Анестезія та аналгезія у брахіцефальних собак

БЕЗПЕРЕРВНА ОСВІТА

АНЕСТЕЗІЯ/АНАЛГЕЗІЯ

Анестезія та аналгезія у брахіцефальних собак

Тамара Грабб, DVM, PhD, DACVAA, Коледж ветеринарної медицини Університету штату Вашингтон

Брахіцефальні собаки (наприклад, бульдоги, мопси, ши-тцу) надзвичайно популярні як домашні улюбленці, і їх часто доставляють для процедур, що потребують анестезії. Цей загальний огляд анестезіологічного ведення брахіцефальних собак зосереджується на собаках із компонентами брахіцефального обструктивного синдрому дихальних шляхів (BOAS), але не розглядає специфічні процедури хірургії дихальних шляхів. Собакам із супутніми коморбідностями або віковими фізіологічними змінами можуть знадобитися препарати чи дозування, відмінні від тих, що обговорюються в цій статті. Загальний стан здоров'я тварини необхідно враховувати перед вибором анестезіологічних протоколів. Фундаментальні цілі анестезіологічного ведення брахіцефальних собак перелічені в БЛОЦІ 1.

ФІЗИЧНІ ФАКТОРИ, ЩО ВПЛИВАЮТЬ НА АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ У СОБАК З БРАХІЦЕФАЛІЧНИМ СИНДРОМОМ

Серед інших ускладнень, сплощені риси брахіцефального черепа стискають

ВСТАВКА 1 Цілі анестезіологічного менеджменту у брахіцефальних пацієнтів

• Забезпечувати індукцію та відновлення без стресу
• Підтримувати доставку кисню до тканин протягом усієї анестезіологічної процедури
• Забезпечувати та підтримувати прохідність дихальних шляхів
• Контролювати блювання/аспірацію для запобігання аспіраційній пневмонії
• Забезпечувати відновлення без болю

структури верхніх дихальних шляхів, які можуть спричиняти різноманітні медичні проблеми та бути особливо небезпечними для анестезіологічної безпеки. Основний ефект звужених структур дихальних шляхів у цих тварин полягає у збільшенні роботи дихання. Будь-яке підвищення респіраторного зусилля, наприклад, спричинене стресом, збудженням, болем або гіпертермією, викликає

ОСОБЛИВІ МІРКУВАННЯ

Синдром обструкції дихальних шляхів у брахіцефалів (brachycephalic obstructive airway syndrome) підвищує ймовірність ускладнень анестезії, що робить належне ведення таких пацієнтів критично важливим для безпеки анестезії.

Основні положення

Безпечна анестезія для пацієнтів із дисфункцією верхніх дихальних шляхів більше залежить від ведення пацієнта, ніж від вибору препарату.

Собаки із супутніми коморбідностями або віковими фізіологічними змінами можуть потребувати інших препаратів або дозувань, ніж ті, що розглянуті в цій статті. Загальний стан здоров'я тварини необхідно враховувати перед вибором анестезіологічних протоколів.

Завжди будьте готові до індукції (або повторної індукції) та інтубації (або повторної інтубації) пацієнта у разі респіраторної невідкладної ситуації.

Оскільки фаза відновлення після анестезії є найнебезпечнішою, ретельно обміркуйте, як кожен вибір препаратів/методик вплине на відновлення пацієнта.

Дедалі негативніший тиск у дихальних шляхах і подальше звуження дихальних шляхів із наступною гіповентиляцією, гіпоксемією, гіперкапнією та, потенційно, колапсом дихальних шляхів. Таким чином, основною метою анестезіологічного ведення таких пацієнтів є уникнення стресових ситуацій.

Синдром обструкції дихальних шляхів у брахіцефальних порід (Brachycephalic Obstructive Airway Syndrome)

Багато брахіцефальних пацієнтів мають компоненти брахіцефального обструктивного синдрому дихальних шляхів (BOAS). Компоненти дихальних шляхів при BOAS та їхній вплив на анестезію наведено в ТАБЛИЦІ 1.

Собаки брахіцефалічних порід із синдромом обструкції дихальних шляхів (BOAS) мають удвічі вищий ризик ускладнень анестезії порівняно з собаками небрахіцефалічних порід, причому більшість ускладнень, насамперед диспное, регургітація та аспіраційна пневмонія, виникають у післяопераційному періоді.1,2 Профілактика аспіраційної пневмонії також є основною метою анестезіологічного ведення,² і автор рекомендує застосування протиблювотних засобів для всіх брахіцефалічних пацієнтів, які піддаються анестезії.

В одному дослідженні частота післяопераційних ускладнень у брахіцефальних собак, які перебували під анестезією для візуалізації або хірургічних втручань, відмінних від операцій на дихальних шляхах, становила 13,9% порівняно з 3,6% у небрахіцефальних собак.¹ У тому ж дослідженні брахіцефальні собаки мали у 1,57 раза вищу ймовірність інтраанестезіологічних ускладнень та у 4,33 раза вищу ймовірність післяанестезіологічних ускладнень. Хоча ускладнення під час відновлення після хірургічної корекції брахіцефального обструктивного синдрому дихальних шляхів (BOAS) є поширеними, собаки, які раніше перенесли операцію на дихальних шляхах для корекції компонентів BOAS, мали менше ускладнень у періоді відновлення після наступного анестезіологічного втручання.³ Таким чином, хірургічну корекцію компонентів BOAS слід проводити в ранньому віці для покращення результатів.

ТАБЛИЦЯ 1 Первинні та вторинні компоненти БОАС та їхній вплив на анестезію*

^*Не всі аномалії присутні у всіх пацієнтів із БОАС. БОАС=брахіцефальний обструктивний синдром дихальних шляхів.

як якість життя, так і безпека подальших анестезіологічних процедур.

