виявлено, ^14–17 але втрата ваги або поганий стан тіла, поліурія/полідипсія (ПУ/ПД), вищі концентрації креатиніну, зневоднення та потенційно нижча відносна густина сечі (ВГС) можуть вказувати на наявність або прогнозувати розвиток ХХН. ^14–17

Метою цих Настанов є надання практикуючим лікарям сучасного, критично оціненого огляду поточних діагностичних та лікувальних опцій для керівництва у практичному веденні ХХН.

Якість доказів як втручання

Панель надала рекомендації щодо поточної якості доказів для різних терапевтичних втручань на основі рецензованих опублікованих даних, узагальнюючи (як «ДОБРІ», «ПОГАНІ» або «ВІДСУТНІ») будь-які докази того, що терапія покращує тривалість життя, а також того, що терапія покращує якість життя (QoL). Однак слід зазначити, що багато втручань ще не були належним чином оцінені.

Рисунок 2. Вимірювання артеріального тиску (blood pressure) має бути частиною рутинної оцінки всіх котів із підтвердженою або підозрюваною ХХН (CKD). Люб'язно надано Sarah Caney.

Рисунок 3. Офтальмологічне обстеження (у цьому випадку дистанційна непряма офтальмоскопія), проведене в темній кімнаті, є цінним з огляду на сильний зв'язок між ХХН та гіпертензією. Надано Сарою Кейні (Sarah Caney).

ДІАГНОСТИКА ТА ОЦІНКА ХХН У КОТІВ

Рутинна діагностика ХХН у котів

ХХН у людей визначається як стійке ( $\geqslant$ 3 місяці) зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ, <60 мл/хв/1,73 м²) або наявність ознак стійкого ( $\geqslant$ 3 місяці) ураження нирок (наприклад, структурне ушкодження, протеїнурія). Хоча ХХН не була чітко визначена у котів, слід застосовувати аналогічні принципи; зокрема, мають бути ознаки стійкого функціонального або структурного ураження нирок (наприклад, тривалістю $\geqslant$ 3 місяці).

Оскільки ХХН частіше зустрічається у літніх котів, ці пацієнти мають бути цільовою групою для більш детальних і частих оцінок стану здоров'я. Рекомендації International Cat Care/International Society of Medicine, American Association of Feline Practitioners та American Animal Hospital Association пропонують проводити перевірки здоров'я кожні 6 місяців для котів віком >7 років (включаючи оцінку маси тіла, кондиції тіла (body condition score) та артеріального тиску), разом із вибірковим діагностичним тестуванням (включаючи гематологію, біохімічний скринінг сироватки та рутинний аналіз сечі) щонайменше щорічно. 19,20

Історичні та клінічні дані, що вказують на ХХН, такі як втрата ваги, зміна розміру нирок, нез'ясована дегідратація, ПУ/ПД, системна гіпертензія або нез'ясовано низька ПВМ (<1,035–1,040), також виправдовують подальше дослідження.

На сьогодні не існує простого, точного біомаркера для оцінки функції нирок. Тому в клінічній практиці для діагностики ХХН (CKD) зазвичай використовують поєднання азотемії (підвищення рівня креатиніну та/або сечовини в сироватці крові) та неадекватно низької ПВС (USG). Однак їх інтерпретація не завжди є однозначною:^21,22

- ♣ Хоча часто вимірюються разом, креатинін є кращим маркером ШКФ (GFR), ніж сечовина, оскільки його концентрація обернено пропорційна ШКФ (GFR) і зазнає впливу меншої кількості ниркових факторів. - Однак креатинін є неточним маркером ШКФ (GFR); він не має специфічності, якщо референтні інтервали встановлені достатньо низькими для виявлення ранньої стадії захворювання, але не має чутливості, якщо референтні інтервали встановлені вищими. - На концентрацію креатиніну впливають маса м'язової тканини та гідратація. - Концентрації креатиніну (та референтні інтервали) варіюють між різними аналізами, аналізаторами та лабораторіями. - ♣ Експоненційна залежність між ШКФ (GFR) та креатиніном означає, що значне раннє зниження ШКФ (GFR) може супроводжуватися лише невеликими змінами креатиніну, тоді як на пізніх стадіях захворювання великі зміни креатиніну можуть відображати лише невеликі зміни ШКФ (GFR).

Враховуючи ці обмеження, у клінічній практиці хронічна хвороба нирок (CKD) у котів часто діагностується на основі:

- Підвищена концентрація креатиніну в сироватці крові $>140 \mu mol/l (>1.6 mg/dl)$; разом із - ♣ Неадекватно низькою питомою вагою сечі (USG) (<1,035); та - Доказами того, що ці зміни є стійкими (протягом кількох тижнів або місяців), або наявністю анамнезу, що вказує на стійкі клінічні ознаки, узгоджені з ХХН.

Однак не всі коти з ХХН (CKD) відповідатимуть цим критеріям.

- Хронічне ураження нирок, підтверджене структурними змінами нирки, виявленими при діагностичній візуалізації, або стійка протеїнурія ниркового походження можуть бути присутніми за відсутності азотемії або неадекватної питомої ваги сечі (USG). - Хоча відносно небагато здорових котів матимуть

- продукувати ПВГ <1,035, на що може впливати дієта,²³ а іноді деякі коти з азотемічною ХХН продукуватимуть ПВГ ≥1,035.^24,25 - Деякі коти мають знижену здатність до концентрації сечі до того, як у них розвинеться явна азотемія. - ♣ Стійке та суттєве (>15%) підвищення рівня креатиніну в сироватці крові порівняно з раніше визначеними базовими значеннями у кота також може вказувати на зниження функції нирок.

З цих причин серійна (наприклад, щорічна або двічі на рік) оцінка рівня креатиніну в сироватці крові або симетричного диметиларгініну (SDMA — див. далі) та USG може бути корисною у літніх котів (>7 років) для визначення змін з часом, оскільки це може сприяти більш ранній або більш точній діагностиці ХХН.^22,26 Крім того, якщо є сумніви щодо діагнозу, можуть бути бажаними додаткові дослідження (див. сторінку 222).

Стадіювання ХХН у котів IRIS-стадіювання ХХН у котів: Засноване на рівні креатиніну в сироватці крові натще, у стабільного пацієнта, виміряному двічі 140 мкмоль/л | 250 мкмоль/л | 440 мкмоль/л 1,6 мг/дл | 2,8 мг/дл | 5,0 мг/дл Стадія 1 | Стадія 2 | Стадія 3 | Стадія 4 Легка азотемія | Помірна азотемія | Неазотемічна | Тяжка азотемія Креатинін 140–250 мкмоль/л | Креатинін 251–440 мкмоль/л | Креатинін <140 мкмоль/л | Креатинін >440 мкмоль/л Наявна інша ниркова аномалія: легка (наприклад, ПУ/ПД) або може бути повністю відсутня | Клінічні ознаки зазвичай присутні | Багато ниркових та позаниркових клінічних ознак можуть бути присутні | Зростаючий ризик системних аномалій, клінічних ознак та уремічних криз Відома шкідлива дія, аномальна пальпація, здатність до концентрації тощо. IRIS-підстадіювання ХХН у котів: Засноване на протеїнурії (співвідношення білок сечі:креатинін [UPCR]) 0,0 | 0,2 Непротеїнуричний | Прикордонна протеїнурія | Протеїнуричний ♣ UPCR <0,2 | ♣ UPCR 0,2–0,4 | ♣ UPCR >0,4 IRIS-підстадіювання ХХН у котів: Засноване на вимірюванні систолічного артеріального тиску (САТ) 190 мм рт. ст. 130 мм рт. ст. | 140 мм рт. ст. | 150 мм рт. ст. | 160 мм рт. ст. | 170 мм рт. ст. | 180 мм рт. ст. Нормотензивний | Прикордонна гіпертензія | Помірна гіпертензія | Тяжка гіпертензія САТ <150 мм рт. ст. | САТ 150–159 мм рт. ст. | САТ 160–179 мм рт. ст. | САТ >180 мм рт. ст. Ризик УОМ мінімальний | Низький ризик УОМ | Помірний ризик УОМ | Високий ризик УОМ Адаптовано з www.iris-kidney.com.27 IRIS = International Renal Interest Society (Міжнародне товариство ниркових інтересів); ПУ/ПД = поліурія/полідипсія; УОМ = ураження органів-мішеней

Рутинне дослідження та стадіювання ХХН у котів

Там, де підозрюється ХХН (CKD), мінімальна рутинна база даних в ідеалі повинна включати:

- Повний анамнез та фізикальне обстеження: - Рутинний аналіз сечі (включаючи USG, аналіз за допомогою тест-смужки, аналіз сечового осаду, співвідношення білок:креатинін сечі [UPCR] та, за показаннями, бактеріологічний посів); - Рутинна біохімія сироватки крові, що включає щонайменше білки, сечовину, креатинін, електроліти (Na+, K+, Ca2+, Cl^-, PO₄^-) та інші аналіти (наприклад, тироксин у літньої кішки) за необхідності; - Рутинна гематологія; - Систолічний артеріальний тиск (САТ); - Діагностична візуалізація (ультрасонографія нирок зазвичай є більш інформативною, ніж рентгенографія); - У деяких ситуаціях (наприклад, при нез'ясованій нефромегалії) може бути доцільною біопсія нирки або тонкоголкова аспірація.

Ці дослідження спрямовані на:

- Виявлення потенційних основних етіологій ХХН (які можуть потребувати специфічної терапії); - Виявлення ускладнень, що виникають внаслідок ХХН; - Виявлення супутніх захворювань, які можуть впливати на лікування (наприклад, гіпертиреоз).

Міжнародне товариство з вивчення нирок (International Renal Interest Society, IRIS) розробило систему стадіювання ХХН²⁷, засновану на концентрації креатиніну натще у кішки (див. вставку на сторінці 221). Це є цінним, оскільки стадія (тяжкість) захворювання пов'язана з прогнозом для пацієнта (див. далі) і може допомогти зосередити увагу на відповідних методах лікування. Стадіювання

застосовний у котів із підтвердженою, стабільною ХХН (CKD), які добре гідратовані, а підстадіювання IRIS базується на UPCR та SBP — двох важливих прогностичних і терапевтичних параметрах.

Розширені та новітні тести для ХНН (хронічної ниркової недостатності) котів

Оцінка ШКФ

Золотим стандартом у тестуванні функції нирок є пряме визначення ШКФ. Методи плазмового кліренсу з обмеженою кількістю зразків або одним зразком (наприклад, з використанням йогексолу, інуліну, екзогенного креатиніну або радіоактивно мічених маркерів) спростили оцінку ШКФ у клінічній практиці, однак зменшена кількість зразків крові може призвести до більшої неточності.^21,28 Клінічне вимірювання ШКФ в основному використовується для підтвердження підозрюваної ХХН у неазотемічних пацієнтів.

Рисунок 4. Збір зразка сечі шляхом латеральної цистоцентезу (lateral cystocentesis) для рутинного моніторингу ХХН (CKD). Надано Сарі Кейні (Sarah Caney).

Рисунок 5 Забір крові для рутинного моніторингу ХХН (зверніть увагу на техніку без фіксації). Надано Джессікою Квімбі.

Симетричний диметиларгінін (SDMA)

SDMA став доступним на ветеринарному ринку як сурогатний маркер ШКФ (GFR) і, подібно до креатиніну, його обернена величина має лінійну залежність із ШКФ (GFR).²⁹ Він, здається, пропонує вищу чутливість, ніж креатинін, для виявлення ранньої

> ХХН³⁰ і, здається, не залежить від м'язової маси. Однак необхідні подальші дослідження для повної оцінки його точності у клінічних пацієнтів, оскільки на SDMA також можуть впливати ниркові фактори.³¹ Хоча наразі його не можна рекомендувати як єдиний скринінговий тест на ХХН, його вимірювання може бути корисним для підтвердження діагнозу ХХН або стадіювання ХХН, особливо у котів із значною втратою м'язової маси.²⁷

Сироватковий цистатин C (serum cystatin C)

Сироватковий цистатин С є корисним сурогатним маркером ШКФ (GFR) у пацієнтів-людей. Однак у котів його діагностична цінність, здається, знижена через перекриття значень між здоровими котами та котами з ХХН (CKD), а також через вплив ниркових факторів.32,33

Мікроальбумінурія

Виявлення мікроальбумінурії є важливим для діагностики ХХН у пацієнтів-людей, де спостерігається висока поширеність гломерулярних захворювань, однак її клінічне значення у котів залишається нез'ясованим. Її вимірюють за допомогою видоспецифічного аналізу, але перевага вимірювання співвідношення альбумін:креатинін сечі (UACR) над UPCR у прогнозуванні того, у яких котів розвинеться азотемія, не була доведена.¹⁷

Інші аналізи

Дослідження показали, що розвиток ниркового вторинного гіперпаратиреозу³⁴ та підвищення рівня фактора росту фібробластів

Рисунок 6 Невелика нирка та втрата кортикомедулярної диференціації є ультразвуковими знахідками, що відповідають котячій ХХН. Надано Джессікою Квімбі.

Рекомендований моніторинг котів із хронічною хворобою нирок (CKD)

Оптимальні стратегії моніторингу котів із ХХН не були систематично оцінені, і обсяг моніторингу варіюватиме залежно від власника, пацієнта, стабільності захворювання, кількості та тяжкості вторинних ускладнень, а також наявності супутніх захворювань. Однак, окрім моніторингу клінічних ознак та клінічного стану пацієнта, регулярна оцінка на предмет виникнення гіпертензії,36 протеїнурії,37 гіпокаліємії,38 гіперфосфатемії,38 інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ),39 анемії та асоційованого з ХХН мінерально-кісткового розладу34,40 є важливою, враховуючи, що ці ускладнення є поширеними та

У довгостроковій перспективі, навіть за стабільного стану, котів слід повторно обстежувати щонайменше кожні 3-6 місяців.

часто асоціюється з прогресуванням захворювання або низькою якістю життя (QoL). Рекомендовані рутинні оцінки наведені в Таблиці 1.

Після встановлення діагнозу (та стабілізації, за необхідності) початкові повторні оцінки зазвичай слід проводити кожні 1–4 тижні, відповідно до клінічних потреб. Повний моніторинг (Таблиця 1) не буде необхідним під час кожного візиту (і не всі оцінки потрібні всім котам у всі часи), але його слід виконувати достатньо часто для забезпечення належного ведення пацієнта. Навіть у випадках ранньої та, очевидно, стабільної ХХН початкові щомісячні повторні візити можуть бути корисними для підтримки

діагнозу, надання підтримки власнику, а також моніторингу прогресування захворювання та терапії. У довгостроковій перспективі, навіть за стабільного стану, котів слід повторно оцінювати щонайменше кожні 3-6 місяців. Особливу увагу слід приділяти належному моніторингу ефективності втручань, щоб забезпечити досягнення терапевтичних цілей. При запущеному захворюванні може знадобитися обережність, щоб уникнути посилення анемії через надто часте взяття крові.

