ВЕТЕРИНАРНА СТОМАТОЛОГІЯ В ДІЇ

Лікування вивиху скронево-нижньощелепного суглоба в кота за допомогою індивідуально виготовленого стрічкового намордника

Вивих скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ) у котів зазвичай є результатом травми і часто поєднується з іншими щелепно-лицевими ушкодженнями.1-3 Він може виникати однобічно або двобічно. Найпоширеніший варіант — однобічне ростродорсальне зміщення одного виростка нижньої щелепи (mandibular condyle) зі зміщенням нижньої щелепи в бік, протилежний вивиху.⁴ Найпоширеніша клінічна ознака — неможливість повністю закрити рот.1,3 Рідше двобічні вивихи можуть спричиняти ростральне зміщення обох нижніх щелеп.1,2,4 Однобічний каудовентральний вивих зумовлює каудальне зміщення нижньої щелепи та в бік вивиху.1,2,4 Неадекватне усунення вивиху TMJ може призвести до стійкої малоклюзії (malocclusion), що впливає на якість життя та здоров'я ротової порожнини кота.⁵ Закрите вправлення під загальною анестезією застосовують для усунення гострих неускладнених ростродорсальних вивихів.1,2,4 Рухи TMJ слід обмежувати протягом періоду загоєння після складних або нестабільних вправлень.¹ Цього можна досягти за допомогою жорсткої верхньо-нижньощелепної фіксації (maxillomandibular fixation) або нежорсткої фіксації, як-от стрічкова намордник (tape muzzle).¹ Використання стрічкового намордника для лікування вивиху TMJ у кота є складним завданням, і кандидатів для накладання намордника слід обирати ретельно.⁵

Клінічний випадок

Дворічний кастрований кіт породи DMH масою 4,75 кг був представлений власником для обстеження та лікування гострої малоклюзії між лівим верхньощелепним (204) та нижньощелепним (304) іклами, що призвело до неможливості повністю закрити рот. Пацієнт був у нормі до того, як власник вийшов з дому, але після повернення власника через 4 години кіт виявляв птіалізм (слинотечу) та не міг повністю закрити рот. Кіт утримувався виключно в приміщенні, інших домашніх тварин у господарстві не було. Не було відомої історії, клінічних ознак або ознак травми в навколишньому середовищі. Кіт був у доброму стані здоров'я та мав актуальні профілактичні огляди й вакцинації, але ніколи раніше не проходив стоматологічного обстеження або рентгенографії. Кіт був представлений приблизно через 1 годину після виявлення малоклюзії.

При фізикальному обстеженні пацієнт був спокійним, притомним та контактним. Пульс становив 148 ударів за хвилину, частота дихання — 64 вдихи за хвилину, ректальна температура — 102,2°F. Аускультація грудної клітки (thoracic auscultation), пальпація черевної порожнини (abdominal palpation) та пальпація периферичних лімфатичних вузлів (peripheral lymph node palpation) були без особливостей. Слизові оболонки рожеві та вологі, час наповнення капілярів (CRT) < 2 секунд. Нижні щелепи (mandibles) були відхилені вліво, а травматична оклюзія (traumatic occlusion) між 204 та 304 перешкоджала повному закриттю рота кота (Рис. 1). Кіт міг довільно відкривати рот і рухати щелепами. Внаслідок птіалізму (ptyalism) слина вкривала підборіддя. Ран не було, голова та обличчя були симетричними та нормальної форми. Пацієнт негативно реагував на маніпуляції з ротом і нижніми щелепами. Реакції черепних нервів (cranial nerve responses) були нормальними. Решта фізикального обстеження була без особливостей. Результати базових лабораторних досліджень [PCV (34%), TS (6,4 г/дл), глюкоза крові (109 мг/дл), орієнтовний BUN^a (3040 мг/дл), питома вага сечі (SG) (1,042)] вважалися нормальними.

Проведено повне оральне обстеження пацієнта під загальною анестезією. Усі постійні зуби були наявні, за винятком правого (106) та лівого (206) другого премоляра верхньої щелепи. Гінгівіт був легким, а зубний камінь був легким на буккальних поверхнях четвертих премолярів верхньої щелепи та відсутній на інших зубах. Рот можна було легко відкрити вручну, але нижні щелепи були зміщені вліво, що спричиняло травматичну оклюзію 204 та 304 між собою та перешкоджало повному закриттю рота, навіть при легкому натисканні. Відзначено легкий набряк та невелику контузію на правій каудальній слизовій оболонці між правим (109) першим моляром верхньої щелепи та правим (409) першим моляром нижньої щелепи (Рис. 1). Інших відхилень м'яких тканин ротової порожнини не відзначено. Жодних переломів нижньої або верхньої щелепи не виявлено та не пропальповано, крепітації не пропальповано, а симфіз нижньої щелепи був стабільним.

