Рекомендації AAHA з лікування діабету у котів

Ендрю Багбі, DVM, DACVIM (дрібні тварини, внутрішня медицина),† Рене Русинські, DVM, DABVP (фелінологія),† Елізабет Альварес, DVM, DABVP (канінологія та фелінологія), Одрі Кук, BVM&S, FRCVS, DACVIM (дрібні тварини, внутрішня медицина), DECVIM-CA, DABVP (фелінологія), Петті Латан, VMD, MS, DACVIM (дрібні тварини, внутрішня медицина), Кессі Паннінг, BS, CVT, VTS (дієтологія)

АНОТАЦІЯ

Значна кількість котів розвиває цукровий діабет (diabetes mellitus, DM) — серйозне ендокринне захворювання, яке може призвести до інших фізіологічних ускладнень. Хоча лікування DM може бути складним, успішний контроль, який полегшує клінічні ознаки пацієнта та уникає гіпоглікемії, досяжний у більшості котів. Діабетична ремісія також можлива. Настанови AAHA з лікування діабету у котів 2026 року зберігають клінічно значущу інформацію з Настанов AAHA з лікування діабету 2018 року та представляють нові дані й експертні думки. Розглядаються такі теми, як патофізіологія, діагностика, методи лікування та моніторингу котів, які отримують інгібітори SGLT2, різні варіанти інсуліну для котів, методи моніторингу котів, які отримують інсулін, рекомендації щодо дієти та фізичної активності, переваги та недоліки пристроїв для домашнього моніторингу глюкози, діагностика та лікування діабетичного кетоацидозу, а також навчання власників. Настанови також охоплюють питання виявлення пацієнтів із ризиком розвитку DM та диференціації DM від транзиторної або легкої гіперглікемії. (J Am Anim Hosp Assoc 2026; 62:65–93. DOI

АФІЛІАЦІЇ

Техаський університет A&M, Колледж-Стейшн, Техас (A.B.); Шпиталь котів Середньої Атлантики, Центр захворювань щитоподібної залози котів Середньої Атлантики, Квінстаун, Меріленд (R.R.); Університет Вісконсину – Медісон, Медісон, Вісконсин (E.A.); Техаський університет A&M, Колледж-Стейшн, Техас (A.C.); Університет штату Луїзіана, Батон-Руж, Луїзіана (P.L.); Міннеаполіс, Міннесота (C.P.)

РЕЦЕНЗЕНТИ, ЩО ЗРОБИЛИ ВНЕСОК

Томас Шермергорн, VMD, DACVIM (Внутрішні хвороби дрібних тварин), Університет штату Канзас, Мангеттен, Канзас

Еллен Беренд, VMD, PhD, DACVIM (дрібні тварини, внутрішні хвороби), Університет Оберна, Оберн, Алабама

† Ендрю Багбі та Рене Руцинські є співголовами робочої групи AAHA з розробки рекомендацій щодо лікування діабету.

Ці рекомендації були підготовлені робочою групою експертів, скликаною Американською асоціацією лікарень для тварин. Цей документ призначений як рекомендація, а не як стандарт медичної допомоги AAHA. Ці рекомендації не слід тлумачити як визначення виключного протоколу, курсу лікування або процедури. Варіації в практиці можуть бути виправдані на основі індивідуальних потреб пацієнта, ресурсів та обмежень, унікальних для кожного практичного середовища. Підтримка конкретних рекомендацій на основі доказів була наведена, де це можливо та доречно. Інші рекомендації ґрунтуються на практичному клінічному досвіді та консенсусі експертних думок. Для подальшого обґрунтування деяких рекомендацій необхідні додаткові дослідження. Оскільки кожен випадок є різним, ветеринарні команди повинні приймати рішення на основі найкращих доступних наукових доказів разом зі своїми знаннями та досвідом. Усі члени робочої групи брали участь у розробці рекомендацій. Хоча члени робочої групи намагалися досягти експертного консенсусу, окремі члени робочої групи не несуть відповідальності за остаточні рекомендації або окремі аспекти цих рекомендацій.

ЗАЯВА ПРО КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Ендрю Багбі отримував гонорари за виступи, консультації та лекції від Boehringer Ingelheim, Dechra, Elanco, Purina, Royal Canin і Zomedica, а також дослідницьку підтримку від ScoutBio/CEVA. Рене Ручинскі отримувала гонорари за виступи, консультації та лекції від Boehringer Ingelheim і Elanco. Одрі Кук отримувала гонорари за виступи та консультації від Boehringer Ingelheim і Elanco, дослідницьку підтримку від Dechra, а також є членом дорадчої ради VetRec. Петті Латан отримувала гонорари за лекції та консультації від Boehringer Ingelheim, Dechra, IDEXX, Hill's Pet Nutrition і ScoutBio, а також дослідницьку підтримку від Dechra та IDEXX.

AAHA з вдячністю відзначає наступних осіб: Мію Кері, DVM (вона/її) з Cary Consulting, фасилітаторку робочої групи, та Терезу Ентрікен, DVM, редакторку з розвитку.

Настанови AAHA з лікування діабету щедро підтримані компаніями Adapet Medical, Boehringer Ingelheim, Dechra та Merck Animal Health.

Абревіатури

ЛФ, лужна фосфатаза; ГК, глюкоза крові; КГК, крива глюкози крові; БГБ, бета-гідроксибутират; АТ, артеріальний тиск; ЗАК, загальний аналіз крові; НГМ, безперервний монітор глюкози; ДКА, діабетичний кетоацидоз; ЦД, цукровий діабет; ЕДКА, еуглікемічний діабетичний кетоацидоз; GLP-1, глюкагоноподібний пептид-1; ГАК, гіперадренокортицизм; HbA1C, гемоглобін A1C; ГК, гіперкортицизм; В/м, внутрішньом'язово; IGF-1, інсуліноподібний фактор росту-1; ІР, інсулінорезистентність; МЕ, метаболічна енергія; NPH, нейтральний протамін Хагедорн; ПД, полідипсія; ПГМ, портативний монітор глюкози крові; ПФ, поліфагія; ПУ, поліурія; PZI, протамін-цинковий рекомбінантний людський інсулін; SGLT2, натрій-глюкозний котранспортер 2; П/ш, підшкірно; TT4, загальний тироксин; ОД, одиниці; ГС, глюкоза сечі

ТАБЛИЦЯ ЗМІСТУ НАСТАНОВ

Патогенез і лікування

• 1 Розділ 1: Огляд цукрового діабету (Diabetes Mellitus) у котів
• 2 Розділ 2: Розпізнавання ЦД у котів
• 3 Розділ 3: Діагностика ЦД у котів
• 4 Розділ 4: Оцінка котів із нещодавно діагностованим ЦД
• 5 Розділ 5: Виявлення та ведення котів із ризиком розвитку ЦД
• 6 Розділ 6: Лікування інгібіторами SGLT2 та моніторинг
• 7 Розділ 7: Інсулінотерапія та моніторинг
• 8 Розділ 8: Дієтичне ведення
• 9 Розділ 9: Ремісія діабету
• 10 Розділ 10: Усунення проблем у котів із діабетом
• 11 Розділ 11: Навчання власників
• 12 Розділ 12: Діабетичний кетоацидоз у котів

Загальні аспекти моніторингу

• 13 Розділ 13: Моніторинг глюкози
• 14 Розділ 14: Інші методи моніторингу глікемічного статусу
• 15 Розділ 15: Гіпоглікемія та алгоритми усунення несправностей

Таблиці

• 16 Таблиця 6.1: Рекомендований графік моніторингу для котів, які отримують інгібітори SGLT2
• 17 Таблиця 7.1: Інсулінові препарати для котів

Фігури

• 18 Рисунок 6.1: Лікування інгібіторами SGLT2 у котів
• 19 Рисунок 12.1: Протокол лікування діабетичного кетоацидозу у котів
• 20 Рисунок 13.1: Моніторинг глюкози у котів з діабетом на інсуліні
• 21 Рисунок 15.1: Лікування гіпоглікемії у котів з діабетом
• 22 Рисунок 15.2: Усунення проблем у котів з діабетом, які отримують високі дози інсуліну

Вступ

Цукровий діабет (diabetes mellitus, DM) можна успішно контролювати у котів, але це потребує сучасного розуміння патофізіології котячого діабету та глибокого знання того, як інтегрувати нові методи лікування в терапевтичні підходи. Важливо бути в курсі нових варіантів лікування, що з'являються. Пацієнти з діабетом потребують ретельної клінічної, спостережної та діагностичної оцінки, а також індивідуальних планів лікування та моніторингу. Успішне ведення діабету тісно пов'язане з відданою освітою власників тварин та комунікацією з ними.

Ці рекомендації зберігають клінічно значущу інформацію з Рекомендацій AAHA з лікування діабету 2018 року1 та представляють нові дані й експертні висновки щодо діагностики, лікування та моніторингу цукрового діабету у котів, виявлення пацієнтів групи ризику та ідентифікації пацієнтів із гіперглікемією, які не потребують протидіабетичного лікування. Оновлена реорганізація цих рекомендацій розділяє матеріал щодо котів і собак на дві окремі публікації, щоб надати ветеринарам зручніший довідник для ведення захворювання у кожного виду.

Ці рекомендації охоплюють інгібітори SGLT2 (натрій-глюкозного котранспортера 2), новий клас препаратів, схвалених для застосування у котів із нещодавно діагностованим цукровим діабетом, а також традиційні та нові інсулінові формуляції для котів, із зазначенням, коли і як кожну з них використовувати. Висвітлено прості у використанні інструменти домашнього моніторингу, такі як безперервні глюкозні монітори (CGMs) та глюкометри, а також методи виявлення відхилень у сечі. Рекомендації також містять нові або оновлені алгоритми, таблиці та блоки для швидкого довідкового доступу з різних тем, включаючи лікування гіпоглікемії, подолання діабетичного кетоацидозу та усунення причин субоптимальної відповіді на терапію. Також обговорюється дієтичне ведення, а ключові моменти навчання власників щодо лікування та моніторингу, включно з фінансовими та часовими витратами, а також змінами способу життя, підкреслюються.

Патогенез і лікування цукрового діабету (diabetes mellitus) у котів

Розділ 1: Огляд цукрового діабету (diabetes mellitus) у котів

Топ-3 ключові висновки

• 1. Інсулінорезистентність (insulin resistance, IR) та глюкозотоксичність (glucose toxicity) відіграють ключову роль у патогенезі цукрового діабету (diabetes mellitus, DM) у котів.
• 2. Ефективне лікування передбачає зниження концентрації глюкози в крові (blood glucose, BG) та усунення факторів, що сприяють інсулінорезистентності (IR).
• 3. Для лікування цукрового діабету у котів ліцензовані окремі інсуліни та інгібітори SGLT2.

Патогенез діабету у котів (feline DM) є багатофакторним, і численні процеси впливають на функцію та життєздатність бета-клітин підшлункової залози. Однак більшість випадків діабету у котів розвивається, коли інсулінорезистентність створює тривалий стрес на бета-клітини підшлункової залози, які вже можуть бути генетично вразливими (див. вставку: Причини інсулінорезистентності).2 Склад раціону та екзокринні захворювання підшлункової залози також можуть сприяти розвитку діабету (DM).2 Частково через вплив інсулінорезистентності (IR), діабет у котів має значну схожість із цукровим діабетом 2 типу у людей, хоча не всі коти відповідають цій моделі, і багатьом потрібен екзогенний інсулін.

Початковим наслідком ІР є підвищена секреція інсуліну. Спочатку це підтримує еуглікемію, але одночасно спричиняє накопичення погано розчинного аміліну в панкреатичних острівцях. Прогресуючий амілоїдоз порушує функцію бета-клітин, що погіршує секрецію інсуліну та підвищує рівень глюкози в крові (BG). Багато кішок з діабетом, схоже, проводять місяці в субклінічному/доклінічному періоді, коли BG значно підвищений, але залишається нижчим за поріг глюкозурії (250–300 мг/дл).3

Хоча системні ефекти помірної гіперглікемії у котів не були встановлені, глюкозотоксичність — складний процес, що спричиняє широке порушення клітинної функції, — виникає у людей з рівнем глюкози в крові (BG) >200 мг/дл.4 Бета-клітини котів, схоже, особливо вразливі до глюкозотоксичності та або знижують вироблення інсуліну, або

зазнають апоптозу.5,6 Коли секреція інсуліну вже недостатня для підтримання рівня глюкози в крові нижче ниркового порогу, клінічні ознаки цукрового діабету (поліурія [ПУ], полідипсія [ПД], поліфагія [ПФ] та втрата маси тіла) стають очевидними. Іншим класичним проявом глюкозотоксичності у котів є периферична нейропатія.7 Вона переважно вражає задні кінцівки та спричиняє стопохідну поставу, що обмежує здатність котів бігати та стрибати.

Лікування цукрового діабету у котів (feline DM) ґрунтується на контролі гіперглікемії шляхом введення інсуліну або інгібітора SGLT2, а також на усуненні факторів, що спричиняють інсулінорезистентність (IR). У деяких котів функція бета-клітин може відновлюватися, і медикаментозну терапію можна припинити; цей процес називається діабетичною ремісією.2

Розділ 2: Розпізнавання ДМ у котів

Топ-3 ключові висновки

• 1. Зберіть повний анамнез, що включає інформацію про раціон та супутні ліки, і проведіть ретельний фізикальний огляд для виявлення факторів ризику та клінічних ознак ЦД.
• 2. Оцінюйте та контролюйте показники стану тіла та м’язової маси у всіх пацієнтів.
• 3. Оцініть результати загального аналізу крові (CBC), біохімічного аналізу крові, аналізу сечі, загального тироксину (TT4) та вимірювання артеріального тиску у котів із клінічними ознаками, що свідчать про ЦД.

Хоча діабет може виникати у котів будь-якого віку, більшість хворих тварин мають вік 4 роки або старше. Одне дослідження показало, що 82% діабетичних котів були віком .7 року, а 50% діабетичних котів були у віці від 10 до 15 років.8 Коти-самці становлять більшу частку популяції хворих на діабет, ніж самки, і незрозуміло, чи відіграє кастрація роль у розвитку діабету.9 Більшість уражених котів є безпородними (тобто домашні короткошерсті або домашні довгошерсті); однак було показано, що бірманські коти мають підвищений ризик розвитку діабету.9,10

Фактори ризику діабету у котів включають:9,11

• Ожиріння (фактори, що сприяють ожирінню, включають кастрацію, раціони з високим вмістом вуглеводів та відсутність збагачення довкілля)
• Малорухливий спосіб життя
• Середній та старший вікові періоди
• Самці

Діабетичні коти часто страждають на ожиріння, і власники можуть повідомляти, що їхні коти проявляють ознаки поліурії (PU), полідипсії (PD), поліфагії (PP), втрати ваги та летаргії. Слабкість тазових кінцівок (плантиградна постава) та неохайний шерстний покрив можуть бути відмічені під час фізикального обстеження.9 Однак фізикальне обстеження може бути відносно нормальним, а поступовий прогрес PU, PD або втрати ваги може бути спочатку ледь помітним і залишатися непоміченим власником тварини на ранніх стадіях розвитку захворювання. Щоб виявити ці ранні ознаки, важливо оцінювати показники вгодованості тіла та м'язової маси котів під час кожного візиту та переконатися, що члени команди послідовно використовують однакові шкали оцінки стану (тобто 5-бальну або 9-бальну шкалу). Дивіться Рекомендації AAHA з харчування та контролю ваги на aaha.org для детальної інформації про системи оцінки вгодованості тіла та м'язової маси. Наявність діабетичного кетоацидозу (DKA) разом із супутніми патологічними процесами також може впливати на результати обстеження (див. Розділ 12, Діабетичний кетоацидоз).9

У котів із клінічними ознаками ЦД рівень глюкози в крові (BG) перевищує нирковий поріг реабсорбції глюкози (250–300 мг/дл), і в котів спостерігатиметься гіперглікемія та глюкозурія. Однак ці ознаки не є специфічними для ЦД. Оцініть результати загального аналізу крові (CBC), біохімічного аналізу крові, аналізу сечі, ТТ4 та вимірювання артеріального тиску у котів із клінічними ознаками, що вказують на ЦД. Підвищений рівень BG за відсутності клінічних ознак може відображати транзиторну гіперглікемію, зумовлену стресом.12 Якщо стрес-гіперглікемію можна виключити у безсимптомного гіперглікемічного кота, слід розглянути моніторинг пацієнта як такого, що має ризик розвитку ЦД (Розділ 5, Виявлення та ведення котів із ризиком ЦД). Стійка гіперглікемія легкого або помірного ступеня (BG <300 мг/дл) без глюкозурії вказує на субклінічний діабет,13,26 тому було б доцільно виявити та усунути можливі причини інсулінорезистентності (IR) (див. вставку, Розділ 1, Причини інсулінорезистентності у котів). Остаточний діагноз ЦД у котів вимагає підтвердження стійкої гіперглікемії (див. Розділ 3, Діагностика ЦД у котів).

