Гостра спінальна травма у собак і котів: діагностика, прогноз і неврологічна оцінка

Визначення та класифікація

Даних у джерелах недостатньо.

Початкова оцінка і стабілізація

Початкова оцінка тварини з підозрою на гостру спінальну травму починається зі швидкого тріажу та клінічного огляду, при цьому для пацієнтів із переломами та вивихами хребців достатньо саме швидкого скринінгу, а повне неврологічне обстеження може бути відкладене, оскільки маніпуляції під час тестування постуральних реакцій здатні спричинити ятрогенне пошкодження спинного мозку [2]. Невідкладна системна стабілізація має бути спрямована на підтримання адекватного кровотоку та оксигенації шляхом внутрішньовенної інфузійної терапії та оксигенотерапії з метою запобігання вторинному пошкодженню спинного мозку після первинної травми [2]. Для запобігання подальшому пошкодженню спинного мозку та погіршенню неврологічного статусу слід негайно застосувати щадні маніпуляції або методи іммобілізації, такі як накладання бандажу чи шини [2]. Пацієнтам із переломами та вивихами хребців показані невідкладний первинний тріаж, ретельне клінічне й неврологічне обстеження, заходи щодо підтримання артеріального тиску та оксигенації, іммобілізація та діагностична візуалізація, в ідеалі методом комп'ютерної томографії [2].

Ключовою прогностичною ознакою при первинній оцінці є наявність або відсутність свідомого сприйняття больового подразника, прикладеного до уражених кінцівок [3]. Тривала втрата ноцицепції, особливо понад 48 годин, є додатковою ознакою того, що лікування з меншою ймовірністю буде успішним [2]. У собак із травматичними тораколюмбальними ушкодженнями спинного мозку та відсутністю ноцицепції лише незначна частка тварин відновлює здатність до амбіляції, причому зі стійкою відсутністю ноцицепції [2]. У собак із параплегією та втратою ноцицепції внаслідок спінальної травми ноцицепція не відновлювалася в жодному випадку, тоді як при міжхребцевій грижі диска ноцицепція та здатність ходити відновлювалися у 58% собак [2][3]. Пацієнти з переломами та вивихами хребців мають гірший прогноз за відсутності ноцицепції, особливо якщо вона відсутня понад 48 годин [2].

Під час первинної оцінки слід враховувати локалізацію ушкодження: травма ділянок спинномозкових потовщень (хребці C4–T3 та L3–L5) несе вищий ризик незворотного паралічу [2], а ураження ділянок потовщень (C4–T3 та L3–L5) погіршує прогноз при переломах і вивихах хребців [2]. Ушкодження спинного мозку на рівні C2–C4 особливо схильні супроводжуватися дихальною недостатністю [2], а тяжкі ураження хребця L5 особливо асоційовані з поганим прогнозом щодо відновлення функції сечового міхура [2]. Поширені ушкодження спинного мозку, що охоплюють понад два хребці, негативно впливають на прогноз [2], і пацієнти з переломами та вивихами хребців мають гірший прогноз, якщо уражено більше двох хребців [2]. Залучення потовщення корелює з поганим клінічним результатом [3].

Окремої уваги потребує ризик прогресуючої мієломаляції: її початок може варіювати від менш ніж 48 годин до 5 діб після ушкодження спинного мозку [2], вона частіше виникає в ділянці поперекового потовщення (сегменти L4–S3) [2], а у французьких бульдогів із втратою ноцицепції при первинному огляді поширеність прогресуючої мієломаляції сягає 33% [2]. Пацієнти з переломами та вивихами хребців мають гірший прогноз за наявності ознак прогресуючої мієломаляції [2]. Неспецифічні клінічні ознаки, такі як дифузна гіперестезія, гіпотермія та/або гіпертермія, наявні у 59% уражених собак [2].

Щодо методів візуалізації на етапі стабілізації: рентгенографія має лише помірну чутливість щодо переломів (72%) та підвивихів (77,5%) і не дозволяє надійно виключити потенційно нестабільні ушкодження хребетного стовпа у собак і котів [2]. Комп'ютерна томографія є методом вибору для оцінки кісткових ушкоджень із чутливістю до переломів і вивихів хребців до 100% [2], а остаточний діагноз покладається на комп'ютерну томографію, оскільки такі зміни, як переломи суглобових відростків, можуть бути пропущені при рентгенографії [2]. Магнітно-резонансна томографія є найдоцільнішим методом оцінки тяжкості ушкодження спинного мозку [2] та методом вибору для діагностики ушкодження спинного мозку, оцінки міжхребцевих дисків і зв'язок, а також виявлення судинних або м'якотканинних ушкоджень [2]. МРТ є єдиним методом, здатним диференціювати крововилив у спинний мозок від набряку, що може мати прогностичне значення та впливати на лікування [2]. Водночас МРТ може виявляти переломи хребців завдяки супутнім змінам м'яких тканин, але не може замінити КТ для повної оцінки травмованого хребта та документування морфології перелому [2]. МРТ є єдиним способом прямої візуалізації спинного мозку та дисків [1], тоді як КТ-мієлографія та рентген-мієлографія також можуть дозволити хірургу побачити місце здавлення спинного мозку та визначити, чи допоможе операція [1]. При виконанні рентгенографії хребта для досягнення діагностичної якості зазвичай потрібна седація, яка спричиняє релаксацію м'язів і маніпуляції, що потенційно можуть призвести до ятрогенної травми спинного мозку [2].

