Рекомендації щодо системної гіпертензії у собак і котів

інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (angiotensin converting enzyme inhibitor)

блокатори рецепторів ангіотензину II (angiotensin II receptor blockers)

блокатори кальцієвих каналів (calcium channel blockers)

хронічна хвороба нирок

швидкість клубочкової фільтрації (glomerular filtration rate)

лівошлуночкова гіпертрофія (left ventricular hypertrophy)

ренін-ангіотензин-альдостеронова система (renin-angiotensin-aldosterone system)

систолічний артеріальний тиск (systolic blood pressure)

симетричний диметиларгінін (symmetric dimethylarginine)

співвідношення білка сечі до креатиніну

магнітно-резонансна томографія

Міжнародне товариство ниркових захворювань (International Renal Interest Society)

центральна нервова система (central nervous system)

постійна швидкісна інфузія (constant rate infusion)

INTRODUCTION

У 2000 році було скликано групу експертів для розробки комплексних рекомендацій щодо виявлення та лікування системної артеріальної гіпертензії у котів і собак. У 2007 році рекомендації цієї експертної групи були опубліковані як консенсусна заява Американського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини (ACVIM) щодо гіпертензії. За останні 10 років наше розуміння нормального системного артеріального тиску (АТ) та системної гіпертензії розширилося, але багато чого ще належить відкрити. Ми сподіваємося, що ці переглянуті рекомендації, засновані на останніх доступних дослідженнях, допоможуть практикуючим лікарям у розробці раціонального підходу до діагностики та лікування гіпертензії у домашніх тварин.

ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ (BP MEASUREMENT)

Діагностика та лікування гіпертензії у клінічного пацієнта потребують точного вимірювання артеріального тиску (АТ) пацієнта. Пряме визначення АТ передбачає катетеризацію відповідної артерії та оцінку артеріального тиску за допомогою електронного перетворювача.1, 2, 3 Хоча це є золотим стандартом, такий метод не є практичним для скринінгу та лікування гіпертензії. У клінічній практиці зазвичай використовуються неінвазивні непрямі оцінки АТ, такі як доплерівські та осцилометричні пристрої.4, 5, 6

В ідеалі, артеріальний тиск (АТ) слід вимірювати за допомогою пристроїв, валідованих для відповідного виду тварин та за умов, у яких проводиться тестування пацієнта. Стандарти валідації непрямих пристроїв вимірювання АТ у людей добре встановлені,7 але жоден пристрій не відповідав цим критеріям у неседатованих собак або котів. З цієї причини було запропоновано та прийнято набір стандартів для валідації непрямих пристроїв вимірювання АТ у неседатованих собак і котів.8 Хоча багато досліджень намагалися валідувати непрямі пристрої вимірювання АТ у анестезованих пацієнтів, лише кілька було проведено на неседатованих тваринах.9, 10, 11, 12 У пристроях, досліджених на сьогодні у неседатованих тварин, використовувався інший стандарт валідації9, 11, 12 або пристрій не відповідав раніше встановленим критеріям.10

Поки пристрої, здатні відповідати рекомендаціям щодо вимірювання артеріального тиску (BP) у неседатованих тварин, не будуть валідовані, ми рекомендуємо використовувати наявні пристрої з певною обережністю. Оскільки оцінки артеріального тиску (BP), отримані за допомогою непрямого пристрою, можна інтерпретувати лише з урахуванням результатів відповідного валідаційного тестування на неседатованих тваринах, пристрої, які не пройшли відповідного тестування на неседатованих тваринах, не слід використовувати. Тим не менш, дослідження, які покладалися на непряму оцінку артеріального тиску (BP) за допомогою наявних пристроїв, виявили несприятливі ефекти підвищеного артеріального тиску та переваги втручання, що вказує на те, що деякі з цих пристроїв можуть надавати клінічно корисну інформацію.13, 14 Тому ми рекомендуємо використовувати лише ті пристрої, які, ставши комерційно доступними, відповідають встановленим стандартам валідації для неседатованих котів і собак.

Для отримання достовірних результатів вимірювання артеріального тиску (АТ) важливо дотримуватися стандартного протоколу (Таблиця 1). Особа, яка проводить вимірювання, повинна мати навички та досвід у поводженні з тваринами та обладнанням. Дослідження показали, що досвід оператора може суттєво впливати на результати вимірювання АТ.1, 15 Найчастіше найкваліфікованішою особою є добре навчений технік, а не ветеринарний лікар. Ситуаційна гіпертензія, спричинена тривогою або збудженням, може бути вираженою,16, 17 але її можна мінімізувати, вимірюючи АТ у тихому місці, подалі від інших тварин, до проведення інших процедур і лише після того, як пацієнти адаптувалися до навколишнього середовища протягом 5-10 хвилин. Коли це можливо, власник повинен бути присутнім, а фіксацію слід звести до мінімуму. Вибір манжети правильного розміру є критичним для отримання точних вимірювань.1 Деякі ветеринарні осцилометричні пристрої мають спеціально розроблені манжети, і їх слід завжди використовувати. При використанні допплерівських та багатьох осцилометричних пристроїв ширина манжети повинна становити 30%-40% від окружності кінцівки в місці накладання манжети. Перше вимірювання слід відкинути, а потім отримати середнє значення 5-7 послідовних узгоджених непрямих вимірювань. Якщо спостерігається значна варіабельність, показники слід відкинути та повторити процес. У деяких пацієнтів АТ має тенденцію до зниження в міру продовження процесу вимірювання. У таких тварин вимірювання слід продовжувати до досягнення плато, після чого слід зареєструвати 5-7 послідовних узгоджених значень. І навпаки, у деяких пацієнтів вимірювання систолічного артеріального тиску (САТ) може призвести до прогресуючого збільшення показників. Коли це відбувається, результати необхідно інтерпретувати в клінічному контексті конкретного пацієнта. Положення та стан тварини, розмір і місце накладання манжети, окружність кінцівки в місці накладання манжети (см), а також ім'я особи, яка проводить вимірювання, слід ретельно записувати та використовувати для майбутніх вимірювань тиску. Окремі пацієнти можуть бути чутливими до шуму, але, загалом, використання навушників особою, яка проводить вимірювання, не призводить до зниження показників АТ.18

Протокол точного вимірювання артеріального тиску (АТ)

Калібрування пристрою для вимірювання артеріального тиску (BP device) слід перевіряти двічі на рік (semiannually) або користувачем, якщо пристрій має режими самоперевірки (self‐test modes), або виробником.

Процедура повинна бути стандартизована.

Середовище має бути ізольованим, тихим та розташованим подалі від інших тварин. Як правило, власник має бути присутнім. Пацієнта не слід седувати, і йому слід дати можливість адаптуватися до кімнати вимірювання протягом 5–10 хвилин перед спробою вимірювання артеріального тиску (BP).

Тварину слід обережно фіксувати у зручному положенні, ідеально — у вентральному або латеральному лежачому положенні (ventral or lateral recumbency), щоб обмежити вертикальну відстань від основи серця до манжети (якщо вона перевищує 10 см, можна застосувати коефіцієнт корекції +0,8 мм рт. ст./см нижче або вище основи серця).

Ширина манжети має становити приблизно 30-40% від окружності місця накладання манжети.

Манжета може бути розміщена на кінцівці або хвості, з урахуванням конформації тварини, її толерантності та вподобань користувача.

Всі вимірювання артеріального тиску (BP) повинні виконуватися однією і тією ж особою за стандартним протоколом. Навчання цієї особи є обов'язковим.

Вимірювання слід проводити лише тоді, коли пацієнт спокійний і нерухомий.

Перше вимірювання слід відкинути. Загалом слід записати 5-7 послідовних узгоджених значень. У деяких пацієнтів виміряний артеріальний тиск (BP) має тенденцію до зниження в міру продовження процесу. У таких тварин вимірювання слід продовжувати доти, доки зниження не вийде на плато, після чого слід записати 5-7 послідовних узгоджених значень.

Повторюйте за потреби, змінюючи положення манжети за необхідності для отримання узгоджених значень.

Усередніть усі значення, що залишилися, для отримання вимірювання артеріального тиску (BP).

Якщо є сумніви, повторіть вимірювання згодом.

Письмові записи слід вести на стандартизованій формі та включати особу, яка проводила вимірювання, розмір манжети та місце накладання, отримані значення, обґрунтування виключення будь-яких значень, кінцевий (середній) результат та інтерпретацію результатів ветеринаром.

