2020 Настанови AAHA щодо анестезії та моніторингу для собак і котів\*

Tamara Grubb, DVM, PhD, DACVAA^y , Jennifer Sager, BS, CVT, VTS (Anesthesia/Analgesia, ECC)^y , James S. Gaynor, DVM, MS, DACVAA, DAIPM, CVA, CVPP, Elizabeth Montgomery, DVM, MPH, Judith A. Parker, DVM, DABVP, Heidi Shafford, DVM, PhD, DACVAA, Caitlin Tearney, DVM, DACVAA

АНОТАЦІЯ

Ризик ускладнень і навіть смерті є невід'ємною частиною анестезії. Однак використання настанов, чек-листів і навчання може знизити ризик небажаних явищ, пов'язаних з анестезією. Ці інструменти слід застосовувати не лише протягом періоду, коли пацієнт перебуває без свідомості, але також до і після цієї фази. Структура безпечної анестезії, що забезпечується як безперервний процес догляду від дому до лікарні та назад до дому, представлена в цих настановах. Підкреслено критичну важливість комунікації з клієнтом і навчання персоналу. Наголошено на ролі періопераційної аналгезії, анксіолітиків і належного поводження з неспокійними/переляканими/агресивними пацієнтами як складових безпеки анестезії. Детально описано вибір та догляд за анестезіологічним обладнанням. Мета цих настанов — зробити період анестезії якомога безпечнішим для собак і котів, водночас забезпечуючи практичну структуру для надання анестезіологічної допомоги. Для досягнення цієї мети до рукопису включено таблиці, алгоритми, рисунки та блоки «порад» з критичною інформацією, а також доступний поглиблений онлайн-ресурсний центр за адресою aaha.org/anesthesia. (J Am Anim Hosp Assoc 2020; 56:---–---. DOI

АФІЛІАЦІЇ

З Коледжу ветеринарної медицини Університету штату Вашингтон, Пуллман, Вашингтон (T.G.); Ветеринарні лікарні Університету Флориди, Гейнсвілл, Флорида (J.S.); Peak Performance Veterinary Group, Брекенрідж, Колорадо (J.S.G.); Школа ветеринарної медицини Каліфорнійського університету, Девіс, Девіс, Каліфорнія (E.M.); Pima Pet Clinic, Тусон, Аризона (J.A.P.); Veterinary Anesthesia Specialists, Клакамас, Орегон (H.S.); та Wheat Ridge Animal Hospital, Віт-Рідж, Колорадо (C.T.).

РЕЦЕНЗЕНТИ, ЯКІ ЗРОБИЛИ ВНЕСОК

Ральф Гарві, DVM, MS, DACVAA (клінічні науки про дрібних тварин [на пенсії], Коледж ветеринарної медицини, Університет Теннессі, Ноксвілл, TN); Девід Д. Мартін, DVM, DACVAA (приватний консультант, Каламазу, MI).

*Ці настанови підтримано завдяки щедрим освітнім грантам від IDEXX Laboratories, Inc., Midmark і Zoetis Petcare. Вони пройшли формальний процес рецензування.

Т. Грабб і Дж. Сейджер були співголовами робочої групи з анестезії та моніторингу.

Ці настанови були підготовлені Цільовою групою експертів, скликаною Американською асоціацією ветеринарних лікарень (American Animal Hospital Association). Цей документ призначений лише як настанова, а не як стандарт надання допомоги AAHA. Ці настанови та рекомендації не слід тлумачити як такі, що диктують виключний протокол, курс лікування або процедуру. Відхилення в практиці можуть бути виправданими залежно від потреб окремого пацієнта, ресурсів та обмежень, притаманних кожному конкретному закладу практики. Доказове обґрунтування конкретних рекомендацій було наведено щоразу, коли це було можливо та доречно.

Інші рекомендації ґрунтуються на практичному клінічному досвіді та консенсусі експертної думки. Для документування деяких із цих рекомендацій потрібні подальші дослідження. Оскільки кожен випадок є різним, ветеринарні лікарі повинні ухвалювати свої рішення на основі найкращих наявних наукових доказів у поєднанні з власними знаннями та досвідом.

Примітка: Обираючи препарати, ветеринарні лікарі мають вибір між тими, що розроблені для людей, і тими, що розроблені та схвалені для ветеринарного застосування. Виробники препаратів, призначених виключно для ветеринарії, витрачають ресурси на те, щоб їхні препарати були розглянуті та схвалені FDA для застосування у собак або котів. Ці препарати спеціально розроблені та створені для собак і котів і мають переваги при їх застосуванні; вони не є генеричними препаратами для людей. AAHA рекомендує, щоб фахівці ветеринарної медицини докладали всіх зусиль для використання препаратів, схвалених FDA для ветеринарного застосування, і ґрунтували свої рішення щодо закупівлі запасів на тому, який препарат є найбільш корисним для пацієнта.

AAFP (Американська асоціація практикуючих фахівців з котів, American Association of Feline Practitioners); ASA (Американське товариство анестезіологів, American Society of Anesthesiologists); BP (артеріальний тиск, blood pressure); CRI (безперервна інфузія із постійною швидкістю, continuous rate infusion); ECG (електрокардіограма, electrocardiogram); ETCO² (концентрація вуглекислого газу в кінці видиху, end-tidal carbon dioxide); ETT (ендотрахеальна трубка, endotracheal tube); GER (гастроезофагеальний рефлюкс, gastroesophageal reflux); HR (частота серцевих скорочень, heart rate); IM (внутрішньом'язово, intramuscular); NSAID (нестероїдний протизапальний препарат, nonsteroidal anti-inflammatory drug); NRC (контур без повторного дихання, nonrebreathing circuit); PPV (вентиляція з позитивним тиском, positive pressure ventilation); RC (контур з повторним диханням, rebreathing circuit); RR (частота дихання, respiratory rate); SpO² (відсоток гемоглобіну, насиченого киснем, percentage of hemoglobin saturated with oxygen)

Вступ

Твердження «не існує безпечних анестетиків, не існує безпечних анестезіологічних процедур, існують лише безпечні анестезіологи» має бути наріжним принципом усього анестезіологічного процесу в кожній практиці.¹ Анестезіологічна команда відіграє вирішальну роль у виявленні супутніх захворювань пацієнта та ризиків процедури й мінімізації шкідливих наслідків періопераційного болю та стресу, щоб забезпечити безпечну й ефективну анестезію для кожного пацієнта. Крім того, «анестезія» не обмежується періодом, коли пацієнт перебуває без свідомості, а є безперервним процесом надання допомоги, який починається до того, як пацієнт залишає домівку, і закінчується, коли пацієнта повертають додому з належною фізіологічною функцією та відсутнім або мінімальним рівнем болю. Вдома цей континуум починається з того, що власник тварини дає профілактичні препарати, як-от анальгетики та анксіолітики, а також утримує тварину на голодній дієті. У лікарні анестезіологічний континуум охоплює всі чотири наступні фази анестезії: преданестезію, індукцію, підтримання та відновлення. Анестезія починається з преданестезіологічної оцінки та стабілізації (за потреби) пацієнта, підготовки всього анестезіологічного обладнання та вибору відповідних препаратів із точним розрахунком дозувань ліків для всіх фаз анестезії. Індукція та ретельна інтубація, а згодом інтраопераційний моніторинг і фізіологічна підтримка у фазі підтримання є наступними кроками, з продовженням моніторингу та підтримки у фазі відновлення. Постанестезіологічний догляд, про який ветеринарний персонал інформує власника тварини в клініці та вдома, завершує цей континуум. Забезпечення аналгезії, а також комунікація та навчання клієнтів/персоналу є критично важливими протягом усього процесу.

Мета цих настанов — зробити період анестезії якомога безпечнішим для собак і котів, водночас забезпечуючи практичну основу для надання анестезіологічної допомоги до, під час та після анестезіологічної процедури. Настанови покликані бути вичерпними, але не всеохопними і не єдиним джерелом інформації та клінічних рекомендацій. Детальніші джерела доступні щодо лікування болю² та специфічних анестезіологічних і аналгетичних потреб котів,³ а академічні підручники з анестезіології висвітлюють рекомендації та результати анестезії, специфічні для захворювань, порід і процедур. Однак настанови розроблено так, щоб бути максимально практичними. З огляду на це, читачам особливо корисними будуть візуальні компоненти настанов. Алгоритми, рисунки, блоки «порад» і таблиці забезпечують швидкий доступ до основних ресурсів і методів, пов'язаних з анестезією. Також доступний онлайн-центр ресурсів (aaha.org/anesthesia) для детальнішої інформації.

Фаза 1: Преанестезія

Індивідуалізований анестетичний/анальгетичний план та комунікація з клієнтом

Індивідуалізований анестезіологічний план із конкретними та послідовними кроками забезпечує безперервність допомоги протягом усього анестезіологічного процесу. Повний анестезіологічний план повинен охоплювати всі фази анестезії, включаючи періопераційне знеболювання на кожній фазі. Хоча кожного пацієнта слід розглядати як окрему особистість, доцільно мати набір анестезіологічних планів, які використовуються повторно. Це дає анестезіологічній команді певний рівень упевненості у своїх анестезіологічних протоколах, водночас дозволяючи коригувати плани відповідно до індивідуальних потреб пацієнта.

Фаза преанестезії включає не лише вибір преанестетичних седативних і аналгетичних засобів, а й повну преанестетичну оцінку та, за потреби, стабілізацію пацієнта. Категоризація пацієнтів за Шкалою стану пацієнта Американського товариства анестезіологів (American Society of Anesthesiologists, ASA) (оцінка від 1 до 5) забезпечує основу для оцінки стану здоров'я пацієнта та визначення потреб у стабілізації перед анестезією (доступно на aaha.org/anesthesia). Підвищення статусу ASA з 1 або 2 до 3, або з 3 до 4 чи 5 збільшувало ймовірність смерті, пов'язаної з анестезією, у собак і котів.⁴ В іншому дослідженні статус ASA $3 підвищував імовірність смерті, пов'язаної з анестезією, порівняно зі статусом ASA #2, причому в котів відношення шансів анестезіологічної смерті було вищим, ніж у собак.4,5

Ризики, специфічні для розміру та віку пацієнта, а також для хірургічної або медичної процедури, необхідно враховувати.⁴–⁶ Ризики, пов'язані із захворюванням, слід скоригувати або мінімізувати, якщо це можливо (див. текстовий блок «Потенційні фактори ризику анестезії та заходи щодо зниження ризику»).⁶–⁸

Моніторинг фізіологічних параметрів і забезпечення фізіологічної підтримки є невід'ємною частиною плану з метою зменшення ймовірності небажаних явищ.⁴–⁶ Також критично важливим є план анестезіологічного відновлення та післявиписного догляду.⁴–⁶ Такі ресурси, як кадрове забезпечення,

Рекомендовані ресурси Споріднені ресурси

2015 AAHA/AAFP Настанови з управління болем у собак і котів (aaha.org/painmanagement-guidelines)

2013 AAHA/AAFP Настанови з інфузійної терапії для собак і котів (aaha.org/fluid-therapyguidelines)

Настанови AAHA 2015 року щодо управління поведінкою у собак і котів (aaha.org/behavior)

Настанови AAHA з догляду за зубами у собак і котів 2019 року (aaha.org/dentistry)

Настанови AAHA 2019 щодо життєвих етапів у собак (aaha.org/caninelifestage) та 2010 щодо життєвих етапів у котів (aaha.org/felinelifestage) — обладнання та доступність лікарських засобів слід враховувати протягом усього анестезіологічного плану.

Щоб додатково мінімізувати ризик для пацієнта, використання контрольного переліку з анестезії та хірургії (доступний на aaha.org/anesthesia) допомагає запобігти критичним недоглядам та помилкам у періопераційному та інтраопераційному періодах. Такі контрольні переліки безпеки пацієнта можна створювати для кожної процедури седації або загальної анестезії як частину медичної документації пацієнта.

