ВСТУП
Комітет ухвалив таку схему, адаптовану з Американської кардіологічної асоціації,1 для оцінювання сили рекомендацій у цих настановах. Позначення класу рекомендації наводиться разом із кожною рекомендацією, а також із другим терміном, який незалежно оцінює якість доказів, на яких ґрунтувалася рекомендація.
КЛАСИФІКАЦІЯ РЕКОМЕНДАЦІЙ
Рекомендації класу I є сильними, що відображає переконання експертної групи (panel) у тому, що рекомендована дія, як видається, має беззаперечну користь для більшості пацієнтів, переважаючи ризик для більшості пацієнтів.
Рекомендації класу I можна узагальнити як «користь >>> ризик».
Рекомендації класу IIa є помірно сильними, що відображає переконання експертної групи (panel) у тому, що рекомендована дія має принести користь більшості пацієнтів, імовірно переважаючи ризик для більшості пацієнтів.
Рекомендації класу IIa можна узагальнити як «користь >> ризик».
Рекомендації класу IIb є слабкими, що відображає переконання, що рекомендована дія, можливо, приносить користь деяким пацієнтам і може переважати ризик вжиття запропонованої дії у більшості пацієнтів.
Рекомендації класу IIb можна узагальнити як «користь > ризик».
Клас III використовується для опису рекомендацій, у яких експертна група вважає, що потенційний ризик і користь запропонованої дії по суті рівні, тож у більшості обставин цих дій, ймовірно, не слід вживати.
Рекомендації класу III можна узагальнити як «користь = ризик».
Рекомендації класу IV відображають переконання експертної групи, що запропонована дія з більшою ймовірністю завдасть шкоди, ніж принесе користі більшості пацієнтів, тож клас IV позначає дії, які, на думку експертної групи, протипоказані за більшості обставин.
Рекомендації класу IV можна узагальнити як «ризик >> користь».
Класифікацію рекомендацій та рівень доказовості (level of evidence, LOE), на яких ґрунтувалася ця рекомендація, панель визначала незалежно (тобто будь-який клас рекомендації може поєднуватися з будь-яким LOE).
Експертна група визнає, що майбутні дані можуть змінити силу будь-якої з цих рекомендацій, а також якість доказів, на яких вони ґрунтуються. Багато важливих клінічних питань, розглянутих у настановах, ще не були належним чином вивчені в клінічних дослідженнях. Іноді експертна група формулювала сильні рекомендації, спираючись на більше, ніж наявні докази, — отже, слабкі або навіть відсутні докази не обов'язково супроводжують слабку рекомендацію. Хоча докази з рандомізованих клінічних досліджень можуть бути недоступними, може існувати чіткий клінічний консенсус щодо корисності конкретного тесту або лікування.
РІВНІ ДОКАЗОВОСТІ
Методи оцінювання якості наукових доказів, що підтримують прийняття клінічних рішень, постійно розвиваються. Експертна група обрала гібридний підхід, що поєднує критерії градації доказів Американської кардіологічної асоціації (American Heart Association) та RECOVER з невідкладної та критичної ветеринарної допомоги (Veterinary Emergency Critical Care), як описано нижче.1, 2
Сильний
Високоякісні докази походять із ≥1 рандомізованого контрольованого дослідження або рандомізованого контрольованого дослідження помірної якості, підтвердженого високоякісним обсерваційним дослідженням або іншими дослідженнями помірної якості. Ці проспективні клінічні дослідження були проведені на собаках і або випадково розподіляли суб'єктів до групи втручання чи контрольної групи, або використовували паралельний контроль (тобто контроль, набраний одночасно з експериментальними суб'єктами) без рандомізації. Сильні докази також могли бути отримані з проспективно залучених контрольованих обсерваційних клінічних досліджень на собаках зі спонтанно виниклим захворюванням мітрального клапана. Ці дослідження ставили клінічно релевантні питання, вважалися такими, що мають адекватну статистичну потужність, і не мали надмірних втрат суб'єктів під час подальшого спостереження в жодній групі, генеруючи чіткий і статистично валідний результат.