НОРМАЛЬНІ ЗНАЧЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ (BP) У СОБАК ТА КОТІВ

Різні дослідження повідомляли про значення артеріального тиску (АТ) у здорових собак і котів (Таблиця 2). Ці значення варіюють, що відображає відмінності в популяціях суб'єктів, методах вимірювання та поводженні з тваринами. Така варіабельність підкреслює важливість стандартизації методики у ветеринарній практиці. Додаткові фактори впливають на те, що вважається «нормальним» АТ. У людей вікове підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) та пульсового тиску добре охарактеризовано.19 Вплив віку менш зрозумілий у собак і котів. Невелике підвищення АТ на 1–3 мм рт. ст./рік відзначалося з віком у собак,20, 21 але такий віковий ефект спостерігався не в усіх дослідженнях.22, 23 В одному дослідженні АТ підвищувався з віком у гетерогенній популяції котів,24 але в двох інших дослідженнях здорових котів вікового ефекту не спостерігалося.4, 25 У додатковому дослідженні клінічно здорових котів було відзначено відносно невелике підвищення середнього АТ на 1,5 мм рт. ст./рік.26 Нещодавно більше дослідження виявило підвищення АТ з часом у котів віком >9 років при повторних вимірюваннях АТ, але ризик розвитку гіпертензії був нижчим у клінічно здорових котів, ніж у котів з азотемічною хронічною хворобою нирок (ХХН).27 Велике поперечне дослідження також виявило підвищення АТ з віком у клінічно здорових котів,28 однак коти не були обстежені на наявність супутніх захворювань.

Артеріальний тиск крові (мм рт. ст.), отриманий у нормальних, свідомих собак і котів

Включає 3 котів із нирковою азотемією (renal azotemia).

Дані, не включені в оригінальну публікацію, але отримані після безпосереднього звернення до авторів: міжквартильний діапазон (interquartile range, IQR).

Вплив статі на артеріальний тиск (АТ) було виявлено в 1 дослідженні собак20, у якому інтактні самці мали вищий АТ, а інтактні самиці — нижчий АТ порівняно з кастрованими/стерилізованими собаками; у всіх випадках різниця між групами становила <10 мм рт. ст. В інших дослідженнях зв'язку між статтю та вищим або нижчим АТ не було виявлено.29, 30 Більшість котів, яких оглядають ветеринари, є кастрованими/стерилізованими, і в більшості досліджень вплив статі у цього виду не був очевидним.24, 26 У нещодавньому великому дослідженні самці мали вищий АТ, ніж самиці, а кастровані/стерилізовані коти мали вищий АТ, ніж інтактні тварини, але різниця була дуже малою.28

Існують суттєві міжпородні відмінності артеріального тиску (АТ) у собак, найбільш помітні для гончаків (наприклад, грейхаундів, дирхаундів), у яких АТ вищий, ніж у безпородних собак31, приблизно на 10–20 мм рт. ст.20, 29, 31, 32 АТ серед інших порід варіює на 7–10 мм рт. ст.20, 33, можливо, залежно від темпераменту.34, 35, 36 Комісія визнає необхідність розробки породних діапазонів АТ. У котів впливу породи на АТ не виявлено.24, 28

Ожиріння асоціюється з підвищенням артеріального тиску (АТ) у кількох видів тварин.37, 38, 39, 40, 41, 42 Цей ефект був експериментально вивчений у собак.37, 43 Невелике (<5 мм рт. ст.) підвищення АТ у собак із ожирінням було зафіксовано методом осцилометрії,20 але не методом допплерівської сфігмоманометрії.22 Зв'язок між ожирінням і вищим АТ у собак може бути пов'язаний із поширеністю основного захворювання.30 У котів впливу ожиріння на АТ за допомогою осцилометрії не спостерігалося,24 однак коти з недостатньою масою тіла мали дещо нижчий АТ при вимірюванні допплерівським методом порівняно з котами з ідеальною масою тіла або ожирінням.28 Нещодавні дослідження не виявили зв'язку між показником вгодованості (body condition score), масою тіла та вимірюваннями систолічного артеріального тиску (САТ) у собак або котів, однак повідомлялося, що показник м'язової вгодованості (muscle condition score) та саркопенія впливають на вимірювання АТ на променевій артерії (radial), але не на куприковій артерії (coccygeal) у котів.44, 45

Результати вимірювання артеріального тиску у здорових тварин значно варіюють залежно від породи, темпераменту, положення пацієнта, методу вимірювання, досвіду оператора та внутрішньопацієнтної варіабельності,15, 17, 29, 46, 47 і важко визначити єдине значення та діапазон, які могли б бути застосовними до всіх собак або котів. Діапазони очікуваних значень у багатьох дослідженнях здорових собак і котів із використанням різних методів вимірювання наведено в Таблиці 2. У популяціях пацієнтів без захворювань, де значення АТ зазвичай мають нормальний розподіл, очікувані нормальні значення подаються як середнє ± SD, але у пацієнтів з гіпертензією частотний розподіл вимірювань АТ має тенденцію до асиметрії, причому менша кількість пацієнтів має дуже високі показники.48 З цієї причини робоча група рекомендує, щоб дані майбутніх досліджень аномальних популяцій подавалися як медіана та міжквартильний діапазон.

ВИЗНАЧЕННЯ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Термін "системна гіпертензія" застосовується до стійкого підвищення систолічного артеріального тиску (SBP) і зазвичай може бути класифікований як один із трьох типів. Вона може бути спричинена екологічними або ситуаційними стресовими факторами, може виникати у зв'язку з іншими патологічними процесами, що підвищують артеріальний тиск (тобто вторинна гіпертензія), або може виникати за відсутності інших потенційно причинних патологічних процесів (тобто ідіопатична гіпертензія). Відповідно, ми пропонуємо визначення та критерії, описані нижче.

Ситуаційна гіпертензія

Підвищення артеріального тиску (АТ), що виникає внаслідок процесу вимірювання в клініці у тварини, яка в інших умовах є нормотензивною, називається ситуаційною гіпертензією. Ситуаційна гіпертензія спричинена змінами в автономній нервовій системі, що виникають через вплив збудження або тривоги на вищі центри центральної нервової системи. Цей тип гіпертензії зникає за умов, що зменшують або усувають фізіологічний стимул (наприклад, зміна умов вимірювання для зниження тривоги тварини та вимірювання АТ у домашньому середовищі тварини). У людей існує питання, чи так звана «гіпертензія білого халата» насправді є фактором ризику подальшого гіпертензивного ураження, причому деякі дані свідчать про підвищений довгостроковий серцево-судинний ризик у таких пацієнтів порівняно з нормотензивними.49, 50 На сьогодні немає підстав для лікування ситуаційної гіпертензії у собак або котів. Що важливіше, спричинене тривогою або збудженням підвищення АТ може призвести до помилкового діагнозу справжньої патологічної системної гіпертензії.22, 51

На жаль, вплив тривоги на артеріальний тиск (АТ) не є передбачуваним: у деяких тварин спостерігається значне підвищення АТ, тоді як в інших — ні. Деякі тварини навіть можуть демонструвати зниження АТ внаслідок процесу вимірювання.16 У пацієнтів-людей обізнаність про явища «гіпертензії білого халата» та «маскованої гіпертензії» (останній термін застосовується до випадків, коли вимірювання АТ у клініці є нормальними для пацієнта, який має гіпертензію в немедичному середовищі) спонукала до оцінки амбулаторного або домашнього АТ як доповнення до звичайних вимірювань АТ у клініці.52, 53 Чи є маскована гіпертензія важливою для ветеринарних видів, залишається нез'ясованим, а використання амбулаторного моніторингу АТ не було систематично оцінено у ветеринарній медицині.

Вторинна гіпертензія (secondary hypertension)

Вторинна артеріальна гіпертензія — це стійке патологічне підвищення артеріального тиску (АТ), що виникає на тлі захворювання або стану, відомого як причина гіпертензії (Таблиця 3), або гіпертензія, пов'язана із застосуванням лікарського засобу чи потраплянням в організм токсичної речовини, здатної спричинити підвищення АТ (Таблиця 4). Гіпертензія може зберігатися, незважаючи на ефективне лікування первинного захворювання54, 55, 56, а АТ може підвищуватися після початку терапії57. Наявність стану, відомого як причина вторинної гіпертензії, навіть якщо він був ефективно усунений за допомогою терапевтичного втручання, має спонукати до проведення серійних контрольних оцінок.

Ось переклад: **Захворювання, асоційовані з вторинною артеріальною гіпертензією у собак і котів**

Варіабельність критеріїв включення, методів вимірювання та визначення гіпертензії ускладнює пряме порівняння даних про поширеність.