Крок 1: Переднаркозна оцінка та планування Переднаркозна оцінка

Переднаркозна оцінка пацієнта є критично важливою для безпеки пацієнта, оскільки вона сприяє виявленню індивідуальних факторів ризику та основних фізіологічних змін або патологічних порушень, які впливатимуть на план анестезії. Фактори, які необхідно оцінити, включають такі:

• · Анамнез: Визначити фактори ризику, такі як відомі медичні стани та попередні небажані реакції на лікарські засоби. Уточнити застосування всіх призначених і безрецептурних лікарських засобів (наприклад, аспірин, рослинні продукти, канабідіол і добавки) для уникнення небажаних лікарських взаємодій.⁹ Зафіксувати будь-які відхилення клінічних ознак, як гострі, так і хронічні, з окремими питаннями, спеціально спрямованими на серцево-судинну, респіраторну, шлунково-кишкову, нервову та опорно-рухову/рухову системи. Записи слід оцінити щодо попередніх анестезіологічних подій, а спілкування з клієнтом має включати конкретні питання щодо задоволеності попередніми анестезіями та відновленням. Гладке відновлення може бути відзначене в лікарні, але пацієнт може поїхати додому та демонструвати відхилення поведінки, такі як летаргія, нудота, блювання, неспокій і вокалізація, що можуть вказувати на біль або інші ускладнення, які потребують вирішення.
• · Фізикальне обстеження: Ретельне фізикальне обстеження має бути завершене та задокументоване протягом 12–24 год до анестезії та повторене безпосередньо перед анестезією, якщо виникають гострі клінічні зміни. Повідомлялося, що неспроможність зафіксувати фізикальне обстеження підвищує ймовірність смерті у собак.⁴
• · Вік: Хоча вік не є захворюванням, патологічні процеси частіше виникають у пацієнтів похилого віку, а фізіологічні системи можуть бути незрілими у неонатальних і педіатричних пацієнтів. Похилий або дуже молодий вік може підвищувати анестезіологічний ризик через змінені реакції на лікарські засоби, спричинені змінами або незрілістю серцево-судинної, респіраторної, ниркової, печінкової та неврологічної систем.⁴–⁶ Приклади включають нездатність розвинути потужну фізіологічну відповідь на гіпотензію або гіпотермію в цих вікових групах. Неонатальні та педіатричні пацієнти також можуть зазнавати впливу гіпоглікемії, а геріатричні — порушення когнітивної функції. Досить високий відсоток відхилень здоров'я, включаючи ті, що можуть спричинити скасування або зміну

• анестезія, були виявлені під час переднаркозного скринінгу собак геріатричного віку.¹⁰
• · Порода/Розмір: Виявлено небагато породоспецифічних «чутливостей» до анестезії. У грегаундів може спостерігатися подовжене відновлення після отримання деяких анестетиків, таких як барбітурати, а також може виникати гіперкаліємія, пов'язана із загальною анестезією.11,12 Породи, уражені мутацією гена множинної лікарської резистентності 1 (нині ABCB1 або ген підродини B члена 1 касети, що зв'язує аденозинтрифосфат), повинні отримувати знижені дози ацепромазину та потенційно буторфанолу.¹³ І навпаки, породоспецифічна анатомія або схильність до супутніх станів зазвичай впливають на анестезію. Наприклад, брахіцефальні собаки та коти більш схильні до обструкції верхніх дихальних шляхів, і було показано, що брахіцефальні породи мають вищі показники анестезіологічних ускладнень, пов'язаних із дихальними шляхами, порівняно з небрахіцефальними породами.¹⁴ Деякі породи собак (наприклад, кавалер кінг чарльз спанієль) та котів (наприклад, мейн-кун) можуть мати схильність до серцевих захворювань.¹⁵ Також слід враховувати інші породопов'язані захворювання, які можуть впливати на анестезію, такі як колапс трахеї у багатьох собак дрібних порід, породопов'язана ниркова або печінкова дисфункція, низькі концентрації калію внутрішньо еритроцитів у шіба-іну та метаболізм лікарських засобів у котів.¹⁶ Породопов'язаний розмір також може впливати на анестезію.⁶ Дуже маленькі/мініатюрні собаки та всі коти мають підвищений ризик анестезіологічних ускладнень, оскільки вони більш схильні до гіпотермії, і їх може бути складніше інтубувати та моніторити. У цих пацієнтів може виникати перевантаження об'ємом, якщо не застосовується засіб для доставки точного об'єму рідини (наприклад, шприцеві насоси, бюретки тощо), і вони легше отримують передозування, якщо використовуються висококонцентровані препарати, шприци великого об'єму або пакети рідини великого об'єму. Собаки гігантських порід можуть мати підвищений ризик, оскільки вони частіше отримують передозування, коли використовується дозування в міліграмах на кілограм проти дозування за площею поверхні тіла.
• · Темперамент: Страх, тривога та стрес можуть проявлятися багатьма способами, включаючи агресію, приховування, втечу або завмирання. Коли проявляється будь-яка з цих поведінок, пацієнт може отримати користь від лікарського засобу, введеного вдома для забезпечення анксіолізу та зменшення страху перед поїздкою до лікарні. Агресивний темперамент може обмежити переднаркозну оцінку або зробити обстеження перед седацією неможливим. Це може порушити здатність виявляти відхилення та може підвищити анестезіологічний ризик. Тривожні пацієнти часто потребують високих доз седативних або заспокійливих засобів, що може спричинити пригнічення дихання та серцево-судинної системи. Для планових процедур розгляньте можливість перенесення з планом управління тривогою перед прийомом до клініки. І навпаки, спокійний або

Потенційні фактори ризику анестезії та заходи щодо зниження ризику

Переднаркозні стани, за яких корекційне втручання є доцільним до критичних

Гіпоглікемія BG <60 мг/дл

Анемія (залежно від тяжкості та хронічності)

Загрозливі для життя шлуночкові аритмії

Електролітні та кислотно-основні дизкразії (K >6,0 mEq/L, pH <7,2)

Застійна серцева недостатність

Заходи щодо зниження ризику під час анестезії

Переднаркозний фізикальний огляд і документація. Премедикація для зменшення стресу, зниження потреби в анестетиках

Виділений анестезіолог

Внутрішньовенний катетер для полегшення внутрішньовенного введення ліків. Киснева підтримка та моніторинг дихальної функції (ЧД, ETCO₂, SpO₂)

Моніторинг серцево-судинної функції (HR, BP)

Оцінювання серцевого ритму (ЕКГ)

Моніторинг і підтримка нормальної температури тіла Продовження підтримки пацієнта та моніторингу у період відновлення Документування параметрів пацієнта під час анестезії та відновлення (анестезіологічний протокол)

BG — глюкоза крові; BP — артеріальний тиск; ECG — електрокардіограма; ETCO₂ — кінцево-експіраторний вуглекислий газ; HR — частота серцевих скорочень; RR — частота дихання; SpO₂ — відсоток гемоглобіну, насиченого киснем.

Пригнічена тварина може потребувати нижчих доз препаратів для седації або анестезії.

Діагностика пацієнта: Фактори ризику та специфічні проблеми пацієнта створюють основу для розробки індивідуалізованих планів анестезії та можуть вказувати на необхідність додаткових діагностичних досліджень, стабілізації перед анестезією або коригування доз хронічних лікарських засобів (див. текстовий блок «Рекомендації щодо хронічних лікарських засобів у день анестезії»). Індивідуальна діагностика пацієнта може включати мінімальну базу лабораторних аналізів (загальний аналіз крові, біохімічна панель, аналіз сечі) та може охоплювати інші компоненти, такі як вимірювання артеріального тиску (АТ), електрокардіограма (ЕКГ) та методи візуалізації, як-от ехокардіограма або ультразвукове дослідження. Наприклад, АТ слід рутинно вимірювати в пацієнтів із нирковими, серцево-судинними та ендокринними захворюваннями. Наразі собакам, які споживають беззернову дієту, слід проводити ехокардіограму для оцінки скоротливості серця через потенційний зв'язок між дилатаційною кардіоміопатією та беззерновими дієтами.¹⁷ Немає доказів, які б вказували на мінімальний проміжок часу між лабораторним аналізом та анестезією. Обґрунтованим проміжком часу є $\leq 3-6$ міс, якщо показники були нормальними, а пацієнт клінічно здоровий. Якщо ж лабораторні показники або стан здоров'я пацієнта є відхиленими від норми, повторну діагностику слід виконувати безпосередньо перед анестезією.

Інші міркування щодо плану

Тип процедури: Окрім темпераменту пацієнта та супутніх захворювань, враховуйте рівень інвазивності процедури, тривалість операції та очікуваний рівень болю. Загальна анестезія

Продовжуйте прийом ліків за розкладом:

• Препарати для щитоподібної залози: добавка щитоподібної залози або methimazole
• Поведінкові та аналгетичні препарати: раптова відміна цих препаратів не рекомендується
• · Пероральні анксіолітики: для зменшення страху та тривоги
• · Кардіологічні препарати: pimobendan, furosemide
• Антибіотики
• Стероїди: не слід різко припиняти

Припинити в день анестезії:

• Антигіпертензивні препарати, особливо інгібітори АПФ: enalapril, benazepril⁸
• Антикоагулянти: може знадобитися припинити прийом за 2 тижні до анестезії з огляду на ризик кровотечі

Призначати згідно з конкретними рекомендаціями власнику:

• Інсулін: повну дозу не слід вводити пацієнтам натще через ризик гіпоглікемії

*Список не є вичерпним, але зосереджений на препаратах, щодо яких настійно рекомендується або застосування, або припинення.

АПФ, ангіотензинперетворювальний фермент (angiotensin-converting enzyme).

із контролем дихальних шляхів потрібен для тривалих, інвазивних та/або потенційно болючих процедур (стоматологічні втручання, планова оваріогістероектомія чи кастрація або ортопедична процедура) та для будь-якого пацієнта з порушенням прохідності дихальних шляхів або якому виконують операцію на дихальних шляхах. Седація може бути доречною для коротших (<30 хв) і менш інвазивних процедур (наприклад, діагностичних процедур, ін'єкцій у суглоби, зняття швів і лікування незначних ран) у здорових пацієнтів. Однак глибока седація не підходить для всіх пацієнтів і насправді може підвищити ймовірність смерті, пов'язаної з анестезією.⁵ Наприклад, у старших пацієнтів із супутніми захворюваннями короткочасна загальна анестезія є кращою, оскільки вона менш стресогенна та краще контрольована, ніж седація. Деякі процедури можуть обмежувати фізичний доступ до пацієнта (наприклад, оральні чи офтальмологічні процедури), що зумовлює потребу в індивідуалізованих планах моніторингу, доступу для катетеризації тощо.

• · Навчання клінічного персоналу: Навчений клінічний персонал є необхідним для безпечної анестезії. Кількість навченого персоналу та рівень їхньої підготовки також впливатимуть на ефективність і планування. Крім того, навчання персоналу може позитивно вплинути на конкретні сфери анестезії; наприклад, навчання персоналу технік місцевої та регіонарної анестезії сприятиме їхньому періопераційному застосуванню.
• · Час доби: Підвищений анестезіологічний ризик було задокументовано для процедур, що виконуються пізно вдень або в позаурочний час.4,6 Це зумовлено поєднанням недостатнього часу для стабілізації, обмеженої доступності персоналу та втоми персоналу. Той факт, що багато процедур також є екстреними або невідкладними, а не запланованими чи плановими, також пов'язаний із підвищенням ризику анестезіологічної смерті.5,6 Невідкладні процедури, ймовірно, найкраще виконувати протягом наступного доступного звичайного клінічного дня, коли часу для підготовки та планування достатньо. За можливості критичних пацієнтів слід піддавати анестезії рано вдень, щоб забезпечити достатній час для відновлення за підтримки анестезіолога.

Крок 2: Комунікація з клієнтом/Просвітництво

Після формулювання початкового плану слід обговорити з власником тварини відповідну інформацію щодо анестезіологічної процедури та специфічних для тварини факторів ризику. Через міркування безпеки власники тварин іноді вагаються дозволяти планові процедури, що потребують загальної анестезії, такі як профілактичний догляд за зубами або діагностична візуалізація. Це занепокоєння найкраще усунути шляхом належної комунікації між ветеринарною командою та власником тварини, а також інформування власника тварини щодо всього процесу анестезії. Додаткові ресурси доступні на aaha.org/anesthesia.

Спілкування з власниками тварин має включати повний опис анестезіологічної процедури та обговорення потенційних ризиків до отримання письмової згоди перед процедурою. У здорових собак і котів ризик смерті, пов'язаної з анестезією, оцінювався як 0,05% (1 з 1 849, 95% довірчий інтервал [ДІ] 0,04–0,07%) у собак та 0,11% (1 з 895, 95% ДІ 0,09–0,14%) у котів, причому смерть найчастіше наставала протягом перших 3 годин післяопераційного періоду.6,18 Хоча це може викликати занепокоєння, страхи можна зменшити, запевнивши власника, що анестезіологічна команда врахує численні фактори, зокрема стан здоров'я, породу, вік, очікуваний рівень болю та хірургічний план, під час складання індивідуального анестезіологічного плану для їхньої тварини. Адаптація анестезіологічного плану кожного пацієнта до його конкретних потреб дозволяє анестезіологічній команді забезпечити оптимальний догляд, включаючи індивідуальний моніторинг анестезії, який виконує спеціально виділений анестезіолог. Анестезіологічна команда повинна чітко повідомити власнику тварини, що ці заходи зменшать імовірність анестезіологічних ускладнень як під час процедури, так і в період відновлення.

Контроль болю та комфорт пацієнта зазвичай дуже хвилюють власника тварини, і це слід підкреслювати як невід'ємну частину анестезіологічного плану кожного пацієнта. Власників тварин слід запевнити, що буде застосовано безліч методів, щоб мінімізувати дискомфорт пацієнта та рівень стресу перед виходом з дому, у лікарні та під час відновлення вдома. Тварина може потребувати анальгетиків та анксіолітиків, які вводяться вдома, і переваги цих препаратів слід пояснити. Головна мета спілкування з клієнтом — запевнити власника тварини, що анестезіологічна команда має співчуття, навички та технології, щоб забезпечити якомога безпечнішу анестезію для його улюбленця.