Серцево-судинні занепокоєння

Брахоцефали мають вищий тонус блукаючого нерва (vagal tone), ніж собаки інших порід,4,5 а ті з них, що мають BOAS, можуть мати надмірну вагусну відповідь із швидкою та потенційно глибокою брадикардією при маніпуляціях на верхніх дихальних шляхах, як під час хірургічного втручання, інтубації або екстубації. Антихолінергічні препарати можуть бути показані деяким пацієнтам (див. Потенційні додаткові препарати).

Шлунково-кишкові захворювання

Ураження стравоходу та шлунково-кишкового тракту (ШКТ), включаючи езофагіт, гастроезофагеальний рефлюкс, гастрит і хіатальну грижу, є поширеними у брахіцефальних собак із дисфункцією верхніх дихальних шляхів. Наявність в анамнезі ознак порушень ШКТ тісно пов'язана з ризиком аспіраційної пневмонії.6-10 Рекомендовано стабілізацію або лікування захворювань ШКТ перед анестезією. Однак корекція дисфункції верхніх дихальних шляхів часто є ключем до зникнення шлунково-кишкових ознак.

Наявність хіатальної грижі є фактором ризику гастроезофагеального рефлюксу, як і тривале голодування.¹¹ Таким чином, тривале голодування може бути недоцільним для

брахіцефальних собак. Швидкий час менше 6 годин рекомендується в рекомендаціях Американської асоціації лікарень для тварин,¹² і невеликий прийом їжі за 3 години до анестезії може бути корисним для зменшення рефлюксу.¹¹ Однак ідеальні часи голодування досі невідомі, і "стандартні" часи голодування (тобто відсутність їжі після півночі напередодні операції) можуть залишатися доречними.

Антациди та гастропротектори, разом із прокінетиками, часто рекомендуються для брахіцефалічних порід, але можуть застосовуватися надмірно (див. Потенційні додаткові препарати). Американський коледж ветеринарної внутрішньої медицини опублікував поглиблений огляд та консенсусну заяву щодо використання цих препаратів.¹³

Офтальмологічні проблеми

Екзофтальм (proptosis) може збільшувати контакт ока з ковдрами, розчином для хірургічної обробки, дверцятами клітки та іншими предметами, що підвищує ймовірність виразки рогівки або інших пошкоджень ока. Пацієнтів слід ретельно позиціонувати, щоб запобігти будь-якому зовнішньому тиску на око, а очний лубрикант слід рясно наносити до, під час та після загальної анестезії.

ТАБЛИЦЯ 2 Седативні засоби/Транквілізатори

ТАБЛИЦЯ 3 Препарати для індукції анестезії

МІРКУВАННЯ ЩОДО ВИБОРУ ПРЕПАРАТІВ ДЛЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНИХ ПРОТОКОЛІВ У БРАХІЦЕФАЛІЧНИХ ПОРІД

Анестезійні та седативні препарати Безпечна анестезія для пацієнтів з дисфункцією верхніх дихальних шляхів більше залежить від ведення пацієнта, ніж від вибору препарату. Як інтубація, так і екстубація можуть бути складними для анестезіолога та небезпечними для пацієнта. Майже всі анестезійні та седативні препарати прийнятні для використання у брахіцефальних пацієнтів, але найбільш доцільними є препарати, які є швидкодіючими (для швидкої інтубації), мають коротку тривалість дії та/або є оборотними (для швидкого повернення до свідомості та нормального дихання) (ТАБЛИЦІ 2 І 3). Хоча вважається препаратом тривалішої дії, низькі дози

РИСУНОК 1. Шлях болю з препаратами (переліченими від найпотужнішого класу до менш потужного) у місці їх дії для лікування гострого болю. NMDA=N-метил-D-аспартат. Діаграму адаптовано з Grubb TL, et al. Anesthesia & Pain Management for Veterinary Nurses and Technicians. Teton New Media. 2020. Використано з дозволу автора.

Ацепромазин може бути хорошим варіантом для седації, оскільки він забезпечує заспокоєння, яке триває до періоду відновлення.

Хоча протипоказань до застосування препаратів немає, глибоку седацію, якщо вона необхідна, слід відкласти до моменту, коли анестезіолог готовий швидко провести індукцію та інтубацію, якщо седація спричинить респіраторні ускладнення. Легка седація, з іншого боку, є корисною для запобігання підвищеному респіраторному зусиллю. Препарати та їх дозування, які можуть спричинити тривале відновлення з подальшою затримкою нормального дихання, не є ідеальними.

Більшість пацієнтів анестезують інгаляційними анестетиками (ізофлуран, севофлуран). Ці препарати спричиняють дозозалежне пригнічення дихальної та серцево-судинної систем, яке може тривати й у період відновлення, особливо якщо застосовували високі або тривалі дози інгаляційних анестетиків. Застосування надійної та проактивної аналгезії є обов'язковим для забезпечення якомога нижчої дози інгаляційних анестетиків.

Анальгетичні препарати (Analgesic Drugs)

Контроль болю протягом усього анестезіологічного періоду є критично важливим, оскільки біль є головним чинником підвищення респіраторного зусилля. Аналгетичні препарати та методики слід включати у збалансований, мультимодальний протокол, використовуючи знання про механізм дії препарату(ів).

дія та місце дії в больовому шляху (РИСУНОК 1).

Опіоїди є потужними анальгетиками і мають бути включені до більшості протоколів; однак значну увагу також слід приділяти неседативним препаратам, таким як нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та місцеві анестетики. Варіанти анальгезії розглянуто в ТАБЛИЦІ 4.

Потенційні додаткові препарати

Використання наступних препаратів/класів препаратів в анестезіологічних протоколах для брахіцефальних пацієнтів є дещо суперечливим, без чіткого консенсусу експертів; однак вони зазвичай використовуються як допоміжні засоби в клінічній практиці.

Антихолінергічні засоби

Враховуючи ризик брадикардії внаслідок надмірної вагусної відповіді, деякі ветеринари проводять премедикацію всім брахіцефальним собакам антихолінергічними препаратами (атропін або глікопіролат), тоді як інші застосовують антихолінергічні засоби для лікування брадикардії, якщо вона виникає.¹⁹ Автор не призначає антихолінергічні препарати рутинно; однак рутинне застосування антихолінергічних засобів можна розглядати у пацієнтів зі здоровим серцем, які не отримували α²-агоністів.