Терапевтичні засоби та інтоксиканти, асоційовані з вторинною гіпертензією у собак і котів

Ідіопатична гіпертензія

Термін «первинна» або «есенціальна» гіпертензія часто використовується у людей для опису стійкої патологічної гіпертензії за відсутності будь-якої ідентифікованої основної причини та являє собою складний мультифакторіальний розлад, що включає генетичні фактори, фактори способу життя та навколишнього середовища. Есенціальна гіпертензія була описана у собак.58, 59, 60, 61, 62 Оскільки субклінічне захворювання нирок часто присутнє у людей і тварин з гіпертензією, достовірний діагноз первинної або есенціальної гіпертензії може бути важко встановити. Крім того, наявність хронічно підвищеного артеріального тиску (АТ) свідчить про те, що одна або кілька нейрогуморальних і ниркових систем, відповідальних за регуляцію АТ, є аномальними. Таким чином, робоча група рекомендує використовувати термін «ідіопатична» замість «есенціальна» для тварин, у яких високий АТ виникає за відсутності явного клінічно вираженого захворювання, відомого як причина вторинної гіпертензії.

Діагноз ідіопатичної гіпертензії підозрюють, коли надійні вимірювання артеріального тиску (BP) демонструють стійке підвищення АТ разом із нормальними результатами загального аналізу крові (CBC), біохімії сироватки та аналізу сечі. На жаль, підвищений АТ може спричиняти поліурію (так званий тисковий діурез), тому наявність низької відносної густини сечі (<1,030) у пацієнта з високим АТ не підтверджує наявність захворювання нирок. З іншого боку, наявність концентрованої сечі (>1,030) робить захворювання нирок менш імовірним. Оскільки субклінічне захворювання нирок або інші стани, що спричиняють вторинну гіпертензію, можуть бути присутніми у тварин з ідіопатичною гіпертензією, комісія рекомендує розглянути додаткові діагностичні тести, окрім загального аналізу крові, біохімії сироватки та аналізу сечі, у уражених тварин. Залежно від клінічних даних, ці тести можуть включати ультразвукове дослідження нирок (собака, кішка), оцінку концентрації симетричного диметиларгініну (SDMA) у сироватці (собака, кішка), вимірювання швидкості клубочкової фільтрації (GFR) (собака, кішка), кількісну оцінку протеїнурії (собака, кішка), концентрацію тироксину в сироватці (кішка) та концентрацію кортизолу в сироватці (собака). Додаткові тести, які слід розглянути для окремих пацієнтів, включають концентрації альдостерону та катехоламінів у сироватці та сечі, а також ультразвукове дослідження надниркових залоз.

Хоча вторинна гіпертензія є найпоширенішою у собак і котів, ідіопатична гіпертензія зустрічається частіше, ніж вважалося раніше, становлячи приблизно 13%‐20% випадків у котів.13, 63, 64 Приблизно 12% неазотемічних котів без гіпертиреозу мали гіпертензію на початковому рівні в одному звіті,65 а в більш пізньому дослідженні 133 клінічно здорових спочатку нормотензивних котів віком ≥9 років, у 7% розвинулася ідіопатична гіпертензія протягом періоду спостереження дослідження.27

УШКОДЖЕННЯ ОРГАНІВ-МІШЕНЕЙ (TOD)

Системна гіпертензія є проблемною лише тому, що хронічно стійке підвищення артеріального тиску (АТ) спричиняє пошкодження тканин; обґрунтуванням лікування гіпертензії є запобігання цьому пошкодженню. Ушкодження, що виникає внаслідок наявності стійкого високого АТ, зазвичай називають ураженням органів-мішеней або TOD (Таблиця 5), і наявність TOD, як правило, є вагомим показанням для антигіпертензивного лікування.

Докази ураження органів-мішеней (target organ damage, TOD)

BUN — концентрація азоту сечовини в крові (blood urea nitrogen); GFR — швидкість клубочкової фільтрації (glomerular filtration rate); SCR — концентрація креатиніну в сироватці крові (serum creatinine concentration); SDMA — симетричний диметиларгінін (symmetric dimethylarginine).

Гіпертензія асоціюється з протеїнурією та гістологічним ураженням нирок як в експериментальних дослідженнях, так і при природному перебігу захворювання; цей ефект було виявлено у кількох видів, включаючи людину,66, 67 собак,14, 68, 69 та котів.70, 71 Протеїнурія, у свою чергу, асоціюється з більш швидким прогресуванням захворювання нирок та підвищенням загальної смертності в численних клінічних ситуаціях, включаючи ХХН та гіпертензію.70, 72 Антигіпертензивне лікування загалом знижує тяжкість протеїнурії, принаймні якщо гіпертензія є тяжкою.13, 72, 73, 74 Що залишається недоведеним, принаймні у собак та котів, так це те, чи пом'якшує це зниження протеїнурії за допомогою антигіпертензивних препаратів ураження нирок, чи воно є лише сурогатним маркером покращення ниркових наслідків, таких як швидкість зниження ШКФ (зазвичай оцінювана за вимірюванням концентрації креатиніну в сироватці крові) або ниркової смертності.13, 72 Хоча користь не доведена, спричинена або посилена гіпертензією протеїнурія наразі залишається привабливою мішенню для лікування ветеринарних пацієнтів.

Кілька епідеміологічних досліджень пов'язали гіпертензію з протеїнурією (а в деяких дослідженнях, зокрема, з альбумінурією) у котів із природними захворюваннями.70, 72, 74 Крім того, альбумінурія була пов'язана з підвищенням артеріального тиску (BP) в експериментальних дослідженнях індукованої хвороби нирок у котів.75 Нещодавнє дослідження котів показало, що навіть за умов антигіпертензивного лікування, вищий середній за часом систолічний артеріальний тиск (SBP) був асоційований з гломерулосклерозом та гіперпластичним артеріолосклерозом після смерті пацієнта.71 Однак цей ефект не був відтворений у другому, меншому дослідженні.76

У собак з азотемічною ХХН (хронічною хворобою нирок) величина артеріального тиску (АТ) була асоційована з протеїнурією, а це, своєю чергою, — зі скороченням часу виживання.14, 77 Гіпертензія також була асоційована з коротшою нирковою виживаністю, але лише за умови виключення протеїнурії з аналізу.14 В експериментальному дослідженні на собаках протеїнурія була прямо пов'язана зі ступенем підвищення АТ та швидкістю зниження ШКФ (швидкості клубочкової фільтрації).78 Собаки з лейшманіозом часто мають протеїнурію та системну гіпертензію, навіть за відсутності азотемії, хоча в цьому випадку вважається, що протеїнурія пов'язана переважно з імуноопосередкованими гломерулярними ураженнями, а не виникає як наслідок гіпертензії.68, 79 У гіпертензивних грейхаундів спостерігається підвищена поширеність мікроальбумінурії, хоча у більшості собак немає гістологічних ознак ураження нирок.29 Гіпертензія може бути присутньою на будь-якій стадії ХХН, і концентрація креатиніну в сироватці крові не має прямого зв'язку з АТ.4, 80 Гіпертензивні коти та собаки часто мають мінімальну азотемію або не мають її взагалі.81

Очні ураження спостерігаються у багатьох котів з гіпертензією, і хоча показники поширеності очних травм варіюють, частота очних уражень, за повідомленнями, може сягати 100%.60, 63, 64, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89 Очні ураження також поширені у собак з гіпертензією.14, 59, 60, 90, 91 Цей синдром91 зазвичай називають гіпертензивною ретинопатією та хоріоїдопатією, і він часто описувався у собак14, 59, 60, 92 та котів.63, 64, 84, 85, 93, 94, 95, 96 Ексудативне відшарування сітківки є найпоширенішою знахідкою. Інші ураження включають крововилив у сітківку, багатовогнищевий набряк сітківки, звивистість судин сітківки, периваскулярний набряк сітківки, набряк диска зорового нерва (papilledema), крововилив у склисте тіло, гіфему (hyphema), вторинну глаукому та дегенерацію сітківки.92 Гострий початок сліпоти внаслідок повного двостороннього ексудативного відшарування сітківки може бути основною скаргою в обох видів.60, 93, 94 Ефективне антигіпертензивне лікування може призвести до прилягання сітківки, але відновлення зору87 зазвичай відбувається лише у меншості63 пацієнтів, і успішне лікування гіпертензії може не усунути очні аномалії.92 Гіпертензивне очне ураження було описане у пацієнтів із систолічним артеріальним тиском (САТ) на рівні 168 мм рт. ст.,86 і існує значно підвищений ризик його виникнення, коли САТ перевищує 180 мм рт. ст.60, 82, 93, 95