Диференційна діагностика клінічних ознак у кота включала стани, що перешкоджають повному закриванню рота, зокрема стороннє тіло в ротовій порожнині (oral foreign body), новоутворення (neoplastic mass), тяжке захворювання пародонта (severe periodontal disease) з екструзією або зміщенням ураженого зуба чи зубів, перелом нижньої щелепи (mandibular fracture), розходження щелепного симфізу (symphyseal separation), зміщення вінцевого відростка нижньої щелепи (coronoid process of the mandible) латерально до виличної дуги (zygomatic arch) та вивих скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ luxation).1,6

Візуалізацію виконували за допомогою дентальної рентгенографії після того, як власнику було запропоновано комп'ютерну томографію голови, але він відмовився з фінансових причин. Дорсовентральну проєкцію скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС) отримали за допомогою дентального рентгенівського обладнання. Суглобовий простір правого СНЩС був значно збільшений на дорсовентральному дентальному знімку, що свідчило про зміщення виростка нижньої щелепи краніально з його нижньощелепної ямки (рис. 1).² Лівий СНЩС був у нормі. Інших переломів або патології на рентгенограмах не відзначено.

Стороннє тіло в ротовій порожнині (oral foreign body), внутрішньоротове новоутворення (intraoral mass) та зміщені зуби було швидко виключено на підставі первинного огляду ротової порожнини. Жодних об'ємних утворень (space-occupying masses), що залучають м'які тканини рота або голови, чи скронево-нижньощелепних суглобів (TMJs), або кісткових утворень нижніх щелеп (mandibles), виличних дуг (zygomatic arches), виросткових відростків (condylar processes) чи вінцевих відростків (coronoid processes) не було пропальповано, візуалізовано або виявлено рентгенографічно. Жодних переломів тіла нижньої щелепи (mandibular body fractures) або переломів виличних дуг (zygomatic arches), виросткових відростків (condylar processes) чи вінцевих відростків (coronoid processes), що призводять до утворення кісткової мозолі (callus formation), яка обмежує обсяг рухів TMJ⁷, не було пропальповано, візуалізовано або виявлено рентгенографічно. Жодної нестабільності симфізу (symphyseal instability) не відзначено під час огляду ротової порожнини.

Кіт, який не може закрити рот через зіткнення вінцевого відростка нижньої щелепи (mandibular coronoid process) латерально від виличної дуги (zygomatic arch), надходитиме з широко відкритим ротом і злегка випнутими нижніми щелепами. Ікла та різці на ураженому боці розташовуватимуться вентральніше, ніж у нормі, і контакт між верхньощелепними та нижньощелепними іклами буде відсутній. Зміщений вінцевий відросток можна пропальпувати латерально від виличної дуги.⁸ Пацієнт у цьому клінічному випадку надійшов

Рисунок 1

Фотографії 2-річної кішки, яку представили з приводу гострої малоклюзії між лівими верхньощелепним (204) та нижньощелепним (304) іклами (A). Нижні щелепи були відхилені вліво, і малоклюзія між 204 та 304 заважала кішці повністю закрити рот. Відзначено легкий набряк і невелику контузію у правій каудальній слизовій оболонці (B). Дорсовентральна позаротова рентгенограма показує правий виросток нижньої щелепи (чорні стрілки-покажчики), вивихнутий краніально зі своєї нижньощелепної ямки (білі стрілки-покажчики) [C]. Зауважте, що лівий виросток нижньої щелепи (чорні стрілки) перебував у своєму нормальному положенні в межах своєї ямки (білі стрілки).

Рисунок 2

Фотографія 2-річного кота, якого лікували з приводу гострого, легко вправного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС). Нормальний прикус відновлено після вправлення вивиху правого СНЩС (A), що підтверджено після екстубації. Дорсовентральна позаротова рентгенограма показує вправлення вивиху правого СНЩС, при цьому обидва виростки нижньої щелепи розташовані нормально в межах своїх нижньощелепних ямок. Правий виросток і ямку позначено чорними та білими стрілками-покажчиками відповідно, а ліві — чорними та білими стрілками.