Фаза 2: День анестезії

Крок 1: Анестезія починається вдома

Власник тварини розпочинає безперервний процес анестезії, забезпечуючи голодування тварини та введення ліків згідно з вказівками анестезіологічної команди. Хоча не всі дані є узгодженими, загалом рекомендована тривалість голодування для здорових дорослих пацієнтів зменшилася. Ця зміна ґрунтується на клінічному досвіді та експериментальних доказах переваг коротшого голодування, зокрема нижчої частоти гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР). Скорочене голодування особливо важливе для пацієнтів із цукровим діабетом та новонароджених (Рисунок 1). Більшість ліків, які наразі вводять тварині, слід продовжувати в день анестезії, але є винятки, особливо для деяких кардіологічних препаратів (див. текстбокс «Рекомендації щодо хронічних ліків у день анестезії»). Аналгетичні препарати (наприклад, нестероїдні протизапальні засоби [НПЗЗ]) можуть належати до ліків, які пацієнт уже отримує, або можуть бути розпочаті безпосередньо перед процедурою. Якщо пацієнт страждає на заколисування, слід розглянути введення маропітанту перед транспортуванням пацієнта до лікарні для запобігання блюванню. Анксіолітичні препарати обов'язково слід вводити всім неспокійним/агресивним/полохливим пацієнтам, а також їх слід наполегливо розглядати для пацієнтів, у яких розвивається будь-який рівень страху, тривоги,

Рисунок 1 Рекомендації щодо годування та лікування собак і котів перед анестезією. або стресу під час візиту до ветеринарної лікарні. Габапентин і тразодон зазвичай використовуються для цієї мети. Дозування цих та інших препаратів, що застосовуються перед візитом, наведено на Рисунку 2.

Крок 2: Підготовка обладнання

Перед початком будь-якої загальної анестезії або процедури із застосуванням лише седації критично важливо переконатися, що все обладнання та монітори увімкнені, функціонують належним чином і пройшли відповідні перевірки безпеки. Слід підготувати все необхідне обладнання, зокрема анестезіологічний апарат, дихальний контур, ендотрахеальну трубку (ЕТТ), інструменти для інтубації (наприклад, ларингоскоп) та анестезіологічні монітори. Анестезіологічне обладнання вважається «життєво критичним», оскільки самопочуття пацієнтів може зазнати негативного впливу, якщо обладнання не функціонує оптимально або використовується неправильно. Анестезіологічні апарати в поєднанні з дихальними контурами (контур без повторного дихання [NRC] або контур із повторним диханням [RC]) призначені для подачі кисню (O2) та інгаляційного анестетика пацієнту, а також для запобігання повторному вдиханню вуглекислого газу (CO2) пацієнтом. Апарат і дихальний контур стають частиною дихальної системи пацієнта і можуть підтримувати, за правильної роботи, або порушувати, за неправильної роботи, дихальну функцію. Двома обов'язковими елементами безпеки, які повинні бути на кожному анестезіологічному апараті, є (1) манометр у контурі та (2) запобіжний клапан скидання (див. приклади на aaha.org/anesthesia). Манометр дозволяє безпечно проводити ручні та механічні вдихи, дає змогу перевірити герметичність манжети ЕТТ у трахеї та забезпечує візуальну індикацію підвищення тиску в дихальних шляхах. Запобіжні клапани скидання запобігають надмірно високому тиску в дихальних шляхах і потенційній баротравмі. Їх можна встановити на більшість анестезіологічних апаратів для використання з обома типами дихальних контурів.

Анестезіологічний персонал несе відповідальність за розуміння належного використання та функціонування, а також за здатність налаштувати, перевірити та усунути несправності всього необхідного обладнання перед його використанням. Налаштування обладнання має керуватися контрольними списками (доступні на aaha.org/anesthesia), які визначають загальні завдання з підготовки обладнання на день (наприклад, заповнити

Рисунок 2 Анксіолітичні, седативні та премедикаційні препарати.

CO² абсорбери) та конкретні підготовчі завдання для кожного пацієнта (наприклад, перевірка тиску в анестезіологічному апараті перед кожним використанням).

Переконайтеся, що рівні O² в E-балоні або лікарняному балоні постачання становлять .200 psi, або що генератор кисню функціонує належним чином. Заповніть випарник рідким інгалянтом. Якщо пацієнт дихатиме через RC, замініть поглинач CO² після 8 год використання, що може бути приблизно щоденно або щотижня, залежно від навантаження анестезіологічних випадків.

Крок 2b

Під'єднайте дихальний контур до апарата. Обираючи дихальний контур, зверніть увагу, що NRC зазвичай використовують для котів і малих собак (пацієнти ,3–5 кг [6.6–11 фунтів]), оскільки порівняно з RC вони створюють менший опір диханню та мають малий мертвий простір обладнання, що є важливими чинниками у малих пацієнтів. Надмірний мертвий простір обладнання призводить до повторного вдихання CO² та подальшої гіперкарбії/гіперкапнії. Мертвий простір слід зводити до мінімуму, і він має становити #2–3 мл/кг, що становить #20% загального дихального об'єму. Кінець дихальних контурів з боку пацієнта (де відбувається змішування вдихуваних і видихуваних газів) є поширеним джерелом мертвого простору. Педіатричні контури, які мають малий мертвий простір, рекомендовані для використання у менших пацієнтів. Повторне вдихання CO² в NRC запобігається високими швидкостями потоку O², що також забезпечує швидшу зміну глибини анестезії при регулюванні налаштування випарника. Таким чином, потік O² має становити ^w200–400 мл/кг/хв при використанні NRC.¹⁹ Адекватність потоку слід контролювати за допомогою капнографа та регулювати, щоб утримувати вдихуваний CO² на рівні ,5 мм рт. ст. Якщо виникає будь-яка оклюзія у видихувальному коліні контуру, відносно високі швидкості потоку кисню, що використовуються в NRC, спричинять швидке підвищення тиску в усій системі та можуть призвести до пошкодження дихальних шляхів та/або колапсу кровообігу протягом хвилин. Крім того, клапан продування кисню ніколи не слід використовувати у пацієнта, який дихає через NRC, оскільки він спрямовує потік високого тиску безпосередньо в дихальні шляхи пацієнта, посилюючи баротравму. Ризик пошкодження від високого тиску в дихальних шляхах підвищений у котів і малих собак через їхню малу ємність легень (w400 мл на середнього кота). Для безпеки можна вставити сигнал тривоги високого тиску у видихувальне коліно дихального контуру. Це не дозволяє газу виходити, але видає гучний звук, якщо тиск у контурі підвищується. Приклад такого сигналу тривоги можна знайти на aaha.org/anesthesia.

Контури з повторним диханням (тобто циркуляційні системи) з легкими пластиковими шлангами для повторного дихання та мінімальним мертвим простором зазвичай використовуються у пацієнтів масою 3–5 кг (6,6–11 фунтів). Педіатричні контури з повторним диханням зазвичай мають менший мертвий простір обладнання порівняно зі шлангами для дорослих пацієнтів і можуть використовуватися у пацієнтів масою 3–5 кг (6,6–11 фунтів), якщо контури без повторного дихання недоступні. Контури з повторним диханням залежать від функціональних односторонніх клапанів для забезпечення односпрямованого потоку газу та від поглинача CO² для запобігання повторному вдиханню CO². Належну функцію клапанів можна оцінити, дихаючи через контур і спостерігаючи за рухом відповідного клапана на вдиху та на видиху. Під час фази підтримки загальна швидкість потоку O² зазвичай має становити 20–40 мл/кг/хв, з мінімумом 500 мл/хв для забезпечення точної подачі випарника. Переваги нижчих швидкостей потоку включають зменшення забруднення довкілля та зменшення споживання O² і летких анестетичних газів (тобто інгаляційного анестетика, який не вдихається пацієнтом). Нижчі швидкості потоку також зберігають вологу та тепло. При використанні контурів з повторним диханням незначним недоліком нижчих швидкостей потоку є збільшення часу для зміни глибини анестезії після зміни налаштування випарника.

Крок 2c

Перевірте машину та контур на витік перед анестезією кожного пацієнта та після заміни будь-яких компонентів дихального контуру. Цей захід безпеки гарантує, що кисень надходить до пацієнта і що ризик витоку інгаляційного анестетика мінімальний. Для цього кроку регульований обмежувач тиску, який також називають клапаном скидання, має бути закритий. Перекрийте кінець дихального контуру та збільште потік O², щоб підняти тиск у контурі машини до 20–30 см H20 на манометрі. Кисень слід вимкнути, і манометр тиску має залишатися стабільним. Якщо витік не виявлено, відкрийте клапан скидання, а потім зніміть перекриття дихального контуру. Якщо витік виявлено, виведіть машину з експлуатації та розпочніть процедури усунення несправностей.

Крок 2d

Забезпечте належне налаштування системи відведення газів (scavenging system), щоб обмежити або усунути вплив інгаляційних газів на персонал. Управління з охорони праці (Occupational Safety and Health Administration) надає рекомендаційні настанови, хоча в деяких штатах США існують специфічні норми щодо контролю відпрацьованих анестетичних газів. Активні системи відведення газів (active scavenging systems) є значно ефективнішими, ніж пасивні системи відведення газів (passive scavenging systems) (наприклад, каністри з активованим вугіллям). Додаткову інформацію про відпрацьовані анестетичні гази можна отримати в Американській колегії ветеринарної анестезії та аналгезії (American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia).²⁰

Крок 2e

Підготуйтеся до забезпечення прохідності дихальних шляхів, вибравши ендотрахеальні трубки (ЕТТ) відповідних розмірів та інструменти для інтубації (наприклад, стилети, ларингоскоп), а також лицьову маску для попередньої оксигенації перед введенням в наркоз. Ветеринарні лікарі мають кілька варіантів для інтубації, зокрема прозорі полівінілхлоридні трубки з манжетою, силіконові та самогерметизуючі трубки з перегородками. Надгортанні пристрої для дихальних шляхів, які не потребують інтубації, доступні для забезпечення прохідності дихальних шляхів у котів і кролів. Дивіться aaha. org/anesthesia для ознайомлення з перевагами та недоліками різних

Поради з безпеки анестезіологічного обладнання

· Для підвищення безпеки анестезії включайте манометр і запобіжний клапан скидання тиску (pop-off valve) у дихальний контур пацієнта. Останній запобігає швидкому підвищенню тиску в дихальних шляхах внаслідок закритого клапана скидання, таким чином знижуючи ризик баротравми. · Простеження потоку кисню від джерела анестезії через анестезіологічний апарат і дихальний контур до пацієнта, далі від пацієнта до мішка для повторного дихання (або резервуарного мішка на NRC) і, нарешті, до системи відведення відпрацьованих газів (scavenging system) є ефективним способом вивчення типових компонентів анестезіологічного апарата та дихального контуру.

пристрої. Ліктьовий адаптер ЕТТ та адаптери капнографа є джерелом мертвого простору. Щоб зменшити дихання з мертвим простором без збільшення опору дихальних шляхів, діаметр адаптерів капнографа та ліктьового адаптера завжди повинен перевищувати внутрішній діаметр ЕТТ. Один ліктьовий адаптер може додати до 8 мл мертвого простору, що може бути надмірним у маленьких пацієнтів. Рекомендуються адаптери з низьким мертвим простором.

Крок 3: Підготовка пацієнта

Пацієнта слід стабілізувати перед анестезією, оскільки анестезія та хірургічне втручання можуть погіршити наявні фізіологічні порушення. Стабілізація є індивідуальною для кожного пацієнта і включає гостру (наприклад, негайне передопераційне внутрішньовенне введення рідин та аналгезію) та хронічну (наприклад, початок лікування серцевої патології з перенесенням анестезії через 2–4 тижні терапії) стабілізацію.

Точну масу пацієнта слід визначати в день анестезії. Усі дози препаратів повинні базуватися на худій масі тіла пацієнта, оскільки жирова маса тіла мало впливає на об'єм розподілу і, отже, повинна мало додавати до дози анестетика. Підготовка анестезіологічного протоколу та розрахунок невідкладних препаратів для конкретного пацієнта є важливими кроками в підготовці до потенційних анестезіологічних ускладнень. Майже в усіх ситуаціях встановлення внутрішньовенного катетера є оптимальним анестезіологічним доглядом за пацієнтом, оскільки катетер дозволяє вводити додаткові анестетики, аналгетичні препарати та рідини, а також вводити невідкладні лікарські засоби за потреби. Пацієнти, які проходять дуже короткі процедури, не обов'язково потребують рідин, але все ж отримують користь від внутрішньовенного катетера.

Крок 4: Протокол анестезії

Крок 4a. Знеболення

Ефективна аналгезія протягом усього періоду анестезії є невід'ємним компонентом здоров'я та благополуччя пацієнта. Аналгезія має численні переваги як компонент загальної анестезії. ²¹ По-перше, аналгезія підвищує безпеку анестезії шляхом зменшення дози інгаляційних препаратів, необхідних для підтримання анестезії, що знижує ймовірність спричинених інгаляційними засобами дозозалежних побічних ефектів, таких як гіпотензія та гіповентиляція.²² По-друге, забезпечення аналгезії оптимізує результат лікування пацієнта з меншою кількістю пов'язаних із болем побічних ефектів, таких як тахікардія, гіпертензія, сповільнена моторика шлунково-кишкового тракту, уповільнене загоєння ран, посилення болю, зміни поведінки тощо.23,24 По-третє, хоча це ще не доведено у тварин, забезпечення періопераційної аналгезії може зменшити розвиток хронічного болю, пов'язаного з гострим болем.²⁵

Біль — це складна багатовимірна відчуттєва реакція з численними джерелами. Використання одного препарату або класу препаратів для лікування болю навряд чи забезпечить адекватне знеболювання, принаймні при помірних та сильних больових станах. Застосування кількох препаратів і методів, кожен з яких діє на різних ділянках больового шляху, полегшує або усуває біль у багатьох місцях і з багатьох джерел. Прикладом є комбінація протизапального препарату, який знижує активність ноцицепторів (nociceptors), та місцевого анестетика, який блокує передачу больового сигналу, плюс опіоїд або альфа-2 агоніст для зниження відповіді рецепторів у центральній нервовій системі. Ця концепція, відома як мультимодальна або збалансована аналгезія, забезпечує краще знеболювання та підвищує безпеку анестезії шляхом подальшого зниження необхідних доз анестетичних препаратів.²³ Використання мультимодальної аналгезії також зменшує вплив недоступності препаратів, як у випадку нещодавнього дефіциту опіоїдів. Крім того, збалансований протокол включає превентивну, або попереджувальну, аналгезію та аналгезію протягом періоду, відповідного типу/ступеню болю. Превентивне введення аналгетичних препаратів знижує інтра- та післяопераційну потребу в аналгетиках.²³ Хоча в тварин це не досліджено ґрунтовно, відповідну тривалість аналгетичної терапії у тварин можна екстраполювати з тривалості, необхідної для контролю болю в людей, які страждають від подібних больових ушкоджень. Екстраполяція є доречною через подібність больового шляху ссавців між видами.²⁶ Оскільки тварини приховують біль, тривалість лікування слід визначати на основі наукових знань про тривалість болю, а не на основі наявності/відсутності ознак болю.