Рутинний моніторинг котів також дозволяє оцінити прогресування захворювання та повторне стадіювання за IRIS. Погіршення перебігу хвороби (прогресування від однієї стадії IRIS до наступної, суттєве підвищення рівня креатиніну в сироватці крові або стабільне зростання в серійних зразках крові, суттєве підвищення UPCR, стабільне зниження маси тіла та вгодованості тощо) змінює прогноз для пацієнта та має спонукати до більш детальної повторної оцінки.

Ветеринарні медсестри та техніки можуть відігравати дуже цінну роль у постійній оцінці пацієнтів із ХХН (хронічною хворобою нирок) та в підтримці власників.

| Оцінка | Включає: | |------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Повний анамнез | Оцінка прогресу, ускладнень та занепокоєнь власника. Оцінка змін з моменту попереднього обстеження. | | Повне клінічне обстеження | Маса тіла, % зміни маси тіла та показник вгодованості. Стан гідратації. | | Вимірювання артеріального тиску | Систолічний артеріальний тиск (Рисунок 2) та офтальмологічне обстеження (Рисунок 3). | | Аналіз сечі | USG, UPCR, тест-смужка та аналіз осаду. Бактеріологічний посів за показаннями (Рисунок 4). | | Рутинна гематологія | Повний гематологічний аналіз може бути не завжди необхідним, але гематокрит або PCV слід регулярно оцінювати (Рисунок 5). | | Сироваткова
біохімія | Білки, сечовина, креатинін та електроліти (Na $^+$ , K $^+$ , Ca $^{2+}$ , Cl $^-$ , PO $_4^-$ ). Інші аналіти слід вимірювати за необхідності, включаючи тироксин, печінкові ферменти та кислотно-лужний стан. | | Діагностична візуалізація | Ультрасонографія або рентгенографія (Рисунки 6 та 7) – для оцінки структурних змін, обструкцій або інших уражень – має бути частиною первинного дослідження та може бути повторена, особливо при неочікуваному погіршенні стану. |

USG = питома вага сечі (urine specific gravity); UPCR = співвідношення білок:креатинін сечі (urine protein:creatinine ratio).

Фактор-23 (FGF-23)35 може передувати азотемії при хронічній хворобі нирок (CKD) у котів. Однак, чи мають ці аналізи якусь діагностичну цінність, ще належить визначити.

Рисунок 7. Рентгенограми корисні для виявлення аномалій, таких як камені в сечовивідних шляхах. Надано Джессікою Квімбі (Jessica Quimby).

Прогноз

Прогноз для котів із ХНН на момент діагностики залежить від тяжкості захворювання, яку можна визначити відповідно до стадії за IRIS²⁷ (Таблиця 2).

Додаткові клінічні змінні, пов'язані зі значно гіршим прогнозом, включають:37,41-45

- Рівень протеїнурії (proteinuria) - Рівень гіперфосфатемії (hyperphosphataemia) - Концентрація FGF-23 - Наявність прогресування ХХН (CKD)

ПЦВ = гематокрит (packed cell volume)

| прогноз | | | | | |--------------------------|-----------------------------|-------------------|---------------------------|--| | Дослідження | Повідомлена медіана виживаності (дні)
IRIS стадія 2 | Медіана виживаності (дні)
IRIS стадія 3 | Медіана виживаності (дні)
IRIS стадія 4 | | | Boyd et al ⁴¹ | 1151 | 778 | 103 | | | King et al42 | Не досягнуто | ~500 | ~70 | | | Syme et al ³⁷ | 504 | 154 | 57 | | | Geddes et al ⁴³ | 490 | 263 | 20 | |

Лікування ХХН (хронічної хвороби нирок) значною мірою зосереджене на підтримувальній та симптоматичній терапії.

ПІДХІД ДО ЛІКУВАННЯ

Ведення ХХН значною мірою зосереджене на підтримувальній та симптоматичній терапії з метою покращення якості життя (QoL) уражених котів (особливо тих, що перебувають на 3 та 4 стадіях ХХН) та, де це можливо, уповільнення прогресування захворювання (особливо на 2 та 3 стадіях ХХН). Хоча це виходить за рамки цих Настанов, ретельне обстеження котів (як описано раніше) також має дозволити виявити певні основні етіології, що потребують специфічного втручання, такі як ниркова лімфома, інфекції сечовивідних шляхів (UTIs), нефроліти та уретероліти.

Через хронічний характер захворювання, необхідність регулярного моніторингу та потенційну потребу в різноманітних втручаннях, встановлення добрих стосунків та ефективної комунікації між клінікою та власником кота є надзвичайно важливим. Це сприятиме створенню індивідуалізованих планів лікування, які враховують побажання та можливості власника, а також потреби кота.

Питання, які слід розглянути, наведено в рамці нижче.

Загальні міркування

- Повна оцінка пацієнта: часто, коли діагностують ХХН, захворювання вже тривалий час присутнє, тому ретельна та повна оцінка пацієнта є важливою. - ♣ Початкова стабілізація кота, наприклад, госпіталізація для обстежень та початкової інфузійної терапії для корекції дегідратації. - Виявлення та лікування супутніх захворювань: це також може допомогти в лікуванні ХХН, особливо якщо супутнє захворювання пов'язане з постійною втратою рідини або зниженням апетиту. - ♣ Оцінка стадії за IRIS, підстадії та ускладнень ХХН (коли кіт стабільний) — це дозволяє надати більш значущий прогноз і може визначити необхідні терапевтичні втручання. - Терапевтичні пріоритети: введення кількох препаратів, потенційно кілька разів на день, може бути складним завданням для багатьох власників і стресовим для багатьох котів. Важливо, щоб ліки були смачними та легкими у введенні, що полегшує цей процес, і можливе комбінування препаратів (наприклад, поміщення маленьких таблеток разом в одну желатинову капсулу). Однак у деяких випадках оптимальна терапія може бути недосяжною, тому важливо ретельно оцінити, які методи лікування є практичними та, ймовірно, матимуть найбільший вплив на покращення якості життя (QoL). - Потенціал для «гострого на хронічне»: коти з ХХН можуть мати гострі загострення ХХН через супутні захворювання, дегідратацію тощо. Необхідна ретельна оцінка та лікування таких пацієнтів (включаючи інфузійну терапію та лікування ускладнень). - Прогресування ХХН: це часто відбувається поступово, а не лінійно. Пацієнта слід ретельно переоцінювати щоразу, коли відбувається значне прогресування, щоб не пропустити ускладнення, які піддаються лікуванню.

Управління гідратацією при ХХН^46,47

Якість доказів як втручання

♣ Збільшення тривалості життя: Дані відсутні

Немає даних, але Комісія вважає, що вплив запобігання зневодненню, ймовірно, є СПРИЯТЛИВИМ.

ХХН асоціюється з варіабельним облігатним діурезом, і уражені коти можуть бути схильні до дегідратації, особливо на 3-й та 4-й стадіях ХХН.

Рекомендації комісії: гідратація

Хоча дослідження, які підтверджують клінічну користь підтримання гідратації при ХХН (CKD), відсутні, Комісія вважає це важливою частиною лікування. Ймовірно, це важливо для підтримання якості життя (QoL) і може впливати на прогресування, оскільки дегідратація може погіршувати нирковий кровотік (renal blood flow). Окрім підтримання гідратації, рідинна терапія (fluid therapy) може бути корисною для корекції порушень електролітного та кислотно-лужного балансу, а також для розведення уремічних токсинів (uraemic toxins).

Виправлення дегідратації^46,47

Коти з нестабільною або декомпенсованою ХХН (хронічною хворобою нирок) можуть потребувати госпіталізації та внутрішньовенної рідинної терапії, зазвичай із використанням розчину Рінгера з лактатом (lactated Ringer's solution) або розчину Гартмана (Hartmann's). Також слід враховувати супутні порушення електролітного та кислотно-лужного балансу, які можуть потребувати корекції.

Об'єм рідини, необхідний для корекції дегідратації (у мл), розраховується за формулою: маса тіла (кг) × оцінений ступінь дегідратації (%) $\times$ 1000, і цей об'єм (разом із підтримувальною рідиною, наприклад, 50 мл/кг/24 год) зазвичай вводять протягом 24–48 годин, хоча деякі коти можуть переносити швидшу регідратацію.

Після регідратації можна вводити підтримувальні рідини, але котів слід ретельно контролювати, щоб уникнути перевантаження рідиною. Коли азотемія стабілізується, об'єм рідини слід поступово зменшувати протягом 2–3 днів перед випискою пацієнта.

Довготривале підтримання гідратації

❖ Добровільне споживання води (Voluntary water intake) Вільний доступ до якісної води слід забезпечувати постійно (Рисунок 8), а власникам рекомендувати пропонувати різноманітні джерела води (включаючи ароматизовану воду та проточну воду – наприклад, «пет-фонтан» (pet fountain)), щоб стимулювати пиття. Важливо, де це можливо, годувати вологим раціоном замість сухого, оскільки це також збільшить споживання води. 48 Додаткову воду можна додавати до корму, де

Рисунок 8. Численні джерела прісної води є важливими для підтримання гідратації. Надано люб'язно Джессікою Квімбі (Jessica Quimby).

зневоднення є проблемою, але важливо забезпечити підтримання споживання інших поживних речовин.49

- Використання кормових зондів. Воду також можна вводити через кормовий зонд, що в багатьох випадках може бути кращим за підшкірне введення рідин (див. нижче). Кормовий зонд підходить для довгострокової підтримки гідратації та є більш фізіологічним підходом. Він також дозволяє забезпечити нутритивну підтримку за потреби. - Підшкірна рідинна терапія. Повторне підшкірне введення рідин (75–150 мл кожні 1–3 дні) може застосовуватися в амбулаторних умовах (Рисунок 9) або власниками вдома для підтримання гідратації. Найчастіше це використовується у котів із прогресуючою (3 та 4 стадії) ХХН, але слід розглядати в індивідуальному порядку. Коти повинні перебувати під ретельним наглядом для забезпечення клінічної користі та уникнення гіпергідратації.

Хоча збалансований електролітний розчин, такий як розчин Рінгера з лактатом (lactated Ringer's solution), часто використовується, гіпотонічний розчин (половинної концентрації розчин Рінгера з лактатом або 0,45% фізіологічний розчин, з додаванням калію за потреби) може бути кращим для зменшення натрієвого навантаження. Рідини можна вводити за допомогою голки та системи для переливання, або через постійний підшкірний катетер (indwelling subcutaneous catheter), хоча існує ризик закупорки або інфікування останнього.

Управління дієтою та мінерально-кістковими захворюваннями при ХХН

Маніпуляції з дієтою є основою лікування ХХН (хронічної хвороби нирок).

Терапія у пацієнтів-людей⁵⁰ та ветеринарних пацієнтів. Дієти, розроблені для ниркової патології, обмежені як за вмістом білка, так і фосфору, але інші особливості включають підвищену калорійність, обмеження натрію, додавання калію, олужнення, а також додавання вітамінів групи B, антиоксидантів та омега-3 жирних кислот.

Рисунок 9. Підшкірна рідинна терапія (subcutaneous fluid therapy) може застосовуватися в амбулаторних умовах або власниками вдома. Надано Сарою Кейні (Sarah Caney).

Дієти для нирок (renal diets) було показано, що значно подовжують тривалість життя

Рисунок 10. Виснаження м'язів та зневоднення у кота з ХХН. Важливо приділяти увагу стану тіла, м'язовій масі та споживанню калорій. Надано Джессікою Квімбі.

Обмеження білка та фосфату

Якість доказів як втручання

Обмеження білка та обмеження фосфору розглядаються разом, оскільки вони є основними характеристиками комерційних ниркових дієт і, як вважається, забезпечують основні переваги, що спостерігаються. Ниркові дієти для котів зазвичай містять 6-7 г білка на 100 ккал (що перевищує рекомендовану норму 5 г/100 ккал для дорослих котів,51 але нижче за 9–10 г/100 ккал, які зазвичай спостерігаються в підтримувальних дієтах). Потреба в енергії у старших (>13 років) котів може зростати, а значне обмеження білка може призвести до втрати м'язової маси;52 тому при ХХН рекомендується помірне обмеження білка разом із моніторингом м'язової маси, ваги та споживання калорій.

(Рисунок 10). Окрім обмеження білка, ниркові дієти містять значно менше фосфату порівняно з типовими підтримувальними дієтами.^53,54

У котів із ХХН доведено, що ниркові дієти зменшують клінічні ознаки уремії55-57 та значно подовжують тривалість життя (див. Таблицю 3), що є вагомим обґрунтуванням для їх застосування.

Розмежування впливу обмеження білка та фосфатів є складним і не завжди можливим, однак, хоча помірне обмеження білка, як вважається, допомагає зменшити ознаки уремії, існує мало доказів того, що саме цей захід суттєво впливає на прогресування ХХН.^58–60 Навпаки, відомо, що гіперфосфатемія асоціюється з прогресуванням ХХН,^42,44,45 а обмеження фосфатів може зменшити тяжкість ниркової патології при ХХН;^53,61 таким чином, вважається, що саме обмеження фосфатів головним чином відповідає за підвищення тривалості життя, яке спостерігається. Крім того, нирковий вторинний гіперпаратиреоз (який може сприяти уремії та прогресуванню захворювання) може спостерігатися ще до розвитку явної гіперфосфатемії або азотемії,³⁴ а дієти з обмеженням фосфору зменшують гіперфосфатемію, гіперпаратиреоз та рівень FGF-23 (який може опосередковано сприяти гіперпаратиреозу).^{55–57,62,63}

| Панель | Рекомендації: дієта | Арій | |--------|-----------------------|------| | інтерв | енція | |

Панель наполегливо рекомендує годування комерційним нирковим раціоном усіх котів з азотемічною (стадії 2–4) ХХН. По можливості, цей раціон слід годувати виключно, але загальне харчування кота не повинно бути порушене. Також рекомендується годування вологим, а не сухим раціоном для збільшення споживання води. Відповідні домашні раціони⁶⁴ (див. таблицю нижче) можуть бути альтернативою, якщо комерційний раціон не приймається.

