Дисплазія кульшового суглоба: орієнтування в хірургічних варіантах і термінах виконання

Clara S. S. Goh, BVsc, MS, DACVS-SA, ACVS Founding Fellow—Surgical Oncology Colorado State University College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences

Ветеринарні лікарі добре знайомі з болем і порушенням функції, пов'язаними з нестабільністю кульшового суглоба та подальшим остеоартритом при дисплазії кульшового суглоба (ДКС) у собак у ювенільній та зрілій фазі. Для оптимізації комфорту та функції цих пацієнтів можна застосовувати кілька хірургічних варіантів у поєднанні з медикаментозною терапією, проте ідеальні терміни виконання та оптимальна стадія ДКС для різних процедур можуть бути складними для орієнтування.

При спробі порівняти хірургічні втручання за результатами лікування ви виявите, що ветеринарна література бракує довгострокових, високоякісних, рецензованих досліджень. Систематичний огляд виявив недостатньо доказів на підтримку твердження про повне відновлення нормальної функції за будь-якої хірургічної процедури при дисплазії кульшового суглоба (hip dysplasia, HD) через відсутність довгострокових показників результатів або малу кількість випадків.¹ Тим не менш, хірургічні показання, специфічні для кожної операції при HD, можуть оптимізувати успіх для пацієнта. У цій статті висвітлено ключові клінічні та діагностичні особливості, які можуть допомогти у відборі пацієнтів та прийнятті рішень щодо лікування.

Ювенільний пубічний симфізіодез (JPS) використовує електрохірургію (найчастіше) або скоби для припинення поточного ендохондрального росту кістки в лобковому симфізі. Через анатомічне розташування цього симфізу вентрально до ацетабулумів, у міру того як решта таза продовжує рости, відбувається прогресивна вентроверсія ацетабулумів. Вважається, що це збільшене дорсальне покриття ацетабулумами головок стегнових кісток зменшує підвивих, відновлює або покращує біомеханіку кульшового суглоба та в ідеалі нормалізує поточну конфігурацію і функцію кульшового суглоба в міру досягнення собакою скелетної зрілості.

Терміни виконання

Ступінь вентроверсії ацетабулярної западини (acetabular ventroversion) передбачувано корелює з віком, у якому виконують JPS. Оскільки 80% росту таза завершується до 17 тижнів життя,² JPS необхідно виконувати рано, щоб він був ефективним. Dueland et al. започаткували JPS у собак у 2001 році та спочатку визначили дозування електрокаутеризації й оптимальні терміни виконання методики.3-5 Ідеальний вік для JPS — від 12 до 18 тижнів,3,6-8 хоча автор рекомендує проводити JPS до 16 тижнів для більш передбачуваного результату в більшості пацієнтів. Вікно можливостей може бути ширшим для гігантських порід і описане аж до 22 тижнів.7,8

РОЗГЛЯНЬТЕ ВАРІАНТИ

Існує кілька клінічних і діагностичних ознак, які слід враховувати при виборі хірургічного варіанта лікування дисплазії кульшового суглоба у собак.

Відбір пацієнтів

Вираженість дисплазії кульшового суглоба також впливає на успішність і відбір пацієнтів для JPS. Клінічні показники болю в кульшовому суглобі та кульгавості є варіабельними й важко піддаються об'єктивній оцінці в кандидатів на JPS. У деяких дослідженнях більшість пацієнтів після JPS (85%) не мали ознак болю в кульшовому суглобі під час передопераційного обстеження3,8, а наявність болю в кульшовому суглобі при 2-річному спостереженні була неоднорідною.⁹ Аналіз ходи на силовій платформі з порівнянням собак після JPS і контрольних собак у віці 1 або 2 років показав нормальні результати в обох групах.3,5

Індекс дистракції (DI), виміряний під час рентгенографічних досліджень за методом PennHIP (Блок 1), є поширеним показником нестабільності кульшового суглоба та предиктором дегенеративного захворювання суглобів (DJD) кульшового суглоба.¹⁰ Було встановлено, що JPS є найефективнішим для відновлення нормальної конгруентності кульшового суглоба у цуценят із передопераційним DI від 0,4 до 0,6 (і найкраще — за DI <0,5).7,11 Коли в цуценят початковий DI перевищував 0,6, помірні та тяжкі дегенеративні зміни в кульшових суглобах, імовірно, прогресували з дорослішанням.7,9,11 Клінічно DI рекомендовано як предиктор майбутнього DJD для собак віком понад 16 тижнів.¹⁰ Оскільки JPS видається найефективнішим при виконанні раніше (12–16 тижнів), неофіційний звіт PennHIP із DI може бути

Блок 1 Дослідження PennHIP\*

Це рентгенологічне дослідження виконують сертифіковані екзаменатори за умов глибокої седації або анестезії пацієнта. Слід уникати попередніх маніпуляцій із кульшовими суглобами, оскільки може виникнути кавітація (бульбашки азоту в суглобі), що унеможливлює точну інтерпретацію зображень. Отримують три рентгенологічні проєкції.

