Поверхневе скроневе міофасціальне аплікування (superficial temporal myofascial application) при артропластиці скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у кота

Lisa A Mestrinho¹ , Jerzy P Gawor² , Ana M Serrano³ and Maria M Niza¹

Анотація

Резюме випадку. Дворічна нестерилізована самиця свійської довгошерстої кішки була направлена на хірургічне лікування після діагностування закритого блокування щелепи, що виникло вторинно внаслідок анкілозу правого скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) та псевдоанкілозу лівого. Тварині було успішно проведено хірургічне лікування шляхом двобічної артропластики з видаленням (excision arthroplasty) з подальшою інтерпозицією поверхневого скроневого міофасціального клаптя (temporal superficial myofascial flap). Одразу після операції було досягнуто повний обсяг рухів нижньої щелепи та збережено нормальний прикус. Протягом 1 року післяопераційного спостереження рецидиву анкілозу не відбулося. Актуальність і новизна інформації. Скроневий міофасціальний клапоть (temporal myofascial flap) можна розглядати як матеріал для інтерпозиції після артропластики скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) з метою уникнення післяопераційного повторного анкілозу та зміщення нижньої щелепи (mandibular drift). Основними перевагами цього клаптя є його автогенне походження, а також здатність підтримувати розділення між двома кістками, зберігати рухливість і перешкоджати утворенню нової кісткової тканини.

Прийнято: 9 лютого 2015

Опис клінічного випадку

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ) може бути спричинений внутрішньо- або позасуглобовими ушкодженнями, які можуть призвести до зменшення обсягу рухів і неможливості відкрити рот.1,2 Ушкодження TMJ найчастіше повідомляються як вторинні після падіння або після транспортної травми, причому анкілоз спостерігається приблизно у 10% випадків.2,3

Дворічна, 1,4 кг, нестерилізована самиця свійської довгошерстої кішки була направлена на обстеження через нездатність відкрити рот. Клінічний анамнез включав перелом великогомілкової кістки (tibia) внаслідок падіння з п'ятого поверху 2 місяці тому, який було ліковано методом внутрішньої фіксації.

Власник повідомив, що після травматичної події тварина могла їсти лише м'яку їжу. Труднощі з прийомом їжі прогресивно наростали, і останнім часом тварина могла їсти лише рідку їжу. Під час повторного огляду ветеринарним лікарем первинної ланки було відзначено нездатність кота відкривати рот. Оскільки кіт продовжував втрачати вагу, випадок було направлено на консультацію.

Загальний фізичний огляд виявив кахексію та ознаки зневоднення. Огляд ротової порожнини показав нормальний прикус, відсутність деяких зубів і неможливість відкрити рот. Запалення або виразкування ясен не спостерігалося, і ручне відкривання рота було неможливим, навіть при застосуванні сили.

Тварину госпіталізували та відновили нормальну гідратацію. Згодом кота направили до найближчої ветеринарної служби для проведення комп'ютерної томографії (КТ); інтубація була неможливою, і під час обстеження кисень подавали через носовий катетер до відновлення. Наступного дня тварину було піддано хірургічному втручанню. Протокол седації включав комбінацію 5 мкг/кг дексмедетомідину внутрішньом'язово (в/м) (Dexdomitor; Esteve Pharma) та 0,5 мг/кг морфіну в/м (Morfina 1%; B Braun). Для індукції анестезії вводили пропофол (Propofol 1%, Lipuro; B Braun) у дозі 1 мг/кг внутрішньовенно до ефекту. Після індукції тварину розмістили в дорсальному положенні (dorsal recumbency) для виконання тимчасової трахеостомії

1 CIISA, факультет ветеринарної медицини, ULisboa, Av. da Universidade Técnica, Лісабон, Португалія ²Ветеринарна клініка Arka, Краків, Польща ³Ветеринарна клініка Anaid, Лісабон, Португалія

Автор для листування:

Ліза А. Местрінью, доктор ветеринарної медицини (DVM), магістр наук (MS), CIISA, факультет ветеринарної медицини, ULisboa, Авеньїда да Універсідаде Текніка, 1300-477, Лісабон, Португалія

Рисунок 1 (a,b) Аксіальний план комп'ютерної томографії, що показує збільшену новоутворену кістку навколо правого скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), сумісну з анкілозом СНЩС (білі стрілки). (b) На лівому СНЩС спостерігається синостоз між вінцевим відростком (coronoid process) лівої нижньої щелепи та лівою виличною дугою (zygomatic arch) (синя стрілка)

виконували. Загальну анестезію підтримували ізофлураном.

