Розділ
Переломи та вивихи, що зачіпають скронево-нижньощелепний суглоб (temporomandibular joint)
Ґері К. Лантц і Френк Дж. М. Верстраете
Вивих — це тимчасове зміщення кістки з її нормального положення в суглобі.1 Повний вивих, за якого суглобові поверхні суглоба роз'єднані, називають люксацією. Підвивих — це частковий або неповний вивих. Анкілоз визначають як аномальну нерухомість суглоба внаслідок фіброзного або кісткового зрощення через захворювання, травму або хірургічне втручання.1,2
Анамнез і фізикальні дані
Переломи та вивихи скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) виникають унаслідок травми.3–6 Їх часто спостерігають у поєднанні з іншими щелепно-лицевими ушкодженнями, особливо в котів.7 Проводять повне фізикальне обстеження, включно з оцінкою черепних нервів, для пошуку інших ушкоджень, вторинних щодо травми. Найпоширеніша знахідка при підвивиху, вивиху або переломі СНЩС — нездатність повністю зімкнути рот. Підвивих зазвичай не призводить до порушення прикусу, тоді як вивих призводить до порушення прикусу. Однобічний ростральний вивих призводить до зміщення нижньої щелепи в бік, протилежний вивиху. Однобічний каудальний вивих призводить до зміщення нижньої щелепи в бік вивиху. Двобічний ростральний вивих призводить до незначного рострального випинання нижньої щелепи. Перелом із залученням СНЩС може призводити або не призводити до порушення прикусу залежно від ступеня зміщення. Переломи гілки нижньої щелепи та вінцевого відростка зазвичай спричиняють порушення прикусу. Рентгенографічне підтвердження підозрюваних ушкоджень нижньої щелепи є обов'язковим.
Огляд ротової порожнини
Первинний огляд ротової порожнини без анестезії зазвичай обмежується оцінкою оклюзії та спостереженням за здатністю або нездатністю тварини відкривати й закривати рот. Повний огляд ротової порожнини вимагає анестезії. Після введення в наркоз виконують огляд ротової порожнини з пошуком ран ротової порожнини та відкритих переломів. Нижні щелепи (mandibles) і верхні щелепи (maxillas) обережно пальпують. Нижні щелепи (mandibles) маніпулюють. Пальпаторна крепітація свідчить про перелом, і обережний тиск зазвичай дозволяє закрити рот. Порушення оклюзії та неможливість закрити рот шляхом маніпуляції свідчить про вивих скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ). Огляд ротової порожнини поєднують із діагностичною візуалізацією черепа, оскільки може бути наявна не одна щелепно-лицева травма.
Переднаркозна оцінка
Переднаркозна база даних повинна включати фізикальне обстеження, загальний аналіз крові, біохімічний профіль сироватки та аналіз сечі. Рентгенографію грудної клітки, ультразвукове дослідження черевної порожнини та електрокардіограму отримують для всіх пацієнтів через травматичний характер стану. Пацієнта повністю обстежують для визначення наявності додаткових ушкоджень перед індукцією анестезії. Після огляду ротової порожнини виконують діагностичну рентгенографію черепа та/або комп'ютерну томографію і усувають ушкодження. Відновлення супутніх переломів нижньої щелепи може вимагати встановлення ендотрахеальної трубки шляхом фаринготомії для забезпечення інтраопераційної оцінки оклюзії (див. розд. 57). Фаринготомію виконують на боці, протилежному ураженому скронево-нижньощелепному суглобу (temporomandibular joint, TMJ). Якщо уражені обидва скронево-нижньощелепні суглоби, тоді для інтубації може знадобитися тимчасова трахеостомія.
Рентгенографічні знахідки
Рентгенівська анатомія та позиціонування пацієнта для рентгенограм СНЩС були описані.7–11 Рентгенограми черепа включають вентродорсальну або дорсовентральну, латеролатеральну та проєкції з відкритим ротом. Праву та ліву латеральні косі проєкції виконують для ізоляції кожного СНЩС. Рентгенологічні знахідки можуть включати ознаки перелому СНЩС, вивиху або
Рис. 33.1 Бокові косі рентгенографічні проєкції, що показують (A) нормальний скронево-нижньощелепний суглоб порівняно з (B) дещо розширеним суглобовим простором підвивихнутого суглоба з переломом засуглобового відростка.