Кульшовий суглоб у розігнутому положенні, вентродорсальна проєкція таза (Рисунок A). Ця проєкція така сама, як та, що отримується для сертифікації кульшових суглобів Orthopedic Foundation for Animals, і використовується для оцінки суглобів щодо наявності ознак остеоартриту.

Дистракційна проєкція (Рисунок B). Для отримання цієї рентгенограми між проксимальними відділами стегнових кісток використовують стандартний опорний пристрій. Це дозволяє розрахувати індекс дистракції (DI). DI, що дорівнює 0, означає відсутність підвивиху; 1 вказує на повністю вивихнутий суглоб.

Компресійна проєкція (Рисунок C). Ця проєкція найкраще підходить для оцінки конгруентності суглоба, оскільки неможливість повністю стиснути суглоби та досягти повної конгруентності може вказувати на раннє ремоделювання суглоба.

*Щодо найкращих практик укладання для рентгенограм PennHIP відвідайте antechimagingservices.com/antechweb/about-ais-pennhip-onlinetraining

отримані до 16 тижнів для ухвалення рішення щодо JPS. У таких випадках дані пацієнта не включатимуться до ширшої бази даних PennHIP для собак і можуть не відображати справжню нестабільність кульшового суглоба в подальшому житті.¹²

Ортопедичне обстеження з виявленням симптому Ортолані (Блок 2), який являє собою пальповане вправлення та підвивих кульшового суглоба, можна співвіднести зі ступенем тяжкості дисплазії кульшового суглоба та DI.¹³ Вимірювання кута вправлення (AR) та кута підвивиху (AS) може бути корисним для виявлення собак, які отримають користь від JPS: AR від 15° до 25° вважається легким, від 26° до 35° — середнім, а понад 36° — тяжким ступенем дисплазії кульшового суглоба.⁷ Симптом Ортолані, схоже, зникає принаймні у половини собак, яким проводили JPS, порівняно з собаками, яких лікували консервативно.3,5,14 Також повідомлялося про тенденцію до зменшення AR із передопераційного середнього кута 32°–34° до середнього кута 4°–6° через 2 роки, порівняно з відсутністю значущих змін кута в контрольних кульшових суглобах.3,5,9

Підсумовуючи, JPS найкраще розглядати у цуценят із легкою та помірною дисплазією кульшового суглоба віком від 12 до 18 тижнів (потенційно до 22 тижнів у гігантських порід). Породи з підвищеним ризиком або родичів, у яких відома дисплазія кульшового суглоба, слід обстежувати на позитивний симптом Ортолані віком від 12 до 16 тижнів, а також слід розглянути подальше оцінювання за допомогою рентгенографії PennHIP для кращого визначення ідеальних кандидатів. Важливо зазначити, що багато цуценят можуть не виявляти жодних клінічних ознак, і тому JPS можна розглядати як превентивне, а не терапевтичне втручання.

Блок 2 Симптом Ортолані

Цю процедуру найкраще виконувати під седацією або загальною анестезією.

Крок 1. Позиціонування (Рисунок A). Пацієнт лежить у бічному положенні. Дослідник однією рукою підтримує дорсальну частину таза, розмістивши великий палець над великим вертлюгом, а дистальну руку — над колінним суглобом, утримуючи стегнову кістку паралельно до столу.

Крок 2. Підвивих кульшового суглоба (Рисунок A). Проксимальний тиск прикладають через стегнову кістку, спричиняючи дорсальний підвивих за наявності нестабільності. Примітка: цей підвивих на цей момент може не пальпуватися.

Крок 3. Вправлення кульшового суглоба (Рисунок B). Стегнову кістку повільно відводять (синя стрілка). Пальпаторне вправлення кульшового суглоба вказує на вправлення суглоба та позитивний симптом Ортолані. Кут відведення від паралелі до столу — це кут вправлення (AR).

Крок 4. Підвивих кульшового суглоба (Рисунок C). Якщо виявлено позитивний симптом Ортолані, кінцівку повільно приводять (синя стрілка). Можна пропальпувати більш тонкий підвивих кульшового суглоба. Кут підвивиху від паралелі до столу — це кут підвивиху (AS).

Маніпуляцію слід повторити кілька разів, особливо якщо вимірюються AR та AS, і записати середнє значення вимірювань.