Побудова аналгетичного протоколу: Це огляд періопераційної аналгезії. Для отримання детальнішої інформації див. AAHA/ American Association of Feline Practitioners (AAFP) Pain Management Guidelines та World Small Animal Veterinary Association Analgesia Guidelines. 2,27 Аналгетичні препарати можна розподілити за чотирма фазами анестезії (преанестезія, індукція, підтримка та відновлення). Опіоїди часто є першим класом, який розглядають при розробці протоколів. Хоча ця стратегія є ефективною для розробки анестезіологічного плану, при врахуванні джерел болю та механізмів дії аналгетичних препаратів побудова аналгетичного протоколу є ефективнішою, якщо вона зосереджена на протизапальних препаратах та місцевих анестетиках. Запалення зазвичай є основним компонентом гострого болю. Оскільки запалення також є патологією, що спричиняє більшість гострих больових синдромів, контроль запалення зменшує подальше пошкодження тканин і прискорює загоєння. Протизапальний препарат (традиційний NSAID або grapiprant) слід призначати всім відповідним пацієнтам.

Місцеві анестетики блокують натрієві канали та забезпечують повне знеболювання нервів, які блокуються. Цей факт зумовив рекомендацію: «місцеві анестетики слід застосовувати, наскільки це можливо, під час кожної хірургічної процедури». ² Робоча група рекомендує використання місцевої анестезії, зокрема простих методик для поширених процедур, наведених на Рисунках 3–5.

Хоча опіоїди не блокують біль у його джерелі та не зупиняють передачу болю, вони є потужними й швидкодійними, що робить їх чудовими для полегшення гострого болю. Повні агоністи мю-опіоїдних рецепторів

Рисунок 3 Блокада яєчок у котів або собак.

ПОКАЗАННЯ: Кастрація у котів та собак.

ІНСТРУКЦІЇ:

• 1. Обрати бажаний місцевий анестетик.* Розрахувати нижню межу дози 1 мг/кг (кіт)/2 мг/кг (пес) бупівакаїну, ропівакаїну або 4 мг/кг (кіт), 6 мг/кг (пес) лідокаїну.
• 2. Виконати грубу хірургічну обробку яєчок та ділянки розтину (калиткова [кіт] або прекалиткова [пес]).
• 3. Ввести голку 22G у центр яєчка, спрямувавши кінчик голки в бік сім'яного канатика (spermatic cord).
  • a. Аспірувати та ввести ½ розрахованого об'єму в кожне яєчко або вводити доти, доки яєчко раптово не стане напруженим, залежно від того, що настане раніше.^y
• 4. Препарат мігрує вгору по сім'яному канатику (spermatic cord) та забезпечує знеболювання під час хірургічного розчавлювання канатика та супутніх судин.
• 5. Для забезпечення знеболювання від розтину:
  • a. Коти: Продовжити інфільтрацію, коли голка виходить з тіла яєчка, щоб заблокувати шкіру та підшкірну тканину.
  • b. Пси: Ввести місцевий анестетик у шкіру та підшкірну тканину в ділянці розтину.

Хоча бупівакаїн або ропівакаїн забезпечують тривалішу дію, ніж лідокаїн, деякі клініцисти надають перевагу лідокаїну, оскільки він має вищий запас безпеки у разі випадкового внутрішньовенного введення, а яєчка добре васкуляризовані. Таким чином, особистий досвід застосування препаратів визначає остаточний вибір препарату для цієї блокади.

^yПісля видалення яєчко може мати геморагічний вигляд. Ілюстрація Лорен Д. Соучин, DVM, CMI. (наприклад, морфін) є найпотужнішими анальгетиками, але також найбільш підконтрольними з боку регуляторних органів. Бупре норфін має помірну потужність, але тривалішу дію (4–6 год), ніж більшість повних агоністів мю-опіоїдних рецепторів, причому схвалений FDA бупренорфін для котів забезпечує 24 год аналгезії. Буторфанол має лише слабку або помірну потужність і коротку тривалість дії (менше 60 хв у собак і 90 хв у котів).²⁷ Див. Рисунок 6 щодо міркувань при виборі опіоїдів.

Після вибору протизапального препарату, місцевої блокади та опіоїду слід додати допоміжні препарати. Дексмедетомідин і медетомідин забезпечують як седацію, так і аналгезію, а їхні аналгетичні ефекти синергічні з ефектами опіоїдів, таким чином підсилюючи дію менш потужних опіоїдів.²⁸ Кетамін, який вводять у вигляді інфузії в субанестетичній дозі в рамках мультимодального протоколу, запобігає розвитку центральної сенситизації або зменшує її — стану, що значно підсилює інтенсивність болю.²⁷

Допоміжні препарати з меншим доведенням ефективності включають маропітант і габапентин. Хоча зниження мінімальної альвеолярної концентрації не обов'язково вказує на аналгезію, маропітант знижував мінімальну альвеолярну концентрацію в котів (призначався у дозі згідно з інструкцією) та в собак (призначався у вигляді інфузії).29,30 Якщо він не є анальгетиком, потенціал підвищення комфорту пацієнта внаслідок зменшення блювання робить маропітант

Рисунок 4 Техніка інтраперитонеального лаважу у собак і котів.

ПОКАЗАННЯ: Оваріогістероектомія у котів і собак. (Ця методика може бути ефективнішою за блокаду брижі яєчника (mesovarium block), оскільки аналгезія забезпечується як у ділянці яєчників, так і в ділянці матки в місцях хірургічного втручання.)

• 1. Підібрати та розрахувати повну дозу місцевого анестетика, а саме: лідокаїну (у котів ^¼ 2–4 мг/кг, у собак ^¼ 4–6 мг/кг), бупівакаїну (у котів ^¼ 1 мг/кг, у собак ^¼ 2 мг/кг) або ропівакаїну (у котів ^¼ 1 мг/кг, у собак ^¼ 2 мг/кг). За потреби розвести препарат фізіологічним розчином — загальний об'єм має становити щонайменше 0,4–0,6 мл/кг для лаважу або зрошення всієї черевної порожнини.
• 2. Одразу після виконання розтину або після завершення абдомінальної процедури, але до закриття розтину, «зрошити» або «промити» очеревинну порожнину місцевим анестетиком, вводячи його в живіт через розтин (буквально просто впорскуючи його в живіт).*
• 3. Закрити розтин як зазвичай, залишаючи місцевий анестетик у животі.
• *Лаваж живота одразу після розтину може бути ефективнішим (превентивна аналгезія), але місцевий анестетик потенційно може всмоктатися губками, які використовуються для промокання крові. Мета — залишити препарат у животі. Таким чином, лаваж безпосередньо перед закриттям може бути ефективнішим. Ілюстрація Лорен Д. Соучин, DVM, CMI.

валідне доповнення до анестезіологічного протоколу. Габапентин використовується для лікування хронічного нейропатичного болю, але навряд чи забезпечить аналгезію при гострому запальному болю. Однак габапентин може бути доречним у пацієнтів із наявним нейропатичним болем, якщо дозувати щонайменше 10 мг/кг q 8 год.31,32 Трамадол, схоже, забезпечує мінімальне полегшення гострого болю в собак.³³ Хоча він, можливо, ефективніший у котів, особливо при мультимодальному застосуванні, коти особливо не сприймають смак цього препарату.34,35 Трамадол є контрольованим препаратом і пов'язаний із зловживанням людьми, тому відпуск для домашнього використання слід обмежувати. Інші допоміжні препарати та нефармакологічна терапія висвітлені в 2015 AAHA/AAFP Pain Management Guidelines for Dogs and Cats. 2

Див. aaha.org/anesthesia для додаткових ресурсів щодо розробки мультимодальних протоколів анестезії та аналгезії.

Мультимодальні анальгетичні препарати: міркування щодо чотирьох фаз анестезії

Преанестезія: НПЗЗ, опіоїди, альфа-2 агоністи, 6маропітант, 1/2 габапентин

Індукція: іноді опіоїди, потенційно кетамін (індукційна доза ^¼ навантажувальної дози для безперервної інфузії [CRI]) Підтримка: місцеві/регіонарні блокади, CRI (опіоїд, лідокаїн, кетамін, альфа-2 агоністи, комбінації), болюси опіоїдів або альфа-2 агоністів

Відновлення: НПЗЗ, болюсні введення опіоїдів або альфа-2 агоністів, продовження CRI, 6маропітант, 6габапентин або інші допоміжні препарати

Крок 4b. Преанестетичні анксіолітики та седативні засоби

Окрім преанестетичних анальгетичних препаратів, преанестетичні седативні та анксіолітичні засоби є важливим компонентом безперервного анестезіологічного догляду. Переваги включають зменшення стресу/тривоги та зниження дози препаратів для індукції та підтримки, які мають дозозалежні побічні ефекти. Зменшення стресу в пацієнта може знизити ризик заподіяння шкоди персоналу, який фіксує/утримує пацієнтів. Як зазначено, забезпечення відповідного перорального прийому ліків удома може полегшити тривогу та біль до госпіталізації тварини.36,37 У лікарні преанестетичні препарати можна вводити внутрішньом'язово (IM) або підшкірно для досягнення ефектів задовго до індукції анестезії, або внутрішньовенно безпосередньо перед анестезією для гострого ефекту зниження дози індукційних препаратів. Конкретні препарати/комбінації препаратів слід обирати на основі бажаних ефектів (наприклад, оборотна седація) та індивідуальних потреб пацієнта (наприклад, ступінь аналгезії; Рисунок 2). Після премедикації проводять фізіологічний моніторинг та підтримку (додаткова інформація в розділі підтримки) відповідно до стану здоров'я пацієнта. Ранню підтримку температури тіла слід розпочинати в усіх пацієнтів. Термічна підтримка є критично важливою, оскільки гіпотермія може спричинити численні небажані явища (додаткова інформація в розділі «Вирішення ускладнень анестезії»).

Премедикаментозні препарати, наведені на Рисунку 2, також корисні для самої лише седації, пам'ятаючи з попередньої інформації, що більша безпека пацієнта часто досягається загальною анестезією, навіть для коротких

Поради щодо премедикації

• · Немедикаментозні стратегії, такі як низькостресове поводження, феромони та врахування умов середовища (наприклад, палати лише для котів), відіграють важливу роль у зменшенні страху й тривоги пацієнта в преданестезійний період.
• · Пацієнтів із агресивною поведінкою/лякливих слід вести з відповідними преданестезійними анксіолітиками та седативними засобами, зазвичай у вищих дозах, ніж ті, що потрібні спокійнішим пацієнтам, щоб уможливити внутрішньовенну катетеризацію (якщо можливо) та індукцію, забезпечуючи при цьому безпеку персоналу.

Рисунок 5 Крижово-хвостова або хвостова епідуральна анестезія у собак чи котів.

ПОКАЗАННЯ: Ампутації хвоста у собак і котів, перинеальні уретростомії, екстирпації анальних залоз, катетеризація для усунення обструкції уретри, перинеальна релаксація для народження цуценят/кошенят та інші операції на пенісі або перинеальній ділянці. ІНСТРУКЦІЇ:

• 1. Для собак або котів використовуйте 0,1 мл/кг лідокаїну, бупівакаїну, мепівакаїну або ропівакаїну.
  • a. Доза 0,1 мл/кг зазвичай є достатньою, але повідомляється про застосування до 0,2 мл/кг. Середній об'єм для кота або дрібного собаки становить 0,5 мл.
  • b. Об'єми дозування розраховуються на основі таких концентрацій препаратів: лідокаїн 2%, мепівакаїн 2%, бупівакаїн 0,5% та ропівакаїн 0,5%. Якщо використовуються вищі концентрації препаратів, рекомендується застосовувати менший об'єм препарату та розводити його фізіологічним розчином, щоб забезпечити безпечну дозу в адекватному об'ємі.
• 2. Щоб знайти крижово-куприкове місце (sacrococcygeal site), рухайте хвіст вгору й вниз у «помпувальному» русі, пальпуючи крижово-куприкову ділянку (sacrococcygeal region) пацієнта (1).
  • a. Перший рухомий простір на каудальному кінці крижової кістки (sacrum) — це або крижово-куприковий (sacrococcygeal), або міжкуприковий (intercoccygeal) простір (2). Будь-яке з цих місць підходить для ін'єкції, і немає потреби диференціювати, яке саме місце пальпується.
• 3. Введіть гіподермічну голку 25- або 22-го калібру (gauge) через шкіру ПО СЕРЕДНІЙ ЛІНІЇ (midline) під кутом ~45° до поверхні шкіри. Просувайтеся повільно, доки голка не увійде в простір (3).
  • a. Якщо відчувається кістка (зазвичай так і буває), витягніть голку на кілька міліметрів, змініть напрямок (крутіший або пологіший кут) і введіть знову («обходячи» кістку).
  • b. Повторюйте цей процес, доки голка не буде введена між хребцями (vertebrae) для входу в міжхребцевий простір (intervertebral space). Може відчуватися «клацання» (pop), і не повинно бути опору під час ін'єкції.