Топ-3 ключові висновки

• 1. Діагноз цукрового діабету у котів вимагає підтвердження стійкої гіперглікемії, що включає один або декілька з наступних критеріїв: підвищення концентрації фруктозаміну або глікованого гемоглобіну A1C, або гіперглікемія чи глюкозурія, задокументовані більш ніж один раз у нестресовому або домашньому середовищі.
• 2. Концентрації фруктозаміну можуть бути нижчими у котів із гіпертиреозом, ентеропатією з втратою білка або нефропатією, незалежно від рівня глюкози в крові (BG).
• 3. Системи безперервного моніторингу глюкози (CGMs) та продукти для виявлення глюкозурії допомагають оцінювати статус глюкози в крові котів у домашніх умовах.

Підтвердження діагнозу ЦД у котів із клінічними ознаками потребує доказу стійкої гіперглікемії за допомогою одного або кількох із наведених методів:

• Наявні докази підвищених концентрацій глікованих білків, наприклад, підвищеного рівня фруктозаміну.14 Глікування білків — це неферментативне, інсуліннезалежне, незворотне зв'язування глюкози з молекулою-носієм, тому швидкість глікування залежить від концентрації глюкози в крові (BG). Фруктозаміни — це група глікованих білків плазми, включаючи альбумін, з відносно коротким періодом напіврозпаду. Таким чином, вимірювання фруктозаміну відображає середній рівень BG за попередні 7–10 днів.15 Цей показник, як правило, вищий у котів-самців, ніж у самиць,16 і може бути знижений за станів, що скорочують період напіврозпаду альбуміну, таких як гіпертиреоз і захворювання з втратою білка.17,18
• Глікований гемоглобін (HbA1C; виражається у відсотках) широко використовується для діагностики та моніторингу діабету в людей, і він достовірно відображає середній рівень BG у котів за попередні 2–3 місяці.19 Хоча комерційний тест доступний для ветеринарів, робоча група не знає про жодні аналізи на HbA1C у котів, які були б валідовані для котів із діабетом.20 Необхідні додаткові дослідження для оцінки їх клінічного застосування у котів.
• Альтернативно, безперервний монітор глюкози (CGM), встановлений пацієнту, портативний глюкометр (PBGM) або продукти для виявлення глюкозурії можуть допомогти оцінити, чи виникає стійка гіперглікемія або глюкозурія, коли коти перебувають удома. CGM записують концентрацію інтерстиціальної глюкози безперервно протягом кількох днів. Див. Розділ 13, Моніторинг глюкози, для отримання додаткової інформації.
• Супутній кетоз — діагностований за наявності кетонурії або концентрації бета-гідроксибутирату (BHB) у крові >1,0 ммоль/л (див. вставку) у пацієнта, який відповідає діагностичним критеріям ЦД, — свідчить про більш ускладнену або запущену стадію захворювання (див. Розділ 12, Діабетичний кетоацидоз).
• Якщо власники не можуть провести тест на фруктозамін та/або використати CGM або PBGM, вони можуть спробувати зібрати зразки сечі вдома для перевірки на глюкозурію. Ідеально, щоб власники зачекали щонайменше 2–3 дні після обстеження в клініці або стресової події перед початком збору сечі та прагнули отримати щонайменше 2 зразки сечі, виділені в різні дні, щоб задокументувати стійкість.14 Якщо це неможливо, клініцисти можуть розглянути можливість початку терапії, якщо клінічна підозра на ЦД висока, або повторно перевірити вагу кота та лабораторні показники протягом 1–2 тижнів.

Розділ 4: Оцінка котів із нещодавно діагностованим цукровим діабетом

Топ-3 ключові висновки

• 1. Якщо це ще не було виконано в рамках первинного обстеження пацієнта, проведіть комплексне лабораторне обстеження у всіх новодіагностованих діабетиків, включаючи загальний аналіз крові; біохімічну панель з холестерином, тригліцеридами та електролітами; аналіз сечі з мікроскопією осаду; ТТ4; рівень BHB у крові; та розгляньте проведення тестування на ретровіруси.
• 2. Виявіть супутні проблеми, пов'язані з діабетом, або стани, які можуть заважати відповіді пацієнта на лікування. Якщо коти перебувають у виснаженому стані, виключіть супутні захворювання.
• 3. Діабетичні коти, які демонструють значні клінічні порушення, такі як гіпорексія, блювання та дегідратація, можуть мати діабетичний кетоацидоз (DKA).

Робоча група рекомендує проведення повного лабораторного обстеження для кожної кішки з діабетом перед вибором лікування (див. Розділ 3, Вставку, Рекомендовані лабораторні тести). Це включає загальний клінічний аналіз крові (CBC); біохімічний профіль із визначенням холестерину, тригліцеридів та електролітів; загальний аналіз сечі (UA) з мікроскопією осаду; та вимірювання загального Т4, якщо воно не було проведено до встановлення діагнозу. Рівень BHB у крові слід вимірювати у всіх щойно діагностованих кішок з діабетом, оскільки результати можуть вплинути на вибір лікування.21 Хоча тестування на ретровіруси не є специфічним для цукрового діабету (DM), воно може розглядатися як частина мінімальної бази даних для оцінки будь-якого хворого пацієнта з родини котячих.

Визначте, чи мають коти з діабетом ускладнення, пов’язані із захворюванням (наприклад, периферичну нейропатію), або супутні проблеми, що часто асоціюються з цією хворобою (наприклад, панкреатит). Якщо у кота є ознаки циститу (тобто дизурія, полакіурія) та активний осад сечі, проведіть кількісний посів сечі з визначенням чутливості до антибіотиків, а потім використовуйте результати для вибору терапії.22

Також визначте стани, які можуть впливати на відповідь пацієнта на лікування (захворювання, що спричиняють інсулінорезистентність, такі як ожиріння, панкреатит, гіпертиреоз, захворювання нирок, гіперкортицизм, гіперсоматотропізм, та інші фактори ризику, як-от застосування діабетогенних препаратів), щоб їх можна було відповідно скоригувати. Оскільки інсулін необхідний для продукції інсуліноподібного фактора росту-1 (insulin-like growth factor-1, IGF-1) в організмі, концентрації IGF-1 можуть бути без особливостей на момент встановлення діагнозу цукрового діабету (DM). Однак, якщо після 4-6 тижнів лікування інсуліном є підозра на інсулінорезистентність (IR) або ознаки гіперсоматотропізму, оцінка IGF-1 буде доцільною.23

Більшість новодіагностованих котів із діабетом мають втрату ваги, але ступінь втрати стану може варіюватися. Коли новодіагностований кіт із діабетом має значну втрату ваги (>15%), виснаження, або кахексію чи саркопенію, слід оцінити наявність супутніх захворювань, таких як панкреатит, неоплазія, екзокринна панкреатична недостатність, гіпертиреоз або хронічна ентеропатія. Залежно від конкретного анамнезу та клінічних ознак кота, розгляньте проведення додаткових діагностичних досліджень, таких як вимірювання імунореактивності панкреатичної ліпази котів, сироваткового фолату та кобаламіну, а також сироваткової трипсиноподібної імунореактивності, разом із візуалізацією черевної та грудної порожнин. Діагностуйте та лікуйте супутні захворювання відповідно.9

Кішки з діабетом, які демонструють значні клінічні порушення, такі як гіпорексія, блювання та дегідратація, можуть мати ДКА. Документування метаболічного ацидозу з високим аніонним інтервалом (наприклад, низький бікарбонат, низький pH, нормальний або низький хлорид на момент презентації) разом із кетонурією або рівнем BHB у крові ≥2,4 ммоль/л підтверджує ДКА (див. Розділ 12, Діабетичний кетоацидоз у котів).

Розділ 5: Виявлення та ведення котів із ризиком розвитку ЦД (DM)

Топ-3 ключові висновки

• 1. Застосовуйте дієтичні та способові життя втручання для оптимізації ваги у котів з ожирінням, які мають легку гіперглікемію, і моніторуйте їх рівень глюкози в крові (BG) та аналізи сечі з інтервалами, адаптованими до кожного пацієнта.
• 2. Дослідіть, чи супутні ліки або стани можуть сприяти інсулінорезистентності, та керуйте ними відповідно.
• 3. Наразі немає доказів, що підтверджують використання інгібітора SGLT2, інсуліну або будь-якого антидіабетичного препарату у котів із ризиком або субклінічним перебігом захворювання.

Цей розділ стосується ведення котів, у яких виявлено інтермітуючу або стійку легку чи помірну гіперглікемію, не пов'язану зі стресом, та які не демонструють клінічних ознак цукрового діабету (ЦД). Такі коти повинні розглядатися як такі, що перебувають "у групі ризику" розвитку клінічного ЦД, або як такі, що мають субклінічний діабет. Хоча певна частина котів із групи ризику з часом може розвинути клінічний ЦД, їм не потрібна діабетична терапія до підтвердження діагнозу клінічного ЦД. Транзиторна стресова гіперглікемія є добре відомим явищем, яке виникає у здорових котів, але також спостерігається у котів із групи ризику. Гіперглікемія, спричинена стресом, може бути тяжкою, але зазвичай становить <250 мг/дл і за визначенням є транзиторним підвищенням. Глюкозурія може виникати при тяжкій стресовій гіперглікемії; кетонурія не очікується. Стресова гіперглікемія підтверджується у пацієнтів шляхом демонстрації зникнення гіперглікемії після усунення кота зі стресової ситуації. Рекомендоване подальше спостереження при стресовій гіперглікемії полягає в повторній оцінці рівня глюкози в крові (BG) та перевірці сечі на глюкозурію та кетонурію через кілька днів після стресової події (в ідеалі зразки крові та сечі отримують вдома). В окремих випадках може бути необхідним встановлення безперервного моніторингу глюкози (CGM) або вимірювання концентрації сироваткового фруктозаміну.

Зберіть ретельний анамнез для пацієнтів групи ризику та оцініть наявність супутніх захворювань або ліків, що можуть спричиняти інсулінорезистентність. Вживіть заходів для запобігання переходу пацієнтів групи ризику у стан явного діабету. Уникайте призначення таких препаратів, як кортикостероїди або прогестини.24 Лікуйте будь-які супутні захворювання (наприклад, ожиріння, хронічні запальні стани). Зміна способу життя та дієти є логічними першими кроками з метою оптимізації маси тіла, мінімізації постпрандіальної гіперглікемії та контролю споживання калорій, білків, вуглеводів і жирів. Замініть харчові ласощі на ігри, щоб заохочувати рух і потенційно сприяти втраті ваги. Збагачення навколишнього середовища може сприяти втраті ваги та зменшенню ожиріння,25 тим самим знижуючи ризик розвитку діабету у котів.26,27

Регулярно спостерігайте за пацієнтами групи ризику. Власники тварин мають зважувати їх вдома щомісяця, і їх слід інформувати про необхідність відмічати будь-які зміни у споживанні води або об'ємі сечі. Частоту моніторингу рівня глюкози в крові (BG) та аналізу сечі слід підбирати індивідуально, відповідно до показань кожного пацієнта. Системи безперервного моніторингу глюкози (CGMs) можуть бути корисними для визначення котів, які потребують подальшого діагностичного обстеження. У пацієнтів із надмірною вагою такий моніторинг дозволяє виявити, чи коригується гіперглікемія при зниженні маси тіла. Моніторинг також є важливим для виявлення пацієнтів, у яких гіперглікемія не зникає після вищезазначених втручань, або у яких розвивається маніфестний цукровий діабет (DM).

На сьогодні важко точно передбачити, чи прогресуватиме пацієнт із групи ризику до розвитку явного цукрового діабету (DM). Прогресування може бути більш імовірним, якщо пацієнт має фактор ризику, який неможливо усунути або скоригувати за допомогою лікування. Наразі не існує відомої стратегії для запобігання DM. На цей час немає доказів, що підтверджують застосування інгібіторів SGLT2, інсуліну або будь-яких інших протидіабетичних препаратів для пацієнтів із групи ризику або з субклінічним перебігом захворювання.

Розділ 6: Лікування інгібіторами SGLT2 та моніторинг

Топ-3 ключові висновки

• 1. Інгібітори SGLT2 схвалені лише для котів із вперше діагностованим діабетом.
• 2. Не всі коти є придатними кандидатами для інгібіторів SGLT2; ретельно оцінюйте пацієнтів на наявність супутніх захворювань і починайте інсулінотерапію у тварин із станами, що протипоказані для застосування інгібіторів SGLT2.
• 3. Ретельно контролюйте котів на інгібіторах SGLT2 щодо кетозу. Моніторинг рівня BHB у крові є обов'язковим.

У Сполучених Штатах два інгібітори SGLT2 наразі ліцензовані для застосування у новодіагностованих, інакше здорових котів із діабетом, які раніше не отримували інсулін, і є доцільним варіантом лікування для значної частки пацієнтів.28,29,30 Таблетки бексагліфлозину та пероральний розчин велагліфлозину вводяться один раз на добу, безпосередньо в рот або разом із невеликою кількістю їжі. Пероральне введення позбавляє власників труднощів, пов’язаних з ін’єкціями інсуліну, та дозволяє гнучкіші плани догляду. Традиційні пероральні гіпоглікемічні засоби, такі як гліпізид (сульфонілсечовина) і метформін (бігуанід), регулярно призначаються людям із цукровим діабетом 2 типу, але не є стабільно безпечними чи ефективними для котів із діабетом, тому не рекомендуються.31,32

Інгібітори SGLT2 знижують рівень глюкози в крові, блокуючи більшу частину реабсорбції глюкози в проксимальних звивистих канальцях нирок.33 Це пом'якшує клінічні ознаки цукрового діабету (тобто поліурію, полідипсію, поліфагію), одночасно усуваючи глюкозотоксичність і дозволяючи відновлення бета-клітин. Інгібітори SGLT2 діють незалежно від інсуліну, і ризик клінічної гіпоглікемії є мінімальним завдяки посиленій реабсорбції глюкози, опосередкованій SGLT1.28,29,30 Однак, оскільки ендогенний інсулін необхідний для запобігання кетозу, ці препарати є неприйнятним вибором для деяких котів (див. нижче). На жаль, функцію бета-клітин у котів неможливо надійно оцінити. Аналіз для кількісного визначення концентрації С-пептиду в котів наразі комерційно недоступний.

Відбір пацієнтів

Розгляньте інгібітор SGLT2 для будь-якої новодіагностованої кішки з діабетом, яка їсть і добре гідратована. Інгібітори SGLT2 протипоказані кішкам з ознаками системної декомпенсації, такими як блювання, гіпорексія, кахексія або летаргія. Проведіть ретельне фізикальне обстеження та діагностичну оцінку (загальний аналіз крові, біохімічний профіль та аналіз сечі) на наявність ознак супутніх захворювань, таких як гепатопатія, значне хронічне захворювання нирок (тобто стадія 3 за IRIS) або гіперкальціємія.21 Проведіть скринінг будь-якої кішки старше 7 років на гіпертиреоз (див. Рекомендації AAFP з лікування гіпертиреозу кішок на catvets.com). Як загальне правило, інсулінотерапія є відповідним лікуванням для пацієнтів з діабетом, які не є метаболічно стабільними.