Максимальна ширина відкривання щелепи становила 3 мм, а також була відзначена відсутність двох ікол верхньої щелепи та всіх різців. Рентгенографія голови показала можливе ураження обох нижніх щелеп, що спричиняє анкілоз.

КТ-дослідження черепа виконано на апараті Philips Brilliance CT 16-зрізового (Philips Medical Systems) з товщиною зрізу 0,5 мм. КТ показала збільшення новоутвореної кістки навколо правого скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), що відповідало анкілозу СНЩС; незначне утворення нової кістки навколо лівого СНЩС; та синостоз між вінцевим відростком (coronoid process) лівої нижньої щелепи і лівою виличною дугою (zygomatic arch) (Рисунок 1).

План лікування включав резекцію правої виличної дуги та праву кондилектомію, після чого — висічення псевдоанкілозу з лівого боку. Оскільки в псевдоанкілоз були залучені дві кістки, виникла необхідність виконати резекцію лівої виличної дуги та вінцевого відростка.

Тварину спочатку розмістили в положенні лежачи на правому боці. Було виконано дугоподібний розріз шкіри довжиною 2 см уздовж вентрального краю виличної дуги (zygomatic arch), після чого — розріз підшкірного м'яза шиї (platisma muscle) та розріз окістя жувальної фасції (masseter fascia). Жувальний м'яз (masseter muscle) було відсепаровано та відведено від вентрального краю виличної дуги та вінцевого відростка (coronoid process) латерально й медіально. Експозицію розширювали за потреби як з лівого, так і з правого боку, щоб оголити межі остектомії. З правого боку було виконано часткову остектомію виличної дуги та кондилектомію, спочатку шляхом невеликих перфорацій за допомогою низькошвидкісного наконечника на кісткових краях нижньої щелепи (mandible) та виличної дуги. Було видалено приблизно 1,5 см виличної кістки. Після цього першого етапу остектомію ретельно завершили за допомогою долота. Окісний елеватор використовували для підняття кісткового фрагмента та запобігання пошкодженню нижнього альвеолярного нерва (inferior alveolar nerve) і відповідних кровоносних судин на вентромедіальному боці кута нижньої щелепи (mandibular angle). З лівого боку використовували той самий хірургічний доступ, але було виконано тотальну остектомію виличної дуги та вінцевого відростка, що включала псевдоанкілоз. Одразу після двобічної артропластики з формуванням щілини було досягнуто максимальної верхньо-нижньощелепної відстані.

Під час операції ідентифікували та уникали нервових гілок і судин. Спочатку можна ідентифікувати пальпебральну гілку лицевого нерва, яка може зустрічатися дорсально від виличної дуги (zygomatic arch), та вушно-повіковий нерв (auriculopalpebral nerve) каудально від засуглобового відростка (retroarticular process). Жувальні гілки трійчастого нерва можна знайти медіально від виростка (condyle), а також верхньощелепну, нижню альвеолярну та глибоку скроневу артерії — вентромедіально від виростка.

Після остеотомії підшкірну тканину відсепарували дорсально, щоб оголити скроневу фасцію (temporal fascia) і скроневий м'яз (temporal muscle). Ідентифікували та зберегли скроневу артерію (temporal artery) і вену (temporal vein) з поверхневими та глибокими гілками. Зробили розтин від краніального вентрального аспекту до дорсального аспекту м'яза та відсепарували поверхневе черевце скроневого м'яза для транспозиції. Після транспозиції дорсальний вільний край клаптя підшили до медіального аспекту нижньої щелепи (mandible) у ділянці окістя (periosteum), заповнюючи утворений дефект. Цю процедуру виконали білатерально після кожної остеотомії з використанням шовного матеріалу 4/0 glyconate (Рисунки 2 і 3). Після процедури рухливість щелепи перевірили повторно і виявили відсутність обмеження або ознак крепітації; безпосередня міжщелепна відстань (maxillomandibular distance) становила 35 мм.