Гіпертензивна енцефалопатія (hypertensive encephalopathy)97 була описана у собак14 та котів,63, 94, 98 а у людей вона є добре описаним станом, що характеризується набряком білої речовини та судинними ураженнями.99, 100 Неврологічні ознаки були зареєстровані у 29%63 та 46%94 гіпертензивних котів. Гіпертензивна енцефалопатія також виникає після трансплантації нирки у людей101 та є причиною нез'ясованої смерті в цьому контексті у котів.98, 102, 103 Цей синдром на ранніх стадіях піддається лікуванню антигіпертензивними препаратами.75, 98 Гіпертензивна енцефалопатія частіше виникає у котів з раптовим підвищенням артеріального тиску (BP), систолічним артеріальним тиском (SBP), що перевищує 180 мм рт. ст., або обома факторами.75 Спостережувані клінічні ознаки є типовими для внутрішньочерепних захворювань і включають летаргію, судоми, гострий початок зміненої свідомості, змінену поведінку, дезорієнтацію, порушення рівноваги (наприклад, вестибулярні ознаки, нахил голови та ністагм) та вогнищеві неврологічні дефекти внаслідок ішемії, пов'язаної з інсультом. Інші аномалії центральної нервової системи, включаючи крововилив та інфаркт, які виникають при хронічній гіпертензії у людей,104 також спостерігаються у собак і котів.105 Нещодавнє дослідження описало на магнітно-резонансній томографії ураження, що відповідають вазогенному набряку в потиличній і тім'яній частках мозку у хворих котів і собак з неврологічними ознаками.106 Гіпертензія, схоже, є фактором ризику ішемічної мієлопатії краніального відділу шийного спинного мозку, що призводить до амбулаторного тетрапарезу або тетраплегії зі збереженою ноцицепцією у літніх котів.107

Серцеві аномалії є поширеними у котів63, 64, 82 та собак108 з гіпертензією. При ураженні серце є органом-мішенню, і підвищений серцевий викид рідко є причиною гіпертензії у тварин.63 Як у собак,59, 108 так і у котів63, 64, 82 аномалії при фізикальному обстеженні можуть включати систолічні шуми та/або ритм галопу. Найпоширенішою серцевою зміною, асоційованою з гіпертензивною кардіоміопатією у собак і котів, є кардіомегалія, пов'язана з концентричною гіпертрофією лівого шлуночка (КГЛШ),109, 110 хоча ехокардіографічні знахідки варіабельні та можуть бути нерозрізненні з тими, що асоційовані з ідіопатичною гіпертрофічною кардіоміопатією котів.63, 93, 94, 110, 111, 112, 113 Хоча КГЛШ може не бути фактором ризику зниження тривалості життя,82 ефективне антигіпертензивне лікування може зменшити поширеність КГЛШ у уражених котів.114 Серцева недостатність та інші серйозні ускладнення трапляються нечасто, але можливі.63, 94, 115

Коти з раніше не діагностованою гіпертензією можуть неочікувано розвинути ознаки застійної серцевої недостатності після інфузійної терапії. Крім того, коти з вторинною гіпертензією, спричиненою іншими причинами (наприклад, ХХН), можуть померти від серцево-судинних ускладнень,64 як це часто буває у людей з гіпертензією.116 Носова кровотеча, спричинена гіпертензійними судинними аномаліями, асоціюється із системною гіпертензією, але гіпертензія рідко є першопричиною носової кровотечі в обох видів.117, 118, 119 Аневризма аорти та розшарування аорти є рідкісними, але серйозними ускладненнями гіпертензії, описаними як у собак, так і у котів, і зазвичай потребують високого ступеня підозри та передових методів візуалізації для діагностики.115, 120, 121

ПОШИРЕНІСТЬ ТА ВІДБІР ПАЦІЄНТІВ ДЛЯ СКРИНІНГУ ГІПЕРТЕНЗІЇ

Існує 2 чіткі показання для оцінки артеріального тиску (АТ) у пацієнта, у якого може бути підозра на системну гіпертензію. По-перше, АТ слід вимірювати у пацієнтів із клінічними відхиленнями, що відповідають гіпертензивному ураженню органів-мішеней (ГУОМ) (Таблиця 5), зокрема, наявність клінічних ознак, пов'язаних із системною гіпертензією, які не мають іншого пояснення, має спонукати до вимірювання АТ на момент встановлення діагнозу. До них належать ознаки гіпертензивної хоріоїдопатії або ретинопатії, гіфема, внутрішньочерепні неврологічні ознаки (наприклад, судоми, зміна свідомості та вогнищеві неврологічні дефіцити), ниркові відхилення (наприклад, протеїнурія, мікроальбумінурія та азотемія) та серцево-судинні відхилення (наприклад, гіпертрофія лівого шлуночка (ГЛШ), ритм галопу, аритмія, систолічний шум та епістаксис). За відсутності цих клінічних ознак необхідно підтримувати високий рівень підозри для діагностики системної гіпертензії та уникнення помилкової класифікації як ситуаційної гіпертензії. Клінічні ознаки, пов'язані із системною гіпертензією, які помітні власнику або ветеринарному лікарю, можуть бути незначними та приписуватися старінню або основним клінічним станам, які ще можуть бути недіагностованими. У людей ранні ознаки гіпертензії є суб'єктивними та включають ранкові головні болі, почервоніння обличчя та відчуття тривоги. Такі клінічні ознаки було б важко розпізнати у собак і котів. У котів деякі неспецифічні клінічні ознаки були пов'язані з гіпертензією в лабораторних умовах, включаючи малорухливість, млявість, світлобоязнь та змінений (підвищений або знижений) апетит (S.A. Brown, неопубліковані спостереження, 2004).

Наявність захворювань або станів, причинно пов'язаних із вторинною гіпертензією (Таблиця 3), лікування фармакологічними засобами з відомим впливом на артеріальний тиск (АТ), або відома чи підозрювана експозиція до інтоксикантів, що можуть підвищувати АТ (Таблиця 4), становлять другу групу показань для вимірювання АТ. Ретельне фізикальне обстеження, включаючи офтальмоскопію (funduscopic evaluation), аускультацію серця, оцінку функції нирок, зокрема протеїнурію, та неврологічне обстеження, також слід проводити у популяціях ризику для оцінки ураження органів-мішеней (TOD). Кореляція між збільшенням віку та поширеністю системної гіпертензії не є настільки чіткою у котів і собак, як у людей, хоча нещодавні дані у здорових нормотензивних геріатричних котів свідчать про очікуване підвищення АТ на 0,4 ± 0,1 мм рт. ст. на 100 днів.122 Стани, що призводять до вторинної гіпертензії, частіше спостерігаються у дорослих та геріатричних котів (наприклад, з хронічною хворобою нирок (CKD) або гіпертиреозом) та собак (наприклад, з гіперадренокортицизмом), тому може бути доцільним проводити скринінг літніх тварин на ці стани.

Поширеність гіпертензії у собак і котів невідома. Дослідження клінічно здорових собак виявили гіпертензію у 0,5% з 400 собак,123 0,9% з 1000 молодих собак,124 2% з 215 собак,125 10% з 102 собак22 та 13% здорових шетландських вівчарок.126 Інші дослідники надали докази, які свідчать, що собаки стійкі до розвитку гіпертензії.20, 80, 127 Поширеність гіпертензії може бути порівнянною у котів. У дослідженні 104 клінічно здорових котів у 2% систолічний артеріальний тиск (САТ) становив >170 мм рт. ст.24 Однак, як зазначено в інших розділах цих рекомендацій, відсутність уніфікованих методів вимірювання, варіабельні критерії включення та неоднакові порогові значення для встановлення діагнозу гіпертензії у ветеринарній медицині ускладнюють інтерпретацію даних про поширеність. Тим не менш, гіпертензія, здається, є рідкісним явищем у молодих, в іншому здорових собак і котів. На основі наявних даних досі незрозуміло, чи є рутинний скринінг клінічно здорових собак і котів надійним методом виявлення істинної гіпертензії в популяції, оскільки ризик хибного діагнозу, ймовірно, високий при масовому скринінгу. Тому експертна група не рекомендує проводити рутинний скринінг усіх собак і котів на наявність системної гіпертензії. Деякі стани (наприклад, гіпертиреоз, гіперадренокортицизм та хронічна хвороба нирок (ХХН)), що призводять до вторинної гіпертензії, більш поширені у літніх тварин, але можуть мати прихований перебіг. Таким чином, доцільно проводити щорічний скринінг котів і собак віком ≥9 років. Тим не менш, високий артеріальний тиск у в іншому здорових, особливо молодих, тварин слід вважати ситуаційною гіпертензією, доки не буде доведено протилежне підтверджувальними вимірюваннями, проведеними в різні моменти часу.