Щодо прогностичних ознак за даними візуалізації: відсутність змін інтенсивності сигналу в спинному мозку після травми зазвичай асоціюється з добрим результатом [2], тоді як виявлення ділянки гіперінтенсивності спинного мозку корелює з поганим результатом [3], а поширена інтрамедулярна гіперінтенсивність на T2-зважених зображеннях асоціюється з гіршими результатами при ушкодженнях спинного мозку внаслідок гриж міжхребцевих дисків і фіброкартила гінозної емболії [2]. Виявлення несприятливого основного патологічного процесу вказує на поганий прогноз [3].

П'ятибальна система оцінювання є корисною для прогнозування результату після міжхребцевої грижі диска [3]. Для ступенів 1–4 результат дуже добрий, більшість собак досягають прийнятного відновлення [3], а успішність хірургічного лікування зазвичай становить 85–90% [1]. Для собак 5-го ступеня потрібна негайна невідкладна операція, щоб дати їм 50/50 шанс знову ходити [1]. Після декомпресивної операції при міжхребцевій грижі диска 5-го ступеня ймовірність успішного відновлення протягом перших 3 місяців становить 50–60%, а ще 10% демонструють відстрочене повернення до амбіляції протягом наступних 18 місяців [3]. Приблизно половина собак, які ніколи не відновлюють глибоку больову чутливість, демонструють амбіляцію через 18 місяців (так звана «спінальна хода»), однак у таких випадках хода очевидно ненормальна і тварини ніколи не відновлюють довільне сечовипускання [3]. Прогноз при поширених ураженнях внаслідок крововиливу, вторинного до пролапсу міжхребцевого диска, виявився прийнятним із поверненням до амбіляції у 21 з 23 собак з ураженнями, що поширювалися на 3–7 хребців [3].

Медикаментозне лікування передбачає потужні знеболювальні препарати та абсолютний, суворий режим утримання в клітці протягом 4–6 тижнів [1]. Швидкість декомпресії прямо корелює з клінічним результатом в експериментальній моделі ушкодження спинного мозку в собаки [3]: собаки зі здавленням спинного мозку лише протягом 90 хвилин мали нижчий бал тяжкості та краще функціональне відновлення, ніж собаки зі здавленням тривалістю 180 хвилин [3]. У собак із менш тяжким ураженням результат був добрим незалежно від тривалості клінічних ознак, хоча більша тривалість корелювала з довшим періодом відновлення [3]. Швидкість виникнення клінічних ознак корелювала з гіршим результатом [3], тоді як в ретроспективному дослідженні тораколюмбальної екструзії диска кореляції між тривалістю клінічних ознак і результатом не виявлено [3][2]. Стосовно кореляції між ступенем здавлення спинного мозку та результатом при грижі диска типу Hansen 1 у собаки — вона не видається доброю, найімовірніше через дизайн досліджень і відсутність детальної системи оцінювання тяжкості, тому здавлення спинного мозку та стеноз хребетного каналу не виключені як фактор у собак [3].

Прогноз для еквівалентних ушкоджень у молодої собаки кращий порівняно зі старшими тваринами [3], а молоді тварини (до 12 місяців) більш схильні до переломів і вивихів хребців, але мають кращий прогноз щодо відновлення [2]. Швидкість відновлення амбіляції значущо корелювала як з віком, так і з масою тіла [3]. Пацієнти з переломами та вивихами хребців мають гірший прогноз, якщо вони старші або належать до великих/гігантських порід [2], а також за наявності супутнього захворювання чи травми в анамнезі [2]. Розмір собаки був потенційним вирішальним фактором при виборі евтаназії [3].

Місцева терапія

Даних у джерелах недостатньо.

Системна терапія

Аналгезія при гострій спінальній травмі є невідкладним компонентом терапії, оскільки біль і стрес потенціюють симпатичну активацію та погіршують перфузію ушкодженого спинного мозку. Для мультимодального знеболювання застосовують комбінацію опіоїдів, нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ) та ад'ювантних аналгетиків.

