Розділ

Переломи та вивихи, що зачіпають скронево-нижньощелепний суглоб (temporomandibular joint)

Ґері К. Лантц і Френк Дж. М. Верстраете

Вивих — це тимчасове зміщення кістки з її нормального положення в суглобі.1 Повний вивих, за якого суглобові поверхні суглоба роз'єднані, називають люксацією. Підвивих — це частковий або неповний вивих. Анкілоз визначають як аномальну нерухомість суглоба внаслідок фіброзного або кісткового зрощення через захворювання, травму або хірургічне втручання.1,2

Анамнез і фізикальні дані

Переломи та вивихи скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) виникають унаслідок травми.3–6 Їх часто спостерігають у поєднанні з іншими щелепно-лицевими ушкодженнями, особливо в котів.7 Проводять повне фізикальне обстеження, включно з оцінкою черепних нервів, для пошуку інших ушкоджень, вторинних щодо травми. Найпоширеніша знахідка при підвивиху, вивиху або переломі СНЩС — нездатність повністю зімкнути рот. Підвивих зазвичай не призводить до порушення прикусу, тоді як вивих призводить до порушення прикусу. Однобічний ростральний вивих призводить до зміщення нижньої щелепи в бік, протилежний вивиху. Однобічний каудальний вивих призводить до зміщення нижньої щелепи в бік вивиху. Двобічний ростральний вивих призводить до незначного рострального випинання нижньої щелепи. Перелом із залученням СНЩС може призводити або не призводити до порушення прикусу залежно від ступеня зміщення. Переломи гілки нижньої щелепи та вінцевого відростка зазвичай спричиняють порушення прикусу. Рентгенографічне підтвердження підозрюваних ушкоджень нижньої щелепи є обов'язковим.

Огляд ротової порожнини

Первинний огляд ротової порожнини без анестезії зазвичай обмежується оцінкою оклюзії та спостереженням за здатністю або нездатністю тварини відкривати й закривати рот. Повний огляд ротової порожнини вимагає анестезії. Після введення в наркоз виконують огляд ротової порожнини з пошуком ран ротової порожнини та відкритих переломів. Нижні щелепи (mandibles) і верхні щелепи (maxillas) обережно пальпують. Нижні щелепи (mandibles) маніпулюють. Пальпаторна крепітація свідчить про перелом, і обережний тиск зазвичай дозволяє закрити рот. Порушення оклюзії та неможливість закрити рот шляхом маніпуляції свідчить про вивих скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ). Огляд ротової порожнини поєднують із діагностичною візуалізацією черепа, оскільки може бути наявна не одна щелепно-лицева травма.

Переднаркозна оцінка

Переднаркозна база даних повинна включати фізикальне обстеження, загальний аналіз крові, біохімічний профіль сироватки та аналіз сечі. Рентгенографію грудної клітки, ультразвукове дослідження черевної порожнини та електрокардіограму отримують для всіх пацієнтів через травматичний характер стану. Пацієнта повністю обстежують для визначення наявності додаткових ушкоджень перед індукцією анестезії. Після огляду ротової порожнини виконують діагностичну рентгенографію черепа та/або комп'ютерну томографію і усувають ушкодження. Відновлення супутніх переломів нижньої щелепи може вимагати встановлення ендотрахеальної трубки шляхом фаринготомії для забезпечення інтраопераційної оцінки оклюзії (див. розд. 57). Фаринготомію виконують на боці, протилежному ураженому скронево-нижньощелепному суглобу (temporomandibular joint, TMJ). Якщо уражені обидва скронево-нижньощелепні суглоби, тоді для інтубації може знадобитися тимчасова трахеостомія.

Рентгенографічні знахідки

Рентгенівська анатомія та позиціонування пацієнта для рентгенограм СНЩС були описані.7–11 Рентгенограми черепа включають вентродорсальну або дорсовентральну, латеролатеральну та проєкції з відкритим ротом. Праву та ліву латеральні косі проєкції виконують для ізоляції кожного СНЩС. Рентгенологічні знахідки можуть включати ознаки перелому СНЩС, вивиху або

Рис. 33.1 Бокові косі рентгенографічні проєкції, що показують (A) нормальний скронево-нижньощелепний суглоб порівняно з (B) дещо розширеним суглобовим простором підвивихнутого суглоба з переломом засуглобового відростка.

Розширення суглобової щілини СНЩС свідчить про підвивих (Рис. 33.1A, B). При вивиху виросток нижньої щелепи зміщується з нижньощелепної ямки, найчастіше у ростродорсальному напрямку.6 Вивих може бути однобічним або двобічним з ростральним чи каудальним зміщенням (Рис. 33.2A–C). Переломи скронево-нижньощелепного суглоба найлегше виявити на вентродорсальній, дорсовентральній та косих рентгенографічних проєкціях. Переломи можуть охоплювати виростковий відросток (шийку та головку нижньої щелепи) і ділянку нижньощелепної ямки скроневої кістки (Рис. 33.3A–C). Вивих у каудальному напрямку зазвичай супроводжується

Рис. 33.2 (A) Бокова (латеролатеральна) проєкція та (B) дорсовентральна проєкція ростродорсального вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (стрілка). (C) Дорсовентральна проєкція багатоуламкового перелому нижньої щелепи, роз'єднання симфізу та каудального вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (стрілка).