ДІАГНОСТИКА ГІПЕРТЕНЗІЇ

Діагноз гіпертензії завжди має базуватися на надійних вимірюваннях артеріального тиску (АТ), а терапевтичні рішення у котів і собак зазвичай ґрунтуються на результатах систолічного артеріального тиску (САТ) (Рисунок 1). Наявність ураження органів-мішеней (УОМ) (наприклад, ретинопатії та хронічної хвороби нирок (ХХН)) виправдовує початок лікування після одноразового вимірювання, але в більшості випадків результати слід підтверджувати повторними вимірюваннями, проведеними в кілька (>2) прийомів. У випадках передгіпертензії (140-159 мм рт. ст.) або гіпертензії з помірним ризиком УОМ (160-179 мм рт. ст.) ці сеанси вимірювання можуть відбуватися протягом 4-8 тижнів. Однак при більш тяжкій гіпертензії (≥180 мм рт. ст.) ризик УОМ вимагає завершення сеансів вимірювання протягом 1-2 тижнів. Після встановлення стійкого підвищення артеріального тиску (АТ), яке не пов'язане з похибкою вимірювання або ситуаційною гіпертензією, слід розпочати пошук станів, асоційованих із вторинною гіпертензією (Таблиця 3).

Рекомендований підхід до оцінки пацієнта з можливою гіпертензією включає надійні вимірювання артеріального тиску, а також виявлення можливого ураження органів-мішеней. Після встановлення діагнозу гіпертензії слід розпочати пошук сумісного основного захворювання та відповідного лікування.

Гіпертензія у собак і котів класифікується на основі ризику ураження органів-мішеней (TOD): Нормотензивний (мінімальний ризик TOD) САТ <140 мм рт. ст. Передгіпертензивний (низький ризик TOD) САТ 140-159 мм рт. ст. Гіпертензивний (помірний ризик TOD) САТ 160-179 мм рт. ст. Тяжкий гіпертензивний (високий ризик TOD) САТ ≥180 мм рт. ст.

Нормотензивний (мінімальний ризик УПО) САТ <140 мм рт. ст.

Прегіпертензивний (низький ризик ураження органів-мішеней) САТ 140-159 мм рт. ст.

Гіпертензивний (помірний ризик ураження органів-мішеней) САТ 160-179 мм рт. ст.

Тяжка гіпертензія (високий ризик TOD) САТ ≥180 мм рт. ст.

На сьогодні інформація щодо породних референтних діапазонів обмежена, але відомо, що хорти (sight hounds) мають вищий внутрішньолікарняний артеріальний тиск (in-hospital BP) порівняно з іншими породами.32, 128 Ця різниця, ймовірно, зумовлена ситуаційною гіпертензією, а не справжньою відмінністю в систолічному артеріальному тиску (SBP).17 Тим не менш, для цих собак було запропоновано ризик ураження органів-мішеней (TOD) при внутрішньолікарняному SBP >180 мм рт. ст.129 Ці рекомендації, ймовірно, будуть уточнені в міру отримання додаткової породної інформації.

У людей зниження артеріального тиску (АТ) у гіпертензивних пацієнтів зменшує ризик ураження органів-мішеней (TOD). Точний рівень АТ, при якому виникає ураження органів-мішеней (TOD) у собак і котів, невідомий. Тим не менш, лікування слід розпочинати у будь-якого пацієнта, у якого АТ постійно перебуває в гіпертензивній або тяжкій гіпертензивній категорії. Метою має бути зниження АТ до передгіпертензивного або нормотензивного діапазону.

ГІПЕРТЕНЗИВНИЙ ПАЦІЄНТ: ОЦІНКА ТА РІШЕННЯ ЩОДО ЛІКУВАННЯ

Пацієнти з артеріальним тиском (АТ) у передгіпертензивній категорії зазвичай не отримують лікування антигіпертензивними препаратами, але можуть отримати користь від підвищення частоти моніторингу загального стану, а також АТ. Пацієнти з відомими категоріями ниркового ризику (стадія 2 або вище за класифікацією Міжнародного товариства ниркових захворювань (International Renal Interest Society CKD stage 2 or higher)) або пацієнти із системними захворюваннями, пов'язаними з розвитком системної гіпертензії (наприклад, гіпертиреоз та гіперадренокортицизм), можуть отримати користь від оцінки загального стану здоров'я та АТ кожні 6 місяців для оптимального лікування системного захворювання та виявлення системної гіпертензії, якщо така розвинеться.

Після встановлення діагнозу гіпертензії та виключення можливості ситуаційної гіпертензії слід розпочати пошук можливого основного захворювання або фармакологічного агента, пов'язаного із вторинною гіпертензією. У випадках, коли виявлено вторинну гіпертензію, лікування основного стану слід негайно розпочати. Хоча це може знизити системний артеріальний тиск (systemic BP) і зробити гіпертензію пацієнта більш сприйнятливою до лікування, більшість тварин не досягають нормотензії та продовжують залишатися в групі ризику щодо ураження органів-мішеней (TOD). З цієї причини лікування гіпертензії пацієнта не слід відкладати до моменту контролю основного захворювання.

Навчання клієнта є першочерговим. У більшості випадків гіпертензія протікає безсимптомно, а ураження органів-мішеней відбувається протягом тривалого часу, тому власникам легко недооцінювати важливість відповідного лікування та подальшого спостереження. Власники повинні усвідомлювати, що контроль гіпертензії, ймовірно, покращить якість життя їхнього улюбленця в довгостроковій перспективі, але, можливо, без негайних помітних переваг. Клієнту слід надати результати вимірювання артеріального тиску (BP), базові знання про ускладнення як гіпертензії, так і препаратів, що використовуються для її контролю, а також чітке розуміння цілей лікування. Власник ніколи не повинен залишати кабінет без чіткого плану повторної оцінки, включаючи дату наступного прийому.

Для більшості пацієнтів початок гіпертензії був поступовим, і її можна лікувати та контролювати, як описано нижче, але в деяких пацієнтів можуть виникати гострі підвищення артеріального тиску (АТ), що призводять до гіпертензивної хоріоїдопатії, енцефалопатії або швидко прогресуючого гострого ураження нирок. У таких пацієнтів підвищення АТ слід розглядати як гіпертензивний криз. Щодо рекомендацій з лікування цих пацієнтів, читача відсилають до розділу про гіпертензивні кризи.

Загальні рекомендації щодо лікування

Оскільки гіпертензія у собак і котів часто є вторинною (≥80% випадків), лікування антигіпертензивними препаратами слід розпочинати одночасно з лікуванням будь-якого основного або супутнього захворювання. Початкові міркування (Рисунок 2) завжди повинні включати виявлення та лікування станів, які ймовірно спричиняють вторинну гіпертензію, а також виявлення та лікування ураження органів-мішеней (TOD). Якщо можливо, ці міркування слід вирішувати за допомогою специфічних цілеспрямованих діагностичних та терапевтичних схем. Ефективне лікування стану, що спричиняє вторинну гіпертензію, може призвести до повного або часткового зниження високого артеріального тиску (BP) у деяких, але не у всіх випадках.4, 14, 55 Рішення про застосування антигіпертензивних препаратів має ґрунтуватися на інтеграції всієї клінічно доступної інформації, а рішення про лікування (яке може фактично вимагати довічного прийому препаратів) потребує періодичної переоцінки.

Ведення артеріальної гіпертензії передбачає поетапний підхід, що включає повторне вимірювання артеріального тиску та корекцію медикаментозної терапії.

Лікування гіпертензії має бути індивідуалізованим для пацієнта та враховувати супутні захворювання. Ідеальним є одноразове щоденне лікування; менша кількість процедур завжди є кращою. Поступове стійке зниження артеріального тиску (АТ) є терапевтичною метою. Слід уникати гострого значного зниження АТ. Якщо обраний антигіпертензивний препарат є лише частково ефективним, звичайним підходом є розгляд можливості збільшення дозування або додавання додаткового препарату. Лікування високорезистентної гіпертензії у людей часто вимагає схем із застосуванням кількох (≥2) препаратів; подібна ситуація часто виникає у собак, хоча у котів це спостерігається відносно рідко. Часто буває корисним обговорити з власником міжіндивідуальну варіабельність відповіді на антигіпертензивні препарати при призначенні першого лікарського засобу, а також необхідність частого моніторингу до досягнення терапевтичної мети.