з трохи відкритим ротом, зі зміщеними вліво нижніми щелепами (mandibles) та травматичним контактом між 204 і 304. Виличні дуги (zygomatic arches) були симетричними та нормальними за виглядом і при пальпації, зміщений вінцевий відросток (coronoid process) не пальпувався. Було виключено зчеплення (interlock) між вінцевим відростком нижньої щелепи (coronoid process of the mandible) та виличною дугою (zygomatic arch).

Однобічний ростродорсальний вивих СНЩС спричиняє зміщення нижньої щелепи в бік, протилежний вивиху, і пацієнт часто має вигляд з відкритим ротом.1-4 Пацієнт був представлений зі зміщенням нижньої щелепи вліво та лівими іклами в травматичному контакті, що перешкоджало повному закриттю рота.

Збільшений простір правого скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) на дорсовентральній дентальній рентгенограмі відповідав вивиху правого виростка нижньої щелепи (mandibular condyle) з нижньощелепної ямки (mandibular fossa).² На підставі клінічних ознак при зверненні, рентгенологічних знахідок та виключення інших диференційних діагнозів було діагностовано правосторонній ростродорсальний вивих скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ). Очікувалося, що закрита репозиція (closed reduction) буде ефективною, оскільки вивих був гострим, а інші щелепно-лицеві ушкодження не виявлялися.1,2,9

Хронічна люксація може ускладнювати вправлення через

Рисунок 3

Фотографії 2-річного кота, що демонструють накладання стрічкового намордника для лікування гострого, легко вправного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint). Адгезивним боком від пацієнта відрізок напівпористої клейкої стрічки шириною 1 дюйм розміщують вентрально до нижніх щелеп пацієнта, підтягують догори й навколо морди та перехрещують якомога нижче над спинкою носа (A). Накладають другий відрізок стрічки, адгезивним боком догори, вентрально до нижніх щелеп пацієнта та перехрещують над спинкою носа, накриваючи перший відрізок стрічки так, щоб адгезивні боки торкалися один одного. Стрічка утворює проміжок вентрально та закриває очі, але ці проблеми виправляють на наступних етапах (B). Морда кота, на відміну від морди мезоцефалічного або доліхоцефалічного собаки, не є приблизно циліндричною, тому вносять коригування, щоб стрічка відповідала формі морди кота. Не від'єднуючи ендотрахеальну трубку, стрічку знімають з пацієнта та розрізають у найбільш вентральній точці (C). Стрічковий намордник знову накладають на пацієнта, а розрізані краї зводять докупи вентрально до нижніх щелеп, що дає змогу стрічці щільно прилягати до морди пацієнта низько над спинкою носа, не закриваючи носове дзеркало (nasal planum), і стрічка лягає рівно вздовж морди кота (D).

накопичення фіброзної тканини в суглобі.¹ Коли вправлення вивиху СНЩС (TMJ) є легким, а суглоби стабільні, обмеження рухів СНЩС під час загоєння зазвичай не потрібне після вправлення.1,9 Однак, якщо бажаний додатковий захист, можна застосувати стрічковий намордник або інший метод обмеження рухів суглоба протягом 2–3 тижнів.⁴ Оскільки етіологія травми в цьому випадку не була відома, хоча й підозрювалася травматична природа, застосування стрічкового намордника для обмеження рухів щелеп вважалося доцільним для сприяння загоєнню без повторного вивиху. Кішка мала спокійний характер і не чинила опору фіксації, тому передбачалося, що вона прийме носіння стрічкового намордника.

Інші мінімально інвазивні варіанти лікування ушкоджень СНЩС (скронево-нижньощелепного суглоба), включно з вивихом у кота, — це міжщелепна фіксація (maxillomandibular fixation) за допомогою міжіклового бондингу,1,5,10,11 лабіальний зворотний шов через ґудзики10 або бігнатичний охоплювальний та утримувальний пристрій (bi-gnathic encircling and retaining device, BEARD).10,12

Кота розмістили у вентральному положенні (ventral recumbency), а недомінантною рукою стабілізували голову. Тіло правої нижньої щелепи захопили великим і першими двома пальцями домінантної руки та застосували обережну тракцію, щоб злегка змістити правий виросток нижньої щелепи (mandibular condyle) рострально, щоб вивільнити його з суглобового горбка (articular eminence), і вентрально, щоб спрямувати його до нижньощелепної ямки (mandibular fossa).⁶ Тиск на нижню щелепу перенаправляли каудально та вентрально, щоб задіяти жувальний і скроневий м'язи під час вправлення виростка назад.13 Ця методика вправлення була успішною в цьому випадку. Вправлення вивиху було негайно підтверджено рентгенографічно і знову після того, як щелепи були відкриті та закриті вручну плавно, без крепітації чи повторного вивиху (Рис. 2). Нормальний прикус і нормальне, безперешкодне відкривання та закривання щелеп були підтверджені після екстубації.