Рис. 33.3 (A) Багатоуламковий перелом та (B) багатоуламковий перелом/вивих виросткового відростка (голівка та шийка нижньої щелепи). (C) Каудальний перелом нижньої щелепи з переломом нижньощелепної ямки.

з переломом ретроартикулярного відростка (retroarticular process).7,11 Переломи скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) часто виникають разом з іншими щелепно-лицевими переломами. На вентродорсальній та дорсовентральній проєкціях нижня щелепа може бути зміщена в один бік.

Комп'ютерна томографія

Комп'ютерно-томографічна анатомія скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) у собак і котів була описана.8,11 Цей метод візуалізації може дозволити виявлення тонких анатомічних аномалій та порівняння обох суглобів одного пацієнта. Рострально-каудальний «вид» СНЩС забезпечується без накладання структур і може допомогти в діагностиці певних переломів СНЩС, які можуть бути неочевидними на звичайних рентгенографічних проєкціях. Тривимірна реконструкція на основі тонких зрізів є особливо корисною.12

Анатомія та функція СНЩС (TMJ) описані в розділі 55. Головка виросткового відростка нижньої щелепи зчленовується в нижньощелепній ямці скроневої кістки (Рис. 33.4). Цей синовіальний суглоб має суглобову капсулу, яка тягнеться між суглобовими хрящами та фіброхрящовим диском (fibrocartilaginous disk), що розділяє суглобові поверхні. Латеральна частина суглобової капсули укріплена латеральною зв'язкою (lateral ligament). Порівняно з собакою, СНЩС (TMJ) у котів має більшу конгруентність, а будова симфізу нижньої щелепи (mandibular symphysis) у котів забезпечує меншу незалежну рухливість половин нижньої щелепи.15

Латеральна поверхня суглоба вкрита жувальним м'язом (masseter muscle) (Рис. 33.5A, B). Лицевий нерв (facial nerve) розташований каудовентрально до суглоба, а його гілка — підорбітальний нерв (palpebral nerve) — проходить уздовж дорсального краю виличної дуги (zygomatic arch). Верхньощелепна артерія (maxillary artery) та початок нижньої альвеолярної і каудальної глибокої скроневої артерій (inferior alveolar and caudal deep temporal arteries) лежать вентромедіально до виросткового відростка (condylar process). Нижньощелепна гілка трійчастого нерва (mandibular branch of the trigeminal nerve) лежить медіально до відростка. Вушно-скроневий нерв (auriculotemporal nerve) проходить

Рис. 33.4 Скронево-нижньощелепний суглоб: нормальне співвідношення виросткового відростка (голівки та шийки нижньої щелепи) і нижньощелепної ямки.

безпосередньо каудально до ретроартикулярного відростка скроневої кістки. Латеральний крилоподібний м'яз (lateral pterygoid muscle) прикріплюється до медіальної поверхні виросткового відростка (condylar process). Жувальний нерв (masticatory nerve) розташований безпосередньо рострально до скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ).

Диференційні діагнози

Диференційні діагнози включають стани, що призводять до гострої або хронічної нездатності повністю закрити рот. До них належать травматичний підвивих (subluxation) або вивих скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint), перелом нижньої щелепи (mandible), дисплазія скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint dysplasia), стороннє тіло в ротовій порожнині (oral foreign body), захворювання пародонта (periodontal disease), що призводить до екструзії зуба (extrusion of a tooth) з подальшим порушенням прикусу (malocclusion), та нейрапраксія трійчастого нерва (trigeminal neuropraxia).

Рис. 33.5 Хірургічна анатомія (A) латерально та (B) медіально від скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint). Розрізаний край нижньої щелепи, каудальна частина нижньої щелепи відсутня, артерія Нижній альвеолярний нерв та артерія

Закрите versus відкрите вправлення підвивихів і вивихів

Підвивих скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ) не потребує специфічного лікування, окрім м'якої їжі та обмеження оральної активності під час загоєння. Вправлення вивихів скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ) виконують закритими методами. Вправлення хронічного вивиху є складним або неможливим через організовану фіброзну тканину, що заповнює суглобовий простір. Тому закрите вправлення слід виконувати якомога швидше після виникнення травми. Відкрите вправлення або кондилектомія (condylectomy) розглядаються при невправному вивиху та рецидивному вивиху.

Консервативне versus хірургічне лікування переломів виростка та навколовиросткових переломів

Показання до хірургічного лікування порівняно з нехірургічним лікуванням переломів виростка та перивиросткових переломів узагальнено на Рисунок 33.6. Виростковий відросток (condylar process) може бути зламаний у сагітальній або поперечній площині, або перелом може бути підвиростковим (subcondylar). Перивиросткові переломи (pericondylar fractures) включають переломи засуглобового відростка (retroarticular process), нижньощелепної ямки (mandibular fossa) та виличного відростка (zygomatic process) лускатої частини скроневої кістки (squamous part of the temporal bone).7

Переломи виросткового відростка, ліковані консервативно, можуть загоюватися шляхом кісткового зрощення або як безбольове та функціональне незрощення.16,17 Тому консервативне лікування мінімально зміщених підвивихових (subcondylar) і перивиросткових (pericondylar) переломів без залучення суглобової поверхні є виправданим.