МІРКУВАННЯ: (1) Рухова функція тазової кінцівки не блокується, якщо об'єм місцевого анестетика не є великим, що спричиняє краніальне поширення до рухових нервів тазових кінцівок. Дотримуйтесь об'єму на рівні або нижче 0,2 мл/кг. (2) Якщо розслаблення хвоста/ануса не відбувається протягом 5 хв (протягом 8–10 хв при застосуванні бупівакаїну або ропівакаїну), ін'єкція, можливо, була зроблена підшкірно. Спробуйте ще раз!

*Опіоїди можна додавати як ад'ювант для периневральних блокад, але вони не досягнуть рецепторів у спинному мозку і, отже, не забезпечать тривалої дії, якої досягають при люмбосакральній ін'єкції.

у Загалом немає потреби у пробній дозі фізіологічного розчину, як це застосовується для люмбосакральних епідуральних ін'єкцій — просто вводьте препарати. Не вводьте повітря; бульбашка повітря може спричинити неповну блокаду, оскільки це дуже малий простір.

Ілюстрація Лорен Д. Соучин, DVM, CMI.

Рисунок 6 Міркування щодо вибору опіоїдів.

Рисунок 7 Протоколи індукції IV у собак і котів.

процедури, особливо якщо вони болючі (біопсія, зашивання рваної рани тощо). Ключовий момент полягає в тому, що пацієнти в стані седації, так само як і ті, хто перебуває під загальною анестезією, потребують відповідного моніторингу та підтримувальної терапії. Пацієнту з глибокою седацією слід подавати додатковий кисень через лицьову маску. Пацієнт може потребувати забезпечення прохідності дихальних шляхів, тому будьте готові до інтубації за необхідності.

Крок 4c. Індукція анестезії

Преоксигенацію слід розглядати як частину переднаркозної/індукційної послідовності. Подача 100% кисню лише протягом 3 хв забезпечує майже 6 хв адекватного насичення гемоглобіну киснем.³⁸ Це особливо критично для пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів (наприклад, пневмонія, астма) та утрудненим диханням (наприклад, верхніх

РИСУНОК 8 Протоколи комбінованої седації/індукції внутрішньом'язовим (ВМ) шляхом для здорових собак і котів. дисфункція дихальних шляхів, обмежене рух грудної клітки [наприклад, травма грудної клітки, здавлення діафрагми розширеним шлунком або вагітною маткою]) та в пацієнтів з очікуваною складною інтубацією (наприклад, колапс верхніх дихальних шляхів або стороннє тіло дихальних шляхів). Усіх вагітних пацієнтів слід попередньо оксигенувати для забезпечення адекватного постачання кисню плоду.

Рівень седації пацієнта після застосування преанестетичних препаратів впливатиме на дозу індукційного препарату, який завжди слід дозувати «до ефекту». Зазвичай адекватна премедикація призводить до зниження доз індукційних препаратів. Крім того, хворі, ослаблені або пригнічені пацієнти можуть потребувати нижчих доз, ніж здорові пацієнти зі збереженою свідомістю. Анестезіологічна індукція найефективніше та найшвидше досягається внутрішньовенним (IV) введенням швидкодіючих препаратів (дозування та конкретні протоколи на Рисунку 7), таких як пропофол, алфаксалон, етомідат, діазепам- або мідазолам-кетамін, або тилетамін-золазепам. Внутрішньовенна індукція дозволяє швидко забезпечити контроль дихальних шляхів. Внутрішньом'язове (IM) введення (Рисунок 8) комбінації седативного препарату та або кетаміну, або тилетамін-золазепаму, змішаних в одному шприці, можна використовувати як для премедикації, так і для індукції у пацієнтів, венозний доступ у яких обмежений через розмір (тобто коти та дуже дрібні собаки) або темперамент (тобто неспокійні чи агресивні). Це не дозволяє швидко забезпечити контроль дихальних шляхів, і пацієнтів слід уважно спостерігати під час настання непритомності. У цей період слід розглянути додаткове введення кисню в пацієнтів, яких можна контролювати (тобто не неспокійних і не агресивних).

Слід забезпечити прохідність дихальних шляхів шляхом встановлення ендотрахеальної трубки (ЕТТ) або надгортанного пристрою якомога швидше після індукції. Інтубація трахеї є невід'ємною частиною підтримання відкритих та захищених дихальних шляхів. Довжину трубки слід оцінити перед інтубацією. Належна довжина дозволить проксимальному кінцю трубки знаходитися на рівні різців або безпосередньо назовні від них, а дистальному кінцю трубки — розташовуватися посередині між гортанню та грудною апертурою (thoracic inlet). Слід використовувати ЕТТ найбільшого діаметра, яка легко проходить через черпакуваті хрящі (arytenoid cartilages) без травмування. Це мінімізує опір та роботу дихання. Правильність розташування можна підтвердити прямою візуалізацією трубки між черпакуватими хрящами, рухом дихального мішка, конденсацією в ЕТТ під час видиху та/або спостереженням чіткої кривої кінцево-експіраторного вуглекислого газу (ETCO2). Належним чином роздута манжета на звичайній ЕТТ необхідна для створення герметичності для адекватної вентиляції з позитивним тиском (PPV) та уникнення витоку інгаляційного анестетика, при цьому слід усвідомлювати, що надмірне роздування може спричинити пошкодження трахеї.³⁹ Нанесення легкого шару стерильного лубрикувального гелю покращує здатність манжети герметизувати дихальні шляхи.⁴⁰ Після інтубації пацієнта та підключення до дихального контуру переконайтеся, що O² подається, закрийте клапан скидання тиску (pop-off valve) або натисніть кнопку на запобіжному клапані скидання тиску та проведіть ручний вдих до 15–20 см H20, одночасно слухаючи біля рота пацієнта на наявність легкого шиплячого звуку, який чути, якщо манжета недостатньо роздута. Якщо його виявлено, повільно роздувайте манжету, одночасно проводячи ручний вдих. Щойно звук зникне, негайно відкрийте клапан скидання тиску або відпустіть кнопку на запобіжному клапані скидання тиску та зафіксуйте ЕТТ до голови пацієнта. Самогерметизувальні ЕТТ з перегородками можуть бути більш стійкими до витоку, але вони не дозволяють повітрю виходити навколо них, якщо тиск у дихальних шляхах надмірний. При зміні положення пацієнта після інтубації від'єднайте ЕТТ від дихальної трубки, щоб ЕТТ не оберталася всередині трахеї, оскільки обертання трубки може спричинити розриви трахеї, особливо якщо манжета відносно надмірно роздута. Розриви трахеї є значною проблемою в інтубованих котів під анестезією.39,41

Заключні міркування: слід забезпечити підкладки та належне позиціонування (особливо для кахектичних, геріатричних або великих пацієнтів). Після індукції нанесіть рогівковий лубрикант для захисту очей від виразки рогівки після індукції та кожні 2–4 год.

Індукція та інтубаційні поради

• · Індукція за допомогою маски або камери може спричинити стрес, затримку контролю дихальних шляхів та контамінацію довкілля, тому автори не рекомендують її застосування.
• · Порада щодо інтубації: адаптер капнографа можна розмістити на кінці ендотрахеальної трубки (ETT), щоб підтвердити правильне положення трубки під час інтубації.
• · Коти можуть бути особливо складними для інтубації. Див. поради в 2018 AAFP Feline Anesthesia Guidelines.³

Крок 4d. Підтримання анестезії

Анестезію зазвичай підтримують за допомогою інгаляційних анестетиків, що подаються в O² та дозуються «до ефекту». 19,38 Підтримка також може бути досягнута шляхом безперервних інфузій або переривчастих доз ін'єкційних засобів, або комбінації ін'єкційних та інгаляційних препаратів. Короткотривала підтримка може бути досягнута внутрішньом'язовим (IM) введенням седативних засобів разом з кетаміном або тилетаміном/золазепамом. Внутрішньом'язовий альфаксалон може бути ефективним для короткотривалої глибокої седації у котів та дрібних собак, але висока доза, необхідна для підтримки анестезії у здорових котів, може спричинити збудження та гіперметрію у період відновлення.⁴²

· Фізіологічний моніторинг: Незалежно від препаратів, які використовуються для підтримки анестезії (тобто інгаляційних або ін'єкційних), ретельний моніторинг, інтерпретація фізіологічних змін та реагування на фізіологічний стан пацієнта добре навченим і уважним персоналом є критично важливими. Моніторинг знижує ймовірність анестезіологічної смерті,¹⁸ тоді як відсутність моніторингу підвищує ймовірність анестезіологічної смерті в 5–35 разів.⁵ Як

РИСУНОК 9 Препарати для підтримки артеріального тиску в анестезованого пацієнта. слід використовувати багатопараметричні електронні монітори та безпосередню оцінку пацієнта анестезіологом. Рішення щодо лікування слід приймати на основі інформації як від електронних моніторів, так і від оцінки анестезіолога. Моніторинг дихальної функції включає частоту дихання, оксигенацію (відсоток гемоглобіну, насиченого киснем [SpO2]) та вентиляцію (ETCO2). АТ, частота серцевих скорочень (ЧСС) і ритм (ЕКГ), час капілярного наповнення, колір слизових оболонок та пульсоксиметрія (SpO2) забезпечують найкращі показники серцево-судинної функції. Моніторують глибину анестезії, і хірургічна стадія анестезії зазвичай визначається як стан пацієнта з відсутністю пальпебрального рефлексу, легким тонусом щелепи (тобто м'язовою релаксацією) та відсутністю цілеспрямованих рухів. Моніторинг температури тіла є критично важливим, при цьому зігрівання слід розпочинати рано; див. розділ про ускладнення анестезії.

· Фізіологічна підтримка: Незалежно від препаратів, що використовуються для підтримки анестезії (тобто інгаляційних або ін'єкційних), пацієнту слід подавати O². Швидкості потоку O² залежать від дихального контуру (див. розділ про підготовку обладнання). Для RC використовуйте відносно високу швидкість потоку (2–3 л/хв), коли потрібні швидкі зміни глибини анестезії, наприклад, під час переходу від ін'єкційних препаратів до інгаляційних (індукція) або при припиненні подачі інгаляційних препаратів наприкінці процедури. Через високий потік кисню збільшення потоку під час індукції та після припинення подачі інгаляційних препаратів не є необхідним при використанні NRC. Підвищений вміст CO² у вдихуваному повітрі свідчить про недостатню швидкість потоку O². Після індукції та інтубації пацієнт може бути в стані апное або мати низьку чи поверхневу частоту дихання, що потребує переривчастих (1–4 дихання/хв) штучних вентиляційних вдихів (PPV), які виконує анестезіолог для підтримки анестезії, доки пригнічення дихання, спричинене препаратами індукції, не зменшиться. Якщо PPV є надмірною, рівні ETCO² знизяться нижче рівня, що стимулює вентиляцію, і пацієнт може не почати спонтанне дихання. Збалансовані кристалоїдні розчини слід вводити більшості пацієнтів, які перебувають під анестезією. Базальна швидкість введення рідини для здорових собак і котів становить 5 мл/кг/год і 3 мл/кг/год відповідно. Додатковий об'єм слід додавати до базальної швидкості для корекції гіповолемії, включаючи дегідратацію, та відшкодування поточних втрат рідини. Об'єм рідини слід збільшувати або зменшувати залежно від стану здоров'я пацієнта та потреб у рідині. Див. 2013 AAHA/AAFP Fluid Therapy Guidelines for Dogs and Cats для отримання додаткової інформації.⁴³ · Усунення ускладнень анестезії: Негайна та ефективна реакція на ускладнення під час анестезії є критично важливою. Найпоширенішими ускладненнями є гіпотензія, гіповентиляція, гіпоксемія, гіпотермія та деякі аритмії, такі як синусова тахікардія та брадикардія. Ускладнення з боку серцево-судинної та дихальної систем зазвичай є найбільш гостро небезпечними для життя.