ТАБЛИЦЯ 4 Аналгетичні препарати та методики за фазами анестезії

ВСТАВКА 2 Ключі до успішної анестезії у брахіцефальних собак

• Підтримуйте пацієнтів у спокійному стані та з нормальним диханням
• Запобігайте аспіраційній пневмонії, вторинній до блювання
• Седуйте для запобігання загостренню диспное та для сприяння застосуванню нижчих доз індукційних та інгаляційних препаратів, щоб уникнути медикаментозної дозозалежної дихальної депресії
• Забезпечте превентивну аналгезію для зменшення доз індукційних та інгаляційних препаратів
• Будьте готові негайно індукувати та інтубувати пацієнта у разі невідкладної ситуації з дихальними шляхами

(наприклад, дексмедетомідин), а деякі ефекти, такі як помірна бронходилатація, можуть бути корисними.

Стероїди

Запалення дихальних шляхів у брахіцефалів із синдромом обструкції дихальних шляхів брахіцефалів (BOAS) часто є тяжким і може потребувати стероїдів (наприклад, дексаметазон-SP 0,1 мг/кг внутрішньовенно) для контролю. Через стероїд-опосередковані ефекти багато ветеринарів рекомендують стероїди для всіх хірургічних втручань на дихальних шляхах, а також потенційно для операцій на інших системах, якщо наявне запалення є помірним або тяжким, або якщо інтубація була складною та потенційно травматичною.

Стероїди можуть бути введені передопераційно, якщо відома або очікується наявність помірного або тяжкого запалення, після інтубації, якщо інтубація була травматичною або якщо під час візуалізації верхніх дихальних шляхів при інтубації виявлено помірне або тяжке запалення, або в період відновлення, якщо у пацієнта виникають труднощі з диханням після екстубації. НПЗП не слід вводити передопераційно, якщо прогнозується застосування стероїдів, і їх часто утримують для використання у фазі відновлення, за умови, що стероїди не вводилися.

Гастропротектори та прокінетики

Зважаючи на сильний зв'язок між BOAS та ураженнями шлунково-кишкового тракту, для брахіцефальних собак, які піддаються хірургічному втручанню, були рекомендовані гастропротектори та/або прокінетики.¹³ Блокатори гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи та прокінетичні препарати (наприклад, цизаприд, метоклопрамід) застосовувалися з різним успіхом. Однак немає єдиної думки щодо рутинного застосування цих препаратів у брахіцефалів, а невибіркове використання може бути шкідливим. Поточна рекомендація полягає у призначенні відповідного препарату собакам з ознаками захворювання шлунково-кишкового тракту, але є докази того, що не всі собаки з ураженнями ШКТ проявляють клінічні ознаки. Автор використовує протектори у собак із шлунково-кишковими ознаками та/або тяжким ступенем BOAS.

ПОКРОКОВЕ ВЕДЕННЯ АНЕСТЕЗІЇ БРАХІЦЕФАЛЬНИХ СОБАК

Як і для всіх пацієнтів, план слід розробити до анестезії пацієнта, і він має враховувати потреби та занепокоєння для всіх 4 фаз анестезії: преанестезія, індукція, підтримання та відновлення/виписка. Для всіх фаз анестезії зосередьтеся на контролі дихальних шляхів/оксигенації та дозуванні препаратів з розрахунку на худої маси тіла. Ключові моменти успішної анестезії у брахіцефальних пацієнтів наведені в БЛОЦІ 2.

Фаза 1: Преанестезія

Основні занепокоєння та потенційні ускладнення:

Підвищене інспіраторне зусилля з потенційним ризиком тяжкої диспное/колапсу дихальних шляхів, що призводить до гіпоксемії, гіперкапнії та гіпертермії.

Напередодні дня анестезії

Підготуйте пацієнта до безпечної анестезії перед анестезіологічним втручанням. Це включає стабілізацію будь-яких патологічних процесів.

• ■ Розташування, протяжність і ступінь порушення прохідності дихальних шляхів слід оцінювати до дня анестезії, якщо це можливо, щоб підвищити безпеку анестезії, надавши анестезіологічній команді достатньо часу для належної підготовки. Детальні обстеження дихальних шляхів описані в інших місцях.²⁰
• ■ Порада: Зробіть рентгенографію грудної клітки перед операцією. В одному дослідженні 40% собак з аспіраційною пневмонією після операції мали ознаки пневмонії до операції.² Наявну пневмонію слід лікувати до анестезії, якщо це можливо.
• ■ Наявні ураження шлунково-кишкового тракту (GI) також слід лікувати до анестезії, якщо це можливо.

День анестезії вдома

■ Порада: Щоб зменшити підвищене респіраторне зусилля та роботу дихання

• для зменшення дихання, зумовленого страхом/тривогою/стресом (FAS), у пацієнтів, які вже мають FAS або в яких очікується розвиток FAS у лікарні, власник тварини має застосувати пероральні анксіолітики (наприклад, габапентин 10–20 мг/кг або тразодон 3–5 мг/кг) за 2 години до виходу з дому.
• ■ Порада: Попросіть власника тварини застосувати пероральний протиблювотний засіб (наприклад, маропітант²¹) вдома в день анестезії, щоб зменшити не лише внутрішньоклінічні причини блювання (наприклад, введення еметичних препаратів, таких як опіоїди), але й блювання, яке може виникнути під час транспортування до лікарні.

День анестезії в лікарні

Підготуйте анестезіологічне обладнання до або одразу після прибуття пацієнта до лікарні.

Одним із найважливіших факторів безпеки при анестезії пацієнтів, особливо з порушенням функції дихальних шляхів, є готовність необхідного анестезіологічного обладнання на випадок надзвичайної ситуації з дихальними шляхами.