Помірний
Докази помірної якості походять із ≥1 добре спланованого, добре виконаного нерандомізованого дослідження, обсерваційного дослідження або реєстрового дослідження, чи мета-аналізів таких досліджень. Докази, оцінені панеллю як «помірні», були отримані з контрольованих ретроспективних досліджень на собаках (тобто досліджень, у яких собак із хворобою мітрального клапана [або відповідних контрольних тварин] відбирали з попереднього періоду часу). Помірні докази також могли бути отримані з лабораторних досліджень із сліпим оцінюванням і контролем, які проводили на експериментальних собаках.
Слабкий
Докази слабкої якості походять із рандомізованих або нерандомізованих обсерваційних чи реєстрових досліджень з обмеженнями дизайну або виконання, але проведених на собаках із клінічною міксоматозною дегенерацією мітрального клапана (МДМК), або з фізіологічних, механістичних чи експериментальних досліджень, виконаних на дослідницьких собаках. Докази, оцінені панеллю як «слабкі», були отримані з неконтрольованих клінічних звітів про випадки або серій випадків у собак із захворюванням мітрального клапана, а також з експериментальних або клінічних досліджень, які не проводилися на собаках із МДМК. Вони могли включати експериментальні моделі захворювання мітрального клапана в інших видів, а також високоякісні дослідження на людях (такі як мета-аналізи, рандомізовані контрольовані дослідження та клінічні дослідження з одночасним контролем, включно з обсерваційними дослідженнями) зі спонтанним захворюванням мітрального клапана.
Думка експерта
Експертна думка, заснована на клінічному досвіді, здоровому глузді або фізіологічних чи механістичних дослідженнях, виконаних на інших видах, ніж собаки, вважається найслабшим рівнем доказовості (LOE).
ЗАХВОРЮВАНІСТЬ, ПАТОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ MMVD
За оцінками, приблизно 10% собак, які звертаються до ветеринарних клінік первинної ланки, мають хворобу серця, і MMVD є найпоширенішою хворобою серця собак у багатьох частинах світу, становлячи приблизно 75% випадків хвороб серця, які спостерігають ветеринарні клініки в Північній Америці у собак.
Патологію MMVD відносно нещодавно було переглянуто3, і повідомлялося про певний прогрес у розумінні генетики та патофізіології захворювання4, 5. Міксоматозна дегенерація мітрального клапана найчастіше уражує лівий атріовентрикулярний, або мітральний, клапан, хоча щонайменше у 30% випадків залучений також правий атріовентрикулярний (трикуспідальний) клапан6. Захворювання приблизно в 1,5 раза частіше трапляється в самців, ніж у самок. Поширеність також вища в собак менших порід (<20 кг), хоча великі породи іноді уражуються, і в більших собак також часто спостерігається швидше прогресування захворювання з виразнішою дисфункцією міокарда (myocardial dysfunction) та обережнішим прогнозом7. У собак дрібних порід захворювання зазвичай прогресує повільно, але часом непередбачувано. У більшості собак поява розпізнаваного шуму в серці (heart murmur) внаслідок мітральної регургітації виникає за роки до клінічного початку серцевої недостатності. Кавалер-кінг-чарльз-спанієлі особливо схильні до розвитку MMVD у відносно молодому віці, хоча перебіг прогресування їхнього захворювання до серцевої недостатності, схоже, суттєво не відрізняється від такого в інших собак дрібних порід8, 9.