Детальніша інформація для котів доступна в 2018 AAFP Feline Anesthesia Guidelines та онлайн на aaha.org/anesthesia.³

• o Ускладнення з боку серцево-судинної системи:
• Гіпотензія є поширеним ускладненням під час анестезії та визначається як значення артеріального тиску (АТ) систолічного <80–90 мм рт. ст., середнього <60–70 мм рт. ст. та діастолічного <40 мм рт. ст.⁴⁴ Оцінка інших фізіологічних параметрів (час капілярного наповнення, пальпація периферичного пульсу) може бути використана для допомоги в діагностиці недостатнього кровотоку. Збалансовані методи анестезії, такі як додатковий опіоїд або місцева блокада, можуть дозволити подальше зниження дози інгаляційного анестетика, таким чином покращуючи АТ. Повного уникнення зумовленої інгаляційним анестетиком дозозалежної вазодилатації можна досягти застосуванням методів часткової або повної внутрішньовенної анестезії (Рисунки 7 і 8). Внутрішньовенно можна ввести болюс кристалоїду (5–20 мл/кг, залежно від потреб пацієнта) та/або колоїду (1–5 мл/кг). Якщо у пацієнта також спостерігається брадикардія, введіть антихолінергічний засіб (атропін, глікопіролат) або симпатоміметик (наприклад, ефедрин). Якщо знижена скоротливість серця або надмірна вазодилатація спричиняють гіпотензію, введіть позитивний інотроп або вазоконстриктор відповідно (Рисунок 9). Якщо гіпотензія зберігається, переконайтеся, що пацієнт не має гіпоглікемії, гіпотермії або анемії/гіпопротеїнемії та що відсутній електролітний дисбаланс. Розпочніть підтримку АТ та коригувальну терапію, якщо ці відхилення присутні.
• Аритмії, що часто виникають у періопераційному періоді, включають синусову тахікардію, синусову брадикардію, атріовентрикулярну блокаду та шлуночкові аритмії. Моніторте за допомогою аускультації або ЕКГ та/або шляхом спостереження за невідповідністю пульсу та ЧСС за допомогою доплерівського ультразвуку або хвильової форми SpO². Рішення про те, чи лікувати аритмію, має ґрунтуватися на тяжкості, впливі на інші гемодинамічні параметри (наприклад, АТ) та ймовірності погіршення до більш значущої аритмії. Приклади поширених аритмій та міркувань щодо лікування, які спостерігаються під час анестезії, можна знайти на aaha.org/anesthesia.
• Тахікардія, ЧСС >180 уд/хв у котів³ та ЧСС >150–190 уд/хв для великих і малих собак відповідно,⁴⁴ під час анестезії заслуговує на особливу увагу, оскільки вона має спонукати анестезіолога переглянути перелік диференційних діагнозів, а не просто припускати, що це реакція на недостатню глибину анестезії. Тахікардія може бути вторинною щодо ноцицептивного стимулу, гіпоксемії, гіперкарбії та гіповолемії. Вона також може виникати вторинно внаслідок введення таких препаратів, як алфаксалон, кетамін, атропін та допамін.
• Гіпертензія, що визначається як середній артеріальний тиск >120–140 мм рт. ст. або систолічний артеріальний тиск >160–180 мм рт. ст.,⁴⁴ є нечастою у належно анестезованого пацієнта, навіть у пацієнтів з первинною гіпертензією, через негативні серцево-судинні ефекти інгаляційних анестетиків. Знову ж таки, виключіть реакцію

на ноцицептивну стимуляцію, гіпоксемію, гіперкарбію, гіповолемію та поверхневий рівень анестезії. Також слід перевірити манжету для вимірювання артеріального тиску (АТ), щоб переконатися, що вона не зісковзнула дистально (наприклад, навколо зап'ястка (carpus)). АТ можна підтвердити за допомогою другої методики, такої як доплерографія. Пацієнтам із постійно підвищеним АТ слід забезпечити знеболювання, наприклад, додатковими опіоїдами. Якщо гіпертензія зберігається, але пацієнт виглядає адекватно анестезованим і отримує належне знеболювання, підвищений АТ можна допустити. Збільшення концентрації випарника з метою зниження АТ не рекомендується.

о Ускладнення з боку дихальної системи

• Гіповентиляція (hypoventilation) може бути оцінена шляхом спостереження за частотою та глибиною дихання (дуже суб'єктивно) і може бути кількісно визначена за допомогою капнометрії. Гіповентиляція може спричинити гіперкарбію (hypercarbia) з подальшим респіраторним ацидозом (respiratory acidosis) та гіпоксемією (hypoxemia). Таким чином, гіповентиляцію слід коригувати. ETCO² становить ^w35–45 мм рт. ст. у пацієнтів у свідомому стані та ^w40–50 (до 55) мм рт. ст. у пацієнтів на відповідному хірургічному рівні анестезії. Для корекції підвищення CO² спочатку переконайтеся, що причина не полягає в надмірній глибині анестезії, перевіривши налаштування випарника (vaporizer) та оцінивши показники рівня анестезії пацієнта. Розпочніть ШВТ (PPV), якщо ETCO² становить >60 мм рт. ст. (гіперкапнія). Анестезіолог може здійснювати вдихи, вручну стискаючи резервуарний мішок (reservoir bag), одночасно перекриваючи регульований клапан обмеження тиску (adjustable pressure limiting valve), з великою обережністю, щоб не залишати клапан закритим, крім випадків здійснення вдиху. Запобіжний скидний клапан (pop-off relief valve) запобіжить цьому ускладненню. Механічний вентилятор (mechanical ventilator) може бути використаний, якщо анестезіолог обізнаний і впевнено володіє навичками роботи з вентилятором. Відвідайте aaha.org/anesthesia для отримання додаткової інформації про механічну вентиляцію. Перед початком ШВТ гемодинамічний статус пацієнта має бути стабільним, якщо це можливо, оскільки ШВТ може негативно впливати на серцевий викид (cardiac output) через порушення венозного повернення (venous return). Перевірте АТ (BP) після початку ШВТ. Якщо АТ знижується, зменште піковий тиск у дихальних шляхах (peak airway pressure) та розгляньте болюсне введення рідини (5–20 мл/кг), якщо є ймовірність, що пацієнт має гіповолемію (hypovolemia). ШВТ також може спричинити баротравму (barotrauma), тому налаштування вентилятора слід починати консервативно та коригувати на основі ETCO². Якщо гіперкапнія зберігається, дослідіть причини підвищеного вмісту CO² у вдихуваному газі, включаючи надмірний мертвий простір (dead space), виснажений поглинач CO² (CO² absorbent) або односпрямовані клапани (one-way valves), що не функціонують належним чином у RC, або недостатній потік кисню в NRC. Якщо підозрюється несправність апарата, може бути розумним швидко замінити апарат на інший.

• Гіпоксемія (SpO² , 95%, тяжка SpO² , 90%) є нечастим явищем, коли пацієнта інтубовано і він дихає 100% киснем.⁴⁴ Спостереження за кольором слизової оболонки не є чутливим індикатором гіпоксемії, оскільки ціаноз, імовірно, не виникне, доки гіпоксемія не стане глибокою.⁴⁵ Безперервна оцінка оксигенації найкраще здійснюється за допомогою пульсової оксиметрії. При низькому SpO² анестезіолог може спокуситися усунути несправність пульсового оксиметра шляхом перепозиціонування датчика, зволоження слизових оболонок або спроби іншого монітора. Ці заходи можуть спрацювати, якщо проблема справді в датчику, але перед усуненням несправності датчика переконайтеся, що пацієнта правильно інтубовано та під'єднано до джерела кисню, а подача кисню є достатньою. Гіповентиляція може спричинити гіпоксемію, тому слід забезпечити адекватну вентиляцію, як описано раніше. Введення ендотрахеальної трубки (ETT) за грудний вхід може спричинити однолегеневу інтубацію зі зменшенням площі легеневої поверхні для газообміну. Якщо однолегенева інтубація є ймовірною, ETT можна злегка підтягнути з метою переміщення кінчика ETT у трахею. Гіпоксемія може бути вторинною щодо ателектазу в пацієнтів із здуттям живота або ожирінням, розміщених у дорсальному положенні, або щодо первинного легеневого (наприклад, пневмонія) чи плеврального (наприклад, плевральний випіт) захворювання. Якщо це очікується, слід застосувати ручну або механічну вентиляцію, і до видихуваного коліна контуру можна додати клапан позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) (2,5–5 см H2O), щоб відкрити колабовані дихальні шляхи. Знижене постачання кисню до тканин внаслідок проблем із перфузією (а не респіраторних проблем) також може спричинити зниження показників SpO² . Лікуйте індикатори поганої перфузії, такі як повільний час наповнення капілярів, бради- або тахікардія, гіпотензія та слабкий пульс (див. розділ про серцево-судинні ускладнення). Якщо жодного покращення не відбувається за цих методів лікування, пацієнта слід якнайшвидше розмістити у стернальному положенні та вивести з анестезії з продовженням кисневої підтримки.

о Інші ускладнення

• Гіпотермія, температура ядра тіла <988F, може спричинити безліч несприятливих ефектів, зокрема уповільнений метаболізм ліків, серцево-судинну дисфункцію, порушення перфузії, респіраторні порушення, пригнічення мозку, підвищену частоту інфікування ран тощо, і є дуже неприємним відчуттям у свідомих пацієнтів (як описують люди).⁴⁴ Уповільнений метаболізм ліків і пригнічення мозку можуть призвести до подовженого відновлення.⁴⁶ Найефективнішими методами зігрівання є ковдри з циркулюючою теплою водою та системи циркуляції теплого повітря. Інші методи додаткового тепла, які можуть бути корисними для уповільнення втрати тепла, включають теплі внутрішньовенні рідини, використання підігрівача для лінії рідин та ізоляцію лап пацієнта (бульбашкова плівка, дитячі шкарпетки тощо). Не використовуйте додаткові джерела тепла, не призначені спеціально для анестезованих пацієнтів, оскільки вони можуть спричинити тяжкі термічні ушкодження.⁴⁷ Оскільки тремтіння значно підвищує споживання кисню, продовжуйте забезпечувати додатковий кисень пацієнтам із тремтінням, особливо тим, у кого є респіраторні або серцево-судинні порушення.

• ГЕР та регургітація можуть спричинити езофагіт та аспіраційну пневмонію, а в крайніх випадках — призвести до стравохідного стенозу. У разі виявлення рекомендується відсмоктування вмісту стравоходу з подальшим промиванням фізіологічним розчином або водопровідною водою з одночасним захистом дихальних шляхів ендотрахеальною трубкою. Розведений бікарбонат можна вводити в стравохід для підвищення pH.⁴⁸ Maropitant запобігає блюванню, сприяє швидшому поверненню до нормального годування та покращує якість відновлення після анестезії, але, ймовірно, має менший вплив на частоту рефлюксу або регургітації.⁴⁹ Metoclopramide, ranitidine та omeprazole разом із maropitant також, схоже, мають мінімальний вплив на регургітацію.50,51 ГЕР та регургітація були мінімізовані, коли cisapride 1 мг/кг поєднували з omeprazole 1 мг/кг.⁵² Однак, оскільки ГЕР та регургітацію неможливо послідовно запобігти, застосування гастропротекторів, таких як omeprazole 1 мг/кг щонайменше двічі (увечері напередодні та вранці анестезії), можна розглянути для нейтралізації pH ГЕР у пацієнтів групи ризику.⁵⁰

Крок 4e. Відновлення після анестезії

Хоча під час анестезії виникає багато ускладнень, від 47 до 60% усіх випадків смерті, пов'язаних з анестезією, у собак і котів відповідно припадає на післяопераційний період анестезії, причому більшість із них трапляється протягом перших 3 годин.⁴–⁶ Таким чином, догляд за пацієнтом і моніторинг пацієнта у період відновлення кваліфікованим персоналом є критично важливими і мають підтримуватися з такою ж пильністю, як і під час фази підтримки анестезії. Анестезіолог повинен продовжувати моніторинг специфічних фізіологічних параметрів пацієнта, таких як ЧСС/ЧД (частота дихання), SpO², АТ та температура тіла. За пацієнтами слід уважно спостерігати, доки вони не стануть притомними, нормотермічними та здатними пересуватися (якщо вони не були нездатними пересуватися до операції). Оптимальний час відновлення (протягом 10–30 хв після завершення анестезії) для собак і котів залежатиме від стану здоров'я пацієнта, типу використаної анестезіологічної техніки (тобто інгаляційної проти ін'єкційної), тривалості анестезії та температури тіла.

У разі потреби седативних, аналгетичних або невідкладних реанімаційних препаратів внутрішньовенні катетери слід залишати на місці, доки пацієнта не буде екстубовано і він не перебуватиме у грудинному положенні (sternal recumbency) з фізіологічними параметрами, що повернулися до норми. Екстубувати, коли ЧД і SpO² пацієнта перебувають у межах норми і пацієнт здатен адекватно захищати дихальні шляхи шляхом енергійного ковтання. Здути манжету безпосередньо перед видаленням ендотрахеальної трубки (ETT). У пацієнтів, яким проводили стоматологічну процедуру або риноскопію, корисно розташувати ніс дещо нижче потилиці та залишити манжету ETT злегка роздутою під час екстубації. Це допоможе очистити трахею від згустків крові та сторонніх часток і спрямувати будь-яку рідину чи сторонні частки в ділянку глотки, звідки вони можуть дренуватися з рота або бути проковтнуті, що знижує ризик аспірації. Пригнічення дихання, потенційно з гіперкапнією та гіпоксемією, що виникають унаслідок цього, часто зберігається протягом раннього періоду відновлення після анестезії. Тяжка гіперкапнія може призвести до церебральних порушень і потенційно до зупинки дихання. Капнографічний адаптер можна залишити на кінці ETT для оцінки вентиляції, доки пацієнта не буде екстубовано.⁵³ Крім того, пульсовий оксиметр слід використовувати протягом усього періоду відновлення для оцінки ступеня насичення киснем.