• ■ Переконайтеся, що подача кисню відкрита/підключена, відповідний дихальний контур приєднаний до апарата, а комбінація апарат/дихальний контур перевірена на герметичність.
• ■ Підготуйтеся до екстреної інтубації.

собака масою 10 кг без брахіцефального синдрому (розміри 7, 7.5, 8) та (B) собака масою 10 кг з брахіцефальним синдромом (розміри 6, 6.5, 7).

• ■ Оберіть кілька розмірів ендотрахеальних трубок (ЕТТ), включаючи кілька менших, ніж очікувалося, з огляду на розмір тіла (МАЛЮНОК 2), перевірте на наявність витоку з манжети під тиском і розмістіть поруч з анестезіологічним апаратом разом із мастилом для трубок.
• ■ Підготуйте ларингоскоп, стилет для ЕТТ, лідокаїн для черпакуватих хрящів і марлю для підняття верхньої щелепи, щоб полегшити огляд дихальних шляхів та/або інтубацію.

Поводження з пацієнтом

• ■ Розпочинайте процедуру якомога швидше після надходження пацієнта до лікарні, щоб мінімізувати тривалість стресу, спричиненого перебуванням у стаціонарі.
• ■ Під час оцінки дихальних шляхів та/або підготовки до анестезії поводьтеся з пацієнтом спокійно та обережно, застосовуючи мінімальну фіксацію, щоб уникнути посилення дихальних зусиль і гіпертермії.
• ■ Контролюйте температуру тіла у пацієнтів зі стресом, особливо за наявності диспное.
• ■ Додатковий кисень слід вводити всім пацієнтам під час маніпуляцій, якщо дихання порушене, за винятком випадків, коли пацієнт чинить опір подачі кисню. У таких пацієнтів обстеження слід припинити, доки пацієнт не заспокоїться і дихання не нормалізується, або доки не будуть введені седативні препарати.
• ■ Пацієнтів із респіраторним дистресом слід, за можливості, поміщати в кисневу камеру.
• ■ Завжди будьте готові до екстреної індукції та інтубації.

Преанестезійна медикація

• ■ Оберіть та введіть відповідний премедикаційний седативний засіб і дозу з ТАБЛИЦІ 2 та аналгетик з ТАБЛИЦІ 4.
• ■ Седація часто є критично важливою для запобігання загостренню диспное та сприяє застосуванню нижчих доз індукційних та інгаляційних препаратів, щоб уникнути дозозалежного пригнічення дихання, пов'язаного з дією препаратів.
• ■ Профілактична аналгезія є частиною збалансованого аналгетичного протоколу та також сприяє зниженню доз індукційних та інгаляційних препаратів.
• ■ Внутрішньом'язове введення зазвичай є кращим, оскільки зменшує потребу в фіксації пацієнта порівняно з внутрішньовенним введенням. Однак пацієнтам із тяжким респіраторним дистресом слід встановити внутрішньовенний катетер до введення будь-яких препаратів.
• ■ Якщо маропітант не вводився вдома, його слід вводити внутрішньовенно або підшкірно щонайменше за 60 хвилин до анестезії. Маропітант слід зберігати в холодильнику, щоб зменшити відчуття печіння при підшкірному введенні.

ВСТАВКА 3 Поради для складної інтубації

• Використовуйте ларингоскоп для гарної візуалізації.
• Попросіть асистента висунути язик якомога далі з рота та використовувати марлю для утримання верхньої щелепи, щоб пальці того, хто тримає, не затуляли огляд (МАЛЮНОК A).
• Забезпечте достатню глибину анестезії. Титуйте додаткову дозу індукційного препарату, якщо пацієнт ковтає.
• Нанесіть кілька крапель лідокаїну на кожен черпакуватий хрящ (arytenoid) і подавайте кисень протягом 3 хвилин, поки лідокаїн діє.
• Помістіть відносно жорсткий, але гнучкий стилет в ендотрахеальну трубку (ЕТТ), щоб надати трубці жорсткості для підняття м'якого піднебіння з поля зору (МАЛЮНОК B). Якщо кінчик стилета не м'який, не висувайте його за кінець або бічний отвір (Murphy eye) ЕТТ.
• Змастіть ЕТТ, щоб вона легше ковзала. Змащення також сприяє досягненню належного ущільнення манжети ЕТТ зі стінкою трахеї.
• Якщо необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, встановіть ЕТТ меншого розміру, ніж бажано. Коли пацієнт перебуває під глибшою анестезією, спробуйте замінити ЕТТ, спочатку вставивши гнучкий стилет (наприклад, червоний гумовий катетер) через наявну трубку. Залиште катетер у дихальних шляхах, поки наявну ЕТТ видаляють, і вставте більшу ЕТТ.

• поверх катетера. Це часто допомагає спрямувати нову трубку на місце.
• Поглиблена порада: Повільне внутрішньовенне введення 1,5 мг/кг лідокаїну за 5 хвилин до введення пропофолу (і, ймовірно, альфаксалону) зменшує блювотний і кашльовий рефлекси та
• може полегшити інтубацію.²³ Це не завжди необхідно, але може бути корисним.
• Якщо все інше не допомагає, трахеотомія може врятувати життя, хоча вона може бути складною у пацієнтів із гіпопластичною трахеєю. Цю техніку описано в іншому місці.²⁴

МАЛЮНОК A. Марля, що утримує верхню щелепу відкритою.

РИСУНОК B. Гнучкий стилет в ендотрахеальній трубці. Такий тип стилета не слід висувати за межі трахеального отвору ендотрахеальної трубки, оскільки це може пошкодити дихальні шляхи.

Ін'єкцію вводять повільно при внутрішньовенному застосуванні (протягом 1–2 хвилин), щоб запобігти гіпотензії, спричиненій маропітантом.²²

• ■ Антихолінергічні засоби не обов'язково рекомендуються як рутинні премедиканти для всіх пацієнтів, але дозу або атропіну (0,04 мг/кг), або глікопіролату (0,01–0,02 мг/кг) слід розрахувати на випадок раптової брадикардії.
• ■ Гастропротектори можуть бути необхідними або рекомендованими.