Два виготовлені на замовлення намордники зі стрічки з трьома зав'язками було підігнано коту, поки він ще перебував під анестезією, а потім один із цих намордників зі стрічки було надіто та закріплено після екстубації кота та його відновлення (Рис. 3-5). Охват намордника зі стрічки був достатньо великим, щоб дозволити пацієнту лакати воду та вживати м'яку або рідку дієту, але достатньо малим, щоб підтримувати зчеплення (interlock) іклів (canine teeth). Щоб забезпечити плавне відновлення, підтримати аналгезію та сприяти толерантності кота до намордника зі стрічки, премедикацію не реверсували. Пацієнта спостерігали під час та після відновлення щодо диспное, блювання або регургітації чи бурхливих спроб зняти намордник. Персоналу було доручено розрізати одну або більше з трьох зав'язок, щоб швидко зняти намордник у разі виникнення будь-яких із цих несприятливих ознак. Пацієнт відновився без ускладнень.

На кота одразу після відновлення наділи єлизаветинський комір (Elizabethan collar), щоб запобігти порушенню стрічкового намордника (tape muzzle). Власнику було доручено годувати кота м'якою їжею та постійно тримати стрічковий намордник і єлизаветинський комір до контрольного огляду через 1 тиждень, щоб підтвердити, що кіт добре адаптується до намордника, та своєчасно втрутитися, якщо виявляться перешкоди для загоєння, інфекція, дерматит або інші ускладнення. Очікувалося, що кіт їстиме й питиме зі стрічковим намордником на місці. Власнику також було доручено, що в разі виникнення диспное або блювання у кота стрічковий намордник слід розрізати й швидко зняти, а також звернутися по ветеринарну допомогу. Власнику рекомендували тримати стрічки чистими, оскільки дерматит під стрічковим намордником є поширеним ускладненням застосування. Було призначено бупренорфін (buprenorphine) (0,010–0,015 мг/кг) для трансмукозального застосування кожні 8–12 годин протягом 3–5 днів.

Кішку оглянули через 12 днів після виписки, щоб оцінити її адаптацію до стрічкової намордника. Власник повідомив, що кішка виглядала комфортно, поводилася нормально та їла м'яку їжу зі стрічковим намордником і коміром Єлизавети, які залишалися цілими протягом 12 днів після накладання. Оклюзія (occlusion), оцінена як з намордником, так і без нього, залишалася нормальною (Рис. 6). Ділянки шкіри (дорсальний міст носа (dorsal bridge of the nose), вилична дуга (zygomatic arch), латеральні губи верхньої щелепи (lateral maxillary lips)), які мали найбільший ступінь контакту або тертя від стрічкового намордника, мали легку вогнищеву алопецію (alopecia), причому ніс додатково був уражений дерматитом (dermatitis). Дерматит був легким, сухим і не виглядав інфікованим. Тому жодного лікування не рекомендували, окрім зняття забрудненого стрічкового намордника та очищення й висушування морди перед накладанням другого чистого, індивідуально підігнаного стрічкового намордника. Протягом короткого періоду без намордника кішка могла відкрити рота, щоб облизати губи, а потім знову закрити рота до нормальної оклюзії. Кішці не дозволяли широко відкривати рота.

Власник повідомив, що кіт усе ще почувався комфортно, поводився нормально та їв м'яку їжу з накладеним і непошкодженим стрічковим намордником і захисним коміром через 19 днів після накладання. Оклюзія, оцінена як з намордником, так і без нього, залишалася нормальною (Рис. 7). Вогнищева алопеція не змінилася, але дерматит на дорсальній частині спинки носа

Рисунок 4

Фотографії 2-річного кота, що демонструють накладання стрічкового намордника (tape muzzle) для лікування гострого, легко вправного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint). Проміжок між двома вентральними вільними кінцями стрічкового намордника закривають і з'єднують коротким відрізком стрічки. Остаточне коло намордника достатньо велике, щоб пацієнт міг лактати воду та споживати м'яку або кашоподібну дієту, але достатньо мале, щоб підтримувати зчеплення (interlock) іклів на їхніх корональних верхівках. Належне коло досягається шляхом припасування стрічки на інтубованому пацієнті без примусового закривання рота (A). До стрічкового намордника прикріплюють ремені, виготовлені зі складеної стрічки. Бічні ремені розміщують прилегло до або трохи вентральніше від виличних дуг (zygomatic arches), щоб їх можна було зав'язати за головою в ділянці потилиці. Дорсальний ремінь центрують між очима та продовжують каудально до ділянки потилиці. Надлишок стрічки підгинають усередину стрічкового намордника (B). Ремені зміцнюють до стрічкового намордника невеликими шматочками стрічки, підгинаючи їх усередину стрічкового намордника (C).