Однак багатоуламкові та внутрішньосуглобові переломи, ймовірно, призводять до артрозу скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) та можливого анкілозу; останнє ускладнення характеризується прогресуючою нездатністю відкривати рот.2,18 Дискутується питання, чи виправдовує це виконання кондилектомії (condylectomy) під час діагностики внутрішньосуглобового перелому, чи слід чекати розвитку артритичних змін і виконувати кондилектомію на цій стадії.19,20

Закрите вправлення вивихів

Найпоширенішим напрямком вивиху СНЩС (TMJ) є ростродорсальний, хоча це необхідно підтвердити рентгенографічно. Пацієнта анестезують, інтубують і розміщують у стернальному положенні. Точку опори (fulcrum) створюють, розміщуючи олівець або інший подібний м'якший дерев'яний чи пластиковий стрижень поперечно через нижню щелепу (mandible) на рівні другого та третього молярів.3,6,20,21 У більших собак потрібно використовувати опору більшого діаметра. Ватні аплікатори добре підходять для котів. Опора, виготовлена з твердого матеріалу, може ненавмисно спричинити перелом верхівки зубного горбка. Рот обережно закривають. Ця маніпуляція переміщує зміщений виростковий відросток нижньої щелепи (mandibular condylar process) у вентральному напрямку. Нижню щелепу зміщують каудально в бік вивиху, щоб установити виростковий відросток у нижньощелепну ямку (mandibular fossa) (Fig. 33.7A–C). Рот обережно відкривають і закривають, спостерігаючи за зміщенням щелепи в бік, протилежний вивиху, що вказує на рецидив вивиху. Для підтвердження вправлення отримують вентродорсальні або дорсовентральні та латеральні косі рентгенограми.

Якщо вправлення було легко досягнуте й утримується після маніпуляції на нижній щелепі, обмеження рухів нижньої щелепи не потрібне. М'яка їжа та усунення жування сторонніх предметів протягом 5–6 тижнів сприяють загоєнню. Важке вправлення або рецидив вивиху під час маніпуляції вимагає накладання стрічки

Рисунок 33.6 Показання до хірургічного лікування порівняно з нехірургічним лікуванням переломів виростка та перивиросткових переломів. (Зміненo з дозволу: Verstraete FJM. Maxillofacial fractures. In: Holmstrom SE, Frost Fitch P, Eisner ER, eds. Veterinary dental techniques for the small animal practitioner. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Co, 2004;559–600).

Рис. 33.7 Закрита репозиція ростродорсального вивиху скронево-нижньощелепного суглоба: (A) Дерев'яний циліндричний вкладень (опора) розміщують поперечно через зубні квадранти на рівні каудальних молярів. (B) Рот обережно закривають, підводячи зміщений виростковий відросток (condylar process) до рівня нижньощелепної ямки (mandibular fossa). (C) Щелепу зміщують каудально для усунення вивиху.

намордник, щелепно-верхньощелепна фіксація (maxillomandibular fixation, MMF) або міжзубне композитне бондування для підтримання вправлення (див. розд. 29).22,23 Більшість закритих вправлень потребують одного з цих методів іммобілізації. Отвори в кістці для розміщення дротів MMF висвердлюють до вправлення вивиху. Маніпуляції з нижньою щелепою під час формування цих отворів можуть призвести до рецидивного вивиху. Стрічковий намордник (tape muzzle) дозволяє більший обсяг рухів нижньої щелепи, ніж дротяна фіксація MMF або міжзубне бондування. Успіх при використанні стрічкового намордника зумовлений тим, що пацієнту дозволяють лише мінімальне відкривання рота для їжі та пиття, підтримуючи нормальні оклюзійні співвідношення між дистальними ділянками нижньої та верхньої щелеп

Рисунок 33.8 Загоєння незміщеного перелому шийки виросткового відростка.

зубів для запобігання латеральному зміщенню нижньої щелепи. Якщо постредукційні рентгенограми та маніпуляція нижньою щелепою вказують на надмірну нестабільність скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) і легко виникає рецидивний вивих, тоді слід розглянути застосування дротів міжщелепної фіксації (MMF) або міжзубного бондингу.