Післяопераційне знеболювання досягалося морфіном 0,5 мг/кг кожні 4 год внутрішньом'язово протягом 24 год, після чого трамадолом (Tramadol drops; Labesfal) 2 мг/кг перорально кожні 12 год протягом 10 днів та мелоксикамом (Metacam; Boehringer Ingelheim) 0,05 мг/кг кожні 24 год перорально (PO) протягом 1 тижня. Кішці також Mestrinho et al 3

Рисунок 2 Схематичний рисунок транспозиції скроневого міофасціального клаптя. (a) Розтин і відшарування міофасціального клаптя. Кольорові ділянки ілюструють різні виконані остеотомії: синій позначає правосторонню кондилектомію, оранжевий — остеотомію вінцевого відростка (coronoid process), зелений — остеотомію виличної дуги (zygomatic arch), які були виконані з обох боків. (b) Клапоть після репозиції. © Diogo Guerra 2015

Рисунок 3 Фотографії, що демонструють передню дисекцію скроневого міофасціального клаптя з пацієнтом у (a) лівому бічному положенні (left lateral recumbency) та (b) вентральною транспозицією і накладанням швів на той самий клапоть з пацієнтом у правому бічному положенні (right lateral recumbency).

призначено амоксицилін плюс клавуланову кислоту (Synulox; Pfizer) 12,5 мг/кг кожні 12 год перорально протягом 10 днів.

Програма реабілітації включала щоденне примусове ручне відкривання рота протягом 1 місяця, забезпечення м'якою їжею кожні 2 год протягом 1 тижня, а потім поступове повернення до твердої їжі.

Через два тижні після операції кіт почувався комфортно та демонстрував функціональну оклюзію (functional occlusion) з довільними жувальними рухами нижньої щелепи. Ознак болю або тертя при повному відкриванні рота не спостерігалося, а відстань між верхньою та нижньою щелепами (maxillomandibular distance) становила 30 мм. Однак спостерігалася двобічна нейропраксія лицевого нерва (facial nerve neuropraxia), яка поступово відновилася протягом 3 тижнів. Власники та лікар, який направив пацієнта, повідомили про відсутність ознак рецидиву заклинювання рота (mouth locking) протягом 1 року спостереження (Рисунок 4).

Обговорення

Справжній і несправжній анкілоз (ankylosis) можна розрізнити, спостерігаючи, чи є причина блокування внутрішньокапсулярним (intra-capsular) або позакапсулярним (extra-capsular) ураженням відповідно.⁴ Анкілоз (ankylosis) може виникати внаслідок фіброзної або кісткової тканини, що призводить до зменшення обсягу рухів. Хоча КТ-дослідження може не виявити всіх уражень м'яких тканин, воно все ж перевершує рентгенографію у наданні інформації про м'які тканини і довело свою велику цінність у цих випадках.⁵

Ексцизійна артропластика є рекомендованим методом лікування цих станів із видаленням анкілозованої тканини.4,6

Після ексцизійної артропластики повідомлялося про дрейф нижньої щелепи та рецидив анкілозу,2,7–9 а дослідження, проведене на трупах котів, свідчить, що однобічна кондилектомія спричиняє значне збільшення латеролатерального руху нижньої щелепи, що може впливати на оклюзію.¹⁰

У цьому випадку було необхідно виконати двосторонні остеотомії: артропластику шляхом резекції справа та видалення псевдоанкілозу зліва. Повідомлення про хірургічне лікування анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у котів, зокрема із застосуванням двостороннього хірургічного втручання, наскільки нам відомо, є нечастими у ветеринарній літературі. У цьому випадку рецидив

Рисунок 4 Післяопераційний вигляд на 17-й день; можна було очікувати анкілозу з огляду на те, що кіт переніс двобічну операцію. Крім того, спостерігалася атрофія жувальних м'язів (masticatory muscles), яка зрештою могла спричинити зменшення відстані між двома кістковими фрагментами і, отже, призвести до рецидиву проблеми. Більше того, атрофія скроневого м'яза (temporal muscle), наявна на момент операції, обмежувала товщину клаптя і згодом посилилася після транспозиції.