Проводьте скринінг на кетоз у кожного кандидата на інгібітор SGLT2. Вимірювання BHB є кращим методом порівняно з іншими методами оцінки кетозу. Недорогі портативні кетонові глюкометри забезпечують швидке та надійне кількісне визначення BHB у крові, і робоча група вважає вимірювання BHB невід'ємною частиною моніторингу терапії інгібіторами SGLT2. Єдиним на сьогодні валідованим кетоновим глюкометром для використання у котів є Precision Xtra (Abbott), хоча деякі члени робочої групи анекдотично використовували невалідовані глюкометри.34 Як альтернатива, концентрацію ацетоацетату можна напівкількісно оцінювати в плазмі або сечі за допомогою стандартної тест-смужки на кетони.35

В інструкції до препарату зазначено, що безагліфлозин не слід призначати, якщо рівень BHB у крові кота становить ≥3,6 ммоль/л, або якщо BHB становить ≥2,4 ммоль/л і кіт має в анамнезі ацидоз або порушення функції нирок.36 Також в інструкціях до безагліфлозину та велагліфлозину попереджається про недопустимість початку застосування цих препаратів при виявленні кетонурії, а виявлення кетонурії під час лікування має спонукати до припинення застосування препарату та переходу на інсулін.36,37

Оскільки оригінальні терапевтичні рекомендації були вперше опубліковані виробниками бегагліфлозину та велагліфлозину, члени робочої групи набули значного досвіду роботи з цим класом препаратів у різноманітних клінічних ситуаціях. Клініцисти повинні бути обізнані з опублікованими рекомендаціями щодо BHB та використовувати їх як орієнтири. Власники також повинні бути поінформовані про будь-які відхилення від схвалених FDA рекомендацій та дати на них згоду, що має бути задокументовано в медичній картці. Деякі коти мають помірне підвищення (<20%) рівня BHB від базового протягом перших 1–3 днів після початку лікування, при цьому апетит і поведінка залишаються нормальними. У таких ситуаціях ретельний щоденний моніторинг може дозволити продовжити введення препарату, якщо BHB починає знижуватися до 4–7 дня після початку терапії, що свідчить про те, що ендогенна продукція інсуліну стає більш ефективною зі стійким усуненням гіперглікемії. Багато котів із рівнем BHB, вищим за опубліковані рекомендації (>3.6 ммоль/л), не мають клінічних ознак захворювання. У таких випадках деякі члени робочої групи можуть все ж розпочати застосування інгібітора SGLT2 з обережністю та ретельно контролювати кота (Рисунок 6.1). Моніторинг включає щоденне вимірювання BHB та клінічну оцінку стану пацієнта.

Кішки з діабетом, які мають легко оборотні причини інсулінорезистентності (ІР), наприклад, нещодавнє введення депо-стероїдів, є особливо придатними кандидатами для застосування інгібітора SGLT2.21 Такі пацієнти з більшою ймовірністю досягнуть ремісії після усунення причини ІР, і тому вони особливо вразливі до гіпоглікемії при лікуванні інсуліном.2 Кішки з гіперсоматотропізмом (акромегалією) також можуть бути кандидатами для лікування інгібітором SGLT2, однак ідеальний протокол невідомий. Нещодавнє дослідження за участю восьми кішок з діабетом та супутнім гіперсоматотропізмом показало, що додавання велагліфлозину до інсулінотерапії покращило клінічний контроль і контроль глікемії при діабеті у більшості кішок.38 В ідеалі, клініцисти повинні проконсультуватися зі спеціалістом перед початком терапії інгібітором SGLT2 у кішок з акромегалією, оскільки ризик гіпоглікемії є надзвичайно високим при одночасному застосуванні з екзогенним інсуліном.38

Дієтичні міркування

Обмеження вуглеводів не рекомендується людям, які отримують інгібітор SGLT2,39, але дані щодо котів з цього питання відсутні. Хоча склад корму не був стандартизований у попередніх дослідженнях, що оцінювали бексагліфлозин та велагліфлозин, деякі включені коти отримували діабетичні рецептурні дієти.28,29 Робоча група рекомендує продовжувати звичну дієту кота протягом перших 2 тижнів лікування інгібітором SGLT2, і якщо кіт почувається добре, то поступово вводити низьковуглеводну дієту.

Моніторинг

Цілі лікування котів, які отримують інгібітори SGLT2, збігаються з цілями для пацієнтів, які отримують інсулін, а моніторинг так само зосереджений на оцінці глікемічного контролю, маси тіла та загального самопочуття. Оскільки клінічна гіпоглікемія є рідкісною, глікемічні криві та/або безперервний моніторинг глюкози зазвичай не потрібні. Однак уважно стежте за кетозом у котів на інгібіторі SGLT2, особливо протягом перших 2 тижнів лікування (Таблиця 6.1), оскільки ДКА найчастіше виникає саме в цей період. У цей період значно важливіше контролювати рівень БГК у крові, ніж рівень глюкози в крові.

Загалом, концентрація BHB у крові має знижуватися порівняно зі значеннями до лікування у більшості котів після початку застосування інгібітора SGLT2. Інструкція до безагліфлозину вказує, що інсулін показаний, якщо BHB підвищується порівняно зі значеннями до лікування, без наведення конкретних граничних рівнів BHB, хоча клініцисти неофіційно застосовували раніше опубліковані значення, що перевищують 2,4 ммоль/л, як граничний рівень для діагностики ДКА (див. Таблицю 6.1).

Однак анекдотичний досвід застосування інгібіторів SGLT2 свідчить про можливі винятки за межами офіційних показань, які дозволяють продовжувати лікування при помірному підвищенні рівня BHB порівняно з вихідним. Деякі члени робочої групи допускають помірне підвищення BHB (менше 20% від вихідного рівня) протягом перших 3 днів терапії, якщо кішка клінічно здорова, має апетит і може регулярно контролюватися за допомогою щоденної оцінки BHB (див. Таблицю 6.1). Крім того, деякі члени робочої групи розпочинають застосування SGLT2

терапія інгібіторами у котів, у яких рівень BHB становить 3,6 ммоль/л на момент діагностики (див. вище, Відбір пацієнтів, і рисунок 6.1), і тому вони переносять повторний контрольний рівень BHB вище 2,4 ммоль/л, за умови, що рівні знижуються порівняно з попередньою оцінкою. Продовження застосування інгібітора SGLT2 за наявності клінічних ознак захворювання, стійкого підвищення концентрацій BHB після перших 3 днів терапії або відсутності належного моніторингу BHB створює значний ризик розвитку діабетичного кетоацидозу (DKA).

Відповідь на терапію

У більшості котів із цукровим діабетом рівень глюкози в крові покращується протягом кількох годин після застосування інгібітора SGLT2, а концентрація сироваткового фруктозаміну зазвичай перебуває в межах референтного діапазону через 8 тижнів.28,29,30 Незважаючи на стійку глюкозурію, поліурія/полідипсія також покращується у більшості котів. Периферична нейропатія покращилася у 75% уражених котів, які отримували велагліфлозин.28 Сучасні дані свідчать про необхідність оцінки загальної клінічної відповіді через 1 місяць, і якщо кіт усе ще має гіперглікемію з клінічними ознаками цукрового діабету, слід припинити застосування препарату та призначити інсулінотерапію. Імовірність ремісії діабету в котів, які отримують інгібітор SGLT2, наразі невідома, але ремісія, ймовірно, можлива, якщо фактори, що сприяють захворюванню, усунути та вирішити (див. Розділ 9, Ремісія діабету).

Побічні ефекти та небажані явища

Приблизно у 38–50% котів спостерігаються зміни консистенції калу протягом перших 2 тижнів застосування інгібіторів SGLT2.28,29 Це, ймовірно, зумовлено помірним перехресним інгібуванням натрій-глюкозного транспортера 1 у тонкому кишечнику, який транспортує глюкозу з просвіту в ентероцити, причому інгібування призводить до осмотичної діареї. Таким чином, антибіотикотерапія не показана. У більшості котів ефект є помірним і самолімітованим, і може бути послаблений зниженням дози на 25% протягом кількох днів або переходом на низьковуглеводну чи висококлітковину дієту, на думку членів робочої групи. Інші симптоматичні засоби, такі як пектин або каолін, також можуть бути корисними. Стійка або резистентна до лікування діарея може бути показанням до припинення терапії та переходу на інсулін. Блювання також часто реєструється, але зазвичай має спорадичний характер. Якщо кіт добре їсть і стан стабільний, як бексагліфлозин, так і велагліфлозин можна безпечно вводити повторно, якщо кіт зригує протягом 30 хвилин після прийому дози.

Помірне підвищення рівня загального кальцію в сироватці крові було зареєстровано у невеликої кількості котів.28 Робоча група рекомендує моніторинг концентрації іонізованого кальцію у котів з анамнезом гіперкальціємії, оскільки індуковані інгібіторами SGLT2 зміни ниркового обміну натрію та кислотно-основного стану можуть впливати на гомеостаз кальцію.40

Найсерйознішим ускладненням у будь-якого кота з діабетом, незалежно від того, чи отримує він інсулін або інгібітор SGLT2, є діабетичний кетоацидоз (DKA).28,29,30 Хоча типовий DKA може виникати, у котів, які отримують інгібітори SGLT2, частіше розвивається DKA без гіперглікемії, що називається еуглікемічним діабетичним кетоацидозом (EDKA).

ТАБЛИЦЯ 6.1

Якщо виникає ЕДКА або ДКА, це зазвичай розвивається протягом перших 2 тижнів терапії. ЕДКА діагностується шляхом виявлення відхилень, очікуваних при ДКА (порушення рідинного, електролітного та кислотно-лужного балансу), у котів, які залишаються еуглікемічними (тобто рівень глюкози в крові <250 мг/дл). Повідомлена частота ЕДКА у котів, які отримували лікування інгібітором SGLT2, є такою ж (5–7%), як і частота ДКА у котів, які отримували інсулін.28,29,30 Коти, які раніше отримували інсулін, мабуть, мають схильність до цього стану.28 Уражені коти часто мають знижений апетит та млявість; ступінь дегідратації варіюється, але може бути тяжким. Рівень BHB у крові зазвичай становить >2,4 ммоль/л, а ацетоацетат виявляється в сечі у багатьох, але не у всіх випадках. Невчасне розпізнавання та усунення цього стану, особливо у котів з невідомим анамнезом захворювань або застосування ліків, призведе до значного прогресуючого погіршення стану (див. рисунок 12.1).

Перехід на інсулін

У котів, які не відповіли на лікування (тобто, рівень глюкози в крові ≥250 мг/дл), інгібітор SGLT2 можна скасувати, а інсулін розпочати наступного дня. Якщо у кота немає гіперглікемії, може знадобитися кілька днів, щоб фізіологічні ефекти інгібітора SGLT2 зникли та рівень глюкози в крові підвищився; у некетотичних котів утримайтеся від введення інсуліну, доки не буде підтверджено гіперглікемію.

Секція 7: Лікування інсуліном та моніторинг

Лікування інсуліном у котів

Топ-3 ключові висновки

• 1. Діабетична ремісія є досяжною метою у пацієнтів-котів.
• 2. Успішне лікування зменшує клінічні ознаки без гіпоглікемії.
• 3. Початкова доза інсуліну зазвичай становить 1 одиницю на кота кожні 12 годин.

Екзогенне введення інсуліну є традиційним підходом до лікування діабетичних котів. Цілі інсулінотерапії є такими самими, як і при інших варіантах лікування: покращення глікемічного контролю, зменшення клінічних ознак та покращення якості життя кота та власників. Досягнення щільного глікемічного контролю у котів є не таким простим, як у людей.

Вибір інсуліну

Для лікування цукрового діабету (ЦД) доступна низка інсулінів, і деякі з них є ефективнішими за інші у пацієнтів-котів (Таблиця 7.1). Найпоширенішими варіантами вибору для котів залишаються гларгін (U-100) (схвалений для застосування у людей) та протамін-цинковий рекомбінантний людський інсулін (PZI) (схвалений для застосування у котів і собак). Обидва мають прийнятну тривалість дії у котів, забезпечують більш стабільний глікемічний контроль і часто асоціюються з індукцією діабетичної ремісії. Ленте-інсулін (свиняча інсулін-цинкова суспензія) схвалений для застосування у котів і часто використовується; однак члени робочої групи зазвичай не рекомендують його як інсулін першого вибору через коротшу тривалість дії порівняно з іншими стартовими варіантами інсуліну. Нейтральний протамін Хагедорна (НПХ) інсулін не вважається прийнятним вибором для котів через дуже коротку (<8 год) тривалість ефекту.

Базальний інсулін гларгін U-300 наразі не є широко вживаним стандартним препаратом першого вибору, хоча було доведено його ефективність у контролі гіперглікемії, зниженні добової варіабельності глікемії та досягненні діабетичної ремісії у котів.41 Він є більш концентрованим, але менш потужним, ніж гларгін U-100, тому його слід розглядати як окремий тип інсуліну, а не просто як еквівалент потрійної дози гларгіну U-100. Через уповільнене всмоктування, зумовлене зменшеною площею поверхні ін'єкційного депо, гларгін U-300 має пролонговану тривалість дії, що потенційно дозволяє введення кожні 24 години (q 24 hr) у деяких котів.42 Члени робочої групи з досвідом використання інсулінових препаратів з «піковим» профілем дії, таких як гларгін U-300 та базальний інсулін деглудек, повідомляють, що у багатьох котів, які отримували лікування, спостерігається плаский профіль «час-дія», більш подібний до базальної секреції інсуліну, і вони застосовували ці препарати для лікування котів із вперше діагностованим діабетом або як варіант для котів, які важко піддаються регуляції (див. Таблицю 7.1).

Потенційно перспективний препарат ультратривалої дії інсуліну наразі перебуває на стадії розробки.43 Щотижнева ін'єкція значно зменшила б навантаження та стрес для власників тварин і стала б бажаним доповненням до наявних інструментів лікування цукрового діабету котів (feline DM). Крім того, проводяться дослідження для оцінки доцільності застосування інкретинових гормонів, таких як глюкагоноподібний пептид-1 (GLP-1), у котів для посилення секреції інсуліну підшлунковою залозою.44

Введення інсуліну

Інсулін вводять за допомогою спеціальних інсулінових шприців або інсулінових ручок. Інсулінові шприци повинні відповідати концентрації інсуліну, який вводиться; тобто використовуйте шприци U-100 з інсуліном U-100 та шприци U-40 з інсуліном U-40. Інсулінові шприци із загальним об'ємом не більше 0,3 мл полегшують візуалізацію дози. Уникайте надкоротких голок (,8 мм), оскільки може бути складно забезпечити правильне введення через густу шерсть.

Гларгін U-300 потребує введення за допомогою попередньо заповненої інсулінової ручки виробника, яка дозує кроком в 1 одиницю.

ТАБЛИЦЯ 7.1

Для інсулінових ручок необхідно використовувати відповідну голку (ідеальна довжина голки 10–12 мм), а перед введенням інсуліну голку слід заповнити (праймувати) для забезпечення правильного дозування (див. рекомендації виробника). Інсулінові ручки також мають різні варіанти дозування — від кроку 1/2 одиниці до кроку 2 одиниці, що може бути непридатним для невеликих змін дози. Клініцисти повинні ознайомитися з інструкціями виробника для використовуваної інсулінової ручки, щоб визначити рекомендований час утримання голки (часто близько 10 секунд) — це період, протягом якого голка має залишатися в шкірі пацієнта після ін'єкції, щоб гарантувати доставку повної дози коту.

Дозування інсуліну

Дозування поширених інсулінів для котів не базується на одиницях на кілограм, за винятком гларгіну U-300 (який вважається базальним інсуліном). У котів із надмірною вагою або ожирінням усі дози інсуліну, що розраховуються на основі маси тіла, слід обчислювати з використанням розрахункової ідеальної маси тіла кота.

Для гларгіну U-100 або PZI більшості котів починають з дози 1 одиниця/кіт кожні 12 годин.

Базальний інсулін гларгін U-300 дозується у стартовій дозі 0,5 одиниць/кг кожні 12–24 години.41

Див. також Розділ 8, «Дієтичне управління», щодо інформації про час прийому їжі відносно введення інсуліну.

Моніторинг котів, які отримують інсулін

Топ-3 ключові висновки

• 1. Спостерігайте за котом, а не лише за цифрами.
• 2. Внутрішньоклінічні криві глюкози крові не рекомендуються.
• 3. Більшість котів регулюються менш ніж 4 одиницями інсуліну двічі на добу.

ЦД — це серйозне хронічне захворювання зі значними наслідками, якщо пацієнт не перебуває під наглядом та не отримує відповідного лікування. Моніторинг є частішим у період між початком інсулінотерапії та досягненням глікемічного контролю, однак довгостроковий моніторинг є обов'язковим. У котів, які досягають ремісії, приблизно 25% випадків, як повідомляється, відбуваються протягом перших 2–3 місяців після встановлення діагнозу, тоді як понад 50% — протягом 6 місяців.53,55 Моніторинг протягом перших 3–6 місяців є особливо критичним для забезпечення безпеки та успішності інсулінотерапії.2

Моніторинг можна розділити на початковий та довгостроковий. Успіх лікування вимірюється не лише лабораторними показниками, а й покращенням та зникненням клінічних ознак. При належній регуляції поліурія (PU), полідипсія (PD) та поліфагія (PP) значно покращаться, а на початковому етапі збільшення маси тіла або припинення ненавмисної втрати ваги є позитивними індикаторами.