Численні фактори можуть впливати на якість відновлення, і їх слід враховувати, щоб сприяти плавному виходу пацієнта з анестезії. Стресові фактори довкілля, яскраве світло, надмірний шум і холодне середовище можуть зумовлювати дискомфорт пацієнта після анестезії. Перерозтягнення сечового міхура може бути дуже дискомфортним. Спорожніть сечовий міхур, щоб мінімізувати будь-який дискомфорт, особливо для тих пацієнтів, які можуть бути нерухомими й нездатними самостійно сечовипускати в безпосередньому післяопераційному періоді.

Уповільнене відновлення, дисфорія та делірій виходу з наркозу є поширеними ускладненнями в післяопераційному періоді. Уповільнене відновлення може бути спричинене надмірною глибиною анестезії під час фази підтримки. Це може не лише подовжити фазу відновлення, але й негативно вплинути на дихальну, серцево-судинну та терморегуляторну системи. Гіпотермія (температура тіла ,988F [36,78C]) може призвести до численних фізіологічних ускладнень, включаючи уповільнений метаболізм ліків, що ще більше подовжує відновлення пацієнта.⁴⁶ Пристрої для зігрівання пацієнта слід використовувати протягом усієї фази відновлення.46,53 Певні препарати можуть спричиняти периферичну вазоконстрикцію (наприклад, альфа-2 агоністи) або вазодилатацію (наприклад, інгаляційні анестетики), змінюючи тепловтрати пацієнта та впливаючи на ефективність зовнішніх зігрівальних пристроїв.46,47 Гіпоглікемія, особливо у маленьких або неонатальних пацієнтів, може призвести до подовженого відновлення, тому слід часто контролювати рівень глюкози в крові. Виважено титрована антагонізація препаратів може бути розглянута, якщо відновлення пацієнта є тривожно подовженим. Альфа-2 агоністи слід реверсувати лише якщо пацієнт надмірно седований або потрібне швидке відновлення. Ефекти опіоїдів слід антагонізувати лише якщо були введені інші анальгетики; інакше пацієнт може відчути нестерпний біль.

Дисфоричне відновлення та делірій пробудження часто буває важко диференціювати. Делірій пробудження зазвичай проявляється як неконтрольоване, некоординоване метання пацієнта, що часто виникає, коли пацієнт швидко відновив часткову свідомість після припинення введення підтримувальних анестетиків. Дисфоричне відновлення може бути наслідком багатьох проблем, зокрема неконтрольованого болю та гіпоксемії внаслідок обструкції дихальних шляхів. При підозрі на біль призначте анальгетик. Якщо знеболювання є адекватним, призначте анксіолітичний седативний засіб, такий як dexmedetomidine (який також забезпечує аналгезію), зазвичай 0,001–0,005 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом'язово (до 0,01 мг/кг). Якщо причиною дисфорії/делірію є респіраторні ускладнення, забезпечте додатковий кисень та оцініть функцію дихання пацієнта. У деяких випадках пацієнту знадобляться малі дози alfaxalone 1–2 мг/кг або propofol 1–2 мг/кг внутрішньовенно, що вводяться повільно до заспокоєння. Будьте готові до повторної інтубації за потреби.

Остаточні міркування: забезпечте належне м'яке підкладання для пацієнтів, які не можуть ходити. Повторно наносьте очну мазь кожні 2–4 год протягом періоду відновлення, доки не з'явиться адекватний рефлекс блимання.

Фаза 3: Повернення додому

Після виписки пацієнта цикл анестезіологічного супроводу замикається. Власники тварин можуть отримати користь від інструкцій щодо виписки після анестезії, на додаток до форми виписки після хірургічного втручання. Це спрямовує післяопераційний догляд з боку власника тварини та зменшує його занепокоєння, висвітлюючи можливі ускладнення, з якими можна зіткнутися, та визначаючи, коли слід звертатися до ветеринарної команди.

Приклад інформації, що включається до форми виписки після анестезії

Після виписки з лікарні у собак може спостерігатися певна седація протягом перших 12–24 год, але вони повинні легко прокидатися та бути здатними виконувати звичайні функції. У собак може бути знижений апетит протягом 12–24 год після анестезії. Цей проміжок часу може бути довшим залежно від типу виконаного хірургічного втручання. У собак може спостерігатися легкий кашель протягом 1–2 днів внаслідок помірного подразнення від дихальної трубки, використаної під час анестезії.

Телефонуйте ветеринарній команді, якщо:

• Апетит або рівень активності вашої тварини не повертається до норми протягом 24 год
• Кашель у вашої тварини вологий, прогресивний або продуктивний
• У вашої тварини виникають будь-які тривожні зміни в поведінці або психічній діяльності.

Препарати, пов'язані з анестезією, для виписки зазвичай включають анальгетики, переважно НПЗЗ для більшості пацієнтів, і можуть включати анксіолітики та маропітант. Антибіотики є компонентом хірургічного догляду і виходять за межі цього документа. Оскільки опіоїди контролюються DEA і підлягають ризику незаконного обігу, їх слід призначати лише пацієнтам, у яких прогнозується значний біль, і лише після ретельного вивчення рекомендацій DEA, FDA та окремих штатів. Посилання на регуляторну інформацію та альтернативи опіоїдам доступні через Міжнародну ветеринарну академію управління болем.⁵⁴

Особливий акцент: навчання персоналу та тренінг з техніки безпеки

Навчання персоналу є критично важливим для безпеки анестезії. Хоча насправді це перший крок в анестезії, цей розділ розміщено окремо, щоб підкреслити його важливість.

Оцінка післяопераційного болю

Незалежно від сприйманої ефективності аналгетичного протоколу, оцінка рівня болю пацієнта під час виходу з анестезії є обов'язковою, оскільки адекватне знеболювання навряд чи буде досягнуто в усіх пацієнтів. Використання систем оцінки болю, хоч і не ідеальних, підвищує ймовірність того, що біль буде розпізнано та належно проліковано. Ресурси для оцінки болю доступні онлайн.

Забезпечення якісної допомоги пацієнтам через наукову та засновану на знаннях практику є місією ветеринарної медицини. Наріжним каменем реалізації та успіху цієї мети є ветеринарний персонал — від ветеринарних лікарів, техніків і асистентів до реєстратора/офісного персоналу. Створення згуртованої команди та забезпечення освітніх навчальних ресурсів для персоналу є ключем до безпеки пацієнтів і персоналу. Ненавчений персонал може призвести до незадоволених, непродуктивних працівників, які є неефективними та можуть поставити під загрозу допомогу пацієнтам через процедурні помилки. Це може призвести до зниження якості обслуговування клієнтів, що зрештою призводить до зменшення доходу практики внаслідок втрати клієнтів.

Успішна програма навчання починається з активної участі працівника. Приділивши час ознайомленню персоналу з політиками та процедурами лікарні, ви отримаєте ефективніший робочий процес. Навчання можуть проводити всі члени команди в різних ролях; наприклад, досвідчена медсестра може навчати клінічних навичок, ветеринарний лікар — науки, а представник із догляду за пацієнтами або адміністратор рецепції може допомогти з ефективною комунікацією з клієнтами. Це дає змогу всім членам команди практики долучитися до успіху окремих працівників.

Спочатку складіть план навчання, визначивши цілі практики. Будьте конкретними у цих очікуваннях. Комплексна програма навчання персоналу викладена на aaha.org/anesthesia, організована у щотижневі навчальні сесії протягом 12 тижнів. Призначте кожен відділ до окремої навчальної мети — підхід, який мінімізує неоднозначність спроби «вивчити все». Складіть перелік завдань, які кожен співробітник має опанувати щотижня та щомісяця, а також ресурсів, доступних для підтримки цих навичок. Регулярно перевіряйте своїх нових співробітників, щоб забезпечити засвоєння матеріалу. Використовуйте весь спектр освітніх ресурсів, включаючи роздаткові матеріали, внутрішні презентації, контрольні списки та онлайн-курси.

Програми навчання з анестезії повинні розпочинатися з анестезіологічного апарата. Співробітники не повинні намагатися використовувати анестезіологічне обладнання, перш ніж пройти належне навчання та отримати кваліфікацію для усунення несправностей.⁵⁵ Контрольні списки щоденної перевірки функціонування анестезіологічного апарата, підготовки до випадку та профілактичного обслуговування повинні бути легкодоступними для співробітника. Надійним способом запобігання відмови обладнання є щоденний огляд кожної частини апарата та перед використанням.⁵⁶ Після того як техніка навчили налаштовувати, експлуатувати та розбирати анестезіологічний апарат, основна увага повинна зосереджуватися на правильному використанні дихальних контурів, ребризерних мішків (rebreathing bags) та належному виборі ендотрахеальної трубки. AAHA.org/anesthesia надає контрольний список готовності анестезіологічного апарата. Належно працюючий анестезіологічний апарат є критично важливим не лише для безпеки пацієнта, але й для безпеки оператора. Вплив летких анестезіологічних агентів, включаючи закис азоту та галогеновані гази, є небезпечним. Хоча повні ризики, пов'язані з впливом анестезії, невідомі, вплив слід мінімізувати. Ретроспективні дослідження показали, хоча конкретна частота невідома, що вплив цих небезпечних хімічних речовин може призвести до головного болю, нудоти, ранньої втрати вагітності та зниження кількості сперматозоїдів у людей.⁵⁷ Належно герметизований (тобто такий, що не протікає) апарат і манжета ендотрахеальної трубки (ETT cuff), уникнення індукції за допомогою маски та камери, а також правильне використання систем видалення відпрацьованих газів (scavenging systems) обмежать вплив анестезіологічних газів.

Коли працівник уже впевнено працює з анестезіологічним апаратом, навчання слід переорієнтувати на анестезіологічний моніторинг. Більшість ускладнень у пацієнта вперше виявляють саме за допомогою анестезіологічного монітора. Тому анестезіолог повинен упевнено інтерпретувати такі параметри пацієнта, як ЕКГ, ETCO², АТ, SpO² та температура тіла.

Анестезія має фармакологічну основу. Тому слід проводити спеціальне навчання щодо різних класів препаратів разом з настановою «чого очікувати». Акцент можна зробити на медикаментах, які використовуються для седації, знеболювання та загальної анестезії (див. розділи про протокол анестезії).

Увесь клінічний персонал повинен пройти навчання з невідкладної реанімації, з повторним оглядовим заняттям кожні 6–12 міс. Нова ініціатива Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation (RECOVER) поєднує онлайн-навчання та практичні тренування.⁵⁸ Дослідження показують, що результати серцево-легеневої реанімації залежать не лише від наявності візків для невідкладної допомоги, ліків та обладнання, а й від рівня підготовки персоналу в лікарні. Розпізнавання невідкладного стану є майже таким самим критично важливим, як і сама реакція на нього.

Резюме

Анестезія, яка є невід'ємною частиною щоденного догляду у ветеринарних клініках, не може визначатися лише часом, протягом якого пацієнт перебуває без свідомості, а радше континуумом догляду, який починається вдома з власником і не закінчується, доки пацієнт не повернеться додому до власника для подальшого спостереження. Анестезія — це багатовимірна процедура, що включає не лише індивідуальні характеристики пацієнта, а й специфічне та критично важливе обладнання, відповідні препарати та їхні дозування, ретельний фізіологічний моніторинг і підтримку, ґрунтовну комунікацію з клієнтом та висококваліфікований персонал. Використовуючи цю інформацію, у настановах описано шаблон для стандартизованих процедур, структурований за систематичним, покроковим підходом. Це аналогічно до зростаючого наголосу на контрольних списках як інструментах запобігання помилкам та організації в гуманній медицині. Стандартизовані методи, що використовують медичні контрольні списки, продемонстрували покращення якості та послідовності надання медичної допомоги в різноманітних клінічних умовах.⁵⁹ Існує властивий ризик захворюваності або смертності, пов'язаний з анестезією, але дотримуючись континууму анестезії, як описано в настановах, ризик анестезіологічних ускладнень значною мірою мінімізується. Фактично, здоров'я пацієнта потенційно може бути покращене завдяки збільшенню доставки кисню шляхом підтримки як серцево-судинної, так і дихальної систем, а також завдяки полегшенню або усуненню болю.

Деякі деталі з цих настанов, що заслуговують на особливу увагу, — це вибір/обслуговування обладнання, знеболення, навчання персоналу та просвіта клієнтів. Анестезія є ресурсоємною щодо обладнання, більшою мірою, ніж багато інших медичних дисциплін. Найкраще навчання персоналу та протоколи анестезії будуть зведені нанівець, якщо несправний дихальний контур (breathing circuit) або несправний клапан спричинить анестезіологічні ускладнення. Таким чином, регулярне обслуговування обладнання та кваліфікованість персоналу в роботі з ним є не другорядними міркуваннями, а суттєвими, першочерговими аспектами анестезіологічної допомоги, як це представлено тут.

Знеболення, якому приділено увагу в цих настановах, є невід'ємною складовою оптимальної анестезії та відновлення після хірургічних втручань. Рівень післяпроцедурного дискомфорту пацієнта має оцінювати як ветеринарна команда, так і, за її скеруванням, власник тварини. Проактивне застосування протоколів знеболення підвищить якість допомоги, загоєння пацієнта та задоволеність власника.