Нехірургічне лікування мінімально зміщених переломів

Переломи, що залучають скронево-нижньощелепний суглоб (temporomandibular joint, TMJ), зазвичай виникають разом з іншими переломами щелепно-лицевої ділянки або роз'єднанням нижньощелепного симфізу (mandibular symphysis). Внутрішньосуглобові фрагменти перелому можуть стабілізуватися жувальними м'язами (muscles of mastication), суглобовою капсулою (joint capsule) та зв'язками суглоба (joint ligaments). Ці переломи важко жорстко стабілізувати за допомогою внутрішньої фіксації (internal fixation) через малий розмір фрагментів; тому зазвичай застосовують консервативне лікування.20 Однак експериментально показано, що пошкодження суглобової поверхні (articular surface) та наявність внутрішньосуглобового кісткового фрагмента призводять до анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ ankylosis).24 Мінімально зміщені або незміщені переломи виросткового відростка (condylar process) або його основи (Рис. 33.8) чи засуглобового відростка (retroarticular process) (див. Рис. 33.1B) лікують годуванням м'якою їжею та усуненням іншої оральної активності. Якщо після корекції інших ушкоджень нижньої щелепи зберігається порушення прикусу (malocclusion), що обмежує здатність закривати рот або перешкоджає їжі, тоді застосовують обмеження рухів нижньої щелепи за допомогою стрічки або нейлонового намордника, міжзубної композитної шини (interdental composite splint) або дротів міжщелепної фіксації (MMF wires).17 Мінімально зміщені переломи, що залучають каудальну частину нижньої щелепи та скронево-нижньощелепний суглоб, потребують подібного обмеження рухів нижньої щелепи (див. Рис. 33.3C).

Відкрите вправлення вивихів

Для усунення вивиху спочатку накладають двосторонні дротяні шини міжщелепної фіксації (MMF), але не затягують їх. Пацієнта розміщують у бічному положенні (lateral recumbency) для однобічного усунення та в дорсальному положенні (dorsal recumbency) для двостороннього усунення. У цьому положенні голову повертають, щоб забезпечити доступ до кожного скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ). Розріз шкіри виконують уздовж вентрального краю каудальної половини виличної дуги (zygomatic arch).14 Розсічення та відведення підшкірної тканини, платизми (platysma), виличного м'яза (zygomaticus) та м'яза-стискача шиї (sphincter colli) оголює вентральний край виличної дуги та жувальний м'яз (masseter muscle). Уникають пошкодження підблокового нерва (palpebral nerve), привушної протоки (parotid duct) та жувального нерва (masticatory nerve). Каудальну половину початку жувального м'яза субперіостально відшаровують і відводять м'яз у ростовентральному напрямку. Часто капсула скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ) буває розірваною, і видно суглобовий хрящ виросткового відростка (condylar process). Якщо капсула суглоба цілісна, її розкривають розрізом, паралельним виличній дузі.

Згустки крові та фрагменти тканин видаляють із порожнини суглоба. Інтактний суглобовий диск (articular disk) запобігає післяопераційному анкілозу і його слід залишити на місці.25 Однак розрив або загинання суглобового диска вимагає дискектомії. Значне пошкодження суглобового хряща вимагає кондилектомії. Вивих усувають, а залишки капсули зшивають між собою. Рот обережно закривають навколо ендотрахеальної трубки, і нестерильний асистент затягує дроти MMF. Жувальну фасцію (masseteric fascia) підшивають до окістя, що вкриває виличну дугу (zygomatic arch), використовуючи горизонтальні матрацні шви. Рану зашивають за стандартною методикою.

Післяопераційні вентродорсальні та латеральні косі рентгенограми виконують для забезпечення належної репозиції. Після екстубації дроти додатково затягують за потреби, щоб зімкнути пащу на бажану величину. Хоча пацієнт може трохи відкривати пащу, щоб їсти м'яку їжу та пити, дроти повинні обмежувати відкривання пащі та підтримувати нормальний прикус.

Кондилектомія19,26

Кондилектомію виконують при невправному вивиху, рецидивному вивиху або переломі СНЩС зі зміщеними кістковими фрагментами чи залученням суглобової поверхні (див. Рис. 33.3A, B). Зміщені переломи із залученням виростка зазвичай не реконструюють через малі розміри фрагментів перелому; виконують кондилектомію. У разі перелому видаляють усі кісткові фрагменти виросткового відростка та основи. Розчавлену суглобову капсулу висікають. За потреби виконують остеопластику за допомогою кусачок або кісткового бора для видалення залишкових гострих кісткових виступів (projections) та гребенів. Суглобовий диск (articular disk), якщо він неушкоджений, залишають на місці. Збереження суглобового диска (articular disk) зменшує фіброзні спайки тканин у ділянці нижньощелепної ямки (mandibular fossa) і може бути важливим для збереження нормального післяопераційного обсягу рухів.

При вивиху СНЩС (скронево-нижньощелепного суглоба) суглобова капсула може бути частково інтактною. Залишки капсулярного прикріплення видаляють з виросткового відростка шляхом підокісного відшарування. Ділянку кондилектомії ідентифікують біля основи виросткового відростка на рівні нижньощелепної вирізки (Рис. 33.9). Остектомію виконують у дещо ростральній півмісяцевій конфігурації та спрямовують приблизно на п'ять градусів ростомедіально, щоб забезпечити

Рис. 33.9 Ділянка кондилектомії розташована біля основи шийки виросткового відростка (condylar process) на рівні нижньощелепної вирізки (mandibular notch).