Зміна та перехід на нові раціони

Нирок-орієнтовані дієти (renal diets) зазвичай менш смакові, ніж підтримувальні дієти (maintenance diets) (ймовірно, принаймні частково через нижчий вміст білка). Це може призвести до поганого сприйняття цих дієт, 24,65 проблема, яка може посилюватися через зниження апетиту (inappetence) у котів із більш запущеною ХХН (хронічною хворобою нирок, CKD).

| Таблиця 4 Деякі поширені пероральні фосфатзв'язувальні засоби, що використовуються у котів | | | |---------------------------------------------------------|---------------------------|---------------------------------------------------------------| | Препарат | Початкова загальна добова доза* | Можливі побічні ефекти | | Алюмінію гідроксид/карбонат | 90 мг/кг | Запор | | Кальцію карбонат | 90 мг/кг | Гіперкальціємія | | Кальцію ацетат | 60-90 мг/кг | Гіперкальціємія | | Комплекс заліза, крохмалю, сахарози | 0.25-0.5 г/день | Мало доступних даних | | Севеламер | 90–160 мг/кг | Запор, порушення всмоктування вітамінів, метаболічний ацидоз | | Лантан | 30-90 мг/кг | Блювання |

*Для всіх фосфатзв'язувальних засобів важливо розділяти добову дозу та давати її змішаною з їжею або одночасно з тим, коли кішка їсть. Дози можуть потребувати збільшення для досягнення бажаного ефекту.

Використання фосфатзв'язувальних засобів

Якість доказів як втручання

Збільшена тривалість життя: Даних немає, але ймовірно

ДОБРЕ, на основі обмеження фосфатів у раціоні

Покращена якість життя (QoL): Дані відсутні

З прогресуванням ХХН рівень фосфату в сироватці крові має тенденцію до підвищення і може ставати більш резистентним до контролю за допомогою дієтичного обмеження фосфату. Якщо лише дієти недостатньо, важливим є застосування кишкових фосфатзв'язувальних засобів. Для цієї мети можна використовувати кілька препаратів (див. Таблицю 4).^53,67-69 Досліджень, які б порівнювали різні фосфатзв'язувальні засоби у котів із ХХН, немає, але всі вони, ймовірно, є ефективними.⁵³ Пропонування альтернативних зв'язувальних засобів у разі потреби може бути доцільним, оскільки смакові якості фосфатзв'язувальних засобів відрізняються.^69,70 Якщо використовуються фосфатзв'язувальні засоби, що містять кальцій, рекомендується моніторинг рівня кальцію в сироватці крові (в ідеалі іонізованого), оскільки гіперкальціємія іноді спостерігається як небажана подія.⁵³

Рекомендації групи експертів: переведення котів на ниркову дієту

- Хоча момент, коли дієтичне втручання приносить користь, не визначено, дієту слід вводити якомога раніше на 2-й стадії ХХН (до того, як апетит кота буде порушений захворюванням). - Поступовий перехід на нову дієту підвищить її прийняття; цього можна досягти, пропонуючи нову дієту в тій самій мисці, поруч зі старою їжею,66 або змішуючи стару та нову їжу разом. Кількість старої їжі поступово зменшують, тоді як нової їжі збільшують протягом кількох (наприклад, 4-8) тижнів. - Щоб уникнути харчової відрази, ліки слід вводити через альтернативну, смачну їжу. - Годування домашніми дієтами може покращити смакову привабливість, але вони повинні бути збалансовані за бажаними потребами в поживних речовинах ветеринарним дієтологом.⁶⁴ - Зміну дієти не слід вводити коту, поки він перебуває в стаціонарі або клінічно нездоровий (наприклад, нудота), щоб уникнути розвитку харчової відрази. - Підтримання споживання калорій є найвищим пріоритетом при ХХН, і переважний вибір дієти зазвичай має такий порядок: волога ниркова > суха ниркова > домашня ниркова дієта > волога для літніх > суха для літніх > волога підтримувальна > суха підтримувальна. Дієти для літніх тварин зазвичай мають нижчий вміст білка (і фосфату), ніж дорослі підтримувальні дієти, але за відсутності ниркової дієти може знадобитися раннє втручання з фосфатзв'язувальним засобом (див. Таблицю 4). - 💠 Зонди для годування (езофагостомічні або гастростомічні) можуть бути цінними як для короткострокової, так і для довгострокової підтримки харчування та гідратації у деяких котів із ХХН.

Якщо котів неможливо перевести на комерційний або домашній нирковий раціон з обмеженим вмістом фосфатів, можна використовувати фосфатні зв'язувачі (phosphate binders) разом із підтримувальною дієтою, однак їхня ефективність, імовірно, буде знижена через кількість фосфатів у раціоні.

Рекомендації експертної групи: фосфатзв'язувальні препарати (phosphate binders)

Сироватковий фосфат слід контролювати у котів із ХНН, а дієту з обмеженням фосфату слід застосовувати у всіх котів з азотемічною ХНН (стадії 2–4). Якщо комерційний або домашній нирковий раціон неможливо використовувати, або він недостатній для контролю сироваткового фосфату, слід застосовувати фосфатні зв'язувальні засоби (давати з їжею), контролювати відповідь (наприклад, через 1 місяць після зміни медикаментів) та відповідно коригувати дозу. Хоча клінічних випробувань не проводилося, Панель рекомендує прийняти цільові концентрації сироваткового фосфату, рекомендовані IRIS:71

- ❖ Стадія 2 захворювання: 0.9–1.45 mmol/l (3-4.5 mg/dl) - ❖ Стадія 3 захворювання: 0.9–1.6 mmol/l (3-5 mg/dl) - ❖ Стадія 4 захворювання: 0.9–1.9 mmol/l (3-6 mg/dl)

Управління рівнем кальцію в сироватці крові (Managing serum calcium)

Гіперкальціємія є визнаною причиною ураження нирок, однак ХХН також може спричиняти зміни рівня кальцію в сироватці крові, хоча вони зазвичай є помірними. Іонізована гіпокальціємія, ймовірно, є найпоширенішою і, як правило, спостерігається при запущеній ХХН.⁷² Підвищений добуток кальцію та фосфору пов'язують із тяжкістю захворювання у котів.⁷³

Рекомендації панелі: кальцій сироватки (serum calcium)

Підвищений добуток кальцію та фосфору при ХХН зазвичай спричинений гіперфосфатемією, однак у котів із ризиком гіперкальціємії (наприклад, тих, що отримують кальцієвмісні фосфатні зв'язувачі або кальцитріол) слід контролювати рівень кальцію в сироватці крові, в ідеалі — шляхом вимірювання іонізованого кальцію. Якщо розвивається іонізована гіперкальціємія, важливо підтримувати гідратацію, і може знадобитися зменшити дозу будь-якого фосфатного зв'язувача.

Терапія кальцитріолом

Якість доказів як втручання

- ♣ Збільшення тривалості життя: відсутні докази користі - ♣ Покращення якості життя (QoL): відсутні докази користі

Дефіцит кальцитріолу (активного вітаміну D) може виникати при хронічній хворобі нирок (CKD) внаслідок різних механізмів, включаючи гіперфосфатемію-опосередковане

Дієтичне втручання є основною терапією і має бути введено на ранній стадії 2 ХХН.

інгібування гідроксилювання та втрата ниркової тканини. Додавання кальцитріолу може потенційно допомогти пригнічувати вторинний гіперпаратиреоз ниркового походження та було показано корисним у собак і людей;⁷⁴ однак, незважаючи на анекдотичні повідомлення про покращення якості життя, низькі дози кальцитріолу не продемонстрували таких самих переваг при ХХН у котів.75 Крім того, лікарські форми кальцитріолу можуть ускладнювати точне дозування у котів. Гіперфосфатемію також слід ретельно контролювати при застосуванні цієї терапії, щоб уникнути підвищення добутку кальцію та фосфату в сироватці крові.

Рекомендації групи експертів: кальцитріол

На основі наявних даних (одне опубліковане дослідження⁷⁵), терапію кальцитріолом не можна рекомендувати котам із ХХН, однак необхідні подальші дослідження, оскільки ця терапія виявилася корисною для інших видів.

Управління калієм

Якість доказів як втручання

♣ Збільшення тривалості життя: Дані відсутні

♣ Покращення якості життя (QoL): ДОБРЕ, якщо симптоматичний з гіпокаліємією

Хронічна хвороба нирок (ХХН) у котів може призводити до надмірного калійурезу (kaliuresis), який може посилюватися через знижене споживання калію, блювання та трансклітинні зсуви.55,76 Гіпокаліємія (hypokalaemia) може спричиняти або сприяти виникненню клінічних ознак, таких як млявість, зниження апетиту, запор та м'язова слабкість, а також може сприяти розвитку ацидозу (acidosis), однак не була визначена як фактор ризику прогресування захворювання або його наслідків.42,44,45

Хоча ниркові дієти зазвичай збагачені калієм, гіпокаліємія (hypokalaemia) все ще може спостерігатися в деяких котів. І навпаки, гіперкаліємія (hyperkalaemia) може іноді виникати при прогресуючій ХХН (хронічній хворобі нирок).

Рекомендації групи експертів – калій

Сироватковий калій (K) слід регулярно контролювати у котів із ХХН. Додавання калію глюконату (або цитрату) рекомендується, якщо сироватковий K становить <3,5 ммоль/л (<3,5 мекв/л), з типовою початковою дозою 1–4 ммоль (1–4 мекв) K на кота кожні 12 годин, з подальшим коригуванням залежно від відповіді. Додавання може бути розпочато раніше, коли сироватковий K становить 3,5–3,9 ммоль/л (3,5–3,9 мекв/л), однак клінічні переваги цього є невизначеними.

Ось переклад: Управління кислотно-лужним балансом

Якість доказів як втручання

Метаболічний ацидоз має мультифакторну природу при ХХН⁷⁷, і було показано, що терапія бікарбонатом покращує харчування (споживання калорій та білка, масу тіла без жиру) та уповільнює прогресування у людей із ХХН.⁷⁸ Повідомлялося, що метаболічний ацидоз виникає більш ніж у половини котів із запущеною (4 стадія) ХХН.^79,80 Однак у котів, які отримують комерційні ренальні дієти, можуть спостерігатися вищі концентрації бікарбонату в сироватці крові.⁵⁶

Рекомендації групи експертів: кислотно-основний стан

Годування нирковою дієтою, розробленою для мінімізації ацидозу, та підтримання належної гідратації, ймовірно, є корисними для запобігання клінічно значущому метаболічному ацидозу у котів із ХХН. Додаткова терапія рідко є необхідною, але за наявності клінічних занепокоєнь та концентрації бікарбонату в крові або загального CO₂ <16 ммоль/л, може застосовуватися пероральне додавання цитрату калію (40–75 мг/кг кожні 12 годин як початкова доза) з метою підтримання рівня бікарбонату в крові або загального CO₂ у діапазоні 16–24 ммоль/л.

Інші поживні речовини

Якість доказів як втручання

Одне ретроспективне дослідження показало, що ниркові дієти з найвищим вмістом омега-3 жирних кислот були пов'язані з найдовшою тривалістю виживання.⁵⁴ Однак причинно-наслідковий зв'язок встановити не вдалося, і годування нирковою дієтою може не змінювати профілі жирних кислот.

Обмеження натрію в раціоні рекомендується людям із ХХН для зменшення гіпертензії та інших ефектів,82 однак докази сприятливого ефекту у літніх котів, з ХХН та без неї, загалом відсутні, а надто обмежене споживання натрію може бути шкідливим.83-86

Коти з ХХН мають ознаки підвищеного оксидативного стресу порівняно зі здоровими котами,87,88 і дієтична антиоксидантна терапія (вітамінами Е, С та бета-каротином) може зменшити цей стрес.89 Чи призводить це до будь-якого ренопротекторного ефекту, ще належить визначити.

Інші дієтичні добавки, включаючи китайський ревінь (Rheum officinale) та комбінацію пребіотик/пробіотик, не продемонстрували жодних корисних ефектів. 90,91

Рекомендації комісії: інші поживні речовини

Годування комерційними ренальними дієтами котів із ХХН може мати переваги, окрім обмеження білка та фосфатів, включаючи мінімізацію ризиків гіпокаліємії, ацидозу та оксидативного стресу, а також збільшення споживання незамінних жирних кислот і водорозчинних вітамінів. Потенційні переваги деяких із цих ефектів при ХХН не були критично оцінені.

Лікування гіпертензії при ХХН

Якість доказів як втручання

♣ Збільшення тривалості життя: відсутні докази користі

ДОБРЕ, якщо симптоматично з гіпертензією

Системна гіпертензія, асоційована з ХХН, має зареєстровану поширеність 19-40% у закладах первинної допомоги, 36,92 та до 65% у реферальних популяціях.⁹³ Патогенез не зовсім зрозумілий: у деяких котів спостерігається активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС),94-96 а в деяких — очевидний автономний гіперальдостеронізм. 96,97

Доплерівська ультрасонографія та високочастотна осцилометрія є найнадійнішими неінвазивними методами вимірювання артеріального тиску у свідомих котів. 98-105 Однак, навіть коли коти спокійні та дотримується стандартизований протокол, 105 результати вимірювань варіюватимуть залежно від обладнання, оператора, кота та обставин. 36,106-111 Сучасні неінвазивні методи є неточними для оцінки діастолічного артеріального тиску у котів. 101,104

У межах цих обмежень гіпертензію зазвичай визначають як стійке підвищення систолічного артеріального тиску (SBP) >160-180 мм рт. ст.,^36,112 але також її визначають відповідно до передбачуваного ризику ураження органів-мішеней (TOD) (див. вставку на сторінці 221 та Таблицю 5).^27,105 Органами-мішенями є ті, що особливо чутливі до гіпертензивного ушкодження: очі,^93,107,113 серце,^114-116 цереброваскулярна тканина (cerebrovascular tissue)^113,117 та нирки. Хоча гіпертензія є незалежним фактором ризику прогресуючої хронічної хвороби нирок (CKD) у собак і людей,^118,119 це не було доведено у котів.^{37,116,117,120} Однак

| Таблиця 5 | | |---------|------------------------------------------------| | | ураження органів-мішеней (target organ damage, TOD) ^27,105 |

| SBP (мм рт. ст.) | Ризик УОП | Лікування | |---------------------------|-----------|---------------------------------------------------------------------------| | <150 | Мінімальний | Лікування не рекомендується | | 150–159 | Легкий | Лікування не рекомендується | | 160–179 | Помірний | Лікування рекомендується за наявності УОП. У котів із ХХН вважається наявність УОП | | ≥180 | Важкий | Лікування показано | | SBP = систолічний артеріальний тиск | | |

| Таблиця 6 Рекомендована пероральна терапія системної гіпертензії | | | |----------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Препарат | Доза | Коментарі | | Амлодипін
(блокатор
кальцієвих
каналів) | 0,0625–0,25 мг/кг
кожні 24 год | Дозволений для застосування у котів у деяких країнах.
Хороша ефективність у кількох дослідженнях. Дозволена доза
у Європі становить 0,125–0,25 мг/кг кожні 24 год; дозу можна
подвоїти (до 0,5 мг/кг кожні 24 год) за потреби ¹²⁷ | | Телмісартан
(БРА) | 1–3 мг/кг кожні 24 год | Дозволений для застосування у котів у деяких країнах
як антипротеїнуричний засіб у дозі 1 мг/кг. Клінічна
ефективність як антигіпертензивного засобу невизначена, але
вищі дози, схоже, мають певну ефективність
в експериментальних дослідженнях | | Беназеприл
(ІАПФ) | 0,25–0,5 мг/кг
кожні 24 год | Обмежений вплив на артеріальний тиск при застосуванні окремо;
найкраще розглядати як додаткову терапію у
рефрактерних випадках. Дозу можна подвоїти
до 0,5–1,0 мг/кг кожні 24 год за потреби | | Пропранолол
Атенолол
(бета-блокатори) | 2,5–5,0 мг/кіт кожні 8 год
6,25–12,5 мг/кіт
кожні 12 год | Обмежений вплив на артеріальний тиск при застосуванні окремо;
найкраще розглядати як додаткову терапію у
рефрактерних випадках | | БРА = блокатор рецепторів ангіотензину; ІАПФ = інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту | | |

гіпертензія асоціюється з тяжкістю протеїнурії (як у людей і собак),37,120-122 яку можна зменшити за допомогою успішної антигіпертензивної терапії.37,120,123

Лікування гіпертензії спрямоване на запобігання ураженню органів-мішеней (TOD), хоча поточні категорії сприйнятого ризику (Таблиця 5) є неточними через брак даних, ризики можуть варіюватися між особинами та, наприклад, залежати від того, наскільки швидко підвищується артеріальний тиск. Загалом лікування спрямоване на зниження систолічного артеріального тиску (SBP) до <150-160 мм рт. ст.27,105

Монотерапія інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) або атенололом є неефективною у більшості котів з гіпертензією. 95,105,112,124,125 Існують деякі експериментальні дані, які свідчать, що БРА телмісартан у дозі 3 мг/кг кожні 24 години може бути ефективнішим за беназеприл як антигіпертензивний засіб,126 однак необхідні подальші клінічні дослідження. Навпаки, блокатор кальцієвих каналів амлодипін є ефективною монотерапією для більшості (але не всіх) котів 97,112,113,115,120,127,128 і може комбінуватися з іншими препаратами, якщо потрібна ад'ювантна терапія (Таблиця 6).

Рекомендації експертної групи: артеріальна гіпертензія (hypertension)

Існує сильний зв'язок між ХХН та гіпертензією, і коти з діагностованою ХХН можуть згодом розвинути гіпертензію.³⁶ Оскільки гіпертензія має важливі клінічні наслідки, оцінка артеріального тиску має бути частиною рутинного обстеження всіх котів із підозрою або підтвердженою ХХН. Наразі амлодипін є препаратом вибору для котів, але інші ліки можуть бути корисними, особливо у котів, рефрактерних до терапії амлодипіном. Коти з гіпертензією (наприклад, стійкий САТ >160 мм рт. ст.) повинні отримувати лікування та перебувати під моніторингом з метою зниження САТ до <150–160 мм рт. ст.

Рисунок 11. Анемія є визнаним фактором ризику прогресування ХХН (CKD). Люб'язно надано Кеті Ленгстон (Cathy Langston).

Ось переклад: Лікування анемії при хронічній хворобі нирок (ХХН)

Якість доказів як втручання

Збільшена тривалість життя: ПОГАНИЙ

Покращена якість життя: ДОБРЕ, якщо симптоматична з анемією

Анемія різного ступеня тяжкості спостерігається у 30–65% котів із ХХН³⁸ (Рисунок 11). Відносна недостатність еритропоетину (EPO) при ХХН спричиняє нерегенераторну або слаборегенераторну анемію, яка може посилюватися через крововтрату та/або скорочення тривалості життя еритроцитів (RBC). 129 Анемію визначено як залежний або незалежний фактор ризику прогресування ХХН, $^{42-45}$ і є докази того, що лікування стимуляторами еритропоезу (ESAs) може покращити якість життя (QoL) та потенційно виживаність деяких котів із ХХН. 129

Переливання крові та кисеньтранспортуючі розчини на основі гемоглобіну (наприклад, Oxyglobin; Dechra Veterinary Products) мають обмежену цінність при хронічній анемії, пов'язаній із ХХН, 130,131 а застосування анаболічних стероїдів не рекомендується через відсутність доказів ефективності та потенційні побічні явища. 132,133 Натомість використання ЕСА (ЕПО або аналогів ЕПО) стало стандартом лікування в гуманній медицині.

Терапія еритропоетином (ESA) спрямована на підвищення гематокриту (packed cell volume, PCV) приблизно до нижньої межі референтного інтервалу — достатнього для задоволення потреби тканин у кисні. Лише додавання заліза не є ефективним для лікування анемії, асоційованої з ХХН, але воно підвищує ефективність терапії ESA у людей,134 і анекдотичні дані свідчать про те саме у котів.

Такі ускладнення, як гіпертензія, анемія та протеїнурія, є поширеними і часто асоціюються з прогресуванням захворювання або низькою якістю життя.

Таблиця 7 Клінічне застосування людського епоетину альфа або дарбепоетину альфа у котів із ХХН (CKD) Препарат Початкова терапія Підтримувальна терапія Епоетин альфа 100 ОД/кг п/ш 50–100 ОД/кг п/ш Ефективний для котів Системна артеріальна гіпертензія (40–50)

100 ОД/кг п/ш Системна гіпертензія (40-50%) 3 рази на тиждень 1-2 рази на тиждень та собаки137 Судоми (2-10%) До ПКВ ≥25% Залежно від ПКВ Поліцитемія (малоймовірно) Дискомфорт у місці ін'єкції Шкірні реакції (почервоніння) ПРЦА (25-40%)³ Дарбепоетин 1 мкг/кг п/ш 1 мкг/кг п/ш кожні 2-3 тижні: Ефективний у котів Профіль побічних ефектів подібний до ЕА, але нижча частота ПРЦА альфа 1 раз на тиждень Відповідь, як правило, до ПКВ ≥25% Нижча доза (наприклад, 0,5 мкг/кг) настає через 2-3 (<10%)\*, тому є кращим вибором

*Виробляються антитіла до еритропоетину (anti-erythropoietin antibodies), і ПЧКА проявляється як погіршення анемії, відсутність еритроцитозу та відсутність відповіді на терапію ЕСЗ. Діагноз підтверджується аспіраційною/трепанобіопсією кісткового мозку (bone marrow aspirate/core), і коти стають залежними від переливання крові на місяці. 137 ПШ = підшкірно; ПКЕ = гематокрит (packed cell volume); ПЧКА = чиста червоноклітинна аплазія (pure red cell aplasia).

Лікування еритроцитстимулювальними агентами (erythrocyte-stimulating agents) може покращити якість життя та потенційно виживаність.

Два найпоширеніші ЕСЗ (ESA), що використовуються у котів, — це рекомбінантний людський епоетин альфа (ЕА, ~80% гомології з котячим ЕПО) та дарбепоетин альфа (ДА, гіперглікозильований аналог рекомбінантного людського ЕПО). Хоча часто вони є ефективними, в одному дослідженні понад 40% котів із анемією, асоційованою з ХХН (CKD), не відреагували або не розвинули стійкої відповіді на терапію ЕСЗ. Потенційні причини цього включають: 129,135

- Супутні захворювання (наявні у більшості котів, які не реагують на ЕСА); - Інфекції або запалення; - Шлунково-кишкова кровотеча; - Дефіцит заліза; - Чиста аплазія червоного паростка (PRCA) внаслідок утворення анти-ЕПО антитіл (Таблиця 7).

Гіпертензія також визнається небажаним ефектом терапії ЕПО (ESA), що вражає до 50% котів, які отримують лікування. 129,135

Рекомендації експертної групи — анемія

Терапію еритропоетином (ESA) слід розглядати у котів:

- За наявності стійкої анемії, асоційованої з ХХН (CKD), що супроводжується симптомами; або - ❖ Якщо гематокрит (PCV) стійко нижчий за 20%.

Використання ДА (DA) є кращим порівняно з ЕА (EA), оскільки воно значно рідше спричиняє ПРКА (PRCA).¹³⁵ Ціль терапії має становити ПКВ (PCV) ≥25%. Незалежно від використовуваного ЕСП (ESA), зазвичай рекомендується додавання заліза, щоб уникнути залізодефіциту як фактора анемії.

- ♣ Заліза декстран (Iron dextran): 50 мг внутрішньом'язово на кішку на початку терапії еритропоетином (ESA), повторювати щомісяця за потреби; або - Пероральні добавки заліза (феруму сульфат, ferrous sulfate): 50–100 мг/кішку на добу (менш бажано)

Для котів, які отримують терапію ЕПО (ESA), слід регулярно контролювати ПКВ (PCV), кількість ретикулоцитів (reticulocyte count) та артеріальний тиск (blood pressure).

- Щотижня до досягнення цільового ПКВ; - При кожному зниженні дозування ЕСП; - ◆ Кожні 1–3 місяці після досягнення найнижчого ефективного дозування¹²⁹ Якщо відповідь на терапію слабка, слід перевірити статус заліза (сироваткове залізо, феритин та загальну залізозв'язувальну здатність) та повторно оцінити пацієнта на наявність супутнього захворювання.^129,135

Лікування протеїнурії при ХХН

Якість доказів як втручання

Немає доказів користі, хоча величина протеїнурії пов'язана з

У гуманній медицині, незалежно від причини ХХН, тяжкість протеїнурії на момент діагностики є важливим прогностичним показником, а контроль протеїнурії призводить до сповільнення прогресування ХХН, значною мірою незалежно від основної причини ХХН.¹³⁸ ХХН зазвичай асоціюється з підвищеним внутрішньоклубочковим капілярним тиском та іншими змінами, що порушують клубочкову пермселективність, що призводить до посиленої втрати альбуміну (та інших білків) у тубулярну рідину; це, очевидно, безпосередньо сприяє прогресуванню захворювання, стимулюючи тубулярне запалення та фіброз.¹³⁸

Хоча можуть існувати видові відмінності в патофізіології, підвищена протеїнурія у котів із ХХН (оцінена за допомогою UPCR, а не звичайних тест-смужок, які є непридатними для оцінки протеїнурії у котів 139,140) також відома як фактор, що несе гірший прогноз.37,42,44,120,123 В одному дослідженні 37 повідомлялося, що коти з UPCR <0,2 мали медіану виживаності приблизно 1000 днів порівняно з приблизно 500 днями для котів з UPCR 0,2-0,4 та приблизно 400 днями для котів з UPCR >0,4. Дуже подібні результати також були описані в інших роботах. 120 На сьогодні немає доказів того, що вимірювання UACR замість UPCR дає будь-які переваги у котів,37,141 однак протеом сечі у здорових котів та котів із ХХН є складним, і необхідні додаткові дослідження. 142-146

У людей лікування блокаторами рецепторів ангіотензину (angiotensin receptor blockers, ARBs) або інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (ACEIs) є ефективним для блокування активації РААС, зниження тиску в гломерулярних капілярах, відновлення гломерулярної пермселективності, зменшення протеїнурії та уповільнення

прогресування ХХН. 138,147-149 Ці ефекти частково зумовлені гемодинамічними змінами, а частково — модифікацією негемодинамічного ремоделювання в нирці.¹⁵⁰

Існуючі рекомендації IRIS²⁷ щодо ХХН (див. рамку на сторінці 221) та Американського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини (ACVIM) щодо протеїнурії¹⁵¹ пропонують класифікувати котів як:

- ♦ Явна протеїнурія: UPCR >0.4 - ❖ Межова протеїнурія: UPCR 0.2–0.4 - Відсутність протеїнурії: UPCR <0.2

Використовуючи ці критерії, приблизно 50-66% котів із ХХН (CKD) є, ймовірно, непротеїнуричними, а близько 20% мають явну протеїнурію.37,42

У котів із ХХН інгібування РААС за допомогою інгібітора АПФ беназеприлу (benazepril) продемонструвало значне зниження тяжкості протеїнурії. 152-154 Останнім часом у деяких країнах для лікування протеїнуричної ХХН у котів було ліцензовано БРА телмісартан (telmisartan). У великому багатоцентровому європейському дослідженні телмісартану у котів із природно виниклою ХХН було показано, що він значно знижує протеїнурію в усі часові точки протягом 6 місяців дослідження. 155 Однак переваги блокади РААС щодо виживаності у котів не було продемонстровано. 152,153 Причини відсутності впливу на виживаність невизначені, але можуть включати:

- Клінічні випробування з недостатньою статистичною потужністю (underpowered clinical trials); - Недостатня тривалість клінічних випробувань (inadequate duration of clinical trials); - Відмінності в патофізіології між людьми та котами з ХХН (наприклад, протеїнурія може бути маркером тубулярної дисфункції у котів, а не причиною прогресування захворювання); - Відмінності в поширеності або тяжкості протеїнурії між людьми та котами з ХХН: - ❖ Неадекватний контроль протеїнурії та/або невідповідні цілі антипротеїнуричної терапії (хоча терапія беназеприлом значно знижувала UPCR у котів із ХХН порівняно з плацебо в клінічних випробуваннях, ці дослідження також показали незначне загальне зниження UPCR від вихідних значень у групі лікування 152,153).

Для оцінки ролі інгібування РААС при хронічній хворобі нирок (ХХН) у котів та визначення оптимальної терапії необхідні подальші дослідження, однак наразі як БРА, так і іАПФ доступні та застосовуються у котів, а в деяких країнах мають ліцензію (Таблиця 8). Існують деякі (слабкі) докази того, що блокада РААС може мати більш сприятливий ефект.

| Таблиця 8 | Таблиця 8 Рекомендована пероральна терапія для лікування протеїнурії | | | |----------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|--------------|--| | Препарат Доза | | | | | Телмісартан | (БРА) | 1 мг/кг q24г | | | Беназеприл (ІАПФ) 0,25–0,5 мг/кг q12г | | | | | БРА = блокатор рецепторів ангіотензину;
ІАПФ = інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту | | | |

Рекомендації експертної групи: протеїнурія

На основі їхньої здатності значно знижувати протеїнурію при хронічній хворобі нирок (CKD) у котів, їхньої модифікації ниркової гемодинаміки¹²⁵ та потенційного (хоча й не підтвердженого ветеринарією) сприятливого ефекту, який це може мати, Група експертів (Panel) рекомендує розглянути інгібування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS) у незневоднених котів зі стабільною CKD, де співвідношення білок/креатинін сечі (UPCR) стійко перевищує 0,4. Зверніть увагу, що:

- ❖ Оскільки коти з ХХН (CKD), які мають UPCR 0,2–0,4, мають значно гірший прогноз, ніж ті, у кого UPCR <0,2, існує логічне обґрунтування рішення деяких клініцистів розпочинати терапію, коли UPCR стійко перевищує 0,2; - Оскільки переваги блокади РААС (RAAS blockade) у котів ще не доведені, наразі інші методи лікування з доведеною ефективністю повинні мати вищий пріоритет, якщо необхідно зробити вибір терапії.

Оскільки лікування гіпертензії може зменшити протеїнурію, необхідність додаткової антипротеїнуричної терапії слід оцінювати після відповідного антигіпертензивного лікування у котів з високим артеріальним тиском.

Небажані ефекти інгібування РААС є нечастими у котів зі стабільною, добре компенсованою ХХН, однак слід бути обережнішими у пацієнтів із більш запущеною (наприклад, 4 стадія) ХХН. Потенційні ускладнення включають посилення азотемії, зниження артеріального тиску та (рідко) гіперкаліємію.¹²⁵ Комісія рекомендує, щоб на додаток до клінічних ознак, рівень сечовини, креатиніну та артеріальний тиск контролювалися через 5–7 днів після початку терапії або після коригування дозування, і будь-яке підвищення креатиніну більш ніж на 15-20% має спонукати до подальшого обстеження та/або припинення чи зменшення терапії. Крім того, вищі ризики гострого ураження нирок при одночасному застосуванні як іАПФ або БРА, так і нестероїдного протизапального препарату (НПЗП) означають, що цю комбінацію слід застосовувати з обережністю або уникати у котів із ХХН на основі аналізу співвідношення ризик:користь.

> ефекти (можливо, на виживаність, якість життя та апетит) у котів із ХХН з більш вираженою протеїнурією (наприклад, UPCR ≥1,0), 152 і наразі рекомендації IRIS та ACVIM^71,151 пропонують розпочинати антипротеїнуричну терапію у котів із ХХН при UPCR >0,4.

Ось переклад: Лікування зниження апетиту, нудоти та блювання при ХНН

Якість доказів як втручання

Збільшення тривалості життя: Даних немає

Ймовірно, СПРИЯТЛИВИЙ, якщо кішка має симптоми

Коти з ХХН можуть страждати від нудоти, блювання та втрати апетиту внаслідок впливу уремічних токсинів на центральну тригерну зону хеморецепторів. Втрата апетиту є значною проблемою якості життя (QoL) для власників,¹⁵⁶ а у пацієнта з ХХН може призвести до білково-калорійної недостатності з її численними негативними наслідками.¹⁵⁷ Тому знижений апетит слід активно коригувати разом із ускладненнями ХХН, які можуть сприяти втраті апетиту, такими як дегідратація, гіпокаліємія, ацидоз та анемія. Центрально діючі протиблювотні засоби, такі як

| Таблиця 9 | Рекомендована терапія нудоти та блювання у котів | зниження апетиту, пов'язане з віком | |-------------------------------------|-------------------------------------------------|----------------------------------------| | Препарат | | Доза | | Маропітант
(антагоніст | нейрокінінових рецепторів 1 типу) | 1 мг/кг кожні 24 год п/ш, в/в
2 мг/кг кожні 24 год перорально | | Міртазапін
(тетрациклічний | антидепресант, альфа-2-антагоніст) | ~0,5 мг/кг (або 1,88 мг/кішку)
кожні 48 год перорально | | Ондансетрон
(антагоніст | 5-HT3-рецепторів) | 0,5–1,0 мг/кг кожні 6–8 год п/ш | | Доласетрон
(антагоніст | 5-HT3-рецепторів) | 1,0 мг/кг кожні 24 год п/ш | | Фамотидин (блокатор H₂) | | 0,5–1 мг/кг кожні 12–24 год перорально| | Омепразол
(інгібітор протонної | помпи) | 0,5–1 мг/кг кожні 12–24 год перорально| | п/ш = підшкірно; в/в = внутрішньовенно; перорально = через рот | | |

маропітант (maropitant), міртазапін (mirtazapine), ондансетрон (ondansetron) та доласетрон (dolasetron)^158–160 слід розглядати для лікування (Таблиця 9). У плацебо-контрольованих дослідженнях котів із ХХН 2 або 3 стадії було показано, що маропітант (перорально протягом 2 тижнів) зменшує блювання,¹⁶⁰ а міртазапін (перорально протягом 3 тижнів) зменшував блювання, а також підвищував апетит і масу тіла.¹⁵⁸ Таким чином, міртазапін може бути корисним доповненням до нутритивного лікування котів із ХХН.

Існують анекдотичні повідомлення про те, що блокатори H₂-рецепторів або інгібітори протонної помпи полегшують зниження апетиту (inappetence).

у деяких котів із ХХН, однак наявність і ступінь гіперацидності шлунка та ефективність цих препаратів залишаються недоведеними. Крім того, хоча гіпергастринемія була зареєстрована при ХХН у котів,¹⁶¹ виразка шлунка загалом не спостерігалася або не повідомлялася.^73,162 Якщо розглядається терапія гіперацидності у котів, омепразол (omeprazole) виявляється ефективнішим за фамотидин (famotidine).¹⁶³

Рисунок 12. Ентеральна (езофагостомічна) трубка на місці для підтримки споживання їжі та рідини. Надано Ісуру Гаджанаяке.

Рекомендації експертної групи: зниження апетиту (inappetence), нудота (nausea) та блювання (vomiting)

Блювання слід активно контролювати у котів із ХХН, а нудоту завжди слід розглядати як потенційну причину, що сприяє зниженню апетиту у котів. На основі наявних даних, центрально діючі протиблювотні засоби, ймовірно, є найбільш цінними, а застосування міртазапіну може мати додаткові переваги.

Якщо коти залишаються надто нудотними або хворими, щоб підтримувати достатнє добровільне споживання їжі, незважаючи на відповідне лікування, слід розглянути встановлення ентеральної годівничої трубки (наприклад, езофагостомії [Рисунок 12] або гастростомії), і анекдотичні повідомлення свідчать, що вони можуть бути цінними для підтримання споживання їжі та рідини у деяких котів із ХХН.

Лікування інфекцій сечовивідних шляхів при хронічній хворобі нирок

Якість доказів як втручання. Збільшення тривалості життя: немає доказів

Ймовірно, ХОРОША Покращена якість життя (QoL): якщо кішка має симптоми

Бактеріальні інфекції сечовивідних шляхів (UTI) у котів із хронічною хворобою нирок (CKD) виникають із заявленою частотою близько 15–30%, $^{39,164-166}$ причому старші кішки мають підвищений ризик.

Більшість (>70%) таких ІСШ є субклінічними (тобто без ознак з боку нижніх сечовивідних шляхів [ОЗНСШ]), хоча у >85% випадків спостерігаються зміни при аналізі сечового осаду (>5 лейкоцитів [WBCs]/п.з., та/або >5 еритроцитів [RBCs]/п.з., та/або мікроскопічна бактеріурія).³⁹ Escherichia coli становить 60-75% ізолятів, тоді як інші мікроорганізми включають види Enterococcus, Streptococcus, Staphylococcus, Enterobacter, Pseudomonas та Klebsiella.

Наявність симптомів з боку нижніх сечовивідних шляхів (LUTS) або виявлення піурії (≥5 лейкоцитів/поле зору) при рутинному аналізі сечі у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (CKD) є показаннями для бактеріологічного посіву зразка, отриманого шляхом цистоцентезу. Однак питання про те, чи слід рекомендувати рутинний посів усіх зразків сечі, залишається дискусійним, оскільки значення субклінічної бактеріурії є невизначеним. Хоча деякі клініцисти виступають за рутинне лікування всіх інфекцій сечовивідних шляхів (UTI), асоційованих із CKD (оскільки коти можуть мати ризик розвитку пієлонефриту та погіршення перебігу CKD), рецидивні або рецидивуючі UTI є поширеними після лікування,³⁹ наявність субклінічних UTI не асоціювалася з тяжкістю захворювання або виживаністю,³⁹ а необґрунтоване лікування може спричинити ризик розвитку бактеріальної резистентності.

При лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) слід керуватися міжнародними рекомендаціями, 167 обираючи антибактеріальні препарати на основі тестування чутливості (зауважте, що для посівів сечі слід уникати пробірок з борною кислотою¹⁶⁸), які виводяться в незміненому вигляді із сечею та мають широкий терапевтичний індекс (Таблиця 10). Якщо необхідна початкова емпірична терапія, доцільним вибором є амоксицилін (11-15 мг/кг перорально кожні 8 годин)¹⁶⁷ або потенційований амоксицилін;¹⁶⁹ курс терапії тривалістю 2–4 тижні

Рекомендації експертної групи: інфекції сечовивідних шляхів (UTIs)

Лікування інфекцій сечовивідних шляхів (UTIs) у котів із хронічною хворобою нирок (CKD) слід розглядати за наявності позитивного результату посіву сечі та за таких умов:

- Наявні симптоми з боку нижніх сечовивідних шляхів (LUTS); та/або - Наявні системні ознаки (наприклад, пірексія, нейтрофілія, зсув лейкоцитарної формули вліво, абдомінальний біль); та/або - Наявна піурія (>5 лейкоцитів/поле зору); та/або - Коли спостерігається нез'ясоване погіршення функції нирок.

Чи слід лікувати інші субклінічні ІСШ (UTIs), залишається суперечливим питанням і потребує подальших досліджень, однак може бути доцільнішим спостерігати за котами, ніж втручатися при первинній діагностиці.

Таблиця 10. Міркування при виборі антибактеріального препарату для лікування інфекцій сечовивідних шляхів у котів із ХХН (CKD)

| Міркування | Дія | Антибактеріальні засоби | |-----------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------| | Ймовірно безпечно | Корекція дози не потрібна через широкий терапевтичний індекс або виведення позанирковими шляхами | Хлорамфенікол
Пеніциліни (включаючи клавуланат) | | Розглянути корекцію дози | Коригувати дозу при помірній або тяжкій ХХН (IRIS стадії 3 та 4) | Цефалоспорини (більшість)* Фторхінолони† Сульфонаміди (± триметоприм) | | Небезпечно, по можливості уникати | Накопичення препарату або його метаболітів при ХХН може підвищити ризик побічних ефектів | Налідиксова кислота
Нітрофурантоїн
Тетрацикліни‡ (крім доксицикліну) | | Нефротоксично | Уникати – препарати високого ризику посилять ХХН | Аміноглікозиди
Поліміксини |

^\*Деякі цефалоспорини накопичуються в клітинах ниркових канальців (renal tubular cells) і можуть спричиняти пошкодження.

було рекомендовано,¹⁶⁷ хоча оптимальна тривалість терапії при інфекціях сечовивідних шляхів (UTIs), асоційованих із хронічною хворобою нирок (CKD), залишається невизначеною.¹⁷⁰ Відповідь на лікування слід контролювати за допомогою повторного бактеріологічного дослідження (культурального) через 7 днів після припинення терапії.

Інші методи лікування

Анаболічні стероїди

Інформація щодо ефективності анаболічних стероїдів для котів із ХХН (хронічною хворобою нирок) відсутня, і, оскільки повідомлялося про гепатотоксичність, ¹³³ їх застосування наразі не рекомендується.

Терапія стовбуровими клітинами (stem cell therapy)

Пілотні дослідження, що вивчають терапію стовбуровими клітинами при хронічній хворобі нирок (CKD) у котів, на сьогодні не продемонстрували позитивних ефектів; а при деяких методиках виникають побічні ефекти.^171,172

Отже, це лікування наразі не рекомендується.

Трансплантація нирки

Трансплантація нирок від живих донорів може бути доступною для лікування котів із ХНН у спеціалізованих центрах у деяких регіонах. Ця процедура має численні наслідки, включаючи етичні, фінансові, аспекти добробуту та моніторингу. Хоча вона може бути життєздатною для деяких пацієнтів, трансплантація нирок виходить за межі цих рекомендацій.

Діалізна терапія

Гемодіаліз або перитонеальний діаліз — це методики, які можна успішно застосовувати у котів, хоча можуть виникати ускладнення. Їхніми основними показаннями є лікування гострого ураження нирок або загострення хронічної хвороби нирок. 177,178

Специфічні терапевтичні питання у котів із ХХН (хронічною хворобою нирок)

Несприятливі ефекти лікарських засобів

Нефротоксичні препарати (наприклад, аміноглікозиди, НПЗП, антинеопластичні засоби) слід застосовувати з великою обережністю у котів із ХХН, а залежно від препарату та стадії ХХН їх використання може бути протипоказаним. Рішення щодо терапії слід приймати індивідуально, оцінюючи ризики та переваги. Однак існують докази того, що низькі дози (0,01–0,03 мг/кг) мелоксикаму, наприклад, добре переносяться при довгостроковому застосуванні для лікування остеоартриту та болю у котів із ХХН 1–3 стадій. 179–181

Ліки, що переважно виводяться із сечею, можуть накопичуватися у пацієнтів із ХХН, що призводить до підвищеного ризику побічних ефектів; тому, де це можливо, перевагу слід надавати лікам, які переважно біотрансформуються печінкою або виводяться позанирковими шляхами (наприклад, беназеприл, ¹⁸² телмісартан¹⁸³). Тим не менш, слід оцінювати співвідношення ризику та користі кожного лікування, ¹⁸⁴ а корекція доз може допомогти зменшити ризики.