Метою антигіпертензивної терапії є зниження ймовірності та тяжкості ураження органів-мішеней (TOD). Гіпертензія зазвичай не є невідкладним станом, і швидкого зниження артеріального тиску (АТ) зазвичай не слід агресивно домагатися. Дослідження на людях вказують на те, що зниження ризику TOD за допомогою антигіпертензивної терапії є безперервним процесом, і що чим нижчий АТ, тим нижчий ризик TOD. Результати нещодавнього лабораторного дослідження на собаках78 свідчать про те, що АТ є безперервним маркером ризику прогресування захворювання нирок, що може виправдовувати подібний підхід до лікування ветеринарних пацієнтів. Експертна група вважає, що незалежно від початкової величини АТ, метою лікування має бути максимальне зниження ризику TOD (систолічний АТ (САТ) < 140 мм рт. ст.), і що антигіпертензивну терапію слід коригувати при повторній оцінці, якщо САТ ≥ 160 мм рт. ст., при цьому мінімальною метою лікування є досягнення зниження САТ до ≤ 160 мм рт. ст. (Таблиця 6). Артеріальний тиск < 120 мм рт. ст. у поєднанні з клінічними ознаками слабкості, синкопе або тахікардії вказує на системну гіпотензію, і лікування слід відповідно скоригувати (Рисунок 2).

Гіпертензія у собак і котів класифікується на основі ризику ураження органів-мішеней (target‐organ damage, TOD).

Хоча обмеження споживання солі часто рекомендують як початковий крок у фармакологічному лікуванні високого артеріального тиску (АТ) (Рисунок 2), це питання є суперечливим,84, 130, 131 і наявні дані свідчать, що значне обмеження натрію саме по собі зазвичай не знижує АТ.130, 131, 132 Хоча обмеження натрію активує вісь ренін-ангіотензин-альдостеронова система (РААС)59, 131 та має різноспрямований вплив на АТ,130, 132 воно може підвищувати ефективність антигіпертензивних засобів, які впливають на цю гормональну систему (наприклад, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту [іАПФ], блокатори рецепторів ангіотензину [БРА] та блокатори рецепторів альдостерону). Хоча здорові коти133, 134 та собаки135 зазвичай не є чутливими до солі, високе споживання солі може призвести до несприятливих наслідків у деяких випадках,136, 137 включаючи тварин із хронічною хворобою нирок (ХХН).84 Тому комісія рекомендує уникати високого споживання хлориду натрію з раціоном. Однак при виборі відповідного раціону слід враховувати інші індивідуальні фактори пацієнта, такі як основні або супутні захворювання та смакові якості.

Ось переклад: **Лікування гіпертензії у собак**

Після прийняття рішення про лікування собаки з гіпертензією, антигіпертензивна терапія має бути індивідуалізована для пацієнта, значною мірою ґрунтуючись на супутніх захворюваннях тварини, з терапевтичною метою зниження ймовірності майбутнього ураження органів-мішеней (ТОД) (тобто зниження систолічного артеріального тиску (САТ) щонайменше на 1 підстадію САТ). У більшості собак гіпертензія не є невідкладним станом, і САТ слід знижувати поступово протягом кількох тижнів. Певні захворювання можна найкраще лікувати за допомогою специфічних класів препаратів, таких як альфа- та бета-адреноблокатори при гіпертензії, асоційованій з феохромоцитомою, або блокатори рецепторів альдостерону при гіпертензії, спричиненій пухлинами надниркових залоз, асоційованими з гіперальдостеронізмом.75, 138, 139, 140, 141 В інших випадках інгібітори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) та блокатори кальцієвих каналів (БКК) є найбільш широко рекомендованими антигіпертензивними засобами для собак.142 Завдяки своєму антипротеїнуричному ефекту та високій поширеності хронічної хвороби нирок (ХХН) у собак з гіпертензією, інгібітори РААС часто вибирають як антигіпертензивні препарати першої лінії у собак. У собак із супутньою ХХН клінічно значуще зниження протеїнурії (тобто зниження співвідношення білок-креатинін сечі [UPC] на ≥50%, бажано до <0,5) є вторинною метою антигіпертензивної терапії. Доступні інгібітори РААС включають інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ), блокатори рецепторів ангіотензину (БРА) та антагоністи альдостерону, але найбільший клінічний досвід у ветеринарній медицині накопичено щодо іАПФ. ІАПФ (наприклад, 0,5-2,0 мг еналаприлу або беназеприлу/кг перорально кожні 12 годин) зазвичай рекомендують як початковий препарат вибору у собаки з гіпертензією. БРА (наприклад, 1,0 мг телмісартану/кг перорально кожні 24 години) є альтернативним методом блокади РААС. Винятком із використання інгібітора РААС як початкового єдиного засобу лікування є собаки з тяжкою гіпертензією (САТ > 200 мм рт. ст.), для яких доцільним є початкове одночасне застосування інгібітора РААС та БКК (наприклад, 0,1-0,5 мг/кг амлодипіну перорально кожні 24 години). Слід уникати застосування БКК як монотерапії у собак, оскільки БКК переважно розширюють ниркову аферентну артеріолу, потенційно піддаючи клубочок пошкоджувальному підвищенню гідростатичного тиску в капілярах клубочка. Оскільки іАПФ та БРА переважно розширюють ниркову еферентну артеріолу, одночасне застосування інгібітора РААС та БКК може мати обмежений вплив на гідростатичний тиск у капілярах клубочка.

Якщо антигіпертензивна схема неефективна, зазвичай приймають рішення збільшити дозування поточних препаратів або додати альтернативний засіб. Існує низка інших засобів, що знижують артеріальний тиск (Таблиця 7), і вони можуть бути використані за показаннями у пацієнтів, для яких зниження ризику за допомогою іАПФ (ACEi) або БКК (CCB), або комбінації цих препаратів, є недостатнім (Рисунок 2). Хоча діуретики часто призначають людям з гіпертензією, ці засоби не є препаратами першого вибору для ветеринарних пацієнтів, особливо з огляду на поширеність ХХН (CKD) у гіпертензивних собак та несприятливі наслідки спричиненої діуретиками дегідратації та зменшення об'єму циркулюючої крові в цій ситуації. Однак діуретики можна розглянути для невеликої підгрупи гіпертензивних тварин, у яких клінічно очевидна гіперволемія (наприклад, за наявності набряків).

Пероральні антигіпертензивні засоби

Антигіпертензивні засоби загалом, та інгібітори РААС зокрема, слід застосовувати з обережністю у зневоднених собак, у яких ШКФ може різко знизитися при їх використанні. За відсутності тяжкої артеріальної гіпертензії зі швидко прогресуючим ураженням органів-мішеней (TOD), таким пацієнтам слід провести ретельну регідратацію, а потім повторно оцінити стан перед початком антигіпертензивної терапії.

Ось переклад: **Лікування гіпертензії у котів**

Незважаючи на потенційну роль як системної, так і внутрішньониркової осі РААС у патогенезі або підтримці гіпертензії,26, 143, 144, 145, 146, 147, 148 БКК, зокрема амлодипіну бесилат, є препаратами першого вибору для антигіпертензивної терапії завдяки встановленій ефективності64, 75, 114, 149, 150, 151, 152 у котів з ідіопатичною гіпертензією або з ХХН. Середнє зниження САТ на 28-55 мм рт. ст. зазвичай спостерігається у котів з гіпертензією від помірної до тяжкої.64, 149, 150, 152 Нещодавні дані свідчать, що початкова доза 0,625 мг на кота на день амлодипіну бесилату є ефективною для котів, у яких початковий САТ становить <200 мм рт. ст., але коти з САТ >200 мм рт. ст. можуть отримати користь від вищої початкової дози 1,25 мг на кота на день.151 Рідко можуть знадобитися дози до 2,5 мг на кота на день. З огляду на ефективність амлодипіну як антигіпертензивного засобу, перед збільшенням дози амлодипіну слід ретельно перевірити дотримання власником режиму лікування. Дослідження, що оцінюють концентрацію амлодипіну в плазмі, вказують на те, що необхідність збільшення дози для адекватного контролю АТ, здається, пов'язана з тяжкістю гіпертензії, а не з масою тіла або фармакокінетикою амлодипіну.151 Хоча трансдермальне застосування вивчалося, ефективність цього шляху введення не встановлена, тому пероральне введення є кращим шляхом введення.153, 154 Побічні ефекти амлодипіну, включаючи периферичний набряк та гіперплазію ясен, рідко повідомляються у собак і також нечасті у котів. Хоча гіперплазія ясен повідомлялася в ліцензійних дослідженнях під час введення молодим здоровим котам, у клінічній практиці це явище є відносно рідкісним.155, 156