Повне видалення медіальної частини виросткового відростка. Резекцію найлегше виконати за допомогою невеликої кісткової фрези; однак можна використовувати кісткові кусачки або остеотом і молоток. Після резекції медіальний бік капсули та залишкове прикріплення латерального крилоподібного м'яза підокісно відшаровують і видаляють з виросткового відростка. За потреби виконують остеопластику. Суставний диск, якщо він неушкоджений, залишають інтактним.

Інші методики

Вивихи

Хірургічна стабілізація вивиху СНЩС була описана.27–29 Трансартикулярна дротяна петля, розміщена від скроневої кістки до латеральної поверхні виросткового відростка (condylar process), не забезпечує стабілізації під час загоєння.27 Це зумовлено нормальним рухом виросткового відростка під час рухів нижньої щелепи (див. розд. 55).15,30 Медіальна поверхня головки виросткового відростка нижньої щелепи (mandibular condylar process) щільно встановлена в ямці під час повного відкривання та закривання рота. Латеральна поверхня відростка рухається ростральною та вентральною дугою під час відкривання рота. При максимальному відкриванні щелепи суглобова капсула (joint capsule) та латеральна зв'язка (lateral ligament) напружені. Тому шов або дріт, використаний для створення латеральної зв'язки, невдовзі після імплантації зазнає невдачі внаслідок нормального руху латеральної поверхні виросткового відростка. Результати можуть покращитися, якщо рух щелепи обмежити під час загоєння за допомогою стрічкового намордника (tape muzzle), щоб дозволити утворення рубцевої тканини навколо суглоба; однак замінник зв'язки зазнає невдачі після зняття обмежень.

Фасціальний клапоть скроневого м'яза (temporalis muscle) був успішно використаний для реконструкції латеральної частини капсули суглоба в однієї собаки з 1-річним спостереженням.28 Стрічковий намордник (tape muzzle) застосовували протягом 7 днів, а м'яку їжу згодовували протягом 14 днів. У кішки для лікування нестабільного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ) використовували поліестеровий шовний матеріал, закріплений K-дротом (K-wire) у виростку нижньої щелепи (mandibular condyle) та гвинтом у виличній кістці (zygomatic bone), з добрими результатами при 2-річному спостереженні.29

Переломи виростка та підвиросткові переломи

Хірургічна корекція підвивиху субкондилярного відростка з використанням K-дроту згадується в літературі, але це, ймовірно, було б можливо лише у досить великого собаки.3 Фіксація дротом субкондилярного перелому була описана в однієї кішки.31

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ДОГЛЯД ТА ОЦІНКА

Іммобілізація

Стрічкові або нейлонові намордники, дротяні шини MMF або міжзубне бондування застосовують після екстубації пацієнта та на ранній фазі відновлення або ще під час анестезії. Пацієнта необхідно спостерігати під час відновлення щодо ознак недостатньої вентиляції та блювання. У котів рекомендується встановлення езофагостомічної трубки, яке слід виконувати до щелепно-щелепної фіксації (maxillomandibular fixation). Догляд удома полягає у вільному доступі до води та годуванні м'якими кормами або кормами кашоподібної консистенції. Пацієнтів не слід утримувати в теплих середовищах, оскільки гіпертермія може виникнути через неможливість дихання з відкритим ротом (пантінгу).

Фізіотерапія

Тривалу іммобілізацію скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ) уникають, оскільки іммобілізація в поєднанні із загоєнням травмованої періартикулярної тканини або псевдоартритичної тканини у разі кондилектомії може призвести до обмеження

Рис. 33.10 Керована еластична тракція за допомогою силового ланцюжка, закріпленого на ортодонтичних кнопках на іклах нижньої щелепи та четвертих премолярах верхньої щелепи, використовується для допомоги коту в закриванні рота в правильній оклюзії після кондилектомії.

діапазон відкривання рота. Стрічковий або нейлоновий намордник і дроти MMF дозволяють деякий рух щелепи, а міжзубне з'єднання (interdental bonding) усуває рухливість. Рекомендується знімати пристрої та дозволяти нормальний рух до 2 тижнів при вивихах і переломах СНЩС (TMJ).6,17,20,21 Клінічне загоєння переломів визначається рентгенологічним дослідженням, а також пальпацією та маніпуляцією нижньої щелепи. Годування м'якою їжею та знижена оральна активність продовжуються додатково 3–4 тижні протягом подальшого загоєння при вивихах і до клінічного загоєння переломів. Клінічне загоєння переломів із залученням СНЩС (TMJ) відбувається за 10–13 тижнів у собак і за 4–8 тижнів у котів.4,5

Керована еластична тракція з використанням ортодонтичних кнопок і силових ланцюжків та помірні фізичні вправи рутинно застосовуються в людей для досягнення контрольованого випинання нижньої щелепи.32 Цю методику також можна модифікувати для запобігання малоклюзії після кондилектомії в котів (Рис. 33.10).