Рисунок 5

Фотографії 2-річного кота, що демонструють накладання стрічкового намордника (tape muzzle) для лікування гострого, легко вправного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint luxation). Маркером позначають матеріал, який потрібно видалити, щоб краї намордника не торкалися очей або повік. Намордник знімають з морди пацієнта, а надлишки стрічки зрізають ножицями. Додаткову стрічку накладають на ділянки, що потребують підсилення, а надлишки стрічки зрізають, щоб виготовити намордник за індивідуальним розміром (A). Дорсальну стрічку (dorsal strap) натягують каудально над потиличною ділянкою (occipital area). Бічні стрічки (side straps) натягують за головою каудально до вух, і на потиличній ділянці поверх дорсальної стрічки роблять один щільний простий вузол (overhand throw) (B). Дорсальну стрічку відгинають краніально і роблять ще один простий вузол бічними стрічками, затискаючи дорсальну стрічку всередині прямого вузла (square knot) для її фіксації (C). Дорсальну стрічку знову відгинають каудально і роблять третій простий вузол для додаткової фіксації. Надлишкову довжину зрізають з усіх трьох стрічок. Тристоронній стрічковий намордник накладають після екстубації та відновлення (D).

Рисунок 6

Фотографії 2-річного кота через 12 днів після застосування стрічкової намордника для лікування гострого, легко вправного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) демонструють нормальний прикус (occlusion) (A) та легкий дерматит і алопецію, спричинені стрічковим намордником (B).

почало розсмоктуватися. Було прийнято рішення припинити використання стрічкового намордника та Єлизаветинського коміра, але продовжувати годувати кота м'якою їжею ще 7 днів, а потім поступово повернутися до звичайного сухого раціону.

Власник повідомив, що кіт почувався комфортно, їв і пив нормально, і через 6 місяців після накладання намордника не мав інших проблем зі здоров'ям. Під час обстеження оклюзія кота була нормальною, а рот можна було вільно й повністю відкрити без болю чи крепітації. Алопеція обличчя та дерматит повністю зникли (Рис. 8). Фізикальне обстеження не виявило відхилень.

Обговорення

Вивихи СНЩС у котів найчастіше спричинені травмою.1-3,5,6,14 Вивих СНЩС може призвести до малоклюзії, яка впливає на якість життя та здоров'я ротової порожнини кота протягом усього його життя, що робить лікування необхідним.⁵ Закрите вправлення під загальною анестезією використовується для вправлення гострих неускладнених ростродорсальних вивихів.1,2,4

Дорсовентральну проєкцію скронево-нижньощелепної ділянки черепа отримували за допомогою дентальної рентгенографії для оцінювання та порівняння лівого і правого СНЩС на одному зображенні.4,15 Цей вид може використовуватися для діагностування вивихів або переломів СНЩС.15 A

Рисунок 7

Фотографії 2-річного кота через 19 днів після накладання стрічкової намордника для лікування гострого, легко вправного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) демонструють нормальний прикус (A) та клінічне покращення дерматиту й алопеції, відзначених раніше (B).

Рисунок 8

Фотографії 2-річного кота через 6 місяців після застосування стрічкової намордника для лікування гострого, легко вправного вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) демонструють нормальний прикус (occlusion) у ростральному (A), правому (B) та лівому (C) внутрішньоротових видах. Спостерігається повне розв'язання дерматиту та алопеції (alopecia), що виникли внаслідок застосування стрічкового намордника (D).