Серед опіоїдів у собак фентаніл призначають внутрішньовенно у дозі 0,002–0,005 мг/кг [2], тоді як у котів доза вища — 0,005–0,01 мг/кг внутрішньовенно [2]. Металон у собак застосовують у дозі 0,1–0,4 мг/кг [2], а в котів — 0,1–0,3 мг/кг внутрішньовенно [2]. Слід пам'ятати, що опіоїди здатні спричиняти вагально-опосередковану брадикардію, найбільш виражену при застосуванні потужних препаратів, зокрема фентанілу [2].

Як ад'ювантні аналгетики використовують кетамін у собак у дозі 0,2–0,5 мг/кг внутрішньовенно [2] та лідокаїн у дозі 1–2 мг/кг внутрішньовенно у собак і котів [2].

Серед НПЗЗ мелоксикам у собак призначають у дозі 0,2 мг/кг внутрішньовенно [2], а в котів — 0,1 мг/кг внутрішньовенно [2]. Карпрофен застосовують у собак у дозі 4 мг/кг внутрішньовенно протягом 24 годин [2], а в котів — 4 мг/кг внутрішньовенно як одноразову дозу [2]. НПЗЗ необхідно уникати в зневоднених або гіповолемічних тварин, при органній дисфункції чи інших супутніх захворюваннях, а також у тварин, які отримують препарати, що потенціюють побічні ефекти, зокрема діуретики, нефротоксичні засоби та кортикостероїди [2] [2].

Щодо антимікробної терапії, надані джерела не містять тверджень про показання, вибір препаратів чи дозування антибіотиків при гострій спінальній травмі. Даних у джерелах недостатньо.

Протипоказання та застереження

Гостра спінальна травма зі втратою здатності ходити є невідкладним станом, що вимагає негайного втручання [1][1]. За наявності клінічних ознак мієломаляції прогноз слід вважати безнадійним [3][3]. Прогресивна мієломаляція може виникати після переломів або вивихів хребців із початком від менш ніж 48 годин до 5 діб після травми, частіше у ділянці поперекового потовщення [2][2].

Тривала втрата глибокої больової чутливості, особливо понад 48 годин, свідчить про меншу ймовірність успішного лікування [3][3]. Перелом хребта зі втратою глибокої больової чутливості, незалежно від тривалості її втрати, також вказує на меншу ймовірність успішного лікування [3][3]. У пацієнтів із переломами та вивихами хребців прогноз гірший за відсутності ноцицепції, особливо якщо вона відсутня понад 48 годин [2]. Навіть за відсутності відновлення глибокої больової чутливості приблизно половина собак демонструє здатність до пересування через 18 місяців (так звана «спінальна хода»), проте хода залишається явно патологічною і довільне сечовипускання не відновлюється [3].

Точне розмежування свідомої больової відповіді та рефлексу відсмикування часто є складним для лікарів у практиці, тому надання точного прогнозу телефоном у багатьох випадках утруднене [3]. Відсмикування кінцівки у відповідь на щипок не означає збереження больової чутливості, оскільки це часто лише автоматичний рефлекс [1]. Для запобігання потенційному ятрогенному пошкодженню спинного мозку під час маніпуляцій, зокрема при тестуванні постуральних реакцій, повне неврологічне обстеження може бути недоцільним [2].

Ураження ділянок спінальних потовщень (C4–T3 та L3–L5) несе вищий ризик незворотного паралічу іннервованих зон [2][2]. Тяжкі ураження хребця L5 особливо асоційовані з поганим прогнозом щодо відновлення функції сечового міхура [2]. Ушкодження спинного мозку на рівні C2–C4 особливо схильні до супроводжуватися дихальною недостатністю [2]. Поширені ураження спинного мозку, особливо ті, що охоплюють понад два хребці, негативно впливають на прогноз [2][2]. Прогноз також гірший у старших тварин та у великих і гігантських порід, а також за наявності супутнього захворювання чи травми в анамнезі [2][2]. Ведення лежачих собак великих порід є складним і може стати вирішальним фактором при розгляді евтаназії [2][3]. Залучення потовщення при фіброкартила гінозній емболії корелює з поганим клінічним результатом [3]. Виявлення несприятливого основного патологічного процесу вказує на поганий прогноз [3]. Швидкість виникнення клінічних ознак корелює з гіршим результатом, а триваліша тривалість клінічних ознак — із довшим періодом відновлення [3][3]. У собак із поширеною інтрамедулярною гіперінтенсивністю на T2-зважених зображеннях результати гірші [2][3]. П'ятибальна шкала не придатна для тонкого розмежування результатів у проспективних дослідженнях і, зокрема, у ретроспективних [3].