ПРОГНОЗ

Консервативне лікування

Результати консервативного лікування вивиху та незміщеного або мінімально зміщеного перелому залежать від конкретної травми та післяопераційного ведення пацієнта. Значне пошкодження м'яких тканин та/або неадекватне ведення після вправлення можуть призвести до повторного вивиху. Відсутність жорсткої стабільності в ділянці перелому може призвести до неправильного зрощення або незрощення. Фіброзне зрощення може розвинутися внаслідок рухливості в ділянці перелому; однак нормальна функція нижньої щелепи все ще може зберігатися. Загалом, більшість вправлених вивихів скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ) та незміщених або мінімально зміщених переломів TMJ гояться адекватно та забезпечують нормальну функцію ротової порожнини за консервативного ведення. Незадовільні функціональні результати (функціонально значуща малоклюзія, анкілоз, дегенеративне захворювання суглобів (DJD)) зазвичай можна виправити шляхом кондилектомії нижньої щелепи.

Кондилектомія

Експериментальні та клінічні результати однобічної й двобічної кондилектомії у собак і котів засвідчили дуже добрі довгострокові функціональні та косметичні результати.2,19,26,33–35

Експериментальна однобічна кондилектомія призводила до нормальної післяопераційної оклюзії без гістопатологічних ознак дегенеративного захворювання суглобів (DJD) у залишковому суглобі або гіпертрофії жувальних м'язів.19,26 Експериментальна двобічна кондилектомія призводила до незначного ретрузійного та латерального зміщення щелепи, яке зазвичай самостійно коригувалося під час процесу загоєння.26 Фіброзна сполучна тканина заповнювала ділянки кондилектомії та прилягала до ділянки остеотомії, а також менше прилягала до нижньощелепної ямки (mandibular fossa), якщо суглобовий диск залишався інтактним. Збереження суглобового диска може зменшити потенціал післяопераційного анкілозу.19,25,26 Дозрівання цієї фіброзної тканини зменшує нестабільність нижньої щелепи (mandibular laxity) до 4–6 післяопераційних тижнів. Субтотальна кондилектомія у 2-річних біглів із залишенням шийки нижньої щелепи виросткового відростка (mandibular neck of the condylar process) та суглобового диска інтактними призводила до значної регенерації головки виростка (condylar head), включаючи нерегулярний суглобовий хрящ.36

Клінічно неправильний прикус (malocclusion) після однобічної кондилектомії трапляється нечасто. Двобічна кондилектомія може призвести до ретрузії щелепи, відкритого прикусу та деякого латерального зміщення щелепи. Будь-який неправильний прикус внаслідок кондилектомії зазвичай мінімальний і не має функціонального значення. Керована еластична тракція (Рис. 33.10) може бути використана для допомоги тварині закривати рот у правильному прикусі. Зменшення коронок іклів може знадобитися при встановленому неправильному прикусі внаслідок двобічної кондилектомії.35 Кондилектомія в поєднанні з каудальною мандибулектомією може призвести до функціонально значущого неправильного прикусу, що детальніше розглядається в розділі 46.

УСКЛАДНЕННЯ

Інтраопераційні ускладнення

Інтраопераційна кровотеча та пошкодження нервів можуть виникнути під час дисекції медіально від скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) з випадковим ушкодженням великих нейроваскулярних структур у цій ділянці. Цього можна запобігти шляхом ретельної та контрольованої остеотомії під час видалення виросткового відростка (condylar process).

Післяопераційні ускладнення

Дегенеративне захворювання суглобів (DJD)

Травма СНЩС (скронево-нижньощелепного суглоба), що призвела до вивиху або перелому та поганого зіставлення фрагментів суглобового перелому, може спричинити дегенеративне захворювання суглобів (DJD). Клінічні ознаки — це біль у ротовій порожнині, і можуть включати «навмисний» повільний жувальний рух, перевагу м'якій їжі, очевидне зниження апетиту з втратою ваги та біль під час відкривання й закривання рота. Крепітація може виявлятися під час маніпуляцій із нижньою щелепою в анестезованого пацієнта. Рентгенографічні знахідки можуть бути нормальними або вказувати на нерівності кісткової структури СНЩС (Рис. 33.11). Лікування нестероїдними протизапальними препаратами може зменшити клінічні ознаки. Зрештою може знадобитися кондилектомія.

Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба

Анкілоз — це нерухомість і консолідація суглоба, що виникає внаслідок фіброзного або кісткового зрощення через захворювання, травму (пошкодження або хірургічне втручання) чи новоутворення.1 Хибний анкілоз спричинений екстракапсулярною патологією, яка обмежує нормальний рух щелепи.2 Причини можуть включати фіброзні зрощення між виличною дугою (zygomatic arch) та нижньою щелепою (mandible) внаслідок перелому,

Рис. 33.11 Дегенеративне захворювання скронево-нижньощелепного суглоба в собаки з попереднім переломом виросткового відростка.

інфекція або новоутворення. Справжній анкілоз виникає внаслідок внутрішньокапсулярної патології та фіброзу.