Незважаючи на виражену антигіпертензивну ефективність, поздовжній контроль систолічного артеріального тиску (SBP) за допомогою амлодипіну бесилату (amlodipine besylate) не продемонстрував збільшення тривалості життя у гіпертензивних котів64, 157, а його застосування може активувати системну або внутрішньониркову ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (RAAS).148

Ключовим прогностичним фактором виживання гіпертензивних котів є протеїнурія. Значне зниження протеїнурії було виявлено у котів, які спочатку мали прикордонну протеїнурію або протеїнурію при лікуванні блокаторами кальцієвих каналів (БКК).157 Однак, хоча комбіноване застосування амлодипіну з інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або амлодипіну з блокатором рецепторів ангіотензину (БРА) є добре переносимим,158, 159 дослідження, що вивчають додаткову перевагу для виживання від додавання антипротеїнуричних засобів у гіпертензивних котів, які залишаються протеїнуричними після контролю артеріального тиску (АТ) за допомогою амлодипіну бесилату, відсутні. Тим не менш, враховуючи потенціал протеїнурії сприяти розвитку та прогресуванню захворювання нирок у котів, а також її зв'язок із виживанням котів із хронічною хворобою нирок (ХХН),65, 160, 161 у цій ситуації слід розглянути антипротеїнуричне лікування.162, 163

Телмісартан — це БРА, наразі ліцензований у Європі для лікування протеїнурії у котів, спричиненої ХХН.158 Початкові дослідження на здорових анестезованих котах, яким проводили радіотелеметричний моніторинг АТ, показали, що телмісартан, але не лозартан, значно послаблював пресорну відповідь на ангіотензин I.164 Зниження підвищення САТ було значно вищим, ніж для беназеприлу, коли телмісартан вводили у дозі, вищій за поточну ліцензовану (3 мг/кг перорально кожні 24 год).164 Нещодавно подвійне сліпе, рандомізоване, плацебо-контрольоване клінічне дослідження вивчало застосування телмісартану в дозі 2 мг/кг/добу для лікування спонтанної гіпертензії у котів.165 У цьому дослідженні після 14 днів лікування було виявлено значно більше зниження середнього САТ від вихідного рівня у групі, що отримувала телмісартан (−19 ± 22 мм рт. ст.), порівняно з групою плацебо (−9 ± 17 мм рт. ст.; P < 0,0001). Після 28 днів лікування 54,6% котів, які отримували телмісартан, досягли цільової кінцевої точки зниження САТ >20 мм рт. ст., порівняно з 27,6% у групі плацебо. Однак з цього дослідження були виключені коти з САТ >200 мм рт. ст., коти з ознаками ураження органів-мішеней (УОМ) очей або центральної нервової системи (ЦНС), а також ті, що вже отримували лікування вазоактивними препаратами. Ефективність телмісартану у котів із тяжкою гіпертензією та у тих, хто має явне УОМ очей та ЦНС внаслідок гіпертензії, не була продемонстрована. Крім того, заздалегідь визначені критерії виключення включали котів, у яких розвинулося УОМ або САТ >200 мм рт. ст., що звузило популяцію в поздовжньому дослідженні. Комбінація амлодипіну бесилату та телмісартану продемонструвала хорошу переносимість у невеликої кількості (n = 8) котів, у яких оцінювали антипротеїнуричну ефективність телмісартану, однак антигіпертензивний ефект телмісартану не був первинним результатом у цьому дослідженні.158

Застосування інгібіторів АПФ (ACEi) у котів як антигіпертензивного засобу першої лінії не рекомендується. Хоча статистично значуще зниження систолічного артеріального тиску (SBP) було виявлено при можливості прямого моніторингу артеріального тиску, це зниження є незначним (±10 мм рт. ст.) і, ймовірно, недостатнім для більшості котів.166 Однак беназеприл (benazepril) застосовувався у котів, які потребують другого антигіпертензивного засобу, і клінічно комбінація інгібітора АПФ (ACEi) та амлодипіну бесилату (amlodipine besylate) добре переноситься.159

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та БРА переважно розширюють ниркову еферентну артеріолу, тим самим знижуючи внутрішньоклубочковий тиск і ступінь протеїнурії.158, 167, 168 Однак вторинним наслідком дилатації еферентної артеріоли є теоретична тенденція до зниження ШКФ. Дослідження окремих нефронів свідчать, що це не обов'язково відбувається у котів,169 і дійсно, застосування іАПФ зазвичай призводить лише до дуже помірного підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові (<0.5 мг/дл; <50 мкмоль/л), яке загалом добре переноситься. Однак у нещодавньому дослідженні приблизно у 30% котів із підтвердженою або підозрюваною ХХН спостерігалося підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові протягом 30 днів після початку прийому беназеприлу, причому підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові більш ніж на 30% спостерігалося у 23,8% котів із підтвердженою ХХН.170 Погіршення результатів тестів функції нирок та уремічна криза також були зареєстровані як небажані явища у 2/112 котів та 1/112 котів, які отримували телмісартан, відповідно, хоча початкова стадія ХХН у цих котів є невизначеною з наданих даних.73 Навпаки, при застосуванні БКК, такого як амлодипіну бесилат, змін концентрації креатиніну в сироватці крові не очікується.171 Клініцисти повинні знати про потенційне гостре загострення азотемії при одночасному застосуванні іАПФ та БРА, тому рекомендується ретельний моніторинг.167, 169, 172, 173 Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту та БРА не слід застосовувати у зневоднених котів, у яких ШКФ може різко знизитися. Таким пацієнтам слід провести ретельну регідратацію, а потім повторно оцінити стан перед початком лікування іАПФ або БРА.

Хоча кілька інших антигіпертензивних засобів (Таблиця 7) досліджувалися в ранніх роботах, їх застосування рідко є необхідним для лікування гіпертензії у котів. Діуретики не використовуються рутинно як антигіпертензивні засоби у котів.63, 94 Бета-блокатори (наприклад, атенолол) можуть бути корисними для контролю частоти серцевих скорочень у деяких котів із тахікардією та гіпертензією (наприклад, у котів із гіпертиреозом), але мають незначний антигіпертензивний ефект у таких пацієнтів, тому не повинні використовуватися як єдиний засіб для лікування гіпертензії.63, 94, 174 Для котів із діагностованою системною гіпертензією та гіпертиреозом амлодипіну бесилат залишається антигіпертензивним засобом першої лінії в поєднанні з лікуванням гіпертиреозу. Вазодилататори, такі як гідралазин, рідко потрібні для лікування гіпертензії у котів, але історично вони були корисними в екстрених ситуаціях (див. екстрене лікування).175

У котів із первинним гіперальдостеронізмом необхідне лікування антагоністами альдостерону (наприклад, спіронолактоном), додавання калію та адреналектомія (якщо можливо).176 Однак антигіпертензивна терапія амлодипіном бесилатом часто потрібна для адекватного контролю артеріального тиску і має бути розпочата одночасно, особливо у пацієнтів із очним ураженням органів-мішеней (ocular TOD).177 Комбіноване медикаментозне лікування може застосовуватися довгостроково для ведення пацієнтів із первинним гіперальдостеронізмом та гіпертензією, коли хірургічне втручання неможливе.177 Дерматит обличчя та екскоріація були описані як рідкісний побічний ефект, пов'язаний із застосуванням спіронолактону у котів.178 Інформація про вплив адреналектомії на подальшу потребу в антигіпертензивній терапії у котів із первинним гіперальдостеронізмом обмежена. Деякі окремі уражені коти не потребували лікування амлодипіном бесилатом після операції, але частота моніторингу артеріального тиску у цих пацієнтів нез'ясована.177 Якщо у кота було інше, не надниркове, супутнє захворювання (наприклад, хронічна хвороба нирок (CKD)), яке сприяло патогенезу гіпертензії, сама лише адреналектомія не очікувано усуне системну гіпертензію. У такому випадку буде потрібне подальше антигіпертензивне лікування амлодипіном бесилатом. Тому ретельний моніторинг артеріального тиску рекомендується в пери- та післяопераційний період у котів із первинним альдостеронізмом, які лікуються адреналектомією.

Феохромоцитома рідко реєструється у котів.179, 180, 181, 182 Для адекватного контролю артеріального тиску (АТ) у хворих котів може знадобитися комбіноване лікування феноксибензаміном (α1- та α2-адреноблокатор) та амлодипіну бесилатом.181 У котів, де тахіаритмії викликають занепокоєння, можна розглянути лікування β-адреноблокатором (наприклад, атенололом), але його слід додавати лише після α-адренергічної блокади. Для котів, яким проводять адреналектомію, необхідний ретельний моніторинг АТ у післяопераційний період, оскільки може виникнути стійка гіпертензія або гіпотензія.