Підтверджено вивих правого СНЩС (right TMJ) за наявності збільшеного суглобового простору на дорсовентральній дентальній рентгенограмі, що узгоджується зі зміщенням виростка нижньої щелепи (mandibular condyle) зі своєї нижньощелепної ямки (mandibular fossa).² Хоча для оцінки СНЩС (TMJ) описано інші проєкції, як-от права та ліва латеральні косі проєкції черепа¹ або дорсолатеральна коса проєкція з обертанням черепа приблизно на 20° навколо його довгої осі з додатковим обертанням на 10° «носом догори» або без нього4,6, найнадійнішу рентгенографічну ознаку вивиху СНЩС (збільшення ширини суглобового простору) найкраще оцінювати на простій дорсовентральній проєкції.² На цій проєкції ширина суглобового простору правого скронево-нижньощелепного суглоба була збільшена, тоді як лівий суглоб виглядав нормальним. Наявні ознаки зміщення нижніх щелеп вліво, неправильного змикання зубів 204 і 304 та неможливості закрити рот, відсутність розходження симфізу (symphyseal separation), а також відсутність переломів верхньої чи нижньої щелепи разом із цим рентгенографічним висновком підтверджували діагноз ростродорсального вивиху правого СНЩС у цієї кішки. Фінансові обмеження власника унеможливили подальшу діагностичну візуалізацію, і результатів дорсовентральної проєкції було визнано достатньо. Та сама дорсовентральна рентгенограма підтвердила, що після процедури суглоб було вправлено анатомічно.

Застосування дерев'яного кілочка, олівця або аплікатора з ватним тампоном описано як точку опори (fulcrum) для допомоги у скеруванні вивихнутого виростка нижньої щелепи (mandibular condyle) назад у його ямку (fossa).1,2,4,6,9 Автори намагалися застосувати цей метод, і він не забезпечив задовільних результатів при виконанні в інших пацієнтів, що зумовило необхідність описаної раніше методики. Щоб мінімізувати травму скронево-нижньощелепних суглобів (TMJs) через надмірне маніпулювання нижніми щелепами, точку опори не використовували. Вправлення (reduction) намагалися здійснити шляхом захоплення та легкого відтягування правої нижньої щелепи трохи рострально (rostrally), а потім вентрально (ventrally), після чого скеровували нижню щелепу каудально (caudally), щоб дозволити виростку бути втягнутим назад у нижньощелепну ямку (mandibular fossa) навколишньою мускулатурою. Ручне вправлення з використанням легкого витягування було негайно ефективним, і в цьому випадку було досягнуто стабільного вправлення.

Стрічковий намордник, хоч і не часто використовується в котів, може бути цінним як неінвазивна методика в лікуванні певних щелепно-лицевих або оральних травм у пацієнтів-котів. Стрічковий намордник, який зберігає змикання (interdigitation) іклів (canine teeth), може стабілізувати щелепи.16,17 Пацієнт може пити та їсти рідку кашоподібну дієту, носячи намордник, який підтримує змикання іклів, але також дозволяє роту відкриватися достатньо широко, щоб язик міг висуватися. 16-19 Скронево-нижньощелепні суглоби (TMJs) можуть потребувати підтримки стрічковим намордником протягом 1–4 тижнів після вправлення вивиху.5,9 Намордник також може забезпечити тимчасову стабілізацію щелепно-лицевих переломів, щоб мінімізувати біль і запобігти подальшому пошкодженню фрагментів перелому до остаточного лікування.10,11,18,19 Він може забезпечити допоміжну стабілізацію при використанні в поєднанні з більш інвазивними методиками лікування.¹⁰

Лише намордник може забезпечити достатню стабільність перелому для успішного кісткового зрощення мінімально зміщених переломів верхньої щелепи або однобічних переломів нижньої щелепи, оскільки щелепи не несуть ваги і жорстка фіксація не обов'язково потрібна. Однак може виникнути стійка малоклюзія, якщо не вдається підтримувати адекватне вирівнювання сегментів.18-21 Жорстка фіксація перелому протипоказана у зростаючого ювенільного пацієнта, оскільки вона може перешкоджати розвитку зубів і скелета, але намордник може забезпечити адекватну стабілізацію, оскільки очікується швидке зрощення.10 Мінімально зміщені переломи гілки або виростка нижньої щелепи можуть не призводити до малоклюзії, що робить можливим консервативне лікування завдяки природній стабілізації, яку забезпечують навколишні м'язи.1,19-21 Намордник може забезпечити додаткову підтримку для сприяння зрощенню в таких випадках.