У людей були описані та випробувані різні інтерпозиційні матеріали (протезні, аутогенні та алопластичні).11,12 Використовувані аутогенні матеріали — це скроневі міофасціальні клапті, широка фасція (fascia lata), жувальний м'яз (masseter muscle) та вушний хрящ (auricular cartilage); до алопластичних трансплантатів належать proplast, металеві імпланти ямки та акрилові кульки.11–13 Протези також виготовляють з металевих сплавів із заміщенням ямки та/або виростка (condyle); більшість із них виготовляють на замовлення з використанням стереолітографічних тривимірних моделей.¹³ Мета — зберегти проміжок, ізолювати краї розрізу та запобігти рецидиву анкілозу. У цьому випадку скроневий міофасціальний клапоть був найочевиднішим варіантом, оскільки він дозволив би уникнути рецидиву та мінімізувати зміщення нижньої щелепи (mandibular drift). Клапоть легко мобілізувати та перемістити.

Скроневий м'яз (temporal muscle) займає скроневу ямку (temporal fossa) – бере початок від скроневого гребеня (temporal crest) – поширюється вентрально і прикріплюється до вінцевого відростка (coronoid process) нижньої щелепи (mandible). Це найсильніший м'яз голови у хижаків, а його сухожилкова гілка зливається з глибоким шаром жувального м'яза (masseter muscle).¹⁴ Основні притоки цього м'яза походять від каудальної та ростральної глибокої скроневої артерії (deep temporal artery) у його глибокому вентральному черевці, де прикріплюється жувальний м'яз, до та після крилоподібного каналу (alar canal). Ці анатомічні характеристики сприяють переміщенню скроневого міофасціального клаптя (temporalis myofascial flap) медіально без порушення васкуляризації. Водночас збереження як часткового прикріплення до виличного відростка (zygomatic process) скроневої кістки (temporal bone), так і оригінального прикріплення глибоких волокон допомагає зберегти базальну васкуляризацію клаптя та виживання переміщеної тканини. Вміст жиру в цьому м'язі також може допомогти запобігти осифікації та перешкодити утворенню нової кістки.¹⁵

Дослідження використання скроневих міофасціальних клаптів у котів переважно є експериментальними щодо реконструкції великих дефектів верхньої щелепи;¹⁶ є одне повідомлення про клінічний випадок застосування цієї процедури в одного кота для лікування однобічного анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint).17 Цей випадок також мав успішний результат, незважаючи на триваліший період після травми.

Наскільки нам відомо, цю методику ніколи не застосовували білатерально і не описували в таких подробицях. Пацієнт переніс цю методику дуже добре, післяопераційний період минув без ускладнень, і кіт швидко відновився. Під час реабілітаційних процедур кіт не виявляв болю при маніпуляціях і їв добровільно — спочатку м'яку їжу, а згодом звичайний раціон. Відбулося повне відновлення рухів нижньої щелепи; збереження функціональної оклюзії та оклюзійних сил нижньої щелепи, вочевидь, було збережено.

Рання реабілітація після хірургічного втручання на СНЩС (TMJ) є доцільною шляхом годування невеликими порціями їжі кілька разів на день та стимулювання відкривання рота ручними маневрами або грою з іграшками.⁵ У цьому випадку використовували програму щоденного ручного відкривання рота та годування м'якою їжею кожні 2 год протягом 1 тижня.

Висновки

Скроневий міофасціальний клапоть (temporalis myofascial flap) є автогенним клаптем, який можна розглядати як інтерпозиційний матеріал у хірургічному лікуванні анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ ankylosis).