Початковий моніторинг: Гларгін U-100 або PZI

Проведіть першу перевірку глікемії через 5–7 днів після початку лікування гларгіном U-100 або PZI. Звертайте увагу на спостереження власників щодо клінічних ознак і зважуйте кота при кожному візиті. Якщо клінічні ознаки не покращилися або кіт не зберіг чи не набрав вагу, ймовірно, потрібне збільшення дози інсуліну. Власники повинні уважно стежити за котом на предмет клінічних ознак гіпоглікемії після початку застосування інсуліну, і у разі їх виявлення негайно звертатися за ветеринарною допомогою (див. Розділ 15, рисунок 15.1). Якщо пацієнт має знижений апетит, блює або загалом погано себе почуває, оцініть наявність кетозу за допомогою вимірювання BHB у крові або кетонів у сечі.

В ідеалі, розмістіть CGM45 під час першого повторного огляду на 5–7-й день, особливо якщо дозу інсуліну буде збільшено. Початковий період регуляції є критичним часом, коли кіт може потенційно досягти ремісії або розвинути гіпоглікемічні епізоди, що робить CGM важливим інструментом. Гіпоглікемія, зареєстрована CGM, відкаліброваним за людськими показниками, може неточно відображати справжній рівень глюкози в крові (BG) кота, тому слід співвідносити будь-які низькі показники BG на CGM із ветеринарно-каліброваним PBGM та клінічними ознаками. Важливо зазначити, що іноді коти досягають чудового клінічного контролю, але показники BG на CGM стабільно вищі (250–350 мг/дл), ніж типовий цільовий діапазон (80–300 мг/дл), що підкреслює важливість врахування клінічної відповіді при прийнятті терапевтичних рішень, а не лише значень BG.

Продовжуйте повторні огляди кожні 5–7 днів. Під час кожного повторного огляду підтверджуйте наявність або відсутність клінічних ознак, контролюйте масу тіла та оцінюйте глікемічний контроль. Дозу інсуліну можна коригувати кожні 5–7 днів, якщо доступна повна інформація для безпечного збільшення дози. Якщо власник не може надати точні та детальні домашні спостереження, розгляньте більш консервативне збільшення дози та подовжте повторні огляди до 10–14 днів. Власники можуть обрати моніторинг глюкози в сечі для отримання додаткової інформації. Однак негативний результат глюкози в сечі може означати або ідеальну регуляцію, або період гіпоглікемії. Вимірювання фруктозаміну може бути корисним доповненням до клінічної картини та моніторингу глюкози в крові, але воно має обмеження (див. Розділ 3, Діагностика ЦД у котів, та Розділ 14, Інші методи моніторингу глікемічних даних).

Криві глікемії, отримані в клініці, більше не рекомендуються для рутинного моніторингу діабетичних котів. Крім того, домашні криві глікемії у котів також можуть бути спотворені стрес-гіперглікемією, що ускладнює інтерпретацію (див. Розділ 13, Моніторинг глюкози). Використання CGM, хоча він і не відкалібрований спеціально для котів, надає значно більше інформації, ніж традиційна крива глікемії. Їх легко встановлювати котам, і навіть якщо вони не тримаються всі 14 днів, вони дають повнішу інформацію, ніж традиційна 8-годинна крива глікемії в стаціонарі або 10–12-годинна домашня крива глікемії.

Якщо кішка не регулюється при застосуванні 4 одиниць або менше двічі на добу, рекомендується додаткове обстеження перед подальшим збільшенням дози. Необхідно оцінити правильне поводження з інсуліном та його введення, а також розглянути інші патологічні процеси, що спричиняють інсулінорезистентність (ІР) (див. Розділ 10, Усунення проблем у котів із діабетом).

Початковий моніторинг: Гларгін U-300

Початковий моніторинг гларгіну U-300 передбачає встановлення системи безперервного моніторингу глюкози (CGM) на момент початку інсулінотерапії, оскільки рішення щодо дозування можуть прийматися швидше, ніж при застосуванні небазальних інсулінів. Після початку терапії дозу можна збільшувати кожні 1–3 дні до досягнення відповідного надиру (80–120 мг/дл). Якщо при одноразовому щоденному введенні відповідний надир досягається протягом 2–3 днів, але рівень глюкози в крові (BG) залишається вище 300 мг/дл протягом більш ніж 12 годин на добу, слід розглянути перехід на дворазове введення з використанням тієї ж дози.41

Довготривалий моніторинг

Після визначення правильної дози інсуліну довгостроковий моніторинг є відносно простим. Повторний огляд проводять через 4–6 тижнів після встановлення правильної дози, оцінюючи враження власника, загальні клінічні ознаки кота та доступні дані, такі як домашні вимірювання глюкози в крові та сечі, а також рівень фруктозаміну. Якщо є будь-які сумніви щодо статусу глікемічного контролю кота, включаючи занепокоєння щодо гіпоглікемії, слід встановити безперервний монітор глюкози (CGM). У котів із потенціалом ремісії діабету короткі контрольні перевірки кожні 3 місяці можуть допомогти у ранньому виявленні тенденцій до зниження рівня глюкози в крові (BG). Проводьте повні рутинні повторні огляди кожні 6–12 місяців, як і для будь-якого кота з хронічним захворюванням, включаючи повний фізикальний огляд та збір анамнезу, загальний аналіз крові (CBC), біохімічний профіль, вимірювання ТТ4, аналіз сечі та визначення фруктозаміну.

Розділ 8: Дієтичне управління

Топ-3 ключові висновки

• 1. Коти можуть отримати користь від дієти з низьким вмістом вуглеводів і високим вмістом білка.
• 2. Годування за розкладом не є обов'язковим, але бажаним.
• 3. Коти з надмірною вагою або ожирінням отримують користь від здорового зниження ваги.

Цілі дієтотерапії та ведення пацієнта

У котів із діагностованим цукровим діабетом (DM) дієтотерапія зазвичай розглядається як доповнення до застосування інсуліну або інгібіторів SGLT2. Іноді коти успішно досягають ремісії завдяки зміні раціону, але на це не варто розраховувати. Однак модифікація дієти та досягнення ідеальної маси тіла можуть бути корисними для зниження ризику розвитку DM у недіабетичних котів з ожирінням або котів із субклінічною гіперглікемією. Враховуйте індивідуальні потреби пацієнта з діабетом, коли формулюєте рекомендації щодо харчування.

Дієтотерапія спрямована на оптимізацію маси тіла з відповідними рівнями макронутрієнтів, а також контролем калорійності та розміру порцій. Цілі лікування включають зниження маси тіла у пацієнтів з ожирінням та припинення втрати маси тіла, пов'язаної з цукровим діабетом (DM). Дієтичне ведення цукрового діабету включає наступне:

• Розрахуйте добову калорійність раціону на основі оптимізованої маси тіла та точної історії годування.
• Контролюйте масу тіла (використовуючи одні й ті ж ваги для узгодженості) щонайменше один-два рази на місяць під час початку терапії; здорова швидкість втрати

• для огрядного кота — 0,5–2% маси тіла на тиждень (додаткові ресурси див. у рекомендаціях AAHA з харчування та контролю ваги на aaha.org).
• Контролюйте показники стану тіла та м'язової маси, щоб коригувати дієтотерапію.
• Регулюйте споживання білка та вуглеводів для мінімізації постпрандіальної гіперглікемії. Білок нормалізує метаболізм жирів і забезпечує стабільне джерело енергії. Аргінін стимулює секрецію інсуліну.
• Надавайте пріоритет надійному споживанню пацієнтом повноцінного та збалансованого раціону, а не модифікації окремих поживних речовин.
• Коригуйте дієтичні рекомендації, якщо у котів є супутні захворювання (наприклад, хронічна хвороба нирок, панкреатит, захворювання кишечника). У таких випадках робоча група зазвичай рекомендує обирати дієту на основі того, яка коморбідність найімовірніше вплине на виживання пацієнта, наприклад, обирати ниркову дієту, а не діабетичну, у кота з цукровим діабетом (ЦД) та прогресуючою протеїнуричною хворобою нирок. Консультація з ветеринарним дієтологом може бути корисною для розробки планів харчування, що враховують кілька супутніх станів.

Ідеально використовувати годування порціями з інсулінами середньої тривалості дії, пік яких настає протягом кількох годин після ін'єкції; однак це не є обов'язковим для котів, і прийнятним є вільне поїдання корму протягом дня. При застосуванні гларгіну U-300 суворе годування порціями не потрібне, оскільки частоту ін'єкцій можна зменшити, а ризик гіпоглікемії, пов'язаної з пропущеним прийомом їжі, є низьким.43 Час годування також можна скоригувати, якщо тварина споживає дієту з низьким глікемічним індексом.46

• Годування порційними прийомами їжі має кілька переваг для дієтичного контролю котів із діабетом:
  • Легше контролювати споживання та апетит.
  • Полегшується контроль порцій.
• Годування за вільним доступом є прийнятним, якщо харчові звички кота неможливо змінити. (Робоча група рекомендує розділяти добову норму на кілька прийомів їжі. Таймери для годування можуть допомогти в цьому випадку.)47
• Консервовані корми є кращими за сухі. Консервовані корми забезпечують:
  • Нижчий рівень вуглеводів.
  • Легкість контролю порцій.
  • Нижчу калорійну щільність; коти можуть з'їдати більший об'єм консервованого корму, отримуючи таку ж калорійність, як і від менших об'ємів сухого корму.
  • Додаткове споживання води.

Комерційно доступні лікувальні раціони, розроблені для котів із діабетом, часто є калорійно щільними. Для котів з ожирінням (BCS .7/9) може розглядатися годування раціоном із помірним вмістом вуглеводів (15–25% метаболічної енергії [ME]) та нижчою калорійністю, наприклад, лікувальним раціоном, призначеним для зниження ваги.46

Ідеальна дієта для більшості котів із діабетом включає:9

• Високий вміст білка (40–45% ME, 10 г/100 ккал) та знижений вміст вуглеводів (12–15% ME, 3 г/100 ккал).47
• Консервований корм або суміш консервованого та сухого.9
• Споживання вуглеводів слід обмежувати, оскільки вуглеводи можуть сприяти гіперглікемії та глюкозотоксичності. Робоча група рекомендує вміст вуглеводів у раціоні на рівні 12% ME, визнаючи, що існують різні експертні думки з цього питання.47,48
• У котів із діабетом повідомлялося про рівень ремісії від 15 до 100% при застосуванні комбінації дієти з високим вмістом білка та низьким вмістом вуглеводів разом з інсуліном.49,50
• Дієти з високим вмістом клітковини зазвичай не рекомендуються для котів із цукровим діабетом (DM).

Етикетки кормів для домашніх тварин не завжди включають вуглеводи в гарантований аналіз, хоча правила модернізації етикеток кормів для домашніх тварин Американської асоціації контролю за кормами вимагають вуглеводи (див. www.aafco.org/pflm/). Якщо вони не вказані, вміст вуглеводів у раціоні можна розрахувати, віднімаючи від 100 зазначені відсотки білка, жиру, клітковини, вологи та золи. Якщо вміст золи також не вказано, використовуйте оцінку 2-3% для консервованих раціонів і 5-8% для сухих раціонів. Потім можна використовувати онлайн-інструменти для перетворення інформації про поживні речовини в ME. Balance.it має безкоштовний конвертер гарантованого аналізу в ME вмісту поживних речовин (balance.it/convert), а Університет Тафтса також має конвертер поживних речовин (sites.tufts.edu/petfoodology/ 2017/08/07/nutrient\_converter/).

Розділ 9: Діабетична ремісія

Топ-3 ключові висновки

• 1. Діабетична ремісія є майже виключно явищем, характерним для котів, що підтверджує модель інсулінорезистентності для цього виду.
• 2. Ремісія потребує відновлення функції бета-клітин і залежить від зворотного розвитку інсулінорезистентності (IR) та глюкозотоксичності.
• 3. Коти, які отримують екзогенний інсулін і зазнають невизнаної ремісії, вразливі до небезпечної для життя інсулін-індукованої гіпоглікемії.

Діабетична ремісія (тобто підтримання нормоглікемії протягом .4 тижнів без екзогенного інсуліну або пероральних гіпоглікемічних засобів) регулярно виникає у котів із діабетом. Цей перехід відображає відновлення функції бета-клітин і залежить від зворотного розвитку інсулінорезистентності (IR) та глюкозотоксичності.2 Однак коти з діабетом, які перебувають у стані ремісії, не виліковуються, оскільки панкреатичний інсуліновий резерв є постійно обмеженим, а рецидиви є частими.51

Приблизно 25% котів, які досягли ремісії, зробили це протягом 2–3 місяців після встановлення діагнозу, тоді як більшість котів досягли ремісії протягом 6 місяців.53,55 Повідомлена частота випадків варіює і, схоже, залежить від характеристик пацієнтів та стратегій лікування; однак робоча група підтримує використання середнього показника ремісії приблизно 30% у Сполучених Штатах.2 Коти з оборотними причинами інсулінорезистентності (IR), такими як ожиріння або нещодавнє введення глюкокортикоїдів, з більшою ймовірністю досягнуть ремісії, за умови, що ожиріння буде скориговано, або препарати, що антагонізують інсулін, будуть відмінені, або обидва заходи будуть застосовані.55 Слід негайно усувати інші причини IR, такі як стоматологічні захворювання, а не відкладати лікування до досягнення адекватного контролю рівня глюкози в крові (BG). Консервовані дієти з високим вмістом білка також можуть сприяти ремісії, пом'якшуючи саркопенію та посилюючи секрецію GLP-1, інкретину з трофічною дією на бета-клітини.52,53 Коти з історією діабетичного кетоацидозу (DKA)54 та/або периферичною нейропатією можуть досягти ремісії, причому дослідження 2024 року повідомляє про подібні показники ремісії між котами з історичним DKA (9,8%) та тими, що мали нейропатію (8,5%) на момент діагностики.55 Коти з гіперсоматотропізмом (акромегалією) не очікується, що досягнуть ремісії без остаточного лікування основного захворювання.56

Для котів, які отримують інсулін, діабетична ремісія підтримується ефективним глікемічним контролем та визначається прогресуючим зниженням потреби в інсуліні або ознаками гіпоглікемії.2 Хоча деякі дослідження свідчать, що тип інсуліну відіграє ключову роль, ретельний моніторинг і коригування протоколу лікування для досягнення хорошого глікемічного контролю протягом 6 місяців після встановлення діагнозу ЦД, ймовірно, має більший вплив, ніж застосовуваний препарат.

Початок ремісії легко помітити, якщо рівень глюкози в крові (BG) регулярно контролюється, але ремісія може бути пропущена у котів без моніторингу, доки не з'являться очевидні ознаки гіпоглікемії. Моніторинг глюкози в сечі є менш чутливим, але відсутність глюкозурії протягом 48 годин свідчить або про відмінний глікемічний контроль, або про стійку гіпоглікемію. Аналогічно, слід розглянути можливість ремісії, якщо концентрації сироваткового фруктозаміну знаходяться в межах або нижче референтного діапазону.

Частота ремісії у котів, які отримують інгібітор SGLT2, на даний час не оцінювалася. Оскільки ці препарати спричиняють стійку глюкозурію незалежно від концентрації глюкози в крові (BG) та секреції інсуліну, препарат необхідно відмінити для виявлення ремісії. Якщо клієнти мають фінансові побоювання або хочуть оцінити, чи потрібен препарат SGLT2 у довгостроковій перспективі, доцільно перевірити наявність ремісії після щонайменше 90 днів терапії. Ретельно контролюйте рівень глюкози в крові за допомогою CGM або 1–2 вимірювань глюкометром на день протягом щонайменше тижня; значення >250 мг/дл із супутніми клінічними ознаками, що тривають, вказують на необхідність продовження лікування.21 Альтернативно, клієнти можуть контролювати сечу вдома, пам'ятаючи, що може знадобитися кілька днів, щоб глюкозуричні ефекти препарату зникли, і навіть короткі періоди гіперглікемії впливають на життєздатність бета-клітин та спричиняють апоптоз.5,6 Коти, у яких настає ремісія, але згодом виникає рецидив, часто втрачають достатньо бета-клітин, щоб у кінцевому підсумку потребувати екзогенного інсуліну постійно. Досягнення другої ремісії є менш поширеним, із зареєстрованими показниками в діапазоні 0–22%.57,58

Хоча для оцінки стратегій підтримання діабетичної ремісії необхідні подальші дослідження, ретельний контроль ваги та постійне використання консервованої дієти з низьким вмістом вуглеводів рекомендовані для всіх котів.53 Крім того, рецидиви у котів, які раніше отримували інсулін, можливо, можна запобігти за допомогою тривалого застосування інгібітора SGLT2 (застосування не за інструкцією), хоча потрібні додаткові дослідження. Фізикальне обстеження з постійним моніторингом клінічних ознак, ваги та відповідних лабораторних показників кожні 6 місяців може дозволити раннє виявлення можливого рецидиву діабету.