Гіпертиреоз

Гіпертиреоз може сприяти прогресуванню ХХН, а також маскувати супутню ХХН, оскільки ШКФ збільшується у котів з гіпертиреозом.¹⁸⁵ Легка та помірна ренальна азотемія стає очевидною після лікування гіпертиреозу приблизно у 15–40% котів,¹⁸⁵ а коти з гіпертиреозом та наявною ХХН мають значно вищий ризик ренальної декомпенсації, ніж коти без азотемії.^185,186 Гіпертиреоз також часто асоціюється зі значно підвищеними концентраціями паратгормону, що потенційно може ускладнювати перебіг наявної ХХН.¹⁸⁷ І навпаки, ятрогенний гіпотиреоз також асоціюється з вищим ризиком азотемії та зниженням тривалості життя.^188,189

У котів із наявною ХХН або за наявності значних занепокоєнь щодо функції нирок тіоуреїлен (метімазол, карбімазол) є кращим початковим лікуванням гіпертиреозу, оскільки його ефекти можна титрувати та вони є оборотними. Для підбору дози для кожного пацієнта необхідний ретельний моніторинг клінічного стану кота, рівня креатиніну та тироксину в сироватці крові. Початкові дози можна збільшувати, якщо початковий контроль гіпертиреозу є недостатнім, або зменшувати при погіршенні клінічних ознак ХХН або вираженому посиленні азотемії.¹⁸⁶ У котів, яких вдалося успішно стабілізувати, може бути проведене радикальне лікування гіпертиреозу (наприклад, радіойодтерапія).

^†Уникайте застосування енрофлоксацину у котів із хронічною хворобою нирок (CKD) через підвищений ризик ретинопатії при стандартних терапевтичних дозах.

^‡ Водорозчинні тетрацикліни (наприклад, окситетрациклін) частково залежать від ниркової екскреції. Тетрацикліни також посилюють катаболізм білка, а продукти розпаду окситетрацикліну, як було показано, є нефротоксичними. IRIS = Міжнародне товариство з вивчення нирок (International Renal Interest Society)

ФІНАНСУВАННЯ

Ці Настанови були підтримані освітнім грантом від компанії Boehringer Ingelheim для ISFM.

КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Джонатан Елліотт (Jonathan Elliott) виступав у ролі оплачуваного консультанта для CEVA Animal Health, Boehringer Ingelheim, Pfizer (нині Zoetis), Bayer, Idexx, Novartis Animal Health, Waltham Centre for

Харчування домашніх тварин та Royal Canin; він має фінансування дослідницьких грантів та контракти на роботу над захворюваннями нирок у котів від CEVA Animal Health, Orion, Zoetis, Royal Canin та Novartis Animal Health (нині Elanco Animal Health). Наталі Фінч отримала дослідницьке фінансування.

Від Boehringer Ingelheim. Кетрін Ленгстон (Catherine Langston) є оплачуваним консультантом компаній Bayer та Abaxis. Ерве Лефевр (Hervé Lefebvre) отримував гранти/дослідницькі контракти та/або надавав консультаційні послуги компаніям Royal Canin, Novartis Animal Health, CEVA Animal Health та Bayer.

ПОСИЛАННЯ

- O'Neill DG, Church DB, McGreevy PD та ін. Поширеність розладів, зареєстрованих у котів, які відвідують ветеринарні клініки первинної допомоги в Англії. Vet J 2014; 202: 286-291. - White JD, Norris JM, Baral RM та ін. Природне хронічне захворювання нирок у австралійських котів: проспективне дослідження 184 випадків. Aust Vet J 2006; 84: 188-194. - Marino CL, Lascelles BD, Vaden SL та ін. Поширеність та класифікація хронічної хвороби нирок у котів, випадково відібраних із чотирьох вікових груп, та у котів, залучених до досліджень дегенеративних захворювань суглобів. J Feline Med Surg 2014; 16: 465-472. - Lulich JP, Osborne CA, O'Brien TD та ін. Ниркова недостатність котів: питання, відповіді, питання. Compen Contin Educ Pract Vet 1992; 14: 127-152. - O'Neill DG, Church DB, McGreevy PD та ін. Довголіття та смертність котів, які відвідують ветеринарні клініки первинної допомоги в Англії. J Feline Med Surg 2015; 17: 125-133. - McLeland SM, Cianciolo RE, Duncan CG та ін. Порівняння біохімічного та гістопатологічного стадіювання у котів із хронічною хворобою нирок. Vet Pathol 2015; 52: 524-534. - Chakrabarti S, Syme HM, Brown CA та ін. Гістоморфометрія хронічної хвороби нирок котів та кореляція з маркерами ниркової дисфункції. Vet Pathol 2013; 50: 147-155. - Reynolds BS та Lefebvre HP. Хронічна хвороба нирок котів: патофізіологія та фактори ризику — що ми знаємо? J Feline Med Surg 2013; 15 Suppl 1: 3-14. - White JD, Malik R та Norris JM. Хронічна хвороба нирок котів: чи можемо ми перейти від лікування до профілактики? Vet J 2011; 190: 317-322. - 10 Furuya T, Sassa Y, Omatsu T та ін. Існування інфекції морбілівірусом котів у популяціях японських котів. Arch Virol 2014; 159: 371-373. - 11 Furuya T, Wachi A, Sassa Y та ін. Кількісна ПЛР-детекція морбілівірусу котів у зразках сечі котів. J Vet Med Sci 2016; 77: 1701-1703. - 12 Woo PC, Lau SK, Wong BH та ін. Морбілівірус котів, раніше не описаний параміксовірус, асоційований із тубулоінтерстиціальним нефритом у домашніх котів. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109: 5435-5440. - 13 DiBartola SP, Rutgers HC, Zack PM та ін. Клініко-патологічні знахідки, асоційовані з хронічним захворюванням нирок у котів: 74 випадки (1973-1984). J Am Vet Med Assoc 1987; 190: 1196-1202. - 14 Bartlett PC, Van Buren JW, Bartlett AD та ін. Випадок-контроль

- дослідження факторів ризику, пов'язаних із хронічною хворобою нирок у котів і собак. Vet Med Int 2010; 2010: 957570. - 15 Greene JP, Lefebvre SL, Wang M, та ін. Фактори ризику, пов'язані з розвитком хронічної хвороби нирок у котів, які проходили обстеження в клініках первинної ветеринарної допомоги. J Am Vet Med Assoc 2014; 244: 320-327. - 16 Hughes KL, Slater MR, Geller S, та ін. Дієта та спосіб життя як фактори ризику хронічної ниркової недостатності у домашніх котів. Prev Vet Med 2002; 55: 1-15. - 17 Jepson RE, Brodbelt D, Vallance C, та ін. Оцінка предикторів розвитку азотемії у котів. J Vet Intern Med 2009; 23: 806-813. - 18 National Kidney Foundation. Клінічні рекомендації щодо хронічної хвороби нирок: оцінка, класифікація та стратифікація. http://www2.kidney.org/professionals/ KDOQI/guidelines\_ckd/toc.htm (2002, переглянуто 4 серпня 2015). - 19 AAFP and AFM. Звіт робочої групи Американської асоціації лікарів-фелінологів/Академії фелінології щодо догляду за літніми котами. J Feline Med Surg 2005; 7: 3–32. - Hoyumpa Vogt A, Rodan I, Brown M, та ін. AAFP-AAHA: етапи життя котів. J Feline Med Surg 2010; 12: 43-54. - Finch N. Вимірювання швидкості клубочкової фільтрації у котів: методи та переваги перед стандартними маркерами функції нирок. J Feline Med Surg 2014; 16: 736-748. - Baral RM, Dhand NK, Morton JM, та ін. Зміщення результатів біохімічного аналізу плазми крові котів між трьома внутрішньоклінічними аналізаторами та аналізатором комерційної лабораторії: результати не слід безпосередньо порівнювати. J Feline Med Surg 2015; 17: 653-666. - 23 Rishniw M and Bicalho R. Фактори, що впливають на відносну густину сечі у клінічно здорових котів, які звертаються для планового обстеження. J Feline Med Surg 2015; 17: 329-337. - 24 Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA, та ін. Вплив обмеження білка та калорій у клінічно нормальних котів та котів із хірургічно індукованою хронічною нирковою недостатністю. Am J Vet Res 1993; 54: 1653-1662. - Minkus G, Reusch C, Hörauf A, та ін. Оцінка біопсій нирок у котів і собак — гістопатологія в порівнянні з клінічними даними. J Small Anim Pract 1994; 35: 465-472. - Baral RM, Dhand NK, Freeman KP, та ін. Біологічна варіабельність та референтні значення змін біохімічних аналітів плазми крові котів. J Feline Med Surg 2014; 16: 317-325. - International Renal Interest Society. IRIS стадіювання ХХН.

- http://iris-kidney.com/guidelines/staging.aspx (2013, доступ 4 серпня 2015). - 28 Paepe D, Lefebvre HP, Concordet D та ін. Спрощені методи оцінки швидкості клубочкової фільтрації у котів та виявлення котів із низькою або граничною швидкістю клубочкової фільтрації. J Feline Med Surg. 2015; 17: 889–900. - 29 Braff J, Obare E, Yerramilli M та ін. Взаємозв'язок між концентрацією симетричного диметиларгініну в сироватці крові та швидкістю клубочкової фільтрації у котів. J Vet Intern Med 2014; 28: 1699–1701. - 30 Hall JA, Yerramilli M, Obare E та ін. Порівняння концентрацій симетричного диметиларгініну та креатиніну в сироватці крові як біомаркерів функції нирок у котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2014; 28: 1676–1683. - 31 Koch A, Weiskirchen R, Bruensing J та ін. Регуляція та прогностична значущість концентрацій симетричного диметиларгініну в сироватці крові при критичних станах та сепсисі. Mediators Inflamm 2013; 2013: 413826. - 32 Ghys LF, Paepe D, Duchateau L та ін. Біологічна валідація цистатину С у сироватці крові котів: вплив породи, віку та статі та встановлення референтного інтервалу. Vet J 2015; 204: 168–173. - 33 Ghys LF, Paepe D, Lefebvre HP та ін. Вплив годування, зберігання та антикоагулянту на цистатин С у сироватці крові котів. Vet J 2015; 206: 91–96. - 34 Finch NC, Syme HM та Elliott J. Концентрація паратгормону у літніх котів із різним ступенем функції нирок. J Am Vet Med Assoc 2012; 241: 1326–1335. - 35 Finch NC, Geddes RF, Syme HM та ін. Концентрації фактора росту фібробластів 23 (FGF-23) у котів із ранньою неазотемічною хронічною хворобою нирок (ХХН) та у здорових літніх котів. J Vet Intern Med 2013; 27: 227–233. - 36 Bijsmans ES, Jepson RE, Chang YM та ін. Зміни систолічного артеріального тиску з часом у здорових котів та котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2015; 29: 855–861. - 37 Syme HM, Markwell PJ, Pfeiffer D та ін. Виживаність котів із природно виникаючою хронічною нирковою недостатністю пов'язана з тяжкістю протеїнурії. J Vet Intern Med 2006; 20: 528–535. - 38 Elliott J та Barber PJ. Хронічна ниркова недостатність у котів: клінічні дані у 80 випадках, діагностованих між 1992 та 1995 роками. J Small Anim Pract 1998; 39: 78–85. - 39 White JD, Stevenson M, Malik R та ін. Інфекції сечовивідних шляхів у котів із хронічною хворобою нирок. J Feline Med Surg 2013; 15: 459–465. - 40 Geddes RF, Finch NC, Elliott J та ін. Фактор росту фібробластів 23 при хронічній хворобі нирок у котів. J Vet Intern Med 2013; 27: 234–241. - 41 Boyd LM, Langston C, Thompson K та ін. Виживаність котів із природно виникаючою хронічною хворобою нирок (2000–2002). J Vet Intern Med 2008; 22: 1111–1117. - 42 King JN, Tasker S, Gunn-Moore DA та ін. Прогностичні фактори у котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2007; 21: 906–916. - 43 Geddes RF, Elliott J та Syme HM. Взаємозв'язок між концентрацією фактора росту фібробластів-23 у плазмі крові та часом виживання у котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2015; 29: 1494–1501. - 44 Chakrabarti S, Syme HM та Elliott J. Клініко-патологічні змінні, що прогнозують прогресування азотемії у котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2012; 26: 275–281.

- 45 Kuwahara Y, Ohba Y, Kitoh K та ін. Асоціація лабораторних даних із летальністю протягом одного місяця у котів із хронічною нирковою недостатністю. J Small Anim Pract 2006; 47: 446–450. - 46 Langston C. Ведення порушень рідинного та електролітного балансу при нирковій недостатності. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2008; 38: 677–697. - 47 Polzin DJ. Хронічна хвороба нирок. В: Bartges J and Polzin DJ (ред.). Нефрологія та урологія дрібних тварин. Ames: Blackwell Publishing, 2011, с. 431–471. - 48 Seefeldt SL and Chapman TE. Вміст води в організмі та її обіг у котів, яких годували сухими та консервованими раціонами. Am J Vet Res 1979; 40: 183–185. - 49 Wei A, Fascetti AJ, Villaverde C та ін. Вплив вмісту води в консервованому кормі на добровільне споживання корму та масу тіла у котів. Am J Vet Res 2011; 72: 918–923. - 50 Fouque D and Laville M. Низькобілкові дієти при хронічній хворобі нирок у дорослих без діабету. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD001892. - 51 National Research Council. Потреби собак і котів у поживних речовинах. Washington, DC: National Academies Press, 2006. DOI: - 52 Laflamme DP and Hannah SS. Розбіжність між використанням маси тіла без жиру або азотистого балансу для визначення потреб у білку для дорослих котів. J Feline Med Surg 2013; 15: 691–697. - 53 Kidder AC and Chew D. Варіанти лікування гіперфосфатемії при хронічній хворобі нирок у котів: що існує? J Feline Med Surg 2009; 11: 913–924. - 54 Plantinga EA, Everts H, Kastelein AM та ін. Ретроспективне дослідження виживаності котів із набутою хронічною нирковою недостатністю, яким пропонували різні комерційні дієти. Vet Rec 2005; 157: 185–187. - 55 Elliott J, Rawlings JM, Markwell PJ та ін. Виживаність котів із природно виниклою хронічною нирковою недостатністю: вплив дієтичного менеджменту. J Small Anim Pract 2000; 41: 235–242. - 56 Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA та ін. Клінічна оцінка дієтичної модифікації для лікування спонтанної хронічної хвороби нирок у котів. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 949-957. - 57 Harte JG, Markwell PJ, Moraillon RM та ін. Дієтичне ведення природно виниклої хронічної ниркової недостатності у котів. J Nutr 1994; 124: 2660S–2662S. - 58 Adams LG, Polzin DJ, Osborne CA та ін. Вплив споживання білка/калорій з їжею на морфологію та функцію нирок у котів після 5/6 нефректомії. Lab Invest 1994; 70: 347–357. - 59 Finco DR, Brown SA, Brown CA та ін. Вплив білка та калорій на прогресування індукованої хронічної ниркової недостатності у котів. Am J Vet Res 1998; 59: 575–582. - 60 Polzin DJ, Osborne CA, Ross S та ін. Дієтичне ведення хронічної ниркової недостатності у котів: де ми зараз? У якому напрямку ми рухаємося? J Feline Med Surg 2000; 2: 75–82. - 61 Ross LA, Finco DR and Crowell WA. Вплив обмеження фосфору в дієті на нирки котів зі зменшеною нирковою масою. Am J Vet Res 1982; 43: 1023–1026. - 62 Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ та ін. Вплив обмеження фосфатів у дієті на нирковий вторинний гіперпаратиреоз у котів. J Small Anim Pract 1999; 40: 62–70. - 63 Geddes RF, Elliott J and Syme HM. Вплив годування нирковою дієтою на концентрацію фактора росту фібробластів 23 у плазмі