Медичне ведення вимагає абсолютного, суворого кліткового відпочинку протягом 4–6 тижнів; біг, стрибки та гра заборонені [1]. Для собак у 5-й стадії негайно потрібне екстрене хірургічне втручання, щоб дати їм 50% шанс знову ходити [1]. Навіть після успішної операції собака може потребувати допомоги при сечовипусканні та дефекації протягом кількох тижнів і інтенсивної фізичної реабілітації [1]. Відстрочена іммобілізація може мати руйнівні або фатальні наслідки, особливо при краніальному шийному ушкодженні, як при атлантоаксіальній та атлантоокципітальній травмі [2]. Після початку знеболювальної терапії слід докладати підвищеної обережності для іммобілізації пацієнта [2].

Гіпотензія та гіпоксемія можуть значно посилювати тяжкість ушкодження [2]. Легеневі контузії можуть погіршуватися протягом перших 24–48 годин після травми, що може бути значною проблемою з огляду на анестезію [2]. Седація, що спричиняє розслаблення м'язів, та маніпуляції, які потенційно можуть призвести до ятрогенної травми спинного мозку, зазвичай потрібні для досягнення точної укладки при діагностичній рентгенографії хребта [2]. Рентгенографія має лише помірну чутливість щодо переломів (72%) та підвивихів (77,5%) і не може надійно виключити потенційно нестабільні ураження хребетного стовпа при травмі у собак і котів [2]. Мієлографія не рекомендується через можливість транзиторного погіршення неврологічних ознак, хімічного мієліту, судом та додаткового пошкодження під час укладки [2][2][2].

Лідокаїн не рекомендується котам через його нейрозбуджувальні ефекти [2][2]. Лідокаїн слід застосовувати лише у нормоволемічних пацієнтів через його пригнічувальний вплив на серцево-судинну функцію та подальший внесок у гіпотензію [2][2]. Кетамін має дозозалежну симпатоміметичну активність, тому слід бути обережним і зменшувати дозу у тварин із захворюваннями серця або гіпертензією [2][2]. Кетамін підвищує церебральний метаболічний рівень і не рекомендується у відповідних пацієнтів [2][2]. НПЗЗ необхідно уникати у зневоднених або гіповолемічних тварин, у тих із органною дисфункцією чи іншими супутніми захворюваннями, а також у тварин, які отримують інші препарати, що можуть потенціювати побічні ефекти, зокрема діуретики, нефротоксичні препарати та кортикостероїди [2][2]. Потенційні побічні ефекти внаслідок пригнічення циклооксигенази-1 потребують ретельної оцінки, зокрема можливе зниження ниркового кровотоку та порушення цілісності шлункової слизової оболонки й функції тромбоцитів [2]. Застосування ацепромазину слід обмежувати нормоволемічними та нормотензивними тваринами, оскільки він має гіпотензивні ефекти [2][2]. Бензодіазепіни (такі як діазепам і мідазолам) потенційно шкідливі для тварин із нестабільними спінальними ураженнями через їхній вплив на розслаблення скелетних м'язів, що знижує шинувальний ефект епаксіальних м'язів [2][2]. Альфа-2 адренорецепторні агоністи (такі як медетомідин або дексмедетомідин) слід застосовувати з надзвичайною обережністю, оскільки їхні вазоконстрикторні ефекти можуть додатково погіршити кровотік [2][2]. Альфа-2 агоністи також забезпечують розслаблення м'язів, тому, як і бензодіазепіни, ці засоби слід застосовувати з обережністю у тварин із нестабільним хребетним стовпом [2]. Серцево-судинні побічні ефекти опіоїдів включають вагально опосередковану брадикардію, найбільш виражену при застосуванні потужніших опіоїдів (таких як фентаніл) [2]. Втрата апетиту після введення опіатів може бути проблемою, але зазвичай вона короткочасна [2].

Моніторинг і прогноз

Моніторинг неврологічного статусу при гострій спінальній травмі має враховувати, що збереження рухової реакції у відповідь на больовий подразник (відсмикування кінцівки при щипку) не є доказом збереження больової чутливості, оскільки така реакція часто є лише автоматичним рефлексом [1]. Оцінку рефлексів слід інтерпретувати з урахуванням феномену спінального шоку: після ураження спинного мозку за верхнім мотонейроном рефлекси відсмикування тазових кінцівок можуть бути зниженими протягом 12–48 годин [2]. Критично важливим компонентом моніторингу є підтримання системного артеріального тиску та оксигенації в межах нормальних показників [2].

Розбіжності між джерелами

Розбіжностей не виявлено.

Джерела

Синтезовано з 3 джерел

1. Acute Spinal Cord Injury in Dogs_ A Pet Parent's Guide _ BoneVet _ BoneVet Orthopaedics.pdf
2. Spinalfracturespart1REVIEWOrgonikova2021CA.pdf
3. Spinal Cord Injury in the Dog_ Features of the Neurological Examination Affecting Prognosis - WSAVA2008 - VIN.pdf