Розділ 10: Усунення несправностей у котів із діабетом

Топ-3 ключові висновки

• 1. Навчіть клієнтів розпізнавати потенційні ускладнення.
• 2. Підвищення потреби в інсуліні може свідчити про інші основні захворювання.
• 3. Консультуйтеся зі спеціалістом за потреби.

Ведення діабетичних котів не завжди є простим. Підхід до усунення проблем із контролем діабету відрізняється між пацієнтами, які отримують інгібітори SGLT2, та тими, хто лікується інсуліном.

При використанні CGM для моніторингу застосування інгібіторів SGLT2 або інсуліну, якщо у кота спостерігається стійка помірна гіперглікемія, але при цьому він не має клінічних ознак, зберігає або набирає вагу, корекція терапії може бути не потрібна. Члени робочої групи часто вели клінічно благополучних котів із концентрацією глюкози, що стійко перевищує 250 мг/дл, визначеною за допомогою CGM.

Усунення несправностей при лікуванні інгібіторами SGLT2

Клінічна гіпоглікемія не є проблемою при лікуванні інгібіторами SGLT2, а нечутлива гіперглікемія є рідкісним явищем. Якщо гіперглікемія зберігається, переконайтеся, що кішка отримує призначену дозу. Якщо власники змішують препарат з їжею, їм слід уникати змішування дози з повноцінним прийомом їжі, оскільки кішки можуть отримати недостатню дозу, якщо не вся їжа буде спожита. Якщо гіперглікемія зберігається, незважаючи на точне дозування та введення, припиніть застосування інгібітора SGLT2 та переходьте на інсулін. Стійкі біохімічні зміни, такі як гіперкальціємія або тяжка гіперліпідемія, також можуть вимагати припинення застосування інгібітора SGLT2 та переходу на інсулін. Хоча промежинні мікотичні інфекції регулярно повідомляються у пацієнтів-людей, які лікуються інгібіторами SGLT2, ці інфекції не були описані у котів.

Одним із найпоширеніших ускладнень при застосуванні інгібіторів SGLT2 є діарея. Її можна контролювати за допомогою симптоматичної терапії або тимчасового зниження дози на 25–50% протягом 3–5 днів, оскільки в більшості випадків вона має транзиторний характер. У деяких випадках може бути корисним припинити прийом інгібітора SGLT2 на 2–3 дні, дочекатися покращення стану, а потім відновити лікування з половини дози, поступово збільшуючи її до призначеної. Перехід на інший інгібітор SGLT2 може бути корисним для деяких котів. При персистуючій діареї антибіотики не показані, і пацієнту може знадобитися перехід на інсулін.

Усунення несправностей при інсулінотерапії (див. також рисунок 15.2)

Проблемні пацієнти, які отримують інсулін, зазвичай поділяються на дві категорії: коти, у яких розвивається гіпоглікемія, та коти, які демонструють стійку гіперглікемію.

Завжди підтверджуйте, що інсулін зберігається та вводиться правильно. Перевіряйте дозу в шприці та схему ін'єкцій разом із клієнтом, а також переконайтеся, що дози не пропускаються та не вводяться випадково більше одного разу. Сертифіковані техніки можуть проводити первинні консультації для збору цієї інформації та надання додаткової освіти клієнтам (див. Вставку «Первинні консультації техніків»).

Гіпоглікемія може виникати при надмірному введенні інсуліну, коливальних станах інсулінорезистентності (IR) або при недіагностованій ремісії діабету, і може загрожувати життю (Рисунок 15.1, Лікування гіпоглікемії). Важливо, щоб особи, які доглядають за тваринами, включаючи лікарняний персонал, знали клінічні ознаки та ризики гіпоглікемії (див. Розділ 11, Інформування власників). Якщо у кота розвивається гіпоглікемія, слід дослідити введення інсуліну, апетит або блювання, а також загальний стан здоров'я за попередні дні або тижні. Зміни в раціоні, захворювання кишечника та панкреатит — лише деякі з причин, через які кіт може менше їсти та стати схильним до гіпоглікемії, якщо вводиться та сама доза інсуліну.

Стійка гіперглікемія, незважаючи на зростаючі дози інсуліну, може бути зумовлена ІР, але спершу завжди слід підтвердити належний догляд за інсуліном та його введення. Після підтвердження слід розглянути будь-які супутньо призначені лікарські засоби. По можливості припиніть прийом препаратів, що спричиняють інсулінорезистентність, і якщо через 2 тижні після відміни рівень глюкози все ще неконтрольований, збільште дозу інсуліну.

Багато захворювань і станів можуть ускладнювати регуляцію діабету інсуліном, індукуючи інсулінорезистентність (ІР), включаючи стоматологічні захворювання, бактеріальні інфекції, панкреатит, запальні захворювання кишечника та гіперсоматотропізм (акромегалію). Діагностика другого рівня, включаючи шлунково-кишкові тести (fPLI, трипсин-подібна імунореактивність, кобаламін, фолат), ультразвукове дослідження черевної порожнини та гормональні тести, може бути доцільною.59,60 Слід зазначити, що нерегульований гіпертиреоз може спричиняти зниження інсуліноподібного фактора росту (ІФР-1),61 а ІФР-1 може бути підвищеним у котів з ожирінням.62 Тестування ІФР-1 слід проводити щонайменше через 4–6 тижнів після початку застосування інсуліну у котів із нещодавно діагностованим діабетом, оскільки рівні ІФР-1 у них значно нижчі до початку введення інсуліну.63 Розв'язання супутніх захворювань може усунути потребу у підвищеній дозі інсуліну, а в деяких випадках може зменшити або повністю усунути потребу у введенні інсуліну.

Якщо основне захворювання не виявлено, а пацієнт не регульований, розгляньте можливість переходу на інший тип інсуліну. При зміні інсуліну найбезпечніше розпочинати новий тип зі стандартної початкової дози, наприклад, 1 ОД/кішку двічі на добу для гларгіну U-100 або PZI. Проконсультуйтеся зі спеціалістом, якщо пацієнта все ще не вдається регулювати. Діабетичний кетоацидоз є серйозним і потенційно летальним ускладненням цукрового діабету, незалежно від того, чи застосовуються інсулін або інгібітори SGLT2 (див. Розділ 12, Діабетичний кетоацидоз).

Розділ 11: Інформування власника тварини

Топ-3 ключові висновки

• 1. Допоможіть клієнтам усвідомити, що їхній спосіб життя може потребувати коригування для задоволення потреб їхнього кота з діабетом.
• 2. Підтвердьте, що клієнти знають: деякі інсуліни вводяться лише за допомогою інсулінової ручки.
• 3. Переконайтеся, що клієнти розуміють: інгібітори SGLT2 не є інсуліном.

Будьте прозорими, підтримуючими та емпатійними з клієнтами, обговорюючи зобов'язання, необхідні для контролю діабету їхнього улюбленця, і наголошуйте, що успішний контроль досяжний, але іноді потребує тижнів або місяців. Забезпечте клієнтам належний доступ до членів ветеринарної команди, навчених відповідати на їхні запитання та вирішувати типові проблеми. Надавайте письмові матеріали для довідки, коли ветеринарна команда недоступна. Пропонуйте контент (наприклад, онлайн, роздаткові матеріали), який відповідає на часті запитання, описує, на що звертати увагу вдома, і пояснює, як реагувати на зміни в стані їхнього кота, а також скеровуйте клієнтів до надійних онлайн-джерел. Для допомоги у створенні письмових інструкцій див. шаблон виписки для діабетичного улюбленця на aaha.org/diabetes-management-cats.

Поясніть, що ремісія цукрового діабету (DM) може настати у котів, які отримують інсулін або інгібітор SGLT2. Наголосіть, що хоча досягнення ремісії є чудовою метою, це не головний фокус під час моніторингу та догляду за котами вдома. Опишіть, що ремісія зазвичай настає, коли усувається причина інсулінорезистентності (наприклад, зниження ваги у кота з ожирінням, зміна раціону, припинення застосування кортикостероїдів) і часто відбувається протягом перших 3–6 місяців після початку лікування.

Ключові пункти навчання клієнтів для власників котів із діабетом

Моніторинг та введення інгібіторів SGLT2

• 1. Поясніть, що інгібітори SGLT2 не є інсуліном. Ознайомте клієнта з безпечним та ефективним застосуванням інгібітора SGLT2, включаючи очікувані переваги, можливі ускладнення (включно з ЕДКА) та необхідний моніторинг і подальше спостереження. Повідомте клієнта про будь-які специфічні занепокоєння щодо застосування інгібітора SGLT2 у їхнього кота.
• 2. Порадьте клієнтам ретельно спостерігати за котами протягом перших 2 тижнів терапії, оскільки ДКА/ЕДКА частіше виникає саме в цей період. Навчіть клієнтів розпізнавати ознаки ДКА/ЕДКА.64
  • a. Наголосіть, що кіт потребує ветеринарного обстеження, якщо клієнт помічає будь-яке зниження апетиту або якщо кіт загалом погано себе почуває.
• 3. Інструктуйте клієнтів повідомляти ветеринарній команді, що їхній кіт має діабет та отримує інгібітор SGLT2. Це особливо важливо в умовах невідкладної допомоги, де повна медична картка може бути недоступною.

• 4. Обговоріть, як і коли дозувати препарат, та поясніть, що робити, якщо дозу пропущено, якщо кішка не зацікавлена в їжі та пропускає прийом їжі, або якщо кішка зригує до чи після введення препарату.
  • a. Якщо клієнт пропустив дозу інгібітора SGLT2, інструктуйте клієнта ввести дозу, щойно він згадає про це, якщо це відносно близько до звичайного часу введення; в іншому випадку відновіть дозування в наступний запланований час лікування наступного дня.
  • b. Якщо кішка зригує після введення дози, інструктуйте клієнта повторити дозування, якщо блювання відбувається протягом 30 хвилин після введення. Якщо це відбувається після 30 хвилин, інструктуйте клієнта, що повторне дозування не є необхідним.
  • c. Якщо блювання триває, клієнтам слід порадити звернутися до ветеринарної клініки.
  • d. Якщо кішка отримує інгібітор SGLT2 і не зацікавлена в їжі більше 24 годин або виглядає хворою, можливий кетоз. Перевірте рівень BHB та зверніться за ветеринарною допомогою.

Ефекти інсуліну, поводження з ним, зберігання та введення

• 1. Поясніть клієнтам, як діє інсулін та його вплив на рівень глюкози в крові (BG).
• 2. Обговоріть, що робити, якщо кішка не з'їдає повну порцію їжі або блює до чи після введення інсуліну. Див. розділ «Часті запитання» на aaha.org/diabetes-management-cats для отримання додаткової інформації.
• 3. Навчіть клієнтів правильному поводженню та зберіганню конкретного типу призначеного інсуліну, включаючи такі моменти, як доречно:
  • a. Обережно перекочуйте, але не струшуйте флакон при використанні гларгіну U-100, PZI, гларгіну U-300 або інсуліну деглудек.
  • b. Якщо використовується свиняча інсулінова цинкова суспензія (Vetsulin), струсіть флакон для отримання гомогенної, рівномірно молочної суспензії.
  • c. Не заморожуйте інсулін і не піддавайте його впливу тепла. Уникайте залишення інсуліну в середовищах, схильних до екстремальних температур (наприклад, у припаркованому автомобілі), а також там, де можливий тривалий вплив прямих сонячних променів або морозних температур.
  • d. Зберігайте інсулін у холодильнику для підтримання стабільної температури навколишнього середовища та подовження терміну використання кожного флакона. Якщо інсулін зберігається в холодильнику та з ним обережно поводяться, робоча група вважає прийнятним продовження використання інсуліну клієнтами понад рекомендований виробником термін використання (28–56 днів для більшості типів інсуліну). Флакони з інсуліном, що містять консерванти, які використовувалися протягом 6 місяців, не показали підвищеного ризику бактеріального забруднення.65 Якщо виникають будь-які питання щодо ефективності інсуліну або клінічні ознаки цукрового діабету (DM) у кішки рецидивують, незважаючи на повністю сумлінну інсулінотерапію, робоча група рекомендує замінити флакон з інсуліном.
  • e. Клієнти можуть протирати гумову пробку флакона спиртом перед введенням голки шприца, але це не було пов'язано з покращенням запобігання бактеріальному забрудненню протягом 6 місяців використання флакона.65
  • f. Якщо інсулін коли-небудь виглядає пластівцеподібним, змінює колір або демонструє зміни консистенції, його слід негайно замінити.
• 4. Поясніть типи інсулінових шприців і який з них використовувати.
  • a. Завжди використовуйте шприц U-40 з інсуліном U-40 та шприц U-100 з інсуліном U-100.
  • b. Інсулінові шприци об'ємом 0,3 та 0,5 мл або інсулінові ручки найкраще забезпечують точне дозування, особливо у котів, які отримують менше 5 одиниць на дозу.66 (Ветеринарам необхідно оцінити, чи достатньо довгі голки в інсулінових ручках для кожного пацієнта [тобто 10–12 мм].)
  • c. Також доступні шприци з поділками з кроком 0,5 одиниці або комерційно доступні збільшувачі для шприців, що дозволяють більш точне дозування, ніж візуальна оцінка за допомогою стандартного шприца.
  • d. Шприци призначені для одноразового використання.
  • e. Не використовуйте «короткі» голки. Використовуйте стандартні голки 29-го калібру, довжиною півдюйма.
• 5. Поясніть використання інсулінових ручок.
  • a. Деякі інсуліни, такі як гларгін U-300 та деглудек U-200, повинні вводитися за допомогою інсулінової ручки.

• b. Картриджі інсулінових шприц-ручок містять змішувальні кульки, і зазвичай їх тримають у витягнутому положенні та перевертають вгору-вниз для змішування інсуліну перед використанням.
• c. Використовуйте нову голку для кожної ін'єкції та заповнюйте голку шприц-ручки перед введенням.
• d. Перевіряйте рекомендований виробником час ін'єкції, щоб забезпечити введення повної дози.
• e. Коригування дози варіюється залежно від типу інсулінової шприц-ручки та становить від 1/2 до 2 одиниць.
• 6. Продемонструйте правильне вимірювання дози інсуліну та техніку введення.
  • a. Використовуйте стерильний фізіологічний розчин, щоб дозволити клієнту практикуватися у виконанні ін'єкцій, поки він не відчує себе впевнено.
• 7. Навчіть клієнтів розпізнавати гіпоглікемію та вживати заходів у разі її виникнення.
  • a. Ознаки включають млявість, сонливість, дивну поведінку, порушення ходи, слабкість, тремор та судоми.
  • b. Якщо кішка притомна, клієнти повинні згодувати їй їжу з високим вмістом вуглеводів (наприклад, рис, хліб, макарони, додати кукурудзяний сироп до звичайного раціону).
  • c. Якщо кішка погано реагує або має тремор, клієнти повинні бути готові втерти 1 чайну ложку кукурудзяного сиропу на ясна кішки за допомогою ватної палички або шприца (деякі експерти використовують дозу до 0,25 мл/кг). Клієнту ніколи не слід інструктувати вкладати пальці в рот пацієнта з гіпоглікемією.
  • d. Попередьте клієнта про ризик аспірації у тварини з пригніченою свідомістю. Згодуйте кішку, якщо вона реагує протягом 5 хвилин. Відведіть тварину до ветеринара.
  • e. Надайте клієнтам можливість зменшити або пропустити дозу інсуліну та звернутися за невідкладною ветеринарною допомогою, якщо помічені ознаки гіпоглікемії, але попередьте їх ніколи не збільшувати дозу інсуліну або частоту введення без чітких інструкцій від їхнього ветеринара.

Очікування щодо зміни способу життя

• 1. Оцініть обсяг часу, необхідний для проведення рекомендованого лікування.
  • a. Інсулін часто вводять двічі на добу.
    • i. Новіші інсуліни можуть дозволити менш часті ін'єкції для деяких пацієнтів.
  • b. Інгібітори SGLT2 застосовують один раз на добу.
• 2. Поясніть, що потреба в інсуліні змінюється з часом, що може вимагати частіших візитів до ветеринара.
• 3. Обговоріть засоби домашнього моніторингу та їх роль у допомозі спостереженню, а також те, що вони не замінюють необхідність стаціонарних ветеринарних обстежень.
• 4. Обговоріть досвід власника та вплив на якість життя (наприклад, прихильність опікуна, втома, горе опікуна після смерті улюбленця).

