Поверхневе скроневе міофасціальне аплікування (superficial temporal myofascial application) при артропластиці скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у кота
Lisa A Mestrinho1 , Jerzy P Gawor2 , Ana M Serrano3 and Maria M Niza1
Анотація
Резюме випадку. Дворічна нестерилізована самиця свійської довгошерстої кішки була направлена на хірургічне лікування після діагностування закритого блокування щелепи, що виникло вторинно внаслідок анкілозу правого скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) та псевдоанкілозу лівого. Тварині було успішно проведено хірургічне лікування шляхом двобічної артропластики з видаленням (excision arthroplasty) з подальшою інтерпозицією поверхневого скроневого міофасціального клаптя (temporal superficial myofascial flap). Одразу після операції було досягнуто повний обсяг рухів нижньої щелепи та збережено нормальний прикус. Протягом 1 року післяопераційного спостереження рецидиву анкілозу не відбулося. Актуальність і новизна інформації. Скроневий міофасціальний клапоть (temporal myofascial flap) можна розглядати як матеріал для інтерпозиції після артропластики скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) з метою уникнення післяопераційного повторного анкілозу та зміщення нижньої щелепи (mandibular drift). Основними перевагами цього клаптя є його автогенне походження, а також здатність підтримувати розділення між двома кістками, зберігати рухливість і перешкоджати утворенню нової кісткової тканини.
Прийнято: 9 лютого 2015
Опис клінічного випадку
Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ) може бути спричинений внутрішньо- або позасуглобовими ушкодженнями, які можуть призвести до зменшення обсягу рухів і неможливості відкрити рот.1,2 Ушкодження TMJ найчастіше повідомляються як вторинні після падіння або після транспортної травми, причому анкілоз спостерігається приблизно у 10% випадків.2,3
Дворічна, 1,4 кг, нестерилізована самиця свійської довгошерстої кішки була направлена на обстеження через нездатність відкрити рот. Клінічний анамнез включав перелом великогомілкової кістки (tibia) внаслідок падіння з п'ятого поверху 2 місяці тому, який було ліковано методом внутрішньої фіксації.
Власник повідомив, що після травматичної події тварина могла їсти лише м'яку їжу. Труднощі з прийомом їжі прогресивно наростали, і останнім часом тварина могла їсти лише рідку їжу. Під час повторного огляду ветеринарним лікарем первинної ланки було відзначено нездатність кота відкривати рот. Оскільки кіт продовжував втрачати вагу, випадок було направлено на консультацію.
Загальний фізичний огляд виявив кахексію та ознаки зневоднення. Огляд ротової порожнини показав нормальний прикус, відсутність деяких зубів і неможливість відкрити рот. Запалення або виразкування ясен не спостерігалося, і ручне відкривання рота було неможливим, навіть при застосуванні сили.
Тварину госпіталізували та відновили нормальну гідратацію. Згодом кота направили до найближчої ветеринарної служби для проведення комп'ютерної томографії (КТ); інтубація була неможливою, і під час обстеження кисень подавали через носовий катетер до відновлення. Наступного дня тварину було піддано хірургічному втручанню. Протокол седації включав комбінацію 5 мкг/кг дексмедетомідину внутрішньом'язово (в/м) (Dexdomitor; Esteve Pharma) та 0,5 мг/кг морфіну в/м (Morfina 1%; B Braun). Для індукції анестезії вводили пропофол (Propofol 1%, Lipuro; B Braun) у дозі 1 мг/кг внутрішньовенно до ефекту. Після індукції тварину розмістили в дорсальному положенні (dorsal recumbency) для виконання тимчасової трахеостомії
1 CIISA, факультет ветеринарної медицини, ULisboa, Av. da Universidade Técnica, Лісабон, Португалія 2Ветеринарна клініка Arka, Краків, Польща 3Ветеринарна клініка Anaid, Лісабон, Португалія
Автор для листування:
Ліза А. Местрінью, доктор ветеринарної медицини (DVM), магістр наук (MS), CIISA, факультет ветеринарної медицини, ULisboa, Авеньїда да Універсідаде Текніка, 1300-477, Лісабон, Португалія
Рисунок 1 (a,b) Аксіальний план комп'ютерної томографії, що показує збільшену новоутворену кістку навколо правого скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), сумісну з анкілозом СНЩС (білі стрілки). (b) На лівому СНЩС спостерігається синостоз між вінцевим відростком (coronoid process) лівої нижньої щелепи та лівою виличною дугою (zygomatic arch) (синя стрілка)
виконували. Загальну анестезію підтримували ізофлураном.
Максимальна ширина відкривання щелепи становила 3 мм, а також була відзначена відсутність двох ікол верхньої щелепи та всіх різців. Рентгенографія голови показала можливе ураження обох нижніх щелеп, що спричиняє анкілоз.
КТ-дослідження черепа виконано на апараті Philips Brilliance CT 16-зрізового (Philips Medical Systems) з товщиною зрізу 0,5 мм. КТ показала збільшення новоутвореної кістки навколо правого скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), що відповідало анкілозу СНЩС; незначне утворення нової кістки навколо лівого СНЩС; та синостоз між вінцевим відростком (coronoid process) лівої нижньої щелепи і лівою виличною дугою (zygomatic arch) (Рисунок 1).
