ВЕТЕРИНАРНА СТОМАТОЛОГІЯ В ДІЇ

Лікування вивиху скронево-нижньощелепного суглоба в кота за допомогою індивідуально виготовленого стрічкового намордника

Вивих скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ) у котів зазвичай є результатом травми і часто поєднується з іншими щелепно-лицевими ушкодженнями.1-3 Він може виникати однобічно або двобічно. Найпоширеніший варіант — однобічне ростродорсальне зміщення одного виростка нижньої щелепи (mandibular condyle) зі зміщенням нижньої щелепи в бік, протилежний вивиху.⁴ Найпоширеніша клінічна ознака — неможливість повністю закрити рот.1,3 Рідше двобічні вивихи можуть спричиняти ростральне зміщення обох нижніх щелеп.1,2,4 Однобічний каудовентральний вивих зумовлює каудальне зміщення нижньої щелепи та в бік вивиху.1,2,4 Неадекватне усунення вивиху TMJ може призвести до стійкої малоклюзії (malocclusion), що впливає на якість життя та здоров'я ротової порожнини кота.⁵ Закрите вправлення під загальною анестезією застосовують для усунення гострих неускладнених ростродорсальних вивихів.1,2,4 Рухи TMJ слід обмежувати протягом періоду загоєння після складних або нестабільних вправлень.¹ Цього можна досягти за допомогою жорсткої верхньо-нижньощелепної фіксації (maxillomandibular fixation) або нежорсткої фіксації, як-от стрічкова намордник (tape muzzle).¹ Використання стрічкового намордника для лікування вивиху TMJ у кота є складним завданням, і кандидатів для накладання намордника слід обирати ретельно.⁵

Клінічний випадок

Дворічний кастрований кіт породи DMH масою 4,75 кг був представлений власником для обстеження та лікування гострої малоклюзії між лівим верхньощелепним (204) та нижньощелепним (304) іклами, що призвело до неможливості повністю закрити рот. Пацієнт був у нормі до того, як власник вийшов з дому, але після повернення власника через 4 години кіт виявляв птіалізм (слинотечу) та не міг повністю закрити рот. Кіт утримувався виключно в приміщенні, інших домашніх тварин у господарстві не було. Не було відомої історії, клінічних ознак або ознак травми в навколишньому середовищі. Кіт був у доброму стані здоров'я та мав актуальні профілактичні огляди й вакцинації, але ніколи раніше не проходив стоматологічного обстеження або рентгенографії. Кіт був представлений приблизно через 1 годину після виявлення малоклюзії.

При фізикальному обстеженні пацієнт був спокійним, притомним та контактним. Пульс становив 148 ударів за хвилину, частота дихання — 64 вдихи за хвилину, ректальна температура — 102,2°F. Аускультація грудної клітки (thoracic auscultation), пальпація черевної порожнини (abdominal palpation) та пальпація периферичних лімфатичних вузлів (peripheral lymph node palpation) були без особливостей. Слизові оболонки рожеві та вологі, час наповнення капілярів (CRT) < 2 секунд. Нижні щелепи (mandibles) були відхилені вліво, а травматична оклюзія (traumatic occlusion) між 204 та 304 перешкоджала повному закриттю рота кота (Рис. 1). Кіт міг довільно відкривати рот і рухати щелепами. Внаслідок птіалізму (ptyalism) слина вкривала підборіддя. Ран не було, голова та обличчя були симетричними та нормальної форми. Пацієнт негативно реагував на маніпуляції з ротом і нижніми щелепами. Реакції черепних нервів (cranial nerve responses) були нормальними. Решта фізикального обстеження була без особливостей. Результати базових лабораторних досліджень [PCV (34%), TS (6,4 г/дл), глюкоза крові (109 мг/дл), орієнтовний BUN^a (3040 мг/дл), питома вага сечі (SG) (1,042)] вважалися нормальними.