Варіанти домашнього моніторингу

• 1. Системи безперервного моніторингу глюкози (CGMs) є корисними інструментами для клієнтів та ветеринарних фахівців. Вони дозволяють проводити безперервний моніторинг протягом 24 годин і можуть надати медичній команді детальнішу інформацію про контроль глюкози. Хоча вони марковані для 15-денного використання у людей, у котів вони рідко слугують так довго. Однак навіть дані за 2–3 дні є корисними.
• 2. Клієнти можуть віддавати перевагу використанню глюкометра. Використовуйте лише ветеринарно калібрований портативний глюкометр (PBGM), наприклад AlphaTrak 3.
• 3. Коти на інсуліні, які можуть наближатися до ремісії, можуть бути під моніторингом на глюкозурію за допомогою тест-смужок на глюкозу або наповнювача для лотка, що виявляє глюкозу (наприклад, Royal Canin Glucodetect від BluCare (https://blucarelab.com/ products/).

• 4. У котів одним із параметрів, що вважається корисним і практичним показником клінічного контролю цукрового діабету (DM), є об'єм спожитої води протягом 24 годин.67 Водяні монітори, пов'язані з мікрочипами, як-от Felaqua Connect (surepetcare.com/en-us/felaqua-connect) та інші, можуть бути корисними домашніми інструментами для власників тварин, щоб фіксувати споживання води.
• 5. Власники тварин часто задоволені рівнем клінічного контролю DM, навіть без лабораторних доказів жорсткого глікемічного контролю, що підкреслює, що довгостроковою метою лікування DM є усунення клінічних ознак.67

Додаткові ресурси для клієнтів доступні в ресурсному центрі AAHA Diabetes Management Guidelines за посиланням aaha.org/diabetesmanagement-cats.

Розділ 12: Діабетичний кетоацидоз у котів

Топ-3 ключові висновки

• 1. Інсулін необхідний для лікування діабетичного кетоацидозу (DKA), навіть при еуглікемічному DKA (EDKA), що є рідкісним ускладненням терапії інгібіторами SGLT2 у котів.
• 2. Розгляньте можливість використання протоколу з гларгіном U-100 для деяких котів замість звичайного інсуліну.
• 3. Повна нормалізація контролю рівня глюкози в крові (BG) не є обов'язковою перед випискою після лікування DKA.

ДКА є життєзагрозливим ускладненням ЦД. Хоча ДКА частіше спостерігається у пацієнтів із вперше діагностованим діабетом,68 вона може виникати і в пацієнтів, які отримують лікування. Супутні захворювання (наприклад, панкреатит, інфекції сечовивідних шляхів або інші інфекції, гіперкортицизм та захворювання нирок) часто провокують ДКА. Дефіцит інсуліну призводить до зниження транспорту глюкози в клітини та підвищення вивільнення вільних жирних кислот, що спричиняє збільшення печінкового кетогенезу, ацидоз, електролітні порушення та дегідратацію.

Діагноз ДКА ґрунтується на виявленні сумісних клінічних ознак у хворих пацієнтів із діабетом та підтвердженні кетозу й ацидозу. Якщо вимірювання кислотно-основного стану недоступне, лікуйте хворих кетотичних діабетичних пацієнтів як пацієнтів із ДКА. Клінічно здорові діабетичні коти іноді мають кетонурію, тому за відсутності відповідних біохімічних відхилень та клінічних ознак ДКА (наприклад, поганого апетиту, блювання) не лікуйте їх як пацієнтів із ДКА.

Вимірюйте кетони за допомогою портативного кетонометра в місці надання допомоги (point-of-care) (ці пристрої вимірюють BHB) або стандартних тест-смужок для сечі (ці вимірюють ацетоацетат). Обидва методи можуть бути корисними, але BHB точніше виявляє ранні стадії кетоацидозу.69 Клінічні лабораторії також вимірюють BHB, якщо портативний кетонометр недоступний, однак швидке виявлення підвищення рівня кетонів є важливим. З огляду на доступність і простоту використання портативних кетонометрів, робоча група рекомендує мати портативний кетонометр у клініці.

Лікування ДКА включає регідратацію, корекцію електролітних порушень, введення інсуліну та лікування будь-якого основного захворювання.

ДКА та ЕДКА: Лікування пацієнтів у тяжкому стані

Звертайтеся до цілодобового закладу.

ДКА: Лікування в умовах первинної медичної допомоги для менш критичних пацієнтів

Розгляньте направлення, якщо можливості вашої клініки не дозволяють забезпечити оптимальний догляд та госпіталізацію. Розпочніть підтримувальну терапію, якщо переведення до реферального центру не є негайно доступним.

• Розпочніть внутрішньовенне введення рідин для корекції дегідратації протягом 6–12 годин (12–24 години для пацієнтів, схильних до перевантаження рідиною) та забезпечення підтримуючих потреб у рідині. Збалансовані кристалоїди (наприклад, розчин Рінгера лактатний, Plasmalyte або Normosol R) є ідеальними.
• Усуньте порушення електролітного балансу. Додайте калію хлорид (KCl) та/або калію фосфат (KPhos) до рідин.* Усуньте гіпокаліємію як пріоритет і враховуйте, що більшість пацієнтів із ДКА мають загальний дефіцит калію в організмі. Рівень калію в ідеалі має бути >3,0–3,5 мЕкв/л перед початком інсулінотерапії. Спочатку моніторуйте електроліти кожні 4–6 годин, особливо якщо потрібні високі швидкості інфузії KCl або KPhos.
• Використовуйте портативний глюкометр (PBGM) для моніторингу рівня глюкози в крові. Можна розглянути встановлення безперервного моніторингу глюкози (CGM) із подальшим первинним підтвердженням точності порівняно з PBGM. Якщо CGM виявляється неточним, для коригування лікування в ідеалі слід використовувати PBGM.
• Протокол із регулярним інсуліном можна розпочати з дози 0,1 ОД/кг внутрішньом’язово (ВМ), повторюючи кожні 1–2 години з коригуванням дози на основі серійного моніторингу рівня глюкози.
• Протокол із гларгіном U-100 можна використовувати як альтернативу регулярному інсуліну.^a
  • · Введіть 1 ОД гларгіну U-100 внутрішньовенно (ВВ) і моніторуйте тенденції глюкози щогодини за допомогою PBGM або CGM.
  • Вводьте додатково 0,5–1 ОД гларгіну U-100 внутрішньом’язово кожні 2–3 години, доки рівень глюкози в крові не становитиме 150–250 мг/дл, після чого вводьте підшкірно (ПШ) гларгін U-100 у дозі 1–2 ОД кожні 12 годин.
• Для будь-якого протоколу інсуліну додайте декстрозу до рідин (2,5–5%), щоб підтримувати рівень глюкози в крові в межах 150–250 мг/дл.^b
• Сестринський догляд! Тепло, їжа та любов.^c
• Призначайте антибіотики за потреби при супутньому бактеріальному циститі або іншій інфекції.
• ♦ Госпіталізуйте пацієнта до стабілізації стану, відновлення гідратації та нормального апетиту.
• ♦ Моніторуйте рівень BHB кожні 12–24 години до стабілізації стану пацієнта.
• Переходьте до довгострокового лікування діабету, коли пацієнт стабільний, регідратований і добре їсть.

МАЛЮНОК 12.1

Протокол лікування діабетичного кетоацидозу у котів

(Продовження на наступній сторінці)

ЕДКА: Первинна медична допомога для менш критичних пацієнтів

Розгляньте направлення, якщо можливості вашої клініки не дозволяють забезпечити оптимальний догляд та госпіталізацію. Розпочніть підтримувальну терапію, якщо переведення до реферального центру не є негайно доступним.

• Припиніть застосування інгібітора SGLT2.
  • Майте на увазі, що ефект зниження рівня глюкози в крові інгібітора SGLT2 може зберігатися протягом тривалого періоду (кілька днів) у котів із супутніми захворюваннями, такими як дисфункція печінки або ліпідоз.
• Розпочніть внутрішньовенне введення рідин із додаванням щонайменше 5% декстрози з відповідною швидкістю для корекції дегідратації. Збалансовані кристалоїди (наприклад, розчин Рінгера лактатний, Plasmalyte або Normosol R) є ідеальними.
  • Якщо на момент надходження спостерігається гіпоглікемія (рівень глюкози в крові <150 мг/дл), можна внутрішньовенно ввести болюс 50% декстрози в дозі 0,25–0,5 мл/кг, розведеної 1:4 з 0,9% розчином натрію хлориду.
• Додайте KCl або KPhos за потреби до рідин і спочатку контролюйте рівень електролітів щонайменше кожні 4–6 годин.*
• Використовуйте PBGM або CGM для моніторингу рівня глюкози.
• Розпочніть інсулінотерапію протягом 4 годин, коли рівень глюкози в крові стабільно перевищує 150 мг/дл на тлі підтримки декстрозою, а рівень калію становить >3,0 мЕкв/л. (Див. протоколи регулярного інсуліну або гларгіну U-100, описані вище в розділі лікування ДКА). Якщо початкова підтримка декстрозою недостатня для підвищення рівня глюкози до 150 мг/дл протягом 4 годин, збільште концентрацію декстрози до 7,5% або вище.
• Вводьте 0,25–0,3 г декстрози/кг/год на кожні 0,1 ОД/кг/год інсуліну. Інсулін ОБОВ'ЯЗКОВО має вводитися безперервно внутрішньовенно або повторно внутрішньом'язово, і може знадобитися збільшення концентрації декстрози понад 5%, щоб це забезпечити.
• ◆ Догляд! Тепло, їжа та ласка.^c
• Призначайте антибіотики за потреби при супутньому бактеріальному циститі або іншій інфекції.
• ♦ Госпіталізуйте до стабілізації стану пацієнта, відновлення гідратації та нормального апетиту.
• ♦ Контролюйте рівень BHB кожні 8–12 годин до стабілізації стану пацієнта.
• ◆ Переходьте на довготривалий інсулін для лікування діабету; не відновлюйте застосування інгібітора SGLT2.

BG, глюкоза крові; BHB, бета-гідроксибутират; CGM, безперервний монітор глюкози; DKA, діабетичний кетоацидоз; EDKA, евглікемічний діабетичний кетоацидоз; IV, внутрішньовенно; KCI, калію хлорид; KPhos, калію фосфат; PBGM, портативний монітор глюкози крові

• a. Цойгсветтер ФК, Лукшандер-Целлер Н, Карловітс С, та ін. Протокол застосування гларгіну проти звичайного інсуліну при діабетичному кетоацидозі у котів. J Vet Emerg Crit Care 2021;31:459–68.
• b. Галлагер БР, Магоні ОМ, Розанскі ЕА, Буоб С, Фріман ЛМ. Пілотне дослідження, що порівнює протокол з інтермітентним введенням гларгіну та звичайного інсуліну з безперервною інфузією звичайного інсуліну у котів із спонтанним діабетичним кетоацидозом. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2015;25(2):234-239.
• c. Карні ГК, Літтл С, Браунлі-Томассо Д, та ін. Настанови AAFP та ISFM з догляду за котами, орієнтованого на добробут тварин. J Feline Med Surg 2012;14(5):337–49.

*Інструкції щодо додавання рідин див. у рекомендаціях AAHA з рідинної терапії на aaha.org/fluid-therapy.

МАЛЮНОК 12.1, ПРОДОВЖЕННЯ

Протокол лікування діабетичного кетоацидозу у котів

Приділіть особливу увагу концентрації фосфору в котів через їхню чутливість до гемолізу, індукованого гіпофосфатемією. Див. рисунок 12.1 для протоколів лікування діабетичного кетоацидозу (DKA).

У котів, у яких розвивається ЕДКА під час лікування інгібіторами SGLT2, рівень глюкози в крові часто залишається нижче 250 мг/дл, незважаючи на кетоацидоз. Глюкозознижувальний ефект інгібітора SGLT2 може зберігатися протягом кількох днів після його відміни у котів із значними захворюваннями печінки, такими як печінковий ліпідоз.36,37 Незважаючи на їхню еуглікемію, цим котам потрібне введення інсуліну для пригнічення продукції кетонів, усунення ДКА та сприяння нормалізації метаболізму.

Тяжкість захворювання варіює у котів з кетоацидозом. Пацієнти зазвичай мають неспецифічні ознаки, такі як летаргія, зневоднення, слабкість, гіпорексія, блювання та втрата маси тіла. Вони можуть мати в анамнезі нещодавню поліурію/полідипсію/поліфагію (PU/PD/PP).70 Пацієнти з тяжкими порушеннями потребують направлення до відділення інтенсивної терапії на 24-годинне спостереження, але деякі пацієнти з менш вираженими клінічними ознаками можуть лікуватися ветеринаром первинної ланки. Хоча регулярне введення інсуліну (внутрішньовенно, шляхом безперервної інфузії або внутрішньом'язово [в/м]) протягом десятиліть було основою лікування котів з діабетичним кетоацидозом (DKA), деякі коти можуть успішно лікуватися за різними протоколами із застосуванням гларгіну (див. рисунок 12.1).70,71

Загальні аспекти моніторингу

Моніторинг домашніх улюбленців із цукровим діабетом може бути складним завданням. Алгоритм на рисунку 13.1 надає швидку довідку для трьох типів пацієнтів із ЦД, які отримують інсулін або інгібітор SGLT2 — із вперше встановленим діагнозом, із раніше встановленим діагнозом та із раніше встановленим діагнозом, але наразі нерегульованим. Варіанти моніторингу включають проведення вимірювань глюкози в крові (BGC), встановлення безперервного моніторингу глюкози (CGM), вимірювання фруктозаміну, а також оцінку клінічних ознак і маси тіла. Іноді може бути виправданим моніторинг глюкози в сечі, наприклад, для скринінгу на гіпоглікемію, але це не рекомендований рутинний інструмент моніторингу. Результати різних підходів до моніторингу можуть суперечити один одному.

Розділ 13: Моніторинг глюкози

Топ-3 ключові висновки:

• 1. Моніторинг глюкози включає криві глюкози крові (BGC) та безперервний моніторинг глюкози (CGM) і дозволяє виявити клінічно непомітну гіпоглікемію (таким чином, дозу інсуліну можна зменшити до появи клінічних ознак).
• 2. Щоразу, коли ознаки цукрового діабету (DM) повторюються, необхідний моніторинг глюкози для визначення основної причини (низька доза, коротка тривалість дії) та визначення способу безпечного коригування (збільшення або зменшення) дози інсуліну або зміни типу інсуліну.
• 3. Ситуації, коли слід проводити моніторинг глюкози, включають:
  • a. Через 5–14 днів після початку застосування інсуліну або після будь-якої зміни дози;
  • b. Будь-коли, коли клінічні ознаки повторюються у пацієнта, який раніше був контрольованим; та
  • c. При підозрі на гіпоглікемію.

Криві глюкози крові (Blood Glucose Curves)

Типовий тест на глюкозу крові (BGC) виконується шляхом вимірювання рівня глюкози в крові (BG) з використанням венозної або капілярної крові до годування (базовий рівень, час 0), а потім кожні 2 години після годування.

нормальний за розміром прийом їжі та введення повної дози інсуліну пацієнту, протягом до 10–12 годин.

Крива глюкози крові (BGC) має визначати найнижчий рівень глюкози (тобто надир), тривалість дії інсуліну та діапазон коливань глюкози протягом інтервалу дозування. Ідеальний надир становить 80–150 мг/дл. Оскільки більшість типів інсуліну вводять двічі на добу, ідеальна тривалість ефекту інсуліну має бути якомога ближчою до 12 годин. Показники глюкози в ідеалі мають коливатися в межах 80–300 мг/дл під час BGC, за умови, що рівень глюкози залишається в межах 200–250 мг/дл протягом більшої частини оцінюваного інтервалу дозування. Визначення цих аспектів BGC дозволяє вносити логічні зміни до схеми дозування пацієнта за потреби.

Глюкометр, відкалібрований для використання у ветеринарних пацієнтів, може бути найбільш практичним і точним методом для серійного моніторингу рівня глюкози в крові (BG).72,73,74 Хоча глюкометри, призначені для використання у людей, є легкодоступними для власників тварин, цільова група не рекомендує їх використання через відсутність ветеринарно-специфічного калібрування, що може призвести до неточних результатів.