Подяки Висловлюємо подяку Саймону Орру (Simon Orr) за мовне редагування та Панайотісу Мантісу (Panagiotis Mantis) за інтерпретацію зображень.

Фінансування Проєкт PEst-OE/AGR/U10276/2014 (фінансується FCT).

Конфлікт інтересів Автори не мають жодних потенційних конфліктів інтересів, які слід задекларувати.

Література

• 1 Miller GA, Page HL and Griffith CR. Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint): огляд літератури та звіт про два випадки двобічного ураження. J Oral Maxillofac Surg 1975; 33: 792–803.
• 2 Çetinkaya MA. Травми скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) та анкілоз у котів. Vet Comp Orthop Traumatol 2012; 25: 366–374.
• 3 Bonner SE, Reiter AM and Lewis JR. Орофаціальні прояви синдрому високого падіння (high-rise syndrome) у котів: ретроспективне дослідження 84 випадків. J Vet Dent 2012; 29: 10–18.
• 4 Gatineau M, El-Warrak AO, Marretta SM, et al. Синдром замкненої щелепи (locked jaw syndrome) у собак і котів: 37 випадків (1998–2005). J Vet Dent 2008; 25: 16–22.
• 5 Maas CP and Theyse LF. Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у котів і собак. Звіт про 10 випадків. Vet Comp Orthop Traumatol 2007; 20: 192–197.

6 Neomartino L, Fatone G, Brunetti A, et al. Скронево-нижньощелепний анкілоз у кота: огляд семи випадків. J Small Anim Pract 1999; 40: 7–10.

• 7 Lantz GC. Переміжне блокування відкритого рота скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у кота. J Am Vet Med Assoc 1987; 190: 1574
• 8 Eisner ER. Двостороння кондилектомія нижньої щелепи (mandibular condylectomy) у кота. J Vet Dent 1995; 12: 23–26.
• 9 Okumura M, Kadosawa T and Fujinaga T. Хірургічна корекція анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint ankylosis) у двох котів. Aust Vet J 1999; 77: 24–27.
• 10 El-Warrak AO, Ferrer GA, Lanthier T, et al. Кондилектомія скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint condylectomy) та її вплив на оклюзію (occlusion) у котів: дослідження на трупах. J Small Anim Pract 2011; 52: 158–162.
• 11 Su-Gwan K. Лікування анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint ankylosis) за допомогою клаптя скроневого м'яза та фасції (temporalis muscle and fascia flap). Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 189–193.
• 12 He D, Yang C, Chen M, et al. Хірургічне лікування травматичного анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба (traumatic temporomandibular joint ankylosis) з медіальним

• зміщений залишковий виросток (displaced residual condyle): хірургічні методи та довгострокові результати. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69: 2412–2418.
• 13 Wolford LM and Karras SC. Аутологічна трансплантація жирової тканини навколо тотального ендопротеза скронево-нижньощелепного суглоба: попередні результати лікування. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 245–251.
• 14 Liebich HG, Maierl J and Konig HE. Фасції та м'язи голови, шиї та тулуба. In: Konig HE and Liebich HG (eds). Veterinary anatomy of domestic animals. 3rd ed. Munich: Schattauer, 2007, pp 115–123.
• 15 Driemel O, Braun S, Muller-Richter UD, et al. Історичний розвиток алопластичного заміщення скронево-нижньощелепного суглоба після 1945 року та сучасний стан. Int J Oral Maxillofac Surg 2009; 38: 909–920.
• 16 Cheung LK. Тваринна модель для реконструкції верхньої щелепи з використанням клаптя скроневого м'яза (temporalis muscle flap). J Oral Maxillofac Surg 1996; 54: 1439–1445.
• 17 Heo SY, Lee HB, Lee KC, et al. Реконструкція анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба за допомогою скроневого міофасціального клаптя (temporalis myofascial flap) у кота: клінічний випадок. Vet Med 2008; 53: 277–281.