Проведено повне оральне обстеження пацієнта під загальною анестезією. Усі постійні зуби були наявні, за винятком правого (106) та лівого (206) другого премоляра верхньої щелепи. Гінгівіт був легким, а зубний камінь був легким на буккальних поверхнях четвертих премолярів верхньої щелепи та відсутній на інших зубах. Рот можна було легко відкрити вручну, але нижні щелепи були зміщені вліво, що спричиняло травматичну оклюзію 204 та 304 між собою та перешкоджало повному закриттю рота, навіть при легкому натисканні. Відзначено легкий набряк та невелику контузію на правій каудальній слизовій оболонці між правим (109) першим моляром верхньої щелепи та правим (409) першим моляром нижньої щелепи (Рис. 1). Інших відхилень м'яких тканин ротової порожнини не відзначено. Жодних переломів нижньої або верхньої щелепи не виявлено та не пропальповано, крепітації не пропальповано, а симфіз нижньої щелепи був стабільним.

Диференційна діагностика клінічних ознак у кота включала стани, що перешкоджають повному закриванню рота, зокрема стороннє тіло в ротовій порожнині (oral foreign body), новоутворення (neoplastic mass), тяжке захворювання пародонта (severe periodontal disease) з екструзією або зміщенням ураженого зуба чи зубів, перелом нижньої щелепи (mandibular fracture), розходження щелепного симфізу (symphyseal separation), зміщення вінцевого відростка нижньої щелепи (coronoid process of the mandible) латерально до виличної дуги (zygomatic arch) та вивих скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ luxation).1,6

Візуалізацію виконували за допомогою дентальної рентгенографії після того, як власнику було запропоновано комп'ютерну томографію голови, але він відмовився з фінансових причин. Дорсовентральну проєкцію скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС) отримали за допомогою дентального рентгенівського обладнання. Суглобовий простір правого СНЩС був значно збільшений на дорсовентральному дентальному знімку, що свідчило про зміщення виростка нижньої щелепи краніально з його нижньощелепної ямки (рис. 1).² Лівий СНЩС був у нормі. Інших переломів або патології на рентгенограмах не відзначено.

Стороннє тіло в ротовій порожнині (oral foreign body), внутрішньоротове новоутворення (intraoral mass) та зміщені зуби було швидко виключено на підставі первинного огляду ротової порожнини. Жодних об'ємних утворень (space-occupying masses), що залучають м'які тканини рота або голови, чи скронево-нижньощелепних суглобів (TMJs), або кісткових утворень нижніх щелеп (mandibles), виличних дуг (zygomatic arches), виросткових відростків (condylar processes) чи вінцевих відростків (coronoid processes) не було пропальповано, візуалізовано або виявлено рентгенографічно. Жодних переломів тіла нижньої щелепи (mandibular body fractures) або переломів виличних дуг (zygomatic arches), виросткових відростків (condylar processes) чи вінцевих відростків (coronoid processes), що призводять до утворення кісткової мозолі (callus formation), яка обмежує обсяг рухів TMJ⁷, не було пропальповано, візуалізовано або виявлено рентгенографічно. Жодної нестабільності симфізу (symphyseal instability) не відзначено під час огляду ротової порожнини.

Кіт, який не може закрити рот через зіткнення вінцевого відростка нижньої щелепи (mandibular coronoid process) латерально від виличної дуги (zygomatic arch), надходитиме з широко відкритим ротом і злегка випнутими нижніми щелепами. Ікла та різці на ураженому боці розташовуватимуться вентральніше, ніж у нормі, і контакт між верхньощелепними та нижньощелепними іклами буде відсутній. Зміщений вінцевий відросток можна пропальпувати латерально від виличної дуги.⁸ Пацієнт у цьому клінічному випадку надійшов

Рисунок 1

Фотографії 2-річної кішки, яку представили з приводу гострої малоклюзії між лівими верхньощелепним (204) та нижньощелепним (304) іклами (A). Нижні щелепи були відхилені вліво, і малоклюзія між 204 та 304 заважала кішці повністю закрити рот. Відзначено легкий набряк і невелику контузію у правій каудальній слизовій оболонці (B). Дорсовентральна позаротова рентгенограма показує правий виросток нижньої щелепи (чорні стрілки-покажчики), вивихнутий краніально зі своєї нижньощелепної ямки (білі стрілки-покажчики) [C]. Зауважте, що лівий виросток нижньої щелепи (чорні стрілки) перебував у своєму нормальному положенні в межах своєї ямки (білі стрілки).