Першою метою регулювання діабету є досягнення прийнятного надиру. Якщо прийнятний надир не досягнуто, слід розглянути можливість збільшення дози інсуліну (рис. 13.1). Прийнятний надир із добрим клінічним контролем може бути недосяжним, якщо інсулін має коротку тривалість дії. Уникайте тривалих (тобто 1–2 години) періодів гіпоглікемії (ГК <60 мг/дл) і розгляньте можливість зменшення дози інсуліну, якщо це зафіксовано або коли в пацієнта спостерігаються клінічні ознаки гіпоглікемії. Після досягнення прийнятного надиру можна визначити тривалість дії — приблизно як час, протягом якого рівень ГК контролюється (ідеально 80–250 мг/дл). Якщо недостатня або надмірна тривалість дії інсуліну сприяє неконтрольованому рівню ГК, змініть частоту введення інсуліну або, що частіше, переходьте на новий тип інсуліну.

Феномен Сомоджі, також відомий як гіперглікемія, індукована гіпоглікемією, означає гіпоглікемію з подальшою вираженою гіперглікемією. Він виникає внаслідок фізіологічної відповіді, коли доза інсуліну спричиняє рівень глюкози в крові (BG) нижче 60 мг/дл або коли концентрація BG швидко знижується протягом короткого періоду часу. В обох випадках вивільняються контррегуляторні гормони (наприклад, кортизол, епінефрин і глюкагон) для підвищення BG. Реактивна гіперглікемія зазвичай виникає швидко і може супроводжуватися періодом стійкої інсулінорезистентності (IR). Якщо спостерігається феномен Сомоджі, слід зменшити дозу інсуліну. Коли надир перевищує 60 мг/дл, контррегуляторні гормони більше не втручатимуться, і справжній ефект інсуліну стане очевидним.75

Криві глюкози не є досконалими, тому завжди інтерпретуйте їх з урахуванням клінічних ознак та змін маси тіла. Відповіді, що спостерігаються на кривій глікемії (BGC), варіюються день у день і можуть бути порушені відхиленнями від звичайного режиму пацієнта.76,77 Стресова гіперглікемія може хибно підвищувати результати рівня глюкози в крові (BG) та ускладнювати інтерпретацію кривої глікемії. Приклади інтерпретації різних кривих глюкози дивіться в ресурсному центрі AAHA Diabetes Management Guidelines за посиланням aaha.org.

Внутрішньолікарняні криві глюкози крові

Домашні криві рівня глюкози в крові

Отримання домашнього рівня глюкози в крові (BGC) було основою моніторингу діабету у котів протягом багатьох років до впровадження систем безперервного моніторингу глюкози (CGM), і цей інструмент моніторингу залишається корисним варіантом для деяких котів. Не всі власники підходять для виконання домашнього BGC. Власники часто стикаються з такими проблемами, як необхідність більш ніж одного проколу для отримання достатнього зразка, неможливість зафіксувати тварину без допомоги та опір тварини процедурі забору крові.79 Коти схильні до стресової гіперглікемії під час домашнього BGC, і рівень глюкози в крові може відображати цей стан.

Капілярна кров є найбільш придатною.78 Поширеними місцями забору крові є латеральна поверхня вуха або невагові чи додаткові подушечки лап. Якщо використовуються ланцетні пристрої, призначені для проколювання пальців людини, слід обирати ті, що мають регульовану глибину голки, яка зазвичай коливається від 1,0 до 5,0 мм. Для котів може знадобитися глибина проколу 1,0–1,8 мм при заборі з вуха або подушечки лапи. Хоча деякі члени робочої групи повідомляють, що пацієнти демонструють менш виражені больові реакції при використанні ланцетів, для забору також можна застосовувати гіподермічну голку.79 Для забезпечення точності результатів пристрій для проколу повинен утворювати краплю крові, достатню для визначення рівня глюкози в крові (BG), без надмірної маніпуляції з місцем проколу, наприклад, багаторазового здавлювання ділянки для збільшення розміру краплі.

Навіть домашні криві глюкози крові (BGC) можуть змінюватися день у день, і їх завжди слід інтерпретувати з урахуванням клінічних ознак і тенденцій у масі тіла пацієнта.80 Зверніться до ресурсного центру AAHA Diabetes Management Guidelines за адресою aaha.org/diabetes-management-cats для отримання детальнішої інформації та ресурсів для власників щодо домашнього моніторингу за допомогою BGC.

Системи безперервного моніторингу глюкози

Стандартні вимірювання глюкози в крові (BGC) мають обмеження, такі як значна добова варіабельність інсулінових відповідей та можливість пропуску гіпоглікемії вночі. Системи безперервного моніторингу глюкози (CGM) реєструють інтерстиціальні показники глюкози безперервно протягом кількох днів, що може допомогти виявити проблеми та забезпечити більш комплексну оцінку контролю глікемії (BG). Датчики CGM легко встановлюються — навіть у менш кооперативних пацієнтів — і зазвичай є такими ж доступними за ціною, як і BGC. CGM також надає більше фізіологічної інформації для інтерпретації, оскільки глікемічна активність відстежується в домашньому середовищі пацієнта та охоплює всі аспекти їхнього повсякденного розпорядку, такі як прийоми їжі, ласощі та фізичні вправи.

FreeStyle Libre (FSL) — це система безперервного моніторингу глюкози (CGM), яка повідомляє середню концентрацію інтерстиціальної глюкози кожні 15 хвилин протягом до 15 днів. Успішне застосування FSL було описано у котів.81,82,83 Дослідження 2019 року також повідомило про її використання у госпіталізованих пацієнтів із діабетичним кетоацидозом.84 Хоча CGM не відкалібровані для ветеринарних пацієнтів, їх зазвичай використовують для відстеження тенденцій рівня глюкози в крові (BG) з часом, і вони виявляються відносно точними.85 Однак у деяких пацієнтів можуть спостерігатися розбіжності між результатами глюкози, отриманими за допомогою FSL та AlphaTrak, причому точність FSL у відображенні низьких показників глюкози часто потребує додаткового підтвердження.81 Рекомендується навчати клієнтів підтверджувати низькі показники FSL за допомогою ветеринарно-каліброваного портативного глюкометра (PBGM), особливо коли клінічні ознаки гіпоглікемії не є очевидними, перед внесенням змін до терапії. Функція «Нотатки» (Notes) у системі FSL дозволяє клієнтам фіксувати час прийому їжі, введення інсуліну, фізичних навантажень або непередбачуваних подій (таких як блювання), що допомагає в оцінці стану ветеринаром.

Повідомте клієнтів, що сенсори не завжди функціонують або залишаються прикріпленими до пацієнта протягом повних 15 днів, але інформація, отримана навіть за кілька днів моніторингу, зазвичай є кориснішою, ніж стандартний глікемічний профіль (standard BGC). Зміцнення клейкої подушечки сенсора FSL за допомогою клейких серветок або тканинного клею та/або використання комерційного чохла для сенсора, футболки чи трикотажного бинта може допомогти запобігти випадковому видаленню сенсора.

Клієнти з доступом до глікемічної інформації свого улюбленця в реальному часі можуть стати некомплаєнтними. Наприклад, вони можуть відчувати потребу змінювати призначену терапію на основі показників глюкози без ветеринарного контролю або часто звертатися за ветеринарною консультацією, телефонуючи з приводу кожного незначного відхилення. Крім того, клієнти можуть бути стурбовані необхідністю завжди знати глікемічний статус свого улюбленця. Такі клієнти можуть бажати постійного носіння CGM на пацієнті, навіть коли це не є медично необхідним. Навчання клієнтів і встановлення правильних очікувань щодо використання CGM може допомогти зменшити ці занепокоєння.

Розділ 14: Інші методи моніторингу глікемічного статусу

Топ-3 ключові висновки

• 1. Рутинне вимірювання глюкози в сечі зазвичай не рекомендується для прийняття терапевтичних рішень через низьку точність.
• 2. Тенденції зміни фруктозаміну, як правило, є більш інформативними, ніж окремі значення.
• 3. Контроль клінічних ознак є основною метою лікування діабету, і наявність або відсутність клінічних ознак часто є більш корисним маркером контролю клінічного цукрового діабету (DM), ніж будь-які отримані глікемічні дані.

Вимірювання глюкози в сечі

Концентрація глюкози в сечі (UG) є лише відображенням середнього рівня глюкози в крові (BG) за часовий інтервал, що минув з моменту останнього сечовипускання. Тому рутинне вимірювання UG зазвичай не рекомендується.

Пацієнти зі стабільно негативними показниками глюкозурії (UG) повинні бути обстежені на гіпоглікемію. Цей результат може вказувати на жорсткий контроль рівня глюкози в крові (BG), надмірні дози інсуліну або початок можливої діабетичної ремісії. Однак негативний показник UG означає лише те, що рівень BG був нижчим за нирковий поріг (тобто BG міг становити 150 мг/дл або 40 мг/дл). Єдиний спосіб дізнатися точне значення — виміряти BG.86

Глікозильовані білки

Серійне вимірювання фруктозаміну в динаміці є більш інформативним, ніж разові визначення, для оцінки тенденцій глікемічного контролю. Зниження рівня фруктозаміну свідчить про те, що середній рівень глюкози в крові (BG) зменшується з часом, тоді як підвищення значень вказує на протилежне. Концентрація фруктозаміну нижче референтного діапазону є високоінформативною ознакою хронічної гіпоглікемії, яку слід підтвердити за допомогою вимірювання глюкози в крові (BGC) або оцінки за допомогою системи безперервного моніторингу глюкози (CGM). Крім того, такий сценарій може свідчити про те, що пацієнт із родини котячих перебуває на стадії діабетичної ремісії.

Клініцисти повинні враховувати обмеження фруктозаміну як маркера середнього рівня глюкози в крові (BG) протягом часу. Короткі, але клінічно значущі періоди гіпо- або гіперглікемії можуть не бути виявлені, що знижує клінічну цінність отриманого результату. Наприклад, у добре контрольованих діабетиків рівень фруктозаміну може виглядати підвищеним, або, навпаки, у неконтрольованого діабетика рівень може бути нормальним.87 Фруктозамін може бути підвищеним у хворих, гіперглікемічних, але недіабетичних котів.87

Гемоглобін A1C (тобто глікований гемоглобін) зазвичай використовується для моніторингу діабету у людей та описаний у ветеринарній медицині як маркер середнього рівня глюкози в крові за попередні 2–3 місяці.20,88,89,90 Тест-картка для поштового аналізу висушеної плями крові є комерційно доступною для використання у котів, але ще не була валідована у котів із діабетом.

Домашній моніторинг клінічних ознак

Сприйняття клієнтом клінічних ознак у поєднанні з серійним моніторингом маси тіла є критично важливим для ефективного контролю цукрового діабету (DM). Заохочуйте клієнтів вести щоденний журнал, документуючи апетит, спрагу свого улюбленця,

звички сечовипускання (наприклад, посилене, нормальне, знижене), годування (наприклад, тип раціону, кількість) та дозу інсуліну, що вводиться, які можна приносити для перегляду під час кожного повторного огляду в клініці. Коли у пацієнта відсутні клінічні ознаки, а маса тіла стабільна або зростає, цукровий діабет (ЦД), ймовірно, добре контрольований. Оскільки клінічні ознаки є суб'єктивними або можуть бути складно повністю оцінити (наприклад, споживання води у котів), використання автоматизованих пристроїв для моніторингу споживання їжі або води може підвищити об'єктивність порівняно з покладанням лише на спостереження власника (див. Розділ 11, Навчання власників).

Розділ 15: Алгоритми лікування гіпоглікемії та усунення ускладнень у котів

Наступні алгоритми були спочатку опубліковані в рекомендаціях AAHA з лікування діабету 2018 року та оновлені для цих рекомендацій. Ці алгоритми можуть допомогти в лікуванні пацієнтів з гіпоглікемією та у вирішенні проблем у пацієнтів, які отримують високі дози інсуліну (за винятком тих, хто отримує базальний інсулін).

Висновки

Кішки з діабетом можуть мати хорошу якість життя з мінімальними клінічними ознаками або без них, що досягається завдяки відданості власників і ветеринарних команд уважному догляду за пацієнтом, моніторингу, коригуванню раціону та режиму, а також ретельним контрольним обстеженням. Позитивний результат для домашніх улюбленців із діабетом починається з реалістичних, але оптимістичних і чесних розмов між власниками та ветеринарними командами щодо очікувань, пов’язаних із лікуванням, моніторингом пацієнта, комунікацією, цілями та зобов’язаннями, необхідними від усіх, хто бере участь у догляді за пацієнтом. Кішки, у яких розвивається діабет, можуть комфортно жити з цим станом до кінця свого життя, а деякі кішки можуть досягти ремісії захворювання.

Розуміння відповідного відбору пацієнтів для неінсулінової терапії та відмінностей між препаратами інсуліну і їхніми ефектами є критично важливим. Ретельне спостереження за пацієнтом як удома, так і через періодичні оцінки в клініці є необхідним для оцінки терапевтичної відповіді, визначення моменту, коли потрібні зміни в плані лікування або додаткові діагностичні тести, а також для виявлення або запобігання ускладненням, пов'язаним із захворюванням або неадекватним лікуванням. Покращення якості життя пацієнтів і власників залежить від усунення клінічних ознак шляхом адекватного, а не обов'язково ідеального, глікемічного контролю.

ПОСИЛАННЯ

• 1. Behrend E, Holford A, Lathan P, Rucinsky R, Schulman R. Настанови AAHA 2018 року з лікування цукрового діабету у собак і котів. J Am Anim Hosp Assoc. 2018;54(1):1–21.
• 2. Gostelow R, Hazuchova K. Патофізіологія переддіабету, діабету та діабетичної ремісії у котів. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2023; 53(3):511–29.
• 3. Rand JS. Патогенез котячого діабету. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2013;43(2):221–231.
• 4. Giaccari A, Sorice G, Muscogiuri G. Глюкозотоксичність: головний чинник у патогенезі та клінічному перебігу цукрового діабету 2 типу – механізми та потенційні підходи до лікування. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19(5): 365–77.
• 5. Zini E, Osto M, Franchini M, et al. Гіперглікемія, але не гіперліпідемія, спричиняє дисфункцію бета-клітин та їх втрату у свійського кота. Diabetologia 2009;52:336–46.
• 6. Link KR, Allio I, Rand JS, et al. Вплив експериментально індукованої хронічної гіперглікемії на сироватковий і панкреатичний інсулін, IGF-I острівців підшлункової залози, а також на рівень кетонів у плазмі та сечі у свійського кота (Felis felis). Gen Comp Endocrinol 2013;188:269–81.
• 7. Mizisin AP, Shelton GD, Burgers ML, Powell HC, Cuddon PA. Неврологічні ускладнення, асоційовані зі спонтанним цукровим діабетом у котів. J Neuropathol Exp Neurol. 2002;61(10):872–884.
• 8. Prahl A, Guptill L, Glickman NW, et al. Часові тенденції та фактори ризику цукрового діабету у котів, які надходять до ветеринарних навчальних клінік. J Feline Med Surg 2007;9(5):351–8.
• 9. Reusch CE. Котячий цукровий діабет. У: Ендокринологія собак і котів. 4-те вид. Elsevier; 2015:271–3.
• 10. Ohlund M, M € ullner E, Moazzami A, et al. Відмінності в метаболічних профілях між бірманською, мейн-куном та бірманською кішкою – трьома породами з різним ризиком розвитку цукрового діабету. PLoS One. 2021;16(4): e0249322.