Спілкування з власником тварини та його навчання є важливими й необхідними аспектами анестезіологічного процесу. Усі члени команди практики повинні взяти на себе відповідальність за проведення поінформованого діалогу з клієнтами про ризики анестезії та зобов'язання анестезіологічної команди щодо зниження цих ризиків. Навчання персоналу озброює команду практики як для зниження анестезіологічних ризиків, так і для належного інформування власників тварин про загальну анестезію. Жоден аспект ветеринарної практики не залежить від навчання персоналу більше, ніж анестезія, і детальні протоколи навчання з анестезії є особливістю цих настанов. Навчальні заняття бажано супроводжувати періодичним повторним навчанням та підходом на основі найкращих практик. Якщо проводити регулярно й цілеспрямовано, навчання персоналу також створює культуру безперервного вдосконалення в межах практики та сприяє формуванню середовища командної роботи.

Метою цих настанов було зробити період анестезії якомога безпечнішим для собак і котів, водночас забезпечуючи практичну основу для надання анестезіологічної допомоги до, під час та після анестезіологічної процедури. Ми впевнені, що використання настанов разом із додатковою інформацією з рекомендованих джерел та онлайн-ресурсним центром на aaha.org/anesthesia дасть змогу анестезіологу досягти цієї мети.

Автори щиро вдячні за внесок Марка Дани та Едварда В. Канари, DVM, DABVP, з Kanara Consulting Group, LLC, у підготовку цих настанов.

ЛІТЕРАТУРА

• 1. Smith RM. Анестезія у немовлят і дітей за Смітом. St. Louis: Mosby; 1959.
• 2. Epstein M, Rodan I, Griffenhagen G, et al. Настанови з менеджменту болю AAHA/AAFP 2015 року для собак і котів. J Am Anim Hosp Assoc 2015; 51:67–84.
• 3. American Association of Feline Practitioners. Настанови з анестезії у котів AAFP 2018 року. Доступно за адресою: catvets.com/guidelines/practice-guidelines/anesthesia-guidelines. Дата звернення: 5 грудня 2019 р.
• 4. Brodbelt DC, Pfeiffer DU, Young LE, et al. Фактори ризику анестезіологічно зумовленої смерті у котів: результати конфіденційного дослідження періопераційної смертності дрібних тварин (CEPSAF). Br J Anaesth 2007:99:617–23.
• 5. Matthews NS, Mohn TJ, Yang M, et al. Фактори, пов'язані з анестезіологічно зумовленою смертю у собак і котів у ветеринарних лікарнях первинної ланки. J Am Vet Med Assoc 2017;250:655–66.
• 6. Brodbelt DC, Pfeiffer DU, Young LE, et al. Результати конфіденційного дослідження періопераційної смертності дрібних тварин щодо факторів ризику анестезіологічно зумовленої смерті у собак. J Am Vet Med Assoc 2008;233:1096–104.
• 7. Brodbelt DC, Blissitt KJ, Hammond RA, et al. Ризик смерті: конфіденційне дослідження періопераційної смертності дрібних тварин. Vet Anaesth Analg 2008;35:365–73.
• 8. Coleman AE, Shepard MK, Schmiedt CW, et al. Вплив перорального застосування еналаприлу на артеріальний тиск і гемодинамічну відповідь на вазопресори під час анестезії ізофлураном у здорових собак. Vet Anaesth Analg 2016;3:482–94.
• 9. Seahorn J, Robertson S. Супутні лікарські засоби та їхній вплив на анестезіологічне ведення. Vet Forum 2002;119:50–67.
• 10. Joubert KE. Переднаркозний скринінг старих собак. J S Afr Vet Assoc 2007;78:31–5.
• 11. Jones SJ, Mama KR, Brock NK, et al. Гіперкаліємія під час загальної анестезії у двох хортів. J Am Vet Med Assoc 2019;254:1329–34.
• 12. Robinson EP, Sams RA, Muir WW. Барбітуратна анестезія у хортів і собак змішаних порід: порівняльні кардіопульмональні ефекти, анестезіологічні ефекти та швидкість відновлення. Am J Vet Res 1986;47:2105–12.
• 13. Washington State University Clinical Pharmacology Laboratory. Лікарські засоби, щодо яких задокументовано виникнення проблем у собак з мутацією MDR1. Доступно за адресою:https://vcpl.vetmed.wsu.edu/problem-drugs. Дата звернення: 5 грудня 2019 р.
• 14. Gruenheid M, Aarnes TK, McLoughlin MA, et al. Ризик анестезіологічно зумовлених ускладнень у брахіцефальних собак. J Am Vet Med Assoc 2018;253:301–6.
• 15. Gough A, Thomas A. Породна схильність до захворювань у собак і котів. Oxford (UK): Blackwell Publishing Ltd.; 2004:44–170.
• 16. Pascoe PJ, Pypendop BH. Порівняльна анестезія та аналгезія у собак і котів. У: Lumb & Jones veterinary anesthesia & analgesia. 5th ed. Ames (IA): John Wiley & Sons; 2015:723–30.
• 17. US Food and Drug Administration. Розслідування FDA щодо потенційного зв'язку між певними дієтами та дилатаційною кардіоміопатією у собак. Доступно за адресою: fda.gov/AnimalVeterinary/NewsEvents/ucm630993.htm?fbclid^¼ IwAR131sgLzYFbXreTv0ibQbZpVEO03q4jmS0lg13hMbMd9sVu2Z0xETs9yL8. Дата звернення: 5 грудня 2019 р.
• 18. Brodbelt D. Періопераційна смертність при анестезії дрібних тварин. Vet J 2009;182:152–61.
• 19. Lerche P, Muir WW III, Bednarski RM. Системи анестезії з повторним диханням у практиці дрібних тварин. J Am Vet Med Assoc 2000;217:485–92.

• 20. American College of Veterinary Anesthesia and Analgesia. ACVA position statements. control of waste anesthetic gas in the workplace. Доступно за адресою: acvaa.org/docs/Position_Statements. Дата звернення: 5 грудня 2019 р.
• 21. American Veterinary Medical Association. Pain in animals. Доступно за адресою: avma.org/policies/pain-animals. Дата звернення: 5 грудня 2019 р.
• 22. Reed R, Doherty T. Minimum alveolar concentration: key concepts and a review of its pharmacological reduction in dogs. Part 1. Res Vet Sci 2018; 117:266–70.
• 23. Berry SH. Analgesia in the perioperative period. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2015;45:1013–2.
• 24. Muir WW. Physiology and pathophysiology of pain. In: Gaynor JS, Muir WW, eds. Handbook of veterinary pain management. 2nd ed. St. Louis: Mosby-Elsevier; 2009:42–56.
• 25. Pak DJ, Yong RJ, Kaye AD, et al. Chronification of pain: Mechanisms, current understanding and clinical implications. Curr Pain Headache Rep 2018;22:9.
• 26. Mathews KA. Pain assessment and general approach to management. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2000;30:729–55.
• 27. Mathews K, Kronen PW, Lascelles D, et al. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain: WSAVA Global Pain Council. J Small Anim Pract 2014;55:E10–68.
• 28. Chabot-Doré AJ, Schuster DJ, Stone LS, et al. Analgesic synergy between opioid and ^a2-adrenoceptors. Br J Pharmacol 2015;172:388–402.
• 29. Niyom S, Boscan P, Twedt DC, et al. Effect of maropitant, a neurokinin-1 receptor antagonist, on the minimum alveolar concentration of sevoflurane during stimulation of the ovarian ligament in cats. Vet Anaesth Analg 2013;40:425–31.
• 30. Boscan P, Monnet E, Mama K, et al. Effect of maropitant, a neurokinin 1 receptor antagonist, on anesthetic requirements during noxious visceral stimulation of the ovary in dogs. Am J Vet Res 2011;72:1576–9.
• 31. Crociolli GC, Cassu RN, Barbero RC, et al. Gabapentin as an adjuvant for postoperative pain management in dogs undergoing mastectomy. J Vet Med Sci 2015;77(8):1011–5.
• 32. KuKanich B. Outpatient oral analgesics in dogs and cats beyond nonsteroidal antiinflammatory drugs: an evidence-based approach. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2013 Sep;43(5):1109–25.
• 33. Schütter AF, Tünsmeyer J, Kästner SBR. Influence of tramadol on acute thermal and mechanical cutaneous nociception in dogs. Vet Anaesth Analg 2017;44:309–16.
• 34. Pypendop BH, Siao KT, Ilkiw JE. Effects of tramadol hydrochloride on the thermal threshold in cats. Am J Vet Res 2009;70:1465–70.
• 35. Brondani JT, Loureiro Luna SP, Beier SL, et al. Analgesic efficacy of perioperative use of vedaprofen, tramadol or their combination in cats undergoing ovariohysterectomy. J Feline Med Surg 2009;11:420–9.
• 36. Porters N, Bosmans T, Debille M, et al. Sedative and antinociceptive effects of dexmedetomidine and buprenorphine after oral transmucosal or intramuscular administration in cats. Vet Anaesth Analg 2014;41:90–6.
• 37. van Haaften KA, Forsythe LRE, Stelow EA, et al. Effects of a single preappointment dose of gabapentin on signs of stress in cats during transportation and veterinary examination. J Am Vet Med Assoc 2017; 251:1175–81.
• 38. McNally EM, Robertson SA, Pablo LA. Comparison of time to desaturation between proxygenated and nonpreoxyenated dogs following sedation with acepromazine maleate and morphine and induction of anesthesia with Propofol. Am J Vet Res 2009;70:1333–8.
• 39. Mitchell SL, McCarthy R, Rudloff E, et al. Tracheal rupture associated with intubation in cats: 20 cases (1996–1998). J Am Vet Med Assoc 2000; 216:1592–5.

• 40. Dave MH, Koepfer N, Madjdpour C, et al. Витік рідини з трахеї у настільних випробуваннях: порівняння статичної та динамічної моделі вентиляції з мастилом і без нього. J Anesth 2010;24:247–52.
• 41. Траст професійної відповідальності (PLIT) Американської ветеринарної медичної асоціації (AVMA). Доступно за адресою: avmaplit.com/. Дата звернення: 5 грудня 2019 р.
• 42. Grubb TL, Greene SA, Perez TE. Серцево-судинні та респіраторні ефекти, а також якість анестезії, спричиненої альфаксалоном, введеним внутрішньом'язово котам, седованим дексмедетомідином і гідроморфоном. J Feline Med Surg 2013;15:858–65.
• 43. Davis H, Jensen T, Johnson A, et al. Настанови AAHA/AAFP 2013 щодо інфузійної терапії для собак і котів. J Am Anim Hosp Assoc 2013;49:149–59.
• 44. Haskins, S. Моніторинг пацієнтів під анестезією. У: Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grim KG, eds. Lumb and Jones' veterinary anesthesia and analgesia. 4-те вид. Ames (IA): Blackwell; 2007:86–105.
• 45. Kelman GR, Nunn JF. Клінічне розпізнавання гіпоксемії під флуоресцентними лампами. Lancet 1966;1:1400–3.
• 46. Pottie RG, Dart CM, Perkins NR, et al. Вплив гіпотермії на відновлення після загальної анестезії у собак. Aust Vet J 2007;85:158–62.
• 47. Swaim SF, Lee AH, Jughes KS. Грілки та термічні опіки у дрібних тварин. J Am Anin Hosp Assoc 1989;25:156–62.
• 48. Wilson DV, Evans AT. Вплив місцевого лікування на pH стравоходу під час кислотного рефлюксу у собак. Vet Anaesth Analg 2007;34:339–43.
• 49. Ramsey D, Fleck T, Berg T, et al. Cerenia запобігає періопераційній нудоті та блюванню і покращує відновлення у собак, які переносять планову операцію. Intern J Appl Res Vet Med 2014;12:228–37.

• 50. Lotti F, Boscan P, Twedt D, et al. Effect of maropitant, maropitant with omeprazole and esophageal lavage on gastroesophageal reflux in anesthetized dogs [abstract]. Vet Anesth Analg 2018;45:885.e8–e9. Abstract 2018.
• 51. Favarato ES, Souza MV, Costa PR, et al. Evaluation of metoclopramide and ranitidine on the prevention of gastroesophageal reflux episodes in anesthetized dogs. Res Vet Sci 2012;93:466–7.
• 52. Zacuto AC, Marks SL, Osborn J, et al. The influence of esomeprazole and cisapride on gastroesophageal reflux during anesthesia in dogs. J Vet Intern Med 2012;26:518–25.
• 53. Grubb TL, Perez Jimenez TE, Pettifer GR. Senior and geriatric patients. In: Grimm KA, Lamont LA, Tranquilli WJ, et al., eds. Veterinary anesthesia and analgesia. 5th ed. Ames (IA): John Wiley & Sons; 2015:988–92.
• 54. IVAPM; International Veterinary Academy of Pain Management. Available at: IVAPM.org. Accessed December 5, 2019.
• 55. Cooley KG, Johnson RA. Veterinary anesthetic and monitoring equipment. Hoboken (NJ): John Wiley & Sons; 2018.
• 56. Dorsch JA, Dorsch SE. Understanding anesthetic equipment. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008.
• 57. Occupational Safety and Health Administration. Waste anesthetic gases. Available at: osha.gov/SLTC/wasteanestheticgases/. Accessed December 5, 2019.
• 58. RECOVER Initiative. Evidence-based veterinary CPR. Available at: recoverinitiative.org/. Accessed December 5, 2019.
• 59. Hales B, Terblance M, Fowler R, et al. Development of medical checklists for improved quality of patient care. Int J Quality Health Care 2008;20: 22–30.