Хоча причина MMVD залишається невідомою, захворювання має спадковий компонент у деяких порід,5, 10 а тяжкість захворювання може мати генетичний компонент в інших породах. Захворювання послідовно характеризується змінами в клітинних складових, а також у міжклітинному матриксі клапанного апарату (включаючи стулки клапана та сухожилкові струни (chordae tendineae)).11, 12 Ці зміни охоплюють як вміст колагену, так і вирівнювання колагенових фібрил у межах клапана. Розширення шару спонгіози (spongiosa) характеризується змінами вмісту протеогліканів цього шару. Дизрегуляція позаклітинного матриксу, ймовірно, є центральною для цих змін. Клапанні інтерстиціальні клітини, можливо, з посттранскрипційною регуляцією з боку мікросателітних рибонуклеїнових кислот, набувають властивостей активованих міофібробластів, а активовані міофібробласти збільшують протеолітичні ферменти, включаючи матриксні металопротеїнази, які розщеплюють колаген та еластин швидше, ніж вони можуть бути вироблені неактивованими клапанними інтерстиціальними клітинами.13, 14, 15
Зміни ендотеліальних клітин і субендотеліальне потовщення також виникають,16, 17, 18 але ці зміни, схоже, не підвищують ризик артеріальної тромбоемболії або інфекційного ендокардиту в собак із MMVD. Пролапс мітрального клапана є поширеною знахідкою в собак із міксоматозною дегенерацією клапанів і становить виразну ехокардіографічну ознаку MMVD у деяких порід.10, 19, 20 Прогресивна деформація структури клапана зрештою унеможливлює ефективну коаптацію, що дозволяє регургітацію (протікання клапана). Прогресивна клапанна регургітація підвищує роботу серця, що призводить до ремоделювання шлуночків (ексцентрична гіпертрофія як передсердя, так і шлуночка, та зміни міжклітинного матриксу) і зрештою до дисфункції шлуночків.
Було висунуто гіпотезу, що аномальна кількість або типи мітогенних рецепторів (тобто будь-який із підтипів рецепторів серотоніну, ендотеліну або ангіотензину) на мембранах фібробластів у клапанах уражених собак відіграють роль у патофізіології набутих клапанних уражень.21, 22, 23 Системні або локальні метаболічні, нейрогормональні чи запальні медіатори (наприклад, ендогенні катехоламіни, запальні цитокіни) також можуть впливати на прогресування клапанного ураження або подальше ремоделювання міокарда та шлуночкову дисфункцію, що супроводжують тривалу, гемодинамічно значущу клапанну регургітацію. Взаємодії цих чинників, а також вплив змін геометрії фіброзного кільця мітрального клапана (mitral valve annulus) і механічного стресу на патогенез і прогресування MMVD, вивчені не повністю.11, 12, 13, 24
Поширеність MMVD (хвороби мітрального клапана) помітно зростає з віком у собак дрібних порід: до 13 років у 85% тварин виявляють ознаки ураження клапана.25 Наявність патологічного ураження MMVD в окремої особини не обов'язково означає, що в собаки розвинеться клінічно значуща клапанна регургітація або ознаки серцевої недостатності. Залежно від швидкості прогресування клапанної хвороби в конкретної тварини порівняно з іншими поширеними патологічними станами, що виникають у пізньому віці й часто виявляються фатальними, наявність MMVD за відсутності клінічних ознак може як впливати, так і не впливати на перебіг життя ураженого собаки.
Стало очевидно, що вік, прогресуюче збільшення серця (лівого передсердя [ЛП] та шлуночка), підвищені швидкості трансмітрального кровотоку хвилі E, підвищені концентрації N-термінального пропептиду мозкового натрійуретичного гормону (NT-proBNP) у сироватці крові та збільшення частоти серцевих скорочень у стані спокою щонайменше помірно прогнозують швидкість прогресування MMVD і можуть допомогти виявити собак із ризиком неминучої серцевої недостатності.26, 27, 28, 29 Швидкість зміни ехокардіографічних та рентгенографічних показників також може виявити тварин із підвищеним ризиком серцевої недостатності або смерті від кардіальної причини.30, 31 Однак розробка справді прогностичних (чутливих і специфічних) схем стратифікації ризику потребує подальшого вдосконалення.