Фаза 2: Індукція та інтубація Основні занепокоєння та потенційні ускладнення: Складна інтубація або тривалий час до інтубації з подальшою гіпоксемією та/або колапсом дихальних шляхів і зниженням доставки кисню до тканин. Див. БЛОК 3 щодо порад для складної інтубації.

• ■ Оберіть відповідний препарат для індукції та дозу (ТАБЛИЦЯ 3).
• ■ Будьте готові до інтубації.
• ■ Проведіть преоксигенацію для підтримки доставки кисню до тканин (МАЛЮНОК 3). Введення 100% кисню протягом навіть 3 хвилин збільшує час до десатурації (насичення киснем [SpO²] <90%) приблизно з 1 хвилини до 5 хвилин.²⁵
• ■ Введіть препарат для індукції та інтубуйте, коли

Тонус щелепи знижений, і ковтання не відбувається, якщо трубкою торкнутися глотки/гортані. Не намагайтеся інтубувати, якщо пацієнт ще ковтає. Це може спричинити травму вже потенційно запалених/набряклих верхніх дихальних шляхів.

• ■ Анестезіолог повинен візуалізувати гортань за допомогою ларингоскопа або іншого джерела світла як для полегшення інтубації, так і для оцінки ступеня патології верхніх дихальних шляхів, що важливо для плану відновлення після анестезії.
• ■ Після інтубації негайно роздуйте манжету ендотрахеальної трубки (ETT) та під'єднайте ETT до дихального контуру з подачею кисню.
• ■ Зволожте очі.

Фаза 3: Підтримуюча терапія Основні занепокоєння та потенційні ускладнення:

Надмірна глибина анестезії через недостатню аналгезію та утруднене дихання при ожирінні.

Інгаляційну дозу слід підтримувати якомога нижчою, щоб зменшити негативний вплив на артеріальний тиск і вентиляцію, а також зменшити вплив інгаляційного анестетика на подовжене відновлення. Процедуру слід проводити якомога коротше, оскільки збільшення тривалості анестезії асоціюється з анестезіологічними ускладненнями.³

Анестезія

• ■ Оберіть відповідний підтримувальний препарат та дозу.
• ■ Дуже короткі процедури можуть бути виконані з використанням ін'єкційної анестезії (наприклад, кетамін/бензодіазепін, болюс тілетаміну-золазепаму, пропофол або альфаксалон).

МАЛЮНОК 3. Попередня оксигенація брахіцефальної собаки під час встановлення внутрішньовенного катетера. Фланець маски було видалено, щоб уникнути тиску на очі.

Процедуру слід виконувати якомога коротше, оскільки збільшення тривалості анестезії асоціюється з анестезіологічними ускладненнями.3

інфузія), але потрібна інтубація. Тривалість процедури слід зводити до абсолютного мінімуму, а повторне або тривале дозування уникати, оскільки накопичення препарату може затримати відновлення, особливо якщо метаболізм препарату сповільнений з будь-якої причини. Пропофол і альфаксалон спричиняють більше пригнічення дихання, ніж 2 згадані дисоціативні анестетики, але також мають коротшу тривалість дії.

Аналгезія

• ■ Оберіть відповідний анальгетичний препарат, методику та дозу (ТАБЛИЦЯ 4).
• ■ Забезпечення аналгезії необхідне не лише для контролю болю, але й для можливості використання найнижчої можливої дози інгаляційного анестетика.
• ■ Застосовуйте місцеву анестезію блокадами, коли це можливо. Місцеві анестетики є дуже потужними анальгетиками, які мають численні переваги для пацієнта. Блокади місцевими анестетиками не спричиняють седації і тому не порушують повернення до свідомості. Блокада верхньощелепного нерва (maxillary nerve) знечутлює структури, часто залучені в хірургії верхніх дихальних шляхів (наприклад, ніздрі, синуси, м'яке піднебіння); для операцій в інших ділянках застосовуйте відповідні місцеві/регіонарні блокади. Більше інформації про блокади та препарати місцевих анестетиків опубліковано в інших джерелах.16,17
• ■ Інфузії з постійною швидкістю також настійно рекомендуються, і доступний калькулятор інфузій з відкритим доступом.¹⁸ Інфузії вводяться у дуже низьких дозах і можуть забезпечити аналгезію з мінімальною седацією або без неї. Додатково до опіоїдів або замість них, які можуть спричиняти певний ступінь пригнічення дихання, слід розглянути застосування кетаміну та/або лідокаїну (кетамін 10 мкг/кг/хв; лідокаїн 25–50 мкг/кг/хв).

Моніторинг та підтримка

Фізіологічний моніторинг і підтримка під час підтримання анестезії не є специфічними для БОАС, але можуть включати специфічний моніторинг і підтримку основного захворювання. Анестезіолог повинен контролювати всі системи органів (наприклад, серцево-судинну та дихальну системи) та вносити всі необхідні корекції для підтримки нормальної фізіологічної функції (наприклад, корекція гіпотензії та/або гіповентиляції).

Хоча клінічна значущість невідома, брахіцефальні тварини можуть мати вроджене зниження насичення артеріальної крові киснем, підвищені рівні вуглекислого газу та артеріальну гіпертензію,²⁶ що потенційно підвищує ймовірність несприятливих подій, пов'язаних з анестезією, та підкреслює необхідність ретельного анестезіологічного моніторингу й підтримки.

Багато брахіцефальних пацієнтів також страждають на ожиріння, що потребує періодичної або постійної вентиляційної підтримки. Вентиляцію також необхідно підтримувати, якщо ендотрахеальна трубка (ETT) значно менша за трахею, щоб уникнути надмірної роботи дихання. Вентилюйте до кінцево-видихального

CO² від 35 до 45 мм рт. ст. та SpO² понад 95% у пацієнтів, які отримують 98%–100% додаткового кисню. Більше інформації про вентиляцію брахіцефалічних порід опубліковано в інших джерелах.²⁷

Моніторинг температури тіла є критично важливим, оскільки гіпотермія може сприяти пригніченню дихання та затримці відновлення.