- 64 Larsen JA, Parks EM, Heinze CR, та ін. Оцінка рецептів домашніх раціонів для собак і котів із хронічною хворобою нирок. J Am Vet Med Assoc 2012; 240: 532–538. - 65 Markovich JE, Freeman LM, Labato MA, та ін. Опитування практик дієтичного та медикаментозного лікування власників котів із хронічною хворобою нирок. J Feline Med Surg 2015; 17: 979–983. - 66 Laflamme D та Gunn-Moore D. Харчування котів похилого віку. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2014; 44: 761–74. - 67 Schmidt BH, Dribusch U, Delport PC, та ін. Переносимість та ефективність кишкового фосфат-зв'язувального засобу Lantharenol® у котів. BMC Vet Res 2012; 8: 14. - 68 Wagner E, Schwendenwein I та Zentek J. Вплив дієтичної добавки хітозану та кальцію на метаболізм Ca та P у котів. Berl Munch Tierarztl Wochenschr 2003; 117: 310–315. - 69 King JN, Delport PC, Luus HG, та ін. Ефективність та прийнятність нового перорального фосфат-зв'язувального засобу Lenziaren(®) у здорових котів на нирковій дієті. J Vet Pharmacol Ther 2015; 38: 278–289. - 70 Bernachon N, Fournel S, Gatto H, та ін. Порівняльна смакова привабливість п'яти добавок, призначених для котів, які страждають на хронічну хворобу нирок. Ir Vet J 2014; 67: 10. - 71 International Renal Interest Society. Рекомендації щодо лікування IRIS. http://iris-kidney.com/guidelines/ (2013, доступ 4 серпня 2015). - 72 Barber PJ та Elliott J. Хронічна ниркова недостатність у котів: гомеостаз кальцію у 80 випадках, діагностованих між 1992 та 1995 роками. J Small Anim Pract 1998; 39: 108–116. - 73 McLeland SM, Lunn KF, Duncan CG, та ін. Взаємозв'язок між сироватковим креатиніном, сироватковим гастрином, добутком кальцій-фосфор та уремічною гастропатією у котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2014; 28: 827–837. - 74 de Brito Galvao JF, Nagode LA, Schenck PA, та ін. Взаємодія кальцитріолу, кальцидіолу, паратиреоїдного гормону та фактора росту фібробластів-23 при хронічній хворобі нирок. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2013; 23: 134–162. - 75 Hostutler RA, DiBartola SP, Chew DJ, та ін. Порівняння ефектів щоденного та інтермітуючого дозування кальцитріолу на сироватковий паратиреоїдний гормон та концентрацію іонізованого кальцію у нормальних котів та котів із хронічною нирковою недостатністю. J Vet Intern Med 2006; 20: 1307–1313. - 76 Deguchi E та Akuzawa M. Нирковий кліренс ендогенного креатиніну, сечовини, натрію та калію у нормальних котів та котів із хронічною нирковою недостатністю. J Vet Med Sci 1997; 59: 509–512. - 77 de Morais HA, Bach JF та DiBartola SP. Метаболічні кислотно-лужні розлади у відділенні інтенсивної терапії. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2008; 38: 559–574. - 78 de Brito-Ashurst I, Varagunam M, Raftery MJ, та ін. Добавка бікарбонату уповільнює прогресування ХХН та покращує нутритивний статус. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 2075–2084. - 79 Elliott J, Syme HM та Markwell PJ. Кислотно-лужний баланс котів із хронічною нирковою недостатністю: вплив погіршення функції нирок. J Small Anim Pract 2003; 44: 261–268. - 80 Elliott J, Syme HM, Reubens E, та ін. Оцінка кислотно-лужного статусу котів із природно виникаючою хронічною нирковою недостатністю. J Small Anim Pract 2003; 44: 65–70. - 81 Tonkin L та Parnell N. Оцінка сироваткових жирних кислот у

- коти з хронічною хворобою нирок [реферат]. J Vet Intern Med 2015; 29: 1217. - 82 Aaron KJ and Sanders PW. Роль споживання харчової солі та калію у серцево-судинному здоров'ї та захворюваннях: огляд доказів. Mayo Clin Proc 2013; 88: 987–995. - 83 Buranakarl C, Mathur S and Brown SA. Вплив споживання хлориду натрію з раціоном на функцію нирок та артеріальний тиск у котів з нормальною та зниженою функцією нирок.

Am J Vet Res 2004; 65: 620–627. - 84 Xu H, Laflamme DP and Long GL. Вплив дієтичного натрію хлориду на параметри здоров'я у дорослих котів. J Feline Med Surg 2009; 11: 435–441. - 85 Reynolds BS, Chetboul V, Nguyen P, et al. Вплив дієтичного споживання солі на функцію нирок: дворічне дослідження на здорових літніх котах. J Vet Intern Med 2013; 27: 507–515. - 86 Kirk CA, Jewell DE and Lowry SR. Вплив натрію хлориду на окремі параметри у котів. Vet Ther 2006; 7: 333–346. - 87 Keegan RF and Webb CB. Окислювальний стрес і функція нейтрофілів у котів із хронічною нирковою недостатністю. J Vet Intern Med 2010; 24: 514–519. - Krofič Žel M, Tozon N and Nemec Svete A. Активність глутатіонпероксидази в плазмі та еритроцитах, концентрація селену в сироватці крові та загальна антиоксидантна здатність плазми у котів із хронічною хворобою нирок стадій I–IV за IRIS. J Vet Intern Med 2014; 28: 130–136. - 89 Yu S and Paetau-Robinson I. Дієтичні добавки вітамінів E та C і бета-каротину знижують окислювальний стрес у котів із нирковою недостатністю. Vet Res Commun 2006; 30: 403-413. - 90 Hanzlicek AS, Roof CJ, Sanderson MW, et al. Вплив китайського ревеню, Rheum officinale, з беназеприлом та без нього на прогресування природно виниклої хронічної хвороби нирок у котів. J Vet Intern Med 2014; 28: 1221–1228. - 91 Rishniw M and Wynn SG. Azodyl, синбіотик, не змінює азотемію у котів із хронічною хворобою нирок при посипанні на корм. J Feline Med Surg 2011; 13: 405–409. - 92 Syme HM, Barber PJ, Markwell PJ, et al. Поширеність систолічної гіпертензії у котів із хронічною нирковою недостатністю при первинному обстеженні. J Am Vet Med Assoc 2002; 220: 1799–1804. - 93 Stiles J, Polzin DJ and Bistner SI. Поширеність ретинопатії у котів із системною гіпертензією та хронічною нирковою недостатністю або гіпертиреозом. J Am Anim Hosp Assoc 1994; 30: 564–572. - 94 Mishina M, Watanabe T, Fujii K, et al. Неінвазивні вимірювання артеріального тиску у котів: клінічне значення гіпертензії, асоційованої з хронічною нирковою недостатністю. J Vet Med Sci 1998; 60: 805–808. - 95 Steele JL, Henik RA and Stepien RL. Вплив інгібування ангіотензинперетворювального ферменту на концентрацію альдостерону в плазмі, активність реніну в плазмі та артеріальний тиск у спонтанно гіпертензивних котів із хронічною хворобою нирок. Vet Ther 2002; 3: 157–166. - 76 Taugner F, Baatz G and Nobiling R. Ренін-ангіотензинова система у котів із хронічною нирковою недостатністю. J Comp Pathol 1996; 115: 239–252. - 97 Jepson RE, Syme HM and Elliott J. Активність реніну в плазмі та концентрації альдостерону у гіпертензивних котів з азотемією та без неї та у відповідь на лікування амлодипіну бесилатом. J Vet Intern Med 2014; 28: 144–153. - 98 Jepson RE, Hartley V, Mendl M, et al. Порівняння CAT

- Апарати Doppler та oscillometric Memoprint для неінвазивного вимірювання артеріального тиску у свідомих котів. J Feline Med Surg 2005; 7: 147–152. - 99 Acierno MJ, Seaton D, Mitchell MA та ін. Узгодженість між безпосередньо виміряним артеріальним тиском і тиском, отриманим за допомогою трьох ветеринарних осцилометричних апаратів у котів. J Am Vet Med Assoc 2010; 237: 402–406. - 100 da Cunha AF, Saile K, Beaufrère H та ін. Вимірювання рівня узгодженості між значеннями, отриманими шляхом безпосереднього вимірювання артеріального тиску та ультразвукового допплерівського детектора потоку у котів. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2014; 24: 272–278. - 101 Martel E, Egner B, Brown SA та ін. Порівняння високочастотної осцилометрії, неінвазивної технології вимірювання артеріального тиску, з прямим інвазивним методом з використанням радіотелеметрії у несплячих здорових котів. J Feline Med Surg 2013; 15: 1104–1113. - 102 Cannon MJ та Brett J. Порівняння того, наскільки добре свідомі коти переносять вимірювання артеріального тиску з променевої та куприкової артерій. J Feline Med Surg 2012; 14: 906–909. - 103 Grandy JL, Dunlop CI, Hodgson DS та ін. Оцінка допплерівського ультразвукового методу вимірювання систолічного артеріального тиску у котів. Am J Vet Res 1992; 53: 1166–1169. - 104 Gouni V, Tissier R, Misbach C та ін. Вплив рівня досвіду спостерігача на вимірювання систолічного та діастолічного артеріального тиску за допомогою допплерівської ультрасонографії у здорових свідомих котів. J Feline Med Surg 2015; 17: 94–100. - 105 Brown S, Atkins C, Bagley R та ін. Рекомендації щодо виявлення, оцінки та лікування системної гіпертензії у собак і котів. J Vet Intern Med 2007; 21: 542–558. - 106 Bodey AR та Sansom J. Епідеміологічне дослідження артеріального тиску у домашніх котів. J Small Anim Pract 1998; 39: 567–573. - 107 Sansom J, Rogers K та Wood JL. Оцінка артеріального тиску у здорових котів та котів з гіпертензивною ретинопатією. Am J Vet Res 2004; 65: 245–252. - 108 Kobayashi DL, Peterson ME, Graves TK та ін. Гіпертензія у котів з хронічною нирковою недостатністю або гіпертиреозом. J Vet Intern Med 1990; 4: 58–62. - 109 Lin CH, Yan CJ, Lien YH та ін. Систолічний артеріальний тиск клінічно нормальних і свідомих котів, визначений непрямим допплерівським методом у клінічних умовах. J Vet Med Sci 2006; 68: 827–832. - 110 Sparkes AH, Caney SM, King MC та ін. Між- та внутрішньоіндивідуальна варіабельність непрямих допплерівських вимірювань артеріального тиску у здорових котів. J Vet Intern Med 1999; 13: 314–318. - 111 Belew AM, Barlett T та Brown SA. Оцінка ефекту білого халата у котів. J Vet Intern Med 1999; 13: 134–142. - 112 Elliott J, Barber PJ, Syme HM та ін. Гіпертензія котів: клінічні знахідки та відповідь на антигіпертензивне лікування у 30 випадках. J Small Anim Pract 2001; 42: 122–129. - 113 Maggio F, DeFrancesco TC, Atkins CE та ін. Очні ураження, пов'язані з системною гіпертензією у котів: 69 випадків (1985–1998). J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 695–702. - 114 Nelson L, Reidesel E, Ware WA та ін. Ехокардіографічні та рентгенографічні зміни, пов'язані з системною гіпертензією у котів. J Vet Intern Med 2002; 16: 418–425. - 115 Snyder PS, Sadek D та Jones GL. Вплив амлодипіну на