Клінічні прояви визначаються тяжкістю анкілозу та віком пацієнта.2,18,33–35,37 Спостерігається неможливість повністю відкрити рот. Можуть відзначатися втрата маси тіла та атрофія жувальних м'язів (muscles of mastication). Анкілоз, що розвивається під час скелетного росту, призводить до певного ступеня деформації обличчя, що проявляється однобічним або двобічним укороченням нижньої щелепи (mandible) з можливим латеральним відхиленням нижньої щелепи (Fig. 33.12A, B).2,38

Повторне форсоване відкривання щелеп («brisement forcé») у поєднанні з лікуванням кортикостероїдами є неефективним і не показаним, оскільки реанкілоз неминуче виникає.18,34 Для усунення анкілозу необхідне ен-блок резекція ураженої кістки та патологічних м'яких тканин. Ендотрахеальна інтубація може бути утрудненою, оскільки рот не вдається відкрити достатньо для звичайної інтубації, і може знадобитися використання ригідного фіброскопа. За необхідності може бути виконана тимчасова трахеостомія. Резекція може включати кондилектомію або каудальну мандибулектомію, включаючи суглобовий відросток (condylar process), з видаленням виличної дуги (zygomatic arch) та інтерпонованих уражених м'яких тканин (Рис. 33.13A–C). Фіброзна сполучна тканина заповнює ділянку висічення. Прогноз щодо довготривалого повного обсягу рухів нижньої щелепи загалом сприятливий для незлоякісних етіологій за умови, що всі патологічні тканини висічені під час операції.2,18,33–35,37

При вилично-нижньощелепному анкілозі сам скронево-нижньощелепний суглоб може залишатися неушкодженим, наприклад, якщо анкілоз виник між виличною дугою та вінцевим відростком (Fig. 33.14).37,39,40 Цей стан іноді спостерігається і також характеризується прогресуючою нездатністю відкривати рот. Лікування цього типу анкілозу залежить від природи та локалізації тканини, що перешкоджає руху нижньої щелепи, і може включати резекцію вінцевого відростка, виличної дуги та/або остеофітів.37,39,40 Прогноз обережний, оскільки розсічені кісткові поверхні схильні до повторного анкілозування.

Рисунок 33.12 (A) Рентгенограма, що показує двобічний анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба в 5-місячного кота. Присутня брахігнатія нижньої щелепи. (B) Тривимірна реконструкція КТ 5,5-місячного собаки, що показує анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба зі спричиненою ним малоклюзією, викликаною укушеною раною у віці 5 тижнів.

Рис. 33.13 (A) Рентгенограма, що демонструє анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба (R) у собаки. (B) Тривимірна реконструкція КТ анкілозу, що показує проліферацію кістки. (C) Післяопераційна рентгенограма, що демонструє en-bloc видалення каудальної частини нижньої щелепи, включаючи виростковий відросток (condylar process) та каудальну виличну дугу (caudal zygomatic arch).

| 33 |

Рис. 33.14 КТ-зображення, що демонструє вилично-нижньощелепний анкілоз (zygomaticomandibular ankylosis) непухлинного походження у собаки, з extensive new bone formation між виличною дугою (zygomatic arch) та гілкою нижньої щелепи (ramus of the mandible).

ПОСИЛАННЯ

• 1. Venes D. Taber's cyclopedic medical dictionary. 19th ed. Philadelphia, PA: FA Davis; 2001.
• 2. Lantz GC. Temporomandibular joint ankylosis: surgical correction of three cases. J Am Anim Hosp Assoc 1985;21: 173–7.
• 3. Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE. Fractures and luxations of the mandible and maxilla. In: Piermattei DL, Flo GL, DeCamp CE, editors. Brinker, Piermattei, and Flo's handbook of small animal orthopedics and fracture repair. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier – Saunders; 2006. p. 717–36.
• 4. Umphlet RC, Johnson AL. Mandibular fractures in the dog. A retrospective study of 157 cases. Vet Surg 1990;19:272–5.
• 5. Umphlet RC, Johnson AL. Mandibular fractures in the cat. A retrospective study. Vet Surg 1988;17:333–7.
• 6. Schulz K. Diseases of the joints. In: Fossum TW, editor. Small animal surgery. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby; 2007. p. 1143–315.
• 7. Ticer J, Spencer CP. Injury of the feline temporomandibular joint: radiographic signs. Vet Radiol 1978;19:146–56.
• 8. Kealy JK, McAllister H. The skull and vertebral column. In: Diagnostic radiology and ultrasonography of the dog and cat. 4th ed. St. Louis, MO: Elsevier Saunders; 2005. p. 387–476.

• 9. Schebitz H, Wilkens H. Атлас рентгенографічної анатомії собаки та кота. 4-те вид. Берлін: Verlag P Parey; 1986.
• 10. Dickie AM, Sullivan M. Вплив косого положення на рентгенографічну картину скронево-нижньощелепного суглоба у собак. Vet Radiol Ultrasound 2001;42:205–17.
• 11. Schwarz T, Weller R, Dickie AM, et al. Візуалізація скронево-нижньощелепного суглоба у собак і котів: огляд. Vet Radiol Ultrasound 2002;43:85–97.
• 12. Maas CPHJ, Theyse LFH. Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба у котів і собак – звіт про 10 випадків. Vet Comp Orthop Traumatol 2007;20: 192–7.
• 13. Evans HE. Анатомія собаки за Міллером. 3-тє вид. Філадельфія, Пенсильванія: WB Saunders Co; 1993.
• 14. Piermattei DL, Johnson KA. Голова. У: Piermattei DL, Johnson KA, редактори. Атлас хірургічних доступів до кісток і суглобів собаки та кота. 4-те вид. Філадельфія, Пенсильванія: Elsevier – Saunders; 2004. с. 33–45.
• 15. Caporn TM. Травматичний вивих скронево-нижньощелепного суглоба – порівняльна анатомія скронево-нижньощелепного суглоба. Vet Comp Orthop Traumatol 1995;8:63–5.
• 16. Chambers JN. Принципи лікування переломів нижньої щелепи у собак і котів. J Vet Orthop 1981;2:26–36.