Коли інші методи фіксації неможливі, наприклад, при переломі нижньої щелепи в пацієнта без зубів, можна використати намордник, щоб досягти принаймні комфортного фіброзного зрощення, якщо не кісткового зрощення.19,21 Якщо фінансові питання є серйозним занепокоєнням для власника і оптимальні, але дорожчі варіанти лікування відхилені, тоді можна спробувати стабілізацію однобічного перелому нижньої щелепи за допомогою намордника, за умови, що відламки мінімально зміщені, зубна оклюзія комфортна і очікується швидке загоєння.11 Інші мінімально інвазивні варіанти лікування щелепно-лицевих травм, які слід розглянути в кота, — це верхньо-нижньощелепна фіксація (maxillomandibular fixation) з використанням міжіклового бондингу,1,5,10,11,19 лабіальний зворотний шов (labial reverse suture) через ґудзики10 або бігнатичний охоплювальний та утримувальний пристрій (bi-gnathic encircling and retaining device, BEARD).12 Жорстка міжзубна фіксація (rigid inter-dental fixation) утримує рот у частково відкритому положенні, тому ускладнення пов'язані з неможливістю відкрити або закрити рот.18 Як наслідок, екстубація та реінтубація можуть бути складними, а блювання або респіраторний дистрес можуть загрожувати життю.10,19 Коли рот фіксований у надмірно відкритому положенні, ефективне ковтання може бути порушене,10 що спричиняє вологий дерматит від надмірного слиновиділення та потребу в установці стравохідної годівниці. Менш обмежувальні методи верхньо-нижньощелепної фіксації дозволяють раніше повернутися до функції.10 Лабіальний зворотний шов через ґудзики є доречним проміжним варіантом лікування, за якого кіт може добровільно частково відкривати та закривати рот без порушення належної оклюзії, що сприяє нормальній харчовій поведінці.10 Застосування є дещо інвазивним, оскільки частина пристрою (шов) проводиться через м'які тканини та шкіру, що може призвести до набряку або шкірних виділень, але остаточне або екстрене видалення є відносно легким.10 BEARD може дозволити пацієнту їсти рідку або подрібнену в блендері дієту з пристроєм на місці. Його відносно легко видалити, але він дещо більш інвазивний і технічно складніший для встановлення, оскільки підшкірний шов охоплює носові, різцеві та верхньощелепні кістки й обидві нижні щелепи.12 Ускладнення включають набряк м'яких тканин, виділення та ослаблення пристрою.10,12 Загалом, більшість типів верхньо-нижньощелепної фіксації несуть ризик аспірації, труднощів з їжею та диханням, а також порушення терморегуляції.¹⁰

Переваги використання стрічкового намордника (tape muzzle) полягають у простоті накладання та зняття, індивідуальній підгонці, низькій вартості,18 а також простоті виготовлення, можливості екстреного зняття та ремонту чи заміни. Корені зубів, нейроваскулярні структури (neurovascular structures) та кровопостачання фрагментів перелому не зазнають подальшого ушкодження.18 Стрічковий намордник (tape muzzle) може бути виготовлений індивідуально для пацієнта-кота шляхом додавання третьої, дорсальної стрічки (dorsal strap).¹⁶

До ускладнень застосування стрічкового намордника належать вологий дерматит під намордником, аспірація блювотних мас, неповна стабілізація переломів, що призводить до незрощення або неправильного зрощення та подальшого порушення прикусу, затримка відновлення функції внаслідок обмеження рухів щелепи, а також недотримання пацієнтом режиму, зокрема самоушкодження.10,17-19 Більшість пацієнтів-котів потребують одночасного використання єлизаветинського коміра для запобігання цим останнім ускладненням, тоді як інші просто не переноситимуть пристрій, і тоді потрібен інший метод стабілізації.

Протипоказаннями до застосування стрічкового намордника є пацієнти з переломами іклів, що перешкоджають збереженню взаємного зчеплення іклів, брахіцефальні породи, наявний до травми або післятравматичний респіраторний дистрес, блювання або регургітація, двобічний перелом нижньої щелепи, а також ускладнені, значно зміщені або багатоуламкові переломи.10,16,17,19

___________________________________________________

• ^aAzostix, Siemens Healthcare Diagnostics, Inc, Tarrytown, NY
• Buprenorphine HCl Injection, Ben Venue Laboratories Inc, Bedford, OH

Поданo:

Емі Дж. Сомрак (Amy J. Somrak), MBA, DVM; Сандра Манфра Марретта (Sandra Manfra Marretta), DVM; Кафедра ветеринарної клінічної медицини, Університет Іллінойсу, Коледж ветеринарної медицини, 1008 West Hazelwood Drive, Urbana, IL 61802. Електронна пошта: asomrak2@illinois.edu