• 11. Ohlund M, Egenvall A, Fall T, та ін. Фактори екологічного ризику цукрового діабету у котів. J Vet Intern Med. 2017;31(1):29–35.
• 12. Rand JS, Kinnaird E, Baglioni A, та ін. Гостра стресова гіперглікемія у котів асоціюється з опором та підвищеними концентраціями лактату і норепінефрину. J Vet Intern Med 2002;16(2):123–32.
• 13. Reeve-Johnson MK, Rand JS, Vankan D, Anderson ST, Marshall R, Morton JM. Діагностика переддіабету у котів: граничні точки концентрації глюкози для порушеної глікемії натще та порушеної толерантності до глюкози. Domest Anim Endocrinol. 2016;57:55–62.
• 14. Niessen SJM, Bjornvad C, Church DB, та ін; ESVE/SCE membership. Узгодження мови у ветеринарній ендокринології (ALIVE): цукровий діабет — система на основі модифікованого методу Дельфі для створення консенсусних визначень захворювання. Vet J 2022;289:105910.
• 15. Link KR, Rand JS. Зміни концентрації глюкози в крові асоціюються з відносно швидкими змінами концентрацій циркулюючого фруктозаміну у котів. J Feline Med Surg 2008;10(6):583–92.
• 16. Gilor C, Graves TK, Lascelles BDX, та ін. Вплив маси тіла, показника вгодованості, статі та віку на концентрації сироваткового фруктозаміну у клінічно здорових котів. Vet Clin Pathol 2010;39(3):322–8.
• 17. Reusch CE, Haberer B. Оцінка фруктозаміну у собак і котів з гіпо- або гіперпротеїнемією, азотемією, гіперліпідемією та гіпербілірубінемією. Vet Rec 2001;148(12):370–6.
• 18. Reusch CE, Tomsa K. Концентрація сироваткового фруктозаміну у котів із маніфестним гіпертиреозом. J Am Vet Med Assoc 1999 1;215(9):1297–300.
• 19. Elliott DA, Nelson RW, Feldman EC, та ін. Концентрація глікозильованого гемоглобіну для оцінки глікемічного контролю у котів із діабетом. J Vet Intern Med 1997;11(3):161–5.
• 20. Mott J, Dolan JK, Gilor C, та ін. Встановлення референтного інтервалу глікованого гемоглобіну котів для нового аналізу сухої плями крові та вплив анемії на результати аналізу. Vet Clin Pathol 2023;52(3):531–9.
• 21. Cook AK, Behrend E. Застосування інгібіторів SGLT2 у лікуванні цукрового діабету котів. J Vet Pharmacol Ther 2025;48(Suppl 1):19–30.
• 22. Weese JS, Blondeau J, Boothe D, та ін. Настанови Міжнародного товариства з інфекційних хвороб компаньйонів (ISCAID) щодо діагностики та лікування бактеріальних інфекцій сечовивідних шляхів у собак і котів. Vet J 2019;247:8–25.
• 23. Niessen SJ. Гіперсоматотропізм та інші причини інсулінорезистентності у котів. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2023;53(3):691–710.
• 24. Reeve-Johnson MK, Rand JS, Vankan D, Anderson ST, Marshall R, Morton JM. Граничні точки для скринінгу концентрацій глюкози в крові у здорових літніх котів. J Feline Med Surg. 2017;19(12):1181–1191.
• 25. Clarke DL, Wrigglesworth D, Holmes K, та ін. Використання екологічного та харчового збагачення для сприяння зниженню ваги у котів. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl) 2005;89:427.
• 26. Appleton DJ, Rand JS, Sunvold GD. Чутливість до інсуліну знижується з ожирінням, а худі коти з низькою чутливістю до інсуліну мають найбільший ризик порушення толерантності до глюкози при наборі ваги. J Feline Med Surg. 2001;3(4): 211–228.
• 27. Tvarijonaviciute A, Ceron JJ, Holden SL, Morris PJ, Biourge V, German AJ. Вплив зниження ваги у котів з ожирінням на біохімічні аналіти, пов'язані із запаленням та гомеостазом глюкози. Domest Anim Endocrinol. 2012; 42(3):129–141.
• 28. Behrend EN, Ward CR, Chukwu V, та ін. Велагліфлозин, рідкий пероральний інгібітор SGLT2 для застосування один раз на добу, є ефективним як монотерапія цукрового діабету котів: дослідження SENSATION. J Am Vet Med Assoc 2024; 262(10):1343–53.
• 29. Hadd MJ, Bienhoff SE, Little SE, та ін. Безпечність та ефективність інгібітора натрій-глюкозного котранспортера бексагліфлозину у котів із нещодавно діагностованим цукровим діабетом. J Vet Intern Med 2023;37(3):915–24.

• 30. Niessen SJ, Kooistra HS, Forcada Y, та ін. Ефективність та безпека перорального застосування інгібітора натрій-глюкозного котранспортера 2 велагліфлозину один раз на добу порівняно з дворазовими ін'єкціями інсуліну у котів із цукровим діабетом. J Vet Intern Med 2024;38(4):2099–119.
• 31. Palm CA, Feldman EC. Пероральні гіпоглікемічні засоби у котів із цукровим діабетом. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43(2):407–15.
• 32. Romero-Velez F, Rejas J, Ruiz de Gopegui R. Ефективність та безпека неінсулінових антидіабетичних препаратів у котів: систематичний огляд. Animals (Basel). 2025;15(17):2561.
• 33. Vallon V. Механізми та терапевтичний потенціал інгібіторів SGLT2 при цукровому діабеті. Ann Rev Med 2015;66(1):255–70.
• 34. Weingart C, Lotz F, Kohn B. Валідація портативного ручного глюкометра для вимірювання кетонів у цільній крові котів. Vet Clin Pathol 2012;41(1):114–8.
• 35. Zeugswetter F, Pagitz M. Вимірювання кетонів за допомогою тест-смужок у котів із цукровим діабетом. J Small Anim Pract 2009;50(1):4–8.
• 36. Elanco. Bexacat (таблетки безагліфлозину) 15 мг таблетки зі смаковою добавкою, інструкція для медичного застосування. Доступно за посиланням: https://assets-us-01.kc-usercontent.com/e4748d51- 2c24-00f7-fc54-65f3864ee8b1/5124bb3e-2756-4160-be3d-fc08b2256fef/ PROMO\_WEB\_103742Asa\_PA103742A\_W1a\_WS.pdf. Доступ 9 червня 2025 р.
• 37. Boehringer Ingelheim. Senvelgo (велагліфлозин пероральний розчин) 15 мг/мл, інструкція для медичного застосування. Доступно за посиланням: https://docs.boehringer-ingelheim.com/ SENVELGO\_oral\_solution\_PI.pdf. Доступ 9 червня 2025 р.
• 38. Del Baldo F, Corsini A, Bresciani F, та ін. Ефекти велагліфлозину у 8 котів із цукровим діабетом та гіперсоматотропізмом. J Vet Intern Med 2025; 39(5):e70222.
• 39. Anthamatten A. Важливі дієтичні міркування щодо інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2. JNP. 2023;19(3).
• 40. El Masri D, Jamil Y, Eid Fares J. Гіперкальціємія, індукована інгібіторами натрій-глюкозного котранспортера 2: серія випадків та огляд літератури. AACE Clin Case Rep 2022;8(1):30–3.
• 41. Linari G, Fleeman L, Gilor C, та ін. Інсулін гларгін 300 ОД/мл для лікування цукрового діабету котів. J Feline Med Surg 2022;24(2):168–76.
• 42. Becker RH, Dahmen R, Bergmann K, та ін. Новий інсулін гларгін 300 ОД/мл забезпечує більш рівномірний профіль активності та подовжений глікемічний контроль у стабільному стані порівняно з інсуліном гларгін 100 ОД/мл. Diabetes Care 2015;38(4):637–43.
• 43. Gilor C, Hulsebosch SE, Pires J, та ін. Надтривалий рекомбінантний інсулін для лікування цукрового діабету у котів. J Vet Intern Med 2021;35(5):2123–30.
• 44. Haller N, Lutz TA. Інкретинова терапія при цукровому діабеті котів: огляд сучасного стану досліджень. Domest Anim Endocrinol 2024;89:106869.
• 45. Abbott. Freestyle Libre. Доступно за посиланням: https://www.freestyle.abbott/us-en/ home.html. Доступ 11 листопада 2025 р.
• 46. Parker VJ, Hill RC. Нутрітивне ведення котів і собак із цукровим діабетом. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2023;53(3):657–74.
• 47. Zoran DL, Rand JS. Роль дієти у профілактиці та лікуванні цукрового діабету котів. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43(2):233–43.
• 48. Sparkes AH, Cannon M, Church D, та ін; ISFM. Консенсусні рекомендації ISFM щодо практичного ведення цукрового діабету у котів. J Feline Med Surg 2015;17(3):235–50.
• 49. Caney SM. Ведення котів на інсуліні Lente: поради та підводні камені. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2013;43(2):267–82.
• 50. Bloom CA, Rand J. Цукровий діабет котів: клінічне застосування тривалої дії гларгіну та детеміру. J Feline Med Surg 2014;16(3):205–15.
• 51. Gottlieb S, Rand J, Anderson ST, та ін. Метаболомне профілювання котів із діабетом у стадії ремісії. Front Vet Sci 2020;7:218.
• 52. Gilor C, Graves TK, Gilor S, Ridge TK, Weng HY, Dossin O. Інкретиновий ефект у котів: порівняння пероральної глюкози, ліпідів та амінокислот. Domest Anim Endocrinol. 2011;40(4):205–212.

• 53. Rothlin-Zachrisson N, Ohlund M, Röcklinsberg H, Ström Holst B. Виживання, ремісія та якість життя у котів із цукровим діабетом. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2023 Jan;37(1):58–69.
• 54. Sieber-Ruckstuhl NS, Kley S, Tschuor F, et al. Ремісія цукрового діабету у котів із діабетичним кетоацидозом. J Vet Intern Med 2008;22(6): 1326–32.
• 55. Gottlieb S, Rand JS, Anderson ST. Частота діабетичної ремісії, предиктори ремісії та виживання у котів із використанням недорогого протоколу помірної інтенсивності з домашнім моніторингом та дворазовим введенням гларгіну. J Feline Med Surg 2024;26(4):1098612X241232546.
• 56. Fenn J, Kenny PJ, Scudder CJ, et al. Ефективність гіпофізектомії для лікування цукрового діабету, індукованого гіперсоматотропізмом, у 68 котів. J Vet Intern Med 2021;35(2):823–33.
• 57. Roomp K, Rand J. Інтенсивний контроль рівня глюкози в крові є безпечним та ефективним у котів із діабетом при використанні домашнього моніторингу та лікування гларгіном. J Feline Med Surg. 2009;11(8):668–682.
• 58. Zini E, Hafner M, Osto M, et al. Предиктори клінічної ремісії у котів із цукровим діабетом. J Vet Intern Med. 2010;24(6):1314–1321.
• 59. Berg RIM, Nelson RW, Feldman EC, et al. Концентрація інсуліноподібного фактора росту-I у сироватці крові котів із цукровим діабетом та акромегалією. J Vet Intern Med 2007;21:892–8.
• 60. Schaefer S, Kooistra HS, Riond B, et al. Оцінка інсуліноподібного фактора росту-1, загального тироксину, панкреатичної ліпази котів та співвідношення кортизолу до креатиніну в сечі у котів із цукровим діабетом у Швейцарії та Нідерландах. J Feline Med Surg 2017;19(8):888–96.
• 61. Rochel D, Burger M, Nguyen P, et al. Концентрації інсуліноподібного фактора росту типу 1 у котів із гіпертиреозом до та після лікування тіамазолом. J Feline Med Surg 2018;20(2):179–183.
• 62. Miceli DD, Jaliquias A, Gallelli MF, et al. Підвищені концентрації інсуліноподібного фактора росту 1 у популяції недіабетичних котів із надмірною вагою/ожирінням. Domest Anim Endocrinol 2024;89:106858.
• 63. Alt N, Kley S, Tschuor F, et al. Оцінка рівнів IGF-1 у котів із транзиторним та персистуючим цукровим діабетом. Res Vet Sci 2007;83(3): 331–5.
• 64. Scott-Moncrieff JC. Роль інгібіторів натрій-глюкозного котранспортера 2 у лікуванні цукрового діабету котів. Today's Veterinary Practice. December 8, 2023. Доступно за посиланням: todaysveterinarypractice.com/ pharmacology/sglt2-inhibitors-in-feline-diabetes-mellitus/. Доступ отримано November 11, 2025.
• 65. Berg AS, Jacob ME, Mamo LB, et al. Багатодозові флакони з інсуліном, що зберігаються в холодильнику, залишаються стерильними протягом 6 місяців використання. J Small Anim Pract 2023;64(12): 776–80.
• 66. Keith K, Nicholson D, Rogers D. Точність і прецизійність введення низьких доз інсуліну за допомогою шприців, шприц-ручок та помпи. Clin Pediatr (Phila) 2004;43(1):69–74.
• 67. Martin GJ, Rand JS. Порівняння різних методів вимірювання для моніторингу котів із діабетом, які отримують лікування свинячою інсулін-цинковою суспензією. Vet Rec 2007;161(2):52–8.
• 68. Cooper RL, Drobatz KJ, Lennon EM, Hess RS. Ретроспективна оцінка факторів ризику та предикторів результату у котів із діабетичним кетоацидозом (1997-2007): 93 випадки. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2015;25(2): 263–272.
• 69. Stojanovic V, Ihle S. Роль бета-гідроксимасляної кислоти при діабетичному кетоацидозі: огляд. Can Vet J 2011;52(4):426–30.
• 70. Rudloff E. Діабетичний кетоацидоз у котів: розпізнавання та основне лікування. J Feline Med Surg 2017;19(11):1167–74.
• 71. Zeugswetter FK, Luckschander-Zeller N, Karlovits S, et al. Протокол гларгіну проти звичайного інсуліну при діабетичному кетоацидозі котів. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio) 2021;31(4):459–68.

• 72. Cohen TA, Nelson RW, Kass PH, та ін. Оцінка шести портативних глюкометрів для вимірювання концентрації глюкози в крові собак. J Am Vet Med Assoc 2009;235(3):276–80.
• 73. AlphaTrak 3 [інструкція до препарату.] Zoetis. Доступно за посиланням: https://www.zoetisus. com/content/\_assets/docs/vmips/package-inserts/alphatrak-3-packageinsert.pdf. Доступно 12 листопада 2025 р.
• 74. Behrend EN, Suchowersky ND, Carlson EA, та ін. Порівняння вимірювань глюкози в цільній крові, сироватці та плазмі собак. J Vet Intern Med 2017;31:1271–2.
• 75. Zini E, Salesov E, Dupont P, та ін. Концентрації глюкози після інсулініндукованої гіпоглікемії та варіабельність глікемії у здорових і хворих на діабет котів. J Vet Intern Med. 2018;32(3):978–985.
• 76. Fleeman LM, Rand JS. Оцінка добової варіабельності серійних кривих концентрації глюкози в крові у собак із діабетом. J Am Vet Med Assoc 2003;222(3):317–21.
• 77. Ristic JM, Herrtage ME, Walti-Lauger SM, та ін. Оцінка системи безперервного моніторингу глюкози у котів із цукровим діабетом. J Feline Med Surg 2005;7(3):153–62.
• 78. Casella M, Wess G, Hassig M, та ін. Домашній моніторинг концентрації глюкози в крові власниками собак із діабетом. J Small Anim Pract 2003; 44(7):298–305.
• 79. Van de Maele I, Rogier N, Daminet S. Ретроспективне дослідження сприйняття власниками домашнього моніторингу глюкози в крові у собак і котів із діабетом. Can Vet J 2005;46(8):718–23.
• 80. Alt N, Kley S, Haessig M, та ін. Добова варіабельність кривих концентрації глюкози в крові, отриманих удома, у котів із цукровим діабетом. J Am Vet Med Assoc 2007;230(7):1011–7.

• 81. Corradini S, Pilosio B, Dondi F, та ін. Точність системи флеш-моніторингу глюкози у собак із цукровим діабетом. J Vet Intern Med 2016;30(4): 983–8.
• 82. Shoelson AM, Mahony OM, Pavlick M. Ускладнення, пов'язані із системою флеш-моніторингу глюкози у котів із цукровим діабетом. J Feline Med Surg 2021; 23(6):557–62.
• 83. Shea EK, Hess RS. Валідація системи флеш-моніторингу глюкози у амбулаторних котів із цукровим діабетом. J Vet Intern Med 2021;35(4):1703–12.
• 84. Malerba E, Cattani C, Del Baldo F, та ін. Точність системи флеш-моніторингу глюкози у собак із діабетичним кетоацидозом. J Vet Intern Med 2020;34(1):83–91.
• 85. Berg AS, Crews CD, Adin C, Alfonso-Castro A, Hill SB, Mott J, Gilor C. Оцінка інтерстиціального монітора глюкози FreeStyle Libre 2 у котів із гіпо- та еуглікемією. J Vet Intern Med 2023;37(5):1703–9.
• 86. Greco DS, Broussard JD, Peterson ME. Інсулінотерапія. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1995;25(3):677–89.
• 87. Crenshaw KL, Peterson ME, Heeb LA. Концентрація сироваткового фруктозаміну як показник глікемії у котів із цукровим діабетом та стресовою гіперглікемією. J Vet Intern Med 1996;10(6):360–4. (48)
• 88. Loste A, Marca MC. Фруктозамін і глікований гемоглобін в оцінці глікемічного контролю у собак. Vet Res 2001;32(1):55–62.
• 89. Kim NY, An J, Jeong JK, та ін. Оцінка тесту на глікований гемоглобін людини при цукровому діабеті собак. J Vet Diagn Invest 2019; 31(3):408–14.
• 90. Norris O, Schermerhorn T. Взаємозв'язок між HbA1c, фруктозаміном та клінічною оцінкою глікемічного контролю у собак. PLoS One 2022;17(2): e0264275.