- ехокардіографічні змінні у котів із системною гіпертензією. J Vet Intern Med 2001; 15: 52–56. - 116 Chetboul V, Lefebvre HP, Pinhas C, та ін. Спонтанна гіпертензія у котів: клінічні та ехокардіографічні відхилення, а також виживаність. J Vet Intern Med 2003; 17: 89–95. - 117 Littman MP. Спонтанна системна гіпертензія у 24 котів. I Vet Intern Med 1994; 8: 79–86. - 118 Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, та ін. Зв'язок між початковим систолічним артеріальним тиском і ризиком розвитку уремічної кризи або смерті у собак із хронічною нирковою недостатністю. J Am Vet Med Assoc 2003; 222: 322–329. - 119 Tozawa M, Iseki K, Iseki C, та ін. Артеріальний тиск прогнозує ризик розвитку термінальної стадії ниркової хвороби у чоловіків і жінок. Hypertension 2003; 41: 1341–1345. - 120 Jepson RE, Elliott J, Brodbelt D, та ін. Вплив контролю систолічного артеріального тиску на виживаність котів із системною гіпертензією. J Vet Intern Med 2007; 21: 402–409. - 121 Bacic A, Kogika MM, Barbaro KC, та ін. Оцінка альбумінурії та її зв'язок з артеріальним тиском у собак із хронічною хворобою нирок. Vet Clin Pathol 2010; 39: 203–209. - 122 Hunsicker LG, Adler S, Caggiula A, та ін. Предиктори прогресування ниркової хвороби в дослідженні модифікації дієти при нирковій хворобі. Kidney Int 1997; 51: 1908–1919. - 123 Syme HM. Протеїнурія у котів. Прогностичний маркер чи медіатор? J Feline Med Surg 2009; 11: 211–218. - 124 Jensen J, Henik RA, Brownfield M, та ін. Активність реніну плазми та концентрації ангіотензину I і альдостерону у котів із гіпертензією, асоційованою з хронічною хворобою нирок. Am J Vet Res 1997; 58: 535–540. - 125 Lefebvre HP and Toutain PL. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту в терапії ниркових хвороб. J Vet Pharmacol Ther 2004; 27: 265–281. - 126 Jenkins TL, Coleman AE, Schmiedt CW, та ін. Ослаблення пресорної відповіді на екзогенний ангіотензин за допомогою блокаторів рецепторів ангіотензину та беназеприлу гідрохлориду у клінічно нормальних котів. Am J Vet Res 2015; 76: 807–813. - 127 Huhtinen M, Derré G, Renoldi HJ, та ін. Рандомізоване плацебо-контрольоване клінічне випробування жувальної форми амлодипіну для лікування гіпертензії у котів, що належать власникам. J Vet Intern Med 2015; 29: 786–793. - 128 O'Neill J, Kent M, Glass EN, та ін. Клініко-патологічні та МРТ-характеристики ймовірної гіпертензивної енцефалопатії у двох котів і двох собак. J Am Anim Hosp Assoc 2013; 49: 412–420. - 129 Chalhoub S, Langston C and Eatroff A. Анемія ниркової хвороби: що це таке, що робити та що нового. J Feline Med Surg 2011; 13: 629–640. - 130 Cowgill LD. Патофізіологія та лікування анемії при хронічній прогресуючій нирковій недостатності. Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1992; 7: 175–182. - 131 Callan MB and Rentko VT. Клінічне застосування гемоглобінового кисень-транспортуючого розчину. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2003; 33: 1277–1293. - 132 Yang Q, Abudou M, Xie XS, та ін. Андрогени для лікування анемії хронічної хвороби нирок у дорослих. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10: CD006881. - 133 Harkin KR, Cowan LA, Andrews GA, та ін. Гепатотоксичність станозололу у котів. J Am Vet Med Assoc 2000; 217: 681–684 - 134 Schiesser D, Binet I, Tsinalis D, та ін. Щотижневе низькодозове лікування

- Лікування внутрішньовенним сахарозою заліза підтримує статус заліза та знижує потребу в епоетині у пацієнтів на гемодіалізі з достатнім рівнем заліза. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2841–2845. - 135 Chalhoub S, Langston CE та Farrelly J. Застосування дарбепоетину для стимуляції еритропоезу при анемії хронічної хвороби нирок у котів: 25 випадків. J Vet Intern Med 2012; 26: 363–369. - 136 Langston CE, Reine NJ та Kittrell D. Застосування еритропоетину. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2003; 33: 1245–1260. - 137 Cowgill LD, James KM, Levy JK та ін. Застосування рекомбінантного людського еритропоетину для лікування анемії у собак і котів із нирковою недостатністю. J Am Vet Med Assoc 1998; 212: 521–528. - 138 Ruggenenti P, Cravedi P та Remuzzi G. Механізми та лікування ХХН. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1917–1928. - 139 Hanzlicek AS, Roof CJ, Sanderson MW та ін. Порівняння тест-смужки для сечі, сульфосаліцилової кислоти, співвідношення білок-креатинін у сечі та видоспецифічного імуноаналізу для виявлення альбумінурії у котів із хронічною хворобою нирок. J Feline Med Surg 2012; 14: 882–888. - 140 Lyon SD, Sanderson MW, Vaden SL та ін. Порівняння тест-смужки для сечі, сульфосаліцилової кислоти, співвідношення білок-креатинін у сечі та видоспецифічних методів ELISA для виявлення альбуміну в зразках сечі котів і собак. J Am Vet Med Assoc 2010; 236: 874–879. - 141 Whittemore JC, Gill VL, Jensen WA та ін. Оцінка зв'язку між мікроальбумінурією та співвідношенням альбумін-креатинін у сечі та системним захворюванням у собак. J Am Vet Med Assoc 2006; 229: 958–963. - 142 Ferlizza E, Campos A, Neagu A та ін. Вплив хронічної хвороби нирок на протеом сечі у домашнього кота (Felis catus). Vet J 2015; 204: 73–81. - 143 Miyazaki M, Kamiie K, Soeta S та ін. Молекулярне клонування та характеристика нового білка, подібного до карбоксилестерази, який фізіологічно присутній у високих концентраціях у сечі домашніх котів (Felis catus). Biochem J 2003; 370: 101–110. - 144 Miyazaki M, Yamashita T, Hosokawa M та ін. Видова, статева та вікова залежність екскреції кауксину з сечею, ссавцевої карбоксилестерази. Comp Biochem Physiol B Biochem Mol Biol 2006; 145: 270–277. - 145 Jepson RE, Syme HM, Markwell P та ін. Вимірювання кауксину в сечі у геріатричних котів із варіабельними концентраціями креатиніну в плазмі та протеїнурією та оцінка співвідношення кауксин-креатинін у сечі як предиктора розвитку азотемії. Am J Vet Res 2010; 71: 982–987. - 146 Jepson RE, Coulton GR, Cowan ML та ін. Оцінка мас-спектрометрії білків і пептидів сечі як біомаркерів для котів із ризиком розвитку азотемії. Am J Vet Res 2013; 74: 333–342. - 147 Benigni A та Remuzzi G. Трафік гломерулярних білків та прогресування захворювання нирок до термінальної уремії. Semin Nevhrol 1996; 16: 151–159. - 148 Remuzzi A та Remuzzi G. Потенційні захисні ефекти телмісартану на погіршення функції нирок. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst 2006; 7: 185–191. - 149 Porter AM. Раміприл при недіабетичній нирковій недостатності (дослідження REIN) ефективність раміприлу при нефропатії. Lancet 1997; 350: 736; 736–737.

- 150 Tylicki L, Lizakowski S and Rutkowski B. Блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи для нефропротекції: сучасні докази та майбутні напрямки. J Nephrol 2012; 25: 900–910. - 151 Lees GE, Brown SA, Elliott J, et al. Оцінка та лікування протеїнурії у собак і котів: Консенсусна заява Форуму ACVIM 2004 року (дрібні тварини). J Vet Intern Med 2005; 19: 377–385. - 152 King JN, Gunn-Moore DA, Tasker S, et al. Переносимість та ефективність беназеприлу у котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2006; 20: 1054–1064. - 153 Mizutani H, Koyama H, Watanabe T, et al. Оцінка клінічної ефективності беназеприлу в лікуванні хронічної ниркової недостатності у котів. J Vet Intern Med 2006; 20: 1074–1079. - 154 Watanabe T and Mishina M. Вплив гідрохлориду беназеприлу на котів з експериментально індукованою або спонтанно виниклою хронічною нирковою недостатністю. J Vet Med Sci 2007; 69: 1015–1023. - 155 Sent U, Gössl R, Elliott J, et al. Порівняння ефективності тривалого перорального лікування телмісартаном та беназеприлом у котів із хронічною хворобою нирок. J Vet Intern Med 2015; 29: 1479–1487. - 156 Reynolds CA, Oyama MA, Rush JE, et al. Сприйняття якості життя та пріоритети власників котів із хворобами серця. J Vet Intern Med 2010; 24: 1421–1426. - 157 Chan DL. Госпіталізований кіт зі зниженим апетитом: клінічний підхід до максимізації нутритивної підтримки. J Feline Med Surg 2009; 11: 925–933. - 158 Quimby JM and Lunn KF. Міртазапін як стимулятор апетиту та протиблювотний засіб у котів із хронічною хворобою нирок: масковане плацебо-контрольоване перехресне клінічне дослідження. Vet J 2013; 197: 651–655. - 159 Quimby JM, Lake RC, Hansen RJ, et al. Пероральна, підшкірна та внутрішньовенна фармакокінетика ондансетрону у здорових котів. J Vet Pharmacol Ther 2014; 37: 348–353. - 160 Quimby JM, Brock WT, Moses K, et al. Хронічне застосування маропітанту для лікування блювання та зниження апетиту у котів із хронічною хворобою нирок: сліпе плацебо-контрольоване клінічне дослідження. J Feline Med Surg 2015; 17: 692–697. - 161 Goldstein RE, Marks SL, Kass PH, et al. Концентрації гастрину в плазмі крові котів із хронічною нирковою недостатністю. J Am Vet Med Assoc 1998; 213: 826–828. - 162 Liptak JM, Hunt GB, Barrs VR, et al. Гастродуоденальна виразка у котів: вісім випадків та огляд літератури. J Feline Med Surg 2002; 4: 27–42. - 163 Parkinson S, Tolbert K, Messenger K, et al. Оцінка впливу перорально застосовуваних кислотознижувальних засобів на внутрішньошлунковий pH у котів. J Vet Intern Med 2015; 29: 104–112. - 164 Barber PJ, Rawlings JM, Markwell PJ, et al. Захворюваність та поширеність бактеріальних інфекцій сечовивідних шляхів у котів із хронічною нирковою недостатністю [тези]. J Vet Intern Med 1999; 13: 251. - 165 Bailiff NL, Westropp JL, Nelson RW, et al. Оцінка питомої ваги сечі та сечового осаду як факторів ризику інфекцій сечовивідних шляхів у котів. Vet Clin Pathol 2008; 37: 317–322. - 166 Mayer-Roenne B, Goldstein RE and Erb HN. Інфекції сечовивідних шляхів у котів із гіпертиреозом, цукровим діабетом та хронічною хворобою нирок. J Feline Med Surg 2007; 9: 124–132.

- 167 Weese JS, Blondeau JM, Boothe D та ін. Рекомендації щодо застосування антимікробних препаратів для лікування захворювань сечовивідних шляхів у собак і котів: робоча група з антимікробних препаратів Міжнародного товариства інфекційних хвороб домашніх тварин. Vet Med Int 2011; 2011: 263768. - 168 Rowlands M, Blackwood L, Mas A та ін. Вплив борної кислоти на бактеріологічне дослідження сечі собак і котів. J Small Anim Pract 2011; 52: 510–514. - 169 Dorsch R, von Vopelius-Feldt C, Wolf G та ін. Збудники сечовивідних шляхів у котів: поширеність видів бактерій та антимікробна резистентність протягом 10-річного періоду. Vet Rec 2015; 176: 201. - 170 Jessen LR, Sørensen TM, Bjornvad CR та ін. Вплив антибіотикотерапії на інфекції сечовивідних шляхів у собак і котів: систематичний огляд. Vet J 2015; 203: 270–277. - 171 Quimby JM, Webb TL, Gibbons DS та ін. Оцінка внутрішньониркової ін'єкції мезенхімальних стовбурових клітин для лікування хронічної хвороби нирок у котів: пілотне дослідження. J Feline Med Surg 2011; 13: 418–426. - 172 Quimby JM, Webb TL, Habenicht LM та ін. Безпека та ефективність внутрішньовенної інфузії алогенних кріоконсервованих мезенхімальних стовбурових клітин для лікування хронічної хвороби нирок у котів: результати трьох послідовних пілотних досліджень. Stem Cell Res Ther 2013; 4: 48. - 173 Danielson KC, Hardie RJ and McAnulty JF. Результати у котів-донорів після односторонньої нефректомії в рамках клінічної програми трансплантації нирок. Vet Surg 2015; 44: 914–919. - 174 Roudebush P, Polzin DJ, Ross SJ та ін. Терапія хронічної хвороби нирок у котів. Які докази? J Feline Med Surg 2009; 11: 195–210. - 175 Schmiedt CW, Holzman G, Schwarz T та ін. Виживаність, ускладнення та аналіз факторів ризику після трансплантації нирок у котів. Vet Surg 2008; 37: 683–695. - 176 Yeates JW. Етичні міркування щодо трансплантації нирок у котів. Vet J 2014; 202: 405–407. - 177 Langston CE, Cowgill LD and Spano JA. Застосування та результати гемодіалізу у котів: огляд 29 випадків. J Vet Intern Med 1997; 11: 348–355. - 178 Ross LA and Labato MA. Сучасні методи перитонеального діалізу. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2013; 23: 230–240.

- 179 Gowan RA, Lingard AE, Johnston L та ін. Ретроспективне дослідження типу «випадок-контроль» впливу тривалого застосування мелоксикаму на функцію нирок у літніх котів із дегенеративним захворюванням суглобів. J Feline Med Surg 2011; 13: 752–761. - 180 Gowan RA, Baral RM, Lingard AE та ін. Ретроспективний аналіз впливу мелоксикаму на тривалість життя літніх котів із явним хронічним захворюванням нирок та без нього. J Feline Med Surg 2012; 14: 876–881. - 181 Gunew MN, Menrath VH та Marshall RD. Довгострокова безпека, ефективність і смакова привабливість перорального мелоксикаму в дозі 0,01–0,03 мг/кг для лікування остеоартритного болю в котів. J Feline Med Surg 2008; 10: 235–241. - 182 King JN, Strehlau G, Wernsing J та ін. Вплив ниркової недостатності на фармакокінетику та фармакодинаміку беназеприлу в котів. J Vet Pharmacol Ther 2002; 25: 371–378. - 183 Ebner T, Schänzle G, Weber W та ін. Глюкуронідація антагоніста рецепторів ангіотензину II телмісартану в котів in vitro: порівняння з іншими видами. J Vet Pharmacol Ther 2013; 36: 154–160. - 184 Bartges J та Martin Jimenez T. Лікарська терапія при нирковій недостатності. У: Bartges J та Polzin DJ (ред.). Нефрологія та урологія дрібних тварин. Ames: Wiley-Blackwell, 2011, с. 386–390. - 185 van Hoek I та Daminet S. Взаємодія між функцією щитоподібної залози та нирок за патологічних станів цих систем органів: огляд. Gen Comp Endocrinol 2009; 160: 205-215. - 186 Trepanier LA. Фармакологічне лікування гіпертиреозу котів. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007; 37: 775–788. - 187 Barber PJ та Elliott J. Дослідження гомеостазу кальцію при гіпертиреозі котів. J Small Anim Pract 1996; 37: 575–582. - 188 Williams TL, Elliott J та Syme HM. Зв'язок ятрогенного гіпотиреозу з азотемією та зниженням тривалості життя в котів, які лікуються від гіпертиреозу. J Vet Intern Med 2010; 24: 1086–1092. - 189 Williams TL, Elliott J та Syme HM. Вплив відновлення еутиреоїдного стану на функцію нирок у гіпертиреоїдних котів із ятрогенним гіпотиреозом. J Vet Intern Med 2014; 28: 1251–1255.

Доступно онлайн на jfms.com

Передрук і дозвіл: sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav Для повторного використання лише зображень звертайтеся до Голови комітету (Panel Chair).