Фаза 4: Відновлення та виписка Основні занепокоєння та потенційні ускладнення: Гіпоксемія, диспное/апное, колапс/обструкція дихальних шляхів у пацієнта після екстубації.

Одужання

Майте план відновлення для пацієнта, який включає час екстубації. Відновлення, як правило, є найбільш...

ВСТАВКА 4 Поради щодо подолання задишки та/або десатурації після екстубації

• Якщо пацієнт має диспное, вводьте кисень методом «blow-by» або через лицьову маску (переважно, але це може змусити пацієнта чинити опір), доки пацієнт не почне дихати нормально.
• Щоб вирішити, чи можна припинити подачу кисню, спостерігайте за пацієнтом за допомогою пульсоксиметра протягом 5–10 хвилин після припинення подачі кисню. Якщо у пацієнта спостерігається десатурація (SpO² <90%), продовжуйте забезпечувати додатковий кисень, доки дихання не стане більш нормальним.
• Розтягніть шию в ростральному напрямку та обережно висуньте язик з рота, щоб відкрити дихальні шляхи. Губи можуть потребувати фіксації стрічкою або підтримки, щоб додатково відкрити дихальні шляхи. Продовжуйте вводити кисень.
• Вводьте стероїди (зазвичай дексаметазон-SP 0,1 мг/кг), якщо запалення верхніх дихальних шляхів є помірним або тяжким, якщо інтубація була складною, або якщо пацієнт переніс хірургічне втручання на дихальних шляхах, за умови, що стероїди не вводилися передопераційно.

• Якщо спостерігається надмірна седація, введіть препарати-антагоністи для опіоїдів (буторфанол, налоксон) або α2-агоністів (атипамезол), але ретельно зважте можливі збуджувальні/больові ефекти, що можуть виникнути при реверсії. Найрозважливішим шляхом зазвичай є очікування, поки пацієнт метаболізує ін'єкційні препарати та/або видихне інгаляційні анестетики. Ідеальним є спокійне, контрольоване пробудження. Швидке, збуджувальне пробудження є небезпечним.
• Якщо обрано реверсію, проводьте її до ефекту: наберіть дозу налоксону (опіоїди) або атипамезолу (α2-агоністи) для пацієнта та розведіть 5 мл фізіологічного розчину. Потім повільно вводьте внутрішньовенно та спостерігайте за реакцією, доки пацієнт не стане більш пильним, але не обов'язково повністю пробудженим. Внутрішньовенне введення атипамезолу є застосуванням не за інструкцією (off-label).
• Завжди будьте готові повторно анестезувати та інтубувати пацієнта, якщо він не може дихати.

• Повторна інтубація дає час для дії аналгетиків, стероїдів або інших препаратів, а також для зменшення фарингеального набряку та запалення. Більш просунуті методи, такі як розміщення марлевих тампонів, просочених манітолом, на набряклій тканині, можуть бути виконані у інтубованого пацієнта.²
• Повторна інтубація також дозволяє анестезіологу дихати за пацієнта. Це запобігає втомі дихальних м'язів, вторинній до підвищеної роботи дихання, що часто є основним компонентом летальності. Інгаляційні анестетики можуть бути використані для подовження інтубації, як і повторні дози або інфузії пропофолу або альфаксалону, якщо вони застосовуються протягом короткого часу.
• Розгляньте трахеотомію, якщо дисфункція верхніх дихальних шляхів є тяжкою або якщо дихальні шляхи обструктивні. Ця методика описана в іншому місці.27

критична частина всього анестезіологічного епізоду з найвищою частотою побічних ефектів.

• ■ Пацієнт повинен перебувати у спокої та без болю для оптимального відновлення. Специфічні препарати для періоду відновлення можуть включати:
  • ■ Дексмедетомідин (0,0005–0,002 мг/кг) або ацепромазин (0,005–0,01 мг/кг). Внутрішньовенне введення для швидкого початку дії може бути корисним і є необхідним у пацієнтів із респіраторним дистресом.
  • ■ Опіоїди, що вводяться у дозі, що дорівнює половині дози премедикації або менше, залежно від рівня болю та інших введених аналгетиків.
• ■ Пацієнт повинен бути зігрітий для оптимального відновлення. Гіпотермія подовжує час відновлення та повернення до нормального дихання. Тремтіння збільшує споживання кисню, яке може не бути забезпечене доставкою кисню, якщо пацієнт не може дихати, і може виникнути кисневий борг (неадекватна оксигенація тканин).
• ■ Використовуйте пульсоксиметр для моніторингу адекватності

• оксигенація, особливо після екстубації. Якщо язик недоступний, можна використовувати альтернативні місця розміщення датчика пульсоксиметра (РИСУНОК 4).
• ■ Переконайтеся, що пацієнт повністю прокинувся, але спокійний, і що біль усунено перед екстубацією.
• ■ Брахіцефальні пацієнти часто ще переносять ендотрахеальну трубку (ЕТТ) у повністю свідомому стані, і їх можна обережно екстубувати в цей момент (РИСУНОК 5).
• ■ Див. БЛОК 4 щодо порад з лікування ускладнень з боку дихальних шляхів після екстубації.

Виділення

• ■ Виписка з аналгетичними препаратами та, за потреби, анксіолітиками.
• ■ НПЗП не спричиняють седації, а хірургічний біль переважно зумовлений запаленням; тому НПЗП є чудовим вибором для знеболення цієї групи пацієнтів. Якщо в периопераційний період вводили стероїди, початок терапії НПЗП слід відкласти відповідно до тривалості дії стероїду.

РИСУНОК 5. Повністю свідомий брахіцефальний собака з ендотрахеальною трубкою, що все ще знаходиться на місці.

• ■ Мінімально седативні опіоїди можуть бути використані (наприклад, бупренорфін).
• ■ Габапентин, тразодон або інші анксіолітики слід призначати, якщо пацієнт відчуває FAS вдома.