План лікування включав резекцію правої виличної дуги та праву кондилектомію, після чого — висічення псевдоанкілозу з лівого боку. Оскільки в псевдоанкілоз були залучені дві кістки, виникла необхідність виконати резекцію лівої виличної дуги та вінцевого відростка.
Тварину спочатку розмістили в положенні лежачи на правому боці. Було виконано дугоподібний розріз шкіри довжиною 2 см уздовж вентрального краю виличної дуги (zygomatic arch), після чого — розріз підшкірного м'яза шиї (platisma muscle) та розріз окістя жувальної фасції (masseter fascia). Жувальний м'яз (masseter muscle) було відсепаровано та відведено від вентрального краю виличної дуги та вінцевого відростка (coronoid process) латерально й медіально. Експозицію розширювали за потреби як з лівого, так і з правого боку, щоб оголити межі остектомії. З правого боку було виконано часткову остектомію виличної дуги та кондилектомію, спочатку шляхом невеликих перфорацій за допомогою низькошвидкісного наконечника на кісткових краях нижньої щелепи (mandible) та виличної дуги. Було видалено приблизно 1,5 см виличної кістки. Після цього першого етапу остектомію ретельно завершили за допомогою долота. Окісний елеватор використовували для підняття кісткового фрагмента та запобігання пошкодженню нижнього альвеолярного нерва (inferior alveolar nerve) і відповідних кровоносних судин на вентромедіальному боці кута нижньої щелепи (mandibular angle). З лівого боку використовували той самий хірургічний доступ, але було виконано тотальну остектомію виличної дуги та вінцевого відростка, що включала псевдоанкілоз. Одразу після двобічної артропластики з формуванням щілини було досягнуто максимальної верхньо-нижньощелепної відстані.
Під час операції ідентифікували та уникали нервових гілок і судин. Спочатку можна ідентифікувати пальпебральну гілку лицевого нерва, яка може зустрічатися дорсально від виличної дуги (zygomatic arch), та вушно-повіковий нерв (auriculopalpebral nerve) каудально від засуглобового відростка (retroarticular process). Жувальні гілки трійчастого нерва можна знайти медіально від виростка (condyle), а також верхньощелепну, нижню альвеолярну та глибоку скроневу артерії — вентромедіально від виростка.
Після остеотомії підшкірну тканину відсепарували дорсально, щоб оголити скроневу фасцію (temporal fascia) і скроневий м'яз (temporal muscle). Ідентифікували та зберегли скроневу артерію (temporal artery) і вену (temporal vein) з поверхневими та глибокими гілками. Зробили розтин від краніального вентрального аспекту до дорсального аспекту м'яза та відсепарували поверхневе черевце скроневого м'яза для транспозиції. Після транспозиції дорсальний вільний край клаптя підшили до медіального аспекту нижньої щелепи (mandible) у ділянці окістя (periosteum), заповнюючи утворений дефект. Цю процедуру виконали білатерально після кожної остеотомії з використанням шовного матеріалу 4/0 glyconate (Рисунки 2 і 3). Після процедури рухливість щелепи перевірили повторно і виявили відсутність обмеження або ознак крепітації; безпосередня міжщелепна відстань (maxillomandibular distance) становила 35 мм.
Післяопераційне знеболювання досягалося морфіном 0,5 мг/кг кожні 4 год внутрішньом'язово протягом 24 год, після чого трамадолом (Tramadol drops; Labesfal) 2 мг/кг перорально кожні 12 год протягом 10 днів та мелоксикамом (Metacam; Boehringer Ingelheim) 0,05 мг/кг кожні 24 год перорально (PO) протягом 1 тижня. Кішці також Mestrinho et al 3
Рисунок 2 Схематичний рисунок транспозиції скроневого міофасціального клаптя. (a) Розтин і відшарування міофасціального клаптя. Кольорові ділянки ілюструють різні виконані остеотомії: синій позначає правосторонню кондилектомію, оранжевий — остеотомію вінцевого відростка (coronoid process), зелений — остеотомію виличної дуги (zygomatic arch), які були виконані з обох боків. (b) Клапоть після репозиції. © Diogo Guerra 2015
Рисунок 3 Фотографії, що демонструють передню дисекцію скроневого міофасціального клаптя з пацієнтом у (a) лівому бічному положенні (left lateral recumbency) та (b) вентральною транспозицією і накладанням швів на той самий клапоть з пацієнтом у правому бічному положенні (right lateral recumbency).
призначено амоксицилін плюс клавуланову кислоту (Synulox; Pfizer) 12,5 мг/кг кожні 12 год перорально протягом 10 днів.
Програма реабілітації включала щоденне примусове ручне відкривання рота протягом 1 місяця, забезпечення м'якою їжею кожні 2 год протягом 1 тижня, а потім поступове повернення до твердої їжі.
Через два тижні після операції кіт почувався комфортно та демонстрував функціональну оклюзію (functional occlusion) з довільними жувальними рухами нижньої щелепи. Ознак болю або тертя при повному відкриванні рота не спостерігалося, а відстань між верхньою та нижньою щелепами (maxillomandibular distance) становила 30 мм. Однак спостерігалася двобічна нейропраксія лицевого нерва (facial nerve neuropraxia), яка поступово відновилася протягом 3 тижнів. Власники та лікар, який направив пацієнта, повідомили про відсутність ознак рецидиву заклинювання рота (mouth locking) протягом 1 року спостереження (Рисунок 4).