• 17. Salisbury SK, Cantwell HD. Консервативне лікування переломів виросткового відростка нижньої щелепи у трьох котів та одного собаки. J Am Vet Med Assoc 1989;194:85–7.
• 18. Sullivan M. Скронево-нижньощелепний анкілоз у кота. J Small Anim Pract 1989;30: 401–5.
• 19. Lantz GC, Cantwell HD, VanVleet JF, et al. Однобічна кондилектомія нижньої щелепи: експериментальні та клінічні результати. J Am Anim Hosp Assoc 1982;18:883–90.
• 20. Verstraete FJM. Переломи щелепно-лицевої ділянки. In: Slatter DH, editor. Textbook of small animal surgery. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2003. p. 2190–207.
• 21. Renegar WR. Переломи осьового скелета. In: Whittick WG, editor. Canine orthopedics. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lea & Febiger; 1990. p. 308–56.
• 22. Lantz GC. Міжзубне шинування дротом як метод фіксації окремих ушкоджень нижньої щелепи. J Am Anim Hosp Assoc 1981;17: 599–603.
• 23. Bennett JW, Kapatkin AS, Manfra Marretta S. Стоматологічний композит для фіксації переломів і вивихів нижньої щелепи у 11 котів та 6 собак. Vet Surg 1994;23:190–4.
• 24. Miyamoto H, Kurita K, Ogi N, et al. Вплив внутрішньосуглобового кісткового фрагмента у ґенезі анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба. Int J Oral Maxillofac Surg 2000;29:290–5.

• 25. Miyamoto H, Kurita K, Ogi N, et al. Роль диска при анкілозі скронево-нижньощелепного суглоба у овець. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;88:151–8.
• 26. Tomlinson J, Presnell KR. Кондилектомія нижньої щелепи – ефекти у нормальних собак. Vet Surg 1983;12:148–54.
• 27. Knecht CD, Schiller AG. Голова та ніс. In: Archibald J, editor. Хірургія собак. 2nd ed. Santa Barbara, CA: American Veterinary Publications; 1974. p. 171–92.
• 28. Peterson SL, Gourley IM. Фасціальний клапоть скроневого м'яза для вивиху скронево-нижньощелепного суглоба у собаки. J Am Anim Hosp Assoc 1989;25:186–8.
• 29. Caporn TM. Травматичний вивих скронево-нижньощелепного суглоба у кота та лікування шляхом фіксації виростка. Vet Comp Orthop Traumatol 1995;8: 66–70.

• 30. Scapino RP. Третій суглоб щелепи у собак. J Morphol 1965;116:23–50.
• 31. Leighton RL. Лікування підвивихового перелому нижньої щелепи у кота шляхом відкритої репозиції та фіксації дротом. Feline Pract 1979;9:30–6.
• 32. Hwang K, Park JH, Lee HJ. Фіксація мініпластиною високого перелому виростка та післяопераційний режим вправ. J Craniofac Surg 2005;16:113–6.
• 33. Anderson MA, Orsini PG, Harvey CE. Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба: лікування шляхом однобічної кондилектомії у двох собак і двох котів. J Vet Dent 1996;13:23–5.
• 34. Meomartino L, Fatone G, Brunetti A, et al. Анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба у кота: огляд семи випадків. J Small Anim Pract 1999;40:7–10.
• 35. Eisner ER. Двобічна кондилектомія нижньої щелепи у кота. J Vet Dent 1995;12:23–6.

• 36. Miyamoto H, Shigematsu H, Suzuki S, et al. Регенерація суглобового відростка нижньої щелепи після однобічної кондилектомії у собак. J Craniomaxillofac Surg 2004; 32:296–302.
• 37. Okumura M, Kadosawa T, Fujinaga T. Хірургічна корекція анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба у двох котів. Aust Vet J 1999;77:24–7.
• 38. Oztan HY, Ulusal BG, Aytemiz C. Роль травми в розвитку анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба та затримці росту нижньої щелепи: експериментальне дослідження. J Craniofac Surg 2004;15:274–82.
• 39. Bennett D, Campbell JR. Механічна перешкода руху нижньої щелепи як ускладнення переломів черепа. J Small Anim Pract 1976;17:747–51.
• 40. van Ee RT, Pechman RD. Хибний анкілоз скронево-нижньощелепного суглоба у кота. J Am Vet Med Assoc 1987;191:979–80.