Посилання

• 1. Gruenheid M, Aarnes TK, McLoughlin MA, та ін. Ризик ускладнень, пов'язаних з анестезією, у брахіцефальних собак. JAVMA. 2018;253(3):301-306.
• 2. Lindsay B, Cook D, Wetzel JM, та ін. Синдром брахіцефальних дихальних шляхів: лікування післяопераційних респіраторних ускладнень у 248 собак. Aust Vet J. 2020;98(5):173-180.

Тамара Грабб

Д-р Грабб є дипломатом Американського коледжу ветеринарної анестезії та аналгезії з особливим фокусом на лікуванні болю. Вона володіє консалтинговою практикою з анестезії/аналгезії та безперервної освіти, яка обслуговує як дрібних, так і великих тварин. Д-р Грабб є національним та міжнародним викладачем і лектором, сертифікованим акупунктуристом, ад'юнкт-професором анестезії та аналгезії, а також обраним президентом Міжнародної ветеринарної академії лікування болю. Вона є співавтором 2 книг, зокрема Anesthesia and Pain Management for Veterinary Nurses and Technicians. Найулюбленішим досягненням д-ра Грабб є отримання нагороди за видатне викладання у двох університетах.

• 3. Doyle CR, Aarnes TK, Ballash GA, та ін. Анестезіологічний ризик під час наступних анестезій у брахіцефальних собак після корекційної хірургії дихальних шляхів: 45 випадків (2007–2019). JAVMA. 2020;257(7):744-749.
• 4. Doxey S, Boswood A. Відмінності між породами собак у показнику варіабельності серцевого ритму. Vet Rec. 2004;154(23):713-717.
• 5. Hartsfield SM, Jacobson JD. Анестезія для хірургії голови та шиї. Probl Vet Med. 1991;3(2):452-453.
• 6. Poncet CM, Dupre GP, Freiche VG, Bouvy BM. Довгострокові результати хірургічного лікування синдрому верхніх дихальних шляхів та медикаментозного лікування шлунково-кишкового тракту у 51 брахіцефального собаки. J Small Anim Pract. 2006;47(3):137-142.
• 7. Poncet CM, Dupre GP, Freiche VG, та ін. Поширеність уражень шлунково-кишкового тракту у 73 брахіцефальних собак із синдромом верхніх дихальних шляхів. J Small Anim Pract. 2005;46(6):273-279.
• 8. Darcy HP, Humm K, Harr GT. Ретроспективний аналіз частоти, клінічних ознак, потенційних факторів ризику та прогностичних показників аспіраційної пневмонії у трьох порід брахіцефальних собак. JAVMA. 2018;253(7):869-876.
• 9. Kaye BM, Rutherford L, Perridge DJ, Haar GT. Взаємозв'язок між брахіцефальним синдромом дихальних шляхів і шлунково-кишковими ознаками у трьох порід собак. J Small Anim Pract. 2018;59(11):670-673.
• 10. Freiche V, German AJ. Захворювання травної системи у брахіцефальних собак. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2021;51(1):61-78.
• 11. Corti L. Розмір хіатального отвору стравоходу у брахіцефальних порід. Clinician's Brief. Опубліковано січ/лют 2021. Доступно березень 2022. cliniciansbrief.com/article/esophageal-hiatal-size-brachycephalic-breeds
• 12. Grubb T, Sager J, Gaynor JS, та ін. Рекомендації AAHA 2020 з анестезії та моніторингу для собак і котів. JAAHA. 2020;56(2):59-82.
• 13. Marks SL, Kook PH, Papich MG, та ін. Консенсусна заява ACVIM: Підтримка раціонального застосування гастропротекторів у собак і котів. J Vet Intern Med. 2018;32(6):1823-1840.
• 14. Sánchez A, Belda E, Escobar M, та ін. Вплив зміни послідовності введення мідазоламу та пропофолу під час спільної індукції анестезії. Vet Anaesth Analg. 2013;40(4):359-366.
• 15. Brodbelt D. Періопераційна смертність при анестезії дрібних тварин. Vet J. 2009;182(2):152-161.
• 16. Grubb T, Lobprise H. Місцева та регіонарна анестезія у собак і котів: огляд концепцій і препаратів (частина 1). Vet Med Sci. 2020;6(2):209-217.
• 17. Grubb T, Lobprise H. Місцева та регіонарна анестезія у собак і котів: опис специфічних місцевих і регіонарних методик (частина 2). Vet Med Sci. 2020;6(2):218-234.
• 18. International Veterinary Academy of Pain Management. Калькулятор CRI. Доступно березень 2022. ivapm.org/professionals/cri-calculator
• 19. Mathews LA, Killos MB, Graham LF. Випадок місяця з анестезіології. Вагусно-опосередкована серцево-легенева зупинка внаслідок одночасного введення опіоїдів та екстубації трахеї у брахіцефального собаки. JAVMA. 2011;239(3):307-312.
• 20. Stanley B. Анатомія та обстеження верхніх дихальних шляхів у собак [відео]. Доступно грудень 2021. youtube.com/watch?v=krJ7zrnKOn4
• 21. Hay Kraus BL. Ефективність перорального застосування маропітанту цитрату для запобігання блюванню, пов'язаному з введенням гідроморфону у собак. JAVMA. 2014;244(10):1164-1169.
• 22. Zoetis. Інструкція з медичного застосування препарату Cerenia. Доступно березень 2022. zoetisus.com/products/pages/cerenia/cerenia_tablets_and_injectable_marketing_package_insert.pdf
• 23. Panti A, Cafrita IC, Clark L. Вплив внутрішньовенного лідокаїну на кашльовий рефлекс при інтубації трахеї у собак під пропофоловою анестезією. Vet Anaesth Analg. 2016;43(4):405-411.
• 24. Mazzaferro EM. Тимчасова трахеостомія. Top Companion Anim Med. 2013;28(3):74-78.
• 25. McNally EM, Robertson SA, Pablo LS. Порівняння часу до десатурації між попередньо оксигенованими та неоксигенованими собаками після седації ацепромазину малеатом і морфіном та індукції анестезії пропофолом. Am J Vet Res. 2009;70(11):1333-1338.
• 26. Hoareau GL, Jourdan G, Mellema M, Verwaerde P. Оцінка газів артеріальної крові та артеріального тиску у брахіцефальних собак. J Vet Intern Med. 2012;26(4):897-904.
• 27. Hoareau GL, Mellema MS, Silverstein DC. Показання, ведення та результати штучної вентиляції легень у брахіцефальних собак. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2011;21(3):226-235.