Гіпертензивні невідкладні стани (Hypertensive emergencies)

Коли значне підвищення артеріального тиску (АТ) супроводжується ознаками гострого ураження органів-мішеней (УОМ), показане негайне та агресивне лікування. Клінічні випробування терапії та терапевтичних стратегій для гострих гіпертензивних кризів у собак і котів не публікувалися, а рекомендації є анекдотичними та екстрапольованими з рекомендацій для пацієнтів-людей. У собак і котів явні ознаки гострого УОМ найчастіше є очними (наприклад, крововилив або відшарування сітківки, гіфема) або неврологічними (наприклад, кома, зниження свідомості, генералізовані або вогнищеві лицьові судоми). Незалежно від знання схильних захворювань, діагностика систолічного артеріального тиску (САТ) ≥ 180 мм рт. ст. (категорія високого ризику УОМ) у пацієнта з ознаками внутрішньочерепного УОМ (наприклад, вогнищеві лицьові судоми) вимагає негайного екстреного лікування. Необхідність агресивного лікування в таких випадках зазвичай потребує можливості цілодобового догляду, і направлення до такого закладу є виправданим, коли цілодобовий догляд недоступний.

Терапевтичною метою у пацієнтів із гострими гіпертензивними невідкладними станами є поступове зниження систолічного артеріального тиску (SBP), а не гостра нормалізація артеріального тиску (BP). У випадках хронічної гіпертензії судинні русла з ауторегуляцією в головному мозку та нирках можуть адаптуватися до вищого перфузійного тиску, і різке значне зниження артеріального тиску може призвести до гіпоперфузії. Початковий систолічний артеріальний тиск слід знизити приблизно на 10% протягом першої години та ще приблизно на 15% протягом наступних кількох годин,183 після чого поступово повернути до нормального артеріального тиску.

Враховуючи необхідність поступового зниження систолічного артеріального тиску (SBP), оптимальне невідкладне лікування гіпертензивних кризів потребує парентеральної терапії, яку можна титрувати для досягнення ефекту, зі швидким початком та завершенням дії. У цьому контексті у пацієнтів-людей з гіпертензією обговорювалося кілька препаратів, і хоча деякі з цих ліків застосовувалися емпірично у собак і котів, порівняльних досліджень цих препаратів у собак або котів із тяжкою гіпертензією не існує. Поточні рекомендації базуються на механізмі дії, рекомендаціях у гуманній медицині, а також на повідомленнях та емпіричному досвіді у ветеринарних пацієнтів.

Одним із найбільш прийнятних парентеральних препаратів у ветеринарній клінічній практиці (де він доступний) може бути фенолдопам (fenoldopam),184 селективний агоніст дофамінових рецепторів 1-го типу, наразі схвалений для застосування у пацієнтів із гіпертензією у відділеннях невідкладної допомоги людини.185, 186 Хоча дослідження цього препарату при гострій гіпертензії у собак або котів відсутні, фенолдопам (fenoldopam) вважається безпечним для лікування гострого ураження нирок у ветеринарних пацієнтів.184 Завдяки своїй агоністичній дії на дофамінові рецептори 1-го типу, фенолдопам (fenoldopam) спричиняє вазодилатацію ниркових артерій, натрійурез та підвищення ШКФ у здорових собак,187 а також асоціюється з діурезом у здорових котів,188 що може бути корисним для ветеринарних пацієнтів із гіпертензивними невідкладними станами. Фенолдопам (fenoldopam) вводиться у вигляді постійної швидкісної інфузії (ПШІ), початково в дозі 0,1 мкг/кг/хв з ретельним (тобто з інтервалом не менше 10 хвилин) моніторингом артеріального тиску. Дозу можна титрувати з кроком 0,1 мкг/кг/хв кожні 15 хвилин до досягнення бажаного систолічного артеріального тиску, максимально до 1,6 мкг/кг/хв. Період напіввиведення фенолдопаму (fenoldopam) з плазми у собак і котів короткий,106, 189 і ефекти можна очікувати зникнення протягом кількох хвилин після припинення інфузії. Інші парентеральні препарати, які можуть бути ефективними у собак з гіпертензією, включають лабеталол (labetolol) (0,25 мг/кг внутрішньовенно протягом 2 хвилин, повторюючи до загальної дози 3,75 мг/кг, з подальшою ПШІ 25 мкг/кг/хв), гідралазин (hydralazine) (навантажувальна доза 0,1 мг/кг внутрішньовенно протягом 2 хвилин, з подальшою ПШІ 1,5–5,0 мкг/кг/хв) або нітропрусид (nitroprusside) (0,5–3,5 мкг/кг/хв внутрішньовенно ПШІ), хоча жоден із цих препаратів не має переваги ниркової вазодилатації. Фентоламін (phentolamine), короткодіючий конкурентний α-адреноблокатор, за анекдотичними даними, успішно застосовувався для лікування інтраопераційної гіпертензії, яка може виникати під час видалення феохромоцитом (навантажувальна доза 0,1 мг/кг внутрішньовенно; ПШІ 1–2 мкг/кг/хв).190 У котів навіть анекдотична інформація щодо застосування парентеральних вазодилататорів є обмеженою. Підшкірне введення гідралазину (hydralazine) (1,0–2,5 мг на кота підшкірно) використовувалося для лікування гострої гіпертензії у післяопераційних пацієнтів-котів після трансплантації нирки.98 У всіх випадках застосування парентеральних вазодилататорів необхідний безперервний або частий моніторинг артеріального тиску, щоб забезпечити досягнення адекватного зниження артеріального тиску та уникнути гіпотензії. Пероральні препарати можна починати, коли артеріальний тиск контролюється протягом 12–24 годин, а дозу парентерального препарату можна знижувати в міру настання ефекту перорального препарату. У випадках, коли рекомендовані парентеральні препарати недоступні, а пацієнт може приймати пероральні препарати, можна вводити пероральний амлодипін (amlodipine) або гідралазин (hydralazine), як описано нижче.

Пацієнти зі значно підвищеним САТ (≥180 мм рт. ст.), але без ознак гострого ураження органів-мішеней (acute TOD), можуть отримувати лікування пероральними препаратами. Перевагу надають препаратам, які при пероральному застосуванні мають швидкий початок дії та знижують артеріальний тиск незалежно від основного захворювання. Гідралазин (Hydralazine) (0,5-2 мг/кг перорально кожні 12 годин) має швидкий початок дії та може використовуватися для швидкого зниження артеріального тиску як у котів, так і у собак. Амлодипіну бесилат (Amlodipine besylate) можна застосовувати в дозі 0,2-0,4 мг/кг перорально кожні 24 години; дози до 0,6 мг/кг перорально кожні 24 години можна застосовувати з обережністю. Багато клініцистів віддають перевагу пероральним блокаторам кальцієвих каналів (CCB), таким як амлодипін, особливо у котів, оскільки ці засоби мають обмежений ризик спричинення гіпотензії.

CONCLUSION

Незважаючи на те, що минуло більше десяти року з моменту опублікування оригінального консенсусного документу ACVIM щодо лікування гіпертензії, наше розуміння патофізіології, вимірювання та лікування системної гіпертензії у домашніх тварин продовжує розвиватися. Значні прогалини в наших знаннях залишаються.

Для подолання цих прогалин ми рекомендуємо великі багатоцентрові клінічні дослідження, спрямовані на вдосконалення нашого розуміння нормального артеріального тиску (BP) та найкращих методів його оцінки. Крім того, необхідні довгострокові дослідження для визначення найкращого підходу до лікування гіпертензії, а також того, як ці методи лікування вплинуть на якість життя та тривалість життя наших пацієнтів. Ми сподіваємося, що цей документ буде періодично оновлюватися, щоб відображати досягнення у галузі ветеринарної медицини.

ДЕКЛАРАЦІЯ ЩОДО КОНФЛІКТУ ІНТЕРЕСІВ

Марк Ачіерно: Консультант компанії Boehringer Ingelheim. Дослідницька підтримка від SunTech.

Скотт Браун: консультант і отримувач грантової підтримки від компаній Boehringer Ingelheim та Elanco.

Аманда Коулман: Консультант та отримувала грантову підтримку від Boehringer Ingelheim.

Розанн Е. Джепсон: Консультант та отримувала грантову підтримку від Boehringer Ingelheim, Merial та Ceva.

Марк Папіч: Підтримка та консультування від Zoetis. Консультаційна діяльність для Elanco, Merck та Dechra.

Rebecca Stepien: Консультант для Boehringer Ingelheim та Ceva.

Гаррієт Сайм: консультант та отримувала грантову підтримку від Boehringer Ingelheim, Elanco, MSD, Ceva, Merial.