Література

• 1. Lantz GC, Verstraete FJM. Переломи та вивихи скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint). У: Verstraete FJM, Lommer MJ, Bezuidenhout AJ, ред. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Edinburgh ; New York: Saunders/Elsevier, 2012:321-332.
• 2. Fossum TW. Захворювання суглобів. У: Small animal surgery. 3-тє вид. St. Louis: Mosby/ Elsevier, 2007:1143-1315.
• 3. Lobprise HB, Wiggs RB. Клінічна оральна патологія. У: Wiggs RB, Lobprise HB, ред. Veterinary dentistry: Principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:104-139.
• 4. Gemmill T. Стани скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у собак і котів. In Practice. 2008; 30:36-43.
• 5. Hoffer M, Manfra Marretta S, et al. Оцінка композитних смоляних матеріалів для верхньо-нижньощелепної фіксації (maxillomandibular fixation) у котів для лікування переломів щелепи та вивихів скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint). Vet Surg 2011; 40:357-368.

• 6. Klima LJ. Вивих скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у кота. J Vet Dent 2007; 24:198-201.
• 7. Gatineau M, El-Warrak AO, et al. Синдром замкненої щелепи (locked jaw syndrome) у собак і котів: 37 випадків (1998-2005). J Vet Dent 2008; 25:16-22.
• 8. Reiter AM. Симфізіотомія (symphysiotomy), симфізіектомія (symphysiectomy) та міжнижньощелепний артродез (intermandibular arthrodesis) у кота із замкненням щелепи у відкритому положенні (open-mouth jaw locking) — клінічний випадок та огляд літератури. J Vet Dent 2004; 21:147-158.
• 9. Wiggs RB, Lobprise HB. Захворювання ротової порожнини та зубів у свійських котів. У: Wiggs RB, Lobprise HB, ред. Ветеринарна стоматологія: Принципи та практика. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997:482-517.
• 10. Zacher AM, Manfra Marretta S. Оральна та щелепно-лицева хірургія (oral and maxillofacial surgery) у собак і котів. Vet Clin North Amer Sm Anim Pract 2013; 43:609-649.
• 11. Fossum TW. Лікування окремих переломів. У: Хірургія дрібних тварин. 3-тє вид. St. Louis: Mosby/Elsevier, 2007:1015-1142.
• 12. Nicholson I, Wyatt J, et al. Лікування каудального перелому нижньої щелепи (caudal mandibular fracture) та переломо-вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint fracture-luxation) із використанням бігнатичного охоплюючого та утримуючого пристрою (bi-gnathic encircling and retaining device). Vet Comp Ortho Traumatol 2010; 23:102-108.
• 13. Weigel JP, Dorn AS. Захворювання щелеп та аномальний прикус (abnormal occlusion). У: Harvey CE, ред. Ветеринарна стоматологія. Philadelphia: WB Saunders, 1985:106-122.
• 14. Çetinkaya MA. Травми скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) та анкілоз (ankylosis) у кота. Vet Comp Ortho Traumatol 2012; 25:366-374.
• 15. DuPont GA, DeBowes LJ. Методика. Атлас стоматологічної рентгенографії у собак і котів. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2009:229-254.
• 16. Harvey CE, Emily P. Оральна хірургія. У: Стоматологія дрібних тварин. St. Louis: Mosby, 1993:312-377.
• 17. Tutt C. Репозиція перелому щелепи (jaw fracture repair). У: Стоматологія дрібних тварин: Посібник з методик. Oxford; Ames: Blackwell, 2006:173-184.
• 18. Smith MM. Репозиція щелепно-лицевих переломів (maxillofacial fracture repair) із використанням неінвазивних методик. У: Verstraete FJM, Lommer MJ, Bezuidenhout AJ., ред. Оральна та щелепно-лицева хірургія у собак і котів. Edinburgh, New York: Saunders/Elsevier, 2012:275-284.
• 19. Wiggs RB, Lobprise HB. Репозиція оральних переломів (oral fracture repair). У: Wiggs RB, Lobprise HB, ред. Ветеринарна стоматологія: Принципи та практика. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:259-279.
• 20. Legendre L. Репозиція щелепно-лицевих переломів (maxillofacial fracture repairs). Vet Clin North Amer Sm Anim Pract 2005; 35:985-1008.
• 21. Verstraete FJM. Щелепно-лицеві переломи (maxillofacial fractures). У: Holmstrom SE, Frost P, Eisner ER, ред. Ветеринарні стоматологічні методики: Для практикуючого лікаря дрібних тварин. 3-тє вид. Philadelphia: Saunders, 2004:559-600.