НЕПЕРЕРВНА ОСВІТА

Анестезія та аналгезія у брахіцефальних собак

ОГЛЯД ТЕМИ

Брахіцефальні собаки із синдромом обструктивних захворювань дихальних шляхів брахіцефалів удвічі частіше мають ускладнення анестезії, ніж небрахіцефальні собаки; ведення цих пацієнтів є критично важливим для безпеки анестезії. Брахіцефальні

НАВЧАЛЬНІ ЦІЛІ

Фактори, пов'язані з брахіцефалією, що сприяють ризику застосування анестетиків на кожній фазі анестезії, та розробка плану анестезіологічного ведення з акцентом на управління дихальними шляхами від преанестезії до відновлення.

Ця стаття подана на схвалення RACE для 1 години кредиту безперервної освіти та буде відкрита для зарахування після отримання дозволу. Щоб отримати кредит, пройдіть тест на vetfolio.com, знайшовши назву статті або відсканувавши QR-код нижче. Потрібна безкоштовна реєстрація. Питання та відповіді онлайн можуть відрізнятися від

• 1. Собаки брахіцефальних порід із брахіцефальним обструктивним синдромом дихальних шляхів (BOAS) мають у ____ раз(и) вищу ймовірність розвитку анестезіологічних ускладнень, ніж собаки небрахіцефальних порід.
  • a. 1
  • b. 2
  • c. 4 d. 8
• 2. Більшість ускладнень, пов'язаних з анестезією, виникають у якій фазі анестезії?
  • a. Премедикація/седація
  • b. Індукція
  • c. Підтримання
  • d. Відновлення/післяопераційний період
• 3. Що з наведеного є найважливішим для досягнення безпечної анестезії у пацієнтів із BOAS?
  • a. Менеджмент пацієнта
  • b. Вибір препаратів
  • c. Уникнення седативних засобів у період премедикації
  • d. Використання глибокого рівня анестезії, щоб пацієнт не прокидався надто швидко
• 4. Звужені структури дихальних шляхів, пов'язані з брахіцефалією (наприклад, стеноз ніздрів, гіпопластична трахея), сприяють підвищенню респіраторного зусилля (або «роботи дихання»). Слід уникати факторів, які додатково збільшують респіраторне зусилля. До них належать
  • a. Стрес та/або збудження
  • b. Біль
  • c. Гіпертермія
  • d. Усі вищезазначені

Уникнення підвищеного респіраторного зусилля є критично важливим для безпечного ведення пацієнтів із BOAS, оскільки це

ті, що нижче. Тести дійсні протягом 2 років з дати затвердження.

• a. Спричиняє дедалі негативніший тиск у дихальних шляхах
• b. Може спричинити колапс дихальних шляхів
• c. Може спричинити або погіршити гіповентиляцію та гіпоксемію
• d. Усі вищезазначені
• 6. Яке з наведених тверджень щодо аналгезії для пацієнтів із БОАС є правильним?
  • a. Застосовуйте місцеву анестезію блокадою, коли це можливо, оскільки місцеві анестетики є потужними та не порушують повернення до свідомості.
  • b. Високі дози опіоїдів необхідні для контролю болю у пацієнтів із БОАС.
  • c. Усі пацієнти з БОАС повинні отримувати нестероїдні протизапальні препарати превентивно.
  • d. Аналгезію слід застосовувати мінімально або взагалі не застосовувати у цих пацієнтів, оскільки аналгетичні препарати можуть подовжити час відновлення.
• 7. Загальні міркування щодо анестезіологічного ведення пацієнтів із БОАС включають
  • a. Мінімальне використання очної змазки, щоб вона не стиралася об рушники або дверцята кліток
  • b. Підготовку ендотрахеальних трубок меншого розміру, ніж очікується за масою тіла
  • c. Уникнення використання ларингоскопа для захисту структур верхніх дихальних шляхів від пошкоджень, пов'язаних із приладом
  • d. Уникнення преоксигенації

8. Загальні міркування щодо ад'ювантних препаратів, які використовуються в анестезіологічному веденні пацієнтів із синдромом брахіцефальних дихальних шляхів (BOAS), включають

• a. Уникнення гастропротекторів, оскільки вони спричиняють численні побічні ефекти
• b. Введення атропіну або глікопіролату всім брахіцефальним собакам
• c. Введення протиблювотних препаратів для зниження частоти післяопераційної аспіраційної пневмонії
• d. Уникнення анксіолітиків, навіть якщо пацієнт має високий рівень страху/тривоги/стресу

9. Анестезіологи, які виводять пацієнтів із брахіцефальним обструктивним синдромом дихальних шляхів (BOAS), повинні завжди

• a. Введіть стероїди
• b. Підтримуйте пацієнта у стані глибокої анестезії під час хірургічної процедури
• c. Будьте готові до повторної анестезії та повторної інтубації
• d. Розбудіть пацієнта якомога швидше

10. Інші поради щодо догляду за пацієнтом у період відновлення включають

• a. Використовуйте пульсоксиметр, щоб визначити, чи може пацієнт підтримувати адекватну оксигенацію.
• b. Розтягніть шию краніально та обережно висуньте язик з рота, щоб відкрити дихальні шляхи.
• c. Забезпечте додатковий кисень, якщо пацієнт має диспное, та розгляньте можливість розміщення пацієнта в кисневій камері.
• d. Усі вищезазначені варіанти