Розширення суглобової щілини СНЩС свідчить про підвивих (Рис. 33.1A, B). При вивиху виросток нижньої щелепи зміщується з нижньощелепної ямки, найчастіше у ростродорсальному напрямку.6 Вивих може бути однобічним або двобічним з ростральним чи каудальним зміщенням (Рис. 33.2A–C). Переломи скронево-нижньощелепного суглоба найлегше виявити на вентродорсальній, дорсовентральній та косих рентгенографічних проєкціях. Переломи можуть охоплювати виростковий відросток (шийку та головку нижньої щелепи) і ділянку нижньощелепної ямки скроневої кістки (Рис. 33.3A–C). Вивих у каудальному напрямку зазвичай супроводжується
Рис. 33.2 (A) Бокова (латеролатеральна) проєкція та (B) дорсовентральна проєкція ростродорсального вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (стрілка). (C) Дорсовентральна проєкція багатоуламкового перелому нижньої щелепи, роз'єднання симфізу та каудального вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (стрілка).
Рис. 33.3 (A) Багатоуламковий перелом та (B) багатоуламковий перелом/вивих виросткового відростка (голівка та шийка нижньої щелепи). (C) Каудальний перелом нижньої щелепи з переломом нижньощелепної ямки.
з переломом ретроартикулярного відростка (retroarticular process).7,11 Переломи скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) часто виникають разом з іншими щелепно-лицевими переломами. На вентродорсальній та дорсовентральній проєкціях нижня щелепа може бути зміщена в один бік.
Комп'ютерна томографія
Комп'ютерно-томографічна анатомія скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) у собак і котів була описана.8,11 Цей метод візуалізації може дозволити виявлення тонких анатомічних аномалій та порівняння обох суглобів одного пацієнта. Рострально-каудальний «вид» СНЩС забезпечується без накладання структур і може допомогти в діагностиці певних переломів СНЩС, які можуть бути неочевидними на звичайних рентгенографічних проєкціях. Тривимірна реконструкція на основі тонких зрізів є особливо корисною.12
Анатомія та функція СНЩС (TMJ) описані в розділі 55. Головка виросткового відростка нижньої щелепи зчленовується в нижньощелепній ямці скроневої кістки (Рис. 33.4). Цей синовіальний суглоб має суглобову капсулу, яка тягнеться між суглобовими хрящами та фіброхрящовим диском (fibrocartilaginous disk), що розділяє суглобові поверхні. Латеральна частина суглобової капсули укріплена латеральною зв'язкою (lateral ligament). Порівняно з собакою, СНЩС (TMJ) у котів має більшу конгруентність, а будова симфізу нижньої щелепи (mandibular symphysis) у котів забезпечує меншу незалежну рухливість половин нижньої щелепи.15
Латеральна поверхня суглоба вкрита жувальним м'язом (masseter muscle) (Рис. 33.5A, B). Лицевий нерв (facial nerve) розташований каудовентрально до суглоба, а його гілка — підорбітальний нерв (palpebral nerve) — проходить уздовж дорсального краю виличної дуги (zygomatic arch). Верхньощелепна артерія (maxillary artery) та початок нижньої альвеолярної і каудальної глибокої скроневої артерій (inferior alveolar and caudal deep temporal arteries) лежать вентромедіально до виросткового відростка (condylar process). Нижньощелепна гілка трійчастого нерва (mandibular branch of the trigeminal nerve) лежить медіально до відростка. Вушно-скроневий нерв (auriculotemporal nerve) проходить
Рис. 33.4 Скронево-нижньощелепний суглоб: нормальне співвідношення виросткового відростка (голівки та шийки нижньої щелепи) і нижньощелепної ямки.
безпосередньо каудально до ретроартикулярного відростка скроневої кістки. Латеральний крилоподібний м'яз (lateral pterygoid muscle) прикріплюється до медіальної поверхні виросткового відростка (condylar process). Жувальний нерв (masticatory nerve) розташований безпосередньо рострально до скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ).