Рекомендації AAHA з онкології для собак і котів

Настанови AAHA з онкології для собак і котів

Джекі Крістенсен, бакалавр прикладних наук, ліцензований ветеринарний технік, ветеринарний спеціаліст (онкологія),† Кім Джонсон, доктор ветеринарної медицини, дипломант Американського коледжу внутрішньої ветеринарної медицини (онкологія),† Сью Еттінгер, доктор ветеринарної медицини, дипломант Американського коледжу внутрішньої ветеринарної медицини (онкологія), Лора Гарретт, доктор ветеринарної медицини, дипломант Американського коледжу внутрішньої ветеринарної медицини (онкологія), Іра Гордон, доктор ветеринарної медицини, дипломант Американського коледжу ветеринарної радіології (радіаційна онкологія), Шаді Ірейфеж, доктор ветеринарної медицини, дипломант Американського коледжу ветеринарної хірургії, Ешлі Лав, бакалавр ветеринарної медицини та хірургії, дипломант Американської ради практикуючих ветеринарів (терапія котів), Мішель Вайскап, доктор ветеринарної медицини, магістр ділового адміністрування

АНОТАЦІЯ

Ветеринари первинної ланки можуть діагностувати, стадіювати та лікувати багато видів раку у собак і котів, забезпечуючи комплексну охорону здоров'я пацієнтів у своїй практиці. Співпраця між лікарями загальної практики та ветеринарними онкологами може оптимізувати догляд за пацієнтами та підвищити залученість клієнтів, а направлення до спеціаліста часто є необхідним, особливо у складних випадках. Ці рекомендації охоплюють ключові основи та нові розробки в діагностиці, стадіюванні та лікуванні раку у собак і котів, включаючи підтримувальну терапію пацієнтів і подальші оцінки. Терапія ґрунтується на визначенні типу пухлини, ступеня злоякісності та стадії за допомогою цитологічного або гістологічного дослідження, або обох методів, у поєднанні з діагностичним стадіюванням, таким як візуалізація та біопсія лімфатичних вузлів. Терапія найчастіше є мультимодальною і може включати хіміотерапію, імунотерапію, променеву терапію та хірургічне втручання, а також нутрітивну підтримку та знеболення. Підкреслюються методи захисту безпеки пацієнта, команди та клієнта, пов'язані з роботою з цитотоксичними хіміотерапевтичними препаратами. Крім того, заохочується посилення підготовки, освіти та відповідальності ветеринарних техніків для сприяння залученості команди та ефективності практики, що є дуже корисним при веденні складних онкологічних випадків. Ці рекомендації також висвітлюють, як досягти успішної співпраці між усіма членами команд первинної ланки та спеціалізованої практики, охоплюють інструменти, які можуть допомогти у направленні до ветеринарних онкологів або консультації з ними, та описують комунікативні навички, що покращують розуміння та дотримання рекомендацій клієнтами. (J Am Anim Hosp Assoc 2026; 63:–. DOI )

АФІЛІАЦІЇ

Техаський університет A&M, Навчальна ветеринарна лікарня, Коледж-Стейшен, Техас (J.C.); Mission Pet Health, консультант-спеціаліст з клінічної практики, Мемфіс, Теннессі (K.J.); Dr Sue Cancer Vet PLLC та Guardian Veterinary Specialists, Брюстер, Нью-Йорк (S.E.); Коледж ветеринарної медицини Іллінойського університету, Урбана, Іллінойс (L.G.); Veterinary Referral Associates, Гейтерсбург, Меріленд (I.G.); VetTriage, Лас-Вегас, Невада (S.I.); Лас-Вегаська котяча лікарня, Лас-Вегас, Невада (A.L.); Університет штату Огайо, Колумбус, Огайо (M.W.)

Деніел ДеКорм'є, LVT, VTS (Онкологія) (MedVet, Вітмор-Лейк, Мічиган); Майкл Хенсон, DVM, PhD, DACVIM (Онкологія) (Університет Міннесоти, Сент-Пол, Міннесота); Дуглас Тамм, VMD, DACVIM (Онкологія) (Університет штату Колорадо, Форт-Коллінз, Колорадо)

† Джейсі Крістенсен і Кім Джонсон є співголовами робочої групи AAHA з онкологічних рекомендацій.

Ці рекомендації були підготовлені робочою групою експертів, скликаною Американською асоціацією лікарів ветеринарної медицини дрібних тварин (American Animal Hospital Association). Цей документ призначений лише як рекомендації, а не як стандарт медичної допомоги AAHA. Ці рекомендації та поради не слід тлумачити як визначення виключного протоколу, курсу лікування або процедури. Варіації в практиці можуть бути виправдані залежно від потреб конкретного пацієнта, ресурсів та обмежень, притаманних кожному окремому клінічному середовищу. Підкріплена доказами підтримка конкретних рекомендацій була наведена щоразу, коли це можливо та доречно. Інші рекомендації ґрунтуються на практичному клінічному досвіді та консенсусі експертних думок. Для документального підтвердження деяких із цих рекомендацій необхідні подальші дослідження. Схвалення лікарських засобів та їх маркування є актуальними на момент написання, але можуть змінюватися з часом. Оскільки кожен випадок є індивідуальним, ветеринари повинні приймати рішення на основі найкращих доступних наукових доказів у поєднанні з власними знаннями та досвідом.

Заява про конфлікт інтересів: д-р Джонсон є ключовим лідером думок для Hill's Pet Nutrition і входив до дорадчої ради Zoetis. Д-р Еттінгер отримував гонорари за виступи та консультації від Antech, Dechra, Hills Jaguar Animal Health, Nutramax Laboratories, QBiotics Group, Virbac, Volition Veterinary та Zoetis. Д-р Гордон є науковим радником Jenga Biosciences.

AAHA з вдячністю визнає нашу модераторку робочої групи, Мію Кері, DVM (вона/її), з Cary Consulting, та Терезу Ентрікен, DVM, за допомогу в редакційній підготовці матеріалів.

Настанови AAHA з онкології для собак і котів 2026 року щедро підтримані компаніями CareCredit, Hill's Pet Nutrition, Merck Animal Health та Zoetis.

Секції

• 3 Розділ 1: Огляд поширених ракових захворювань
• 3 Розділ 2: Що нового у ветеринарній онкології
• 8 Розділ 3: Діагностика пухлин та стадіювання
• 13 Розділ 4: Комунікація з клієнтами
• 15 Розділ 5: Терапевтичні втручання
• 22 Розділ 6: Консультації та направлення
• 25 Розділ 7: Підтримувальна та симптоматична терапія
• 27 Розділ 8: Оптимізація роботи техніків та команди
• 30 Розділ 9: Висновки

Таблиці

• 3 Таблиця 1.1: Поширені ракові захворювання собак
• 8 Таблиця 1.2: Поширені ракові захворювання котів
• 13 Таблиця 3.1: Ознаки ступеня злоякісності та стадії пухлини
• 13 Таблиця 3.2: Показання до цитологічного дослідження в клініці проти діагностичної лабораторії (вибрані приклади)
• 13 Таблиця 3.3: Огляд цитологічного та гістопатологічного досліджень
• 15 Таблиця 5.1: Огляд протипухлинних хіміотерапевтичних та імунотерапевтичних препаратів, що зазвичай застосовуються у ветеринарній медицині
• 22 Таблиця 5.2: Засоби безпеки, необхідні для роботи з небезпечними лікарськими засобами
• 23 Таблиця 5.3: Зведення та послідовність етапів очищення при розливі
• 24 Таблиця 5.4: План дій на прийомі в період надиру
• 26 Таблиця 5.5: Поширені протоколи фракціонованої променевої терапії
• 27 Таблиця 5.6: Міркування щодо променевої терапії та цілей лікування
• 28 Таблиця 5.7: Особливі міркування в онкологічній хірургії
• 29 Таблиця 6.1: Міркування щодо направлення до онколога
• 31 Таблиця 7.1: Варіанти підтримувальної та симптоматичної терапії

ТАБЛИЦЯ ЗМІСТУ НАСТАНОВ Скорочення та абревіатури

ATLS, гострий синдром лізису пухлини; AUS, ультрасонографія черевної порожнини; CA, умовно схвалений; CBC, загальний аналіз крові; CID, хіміотерапевтична діарея; CINV, хіміотерапевтична нудота та блювання; CNS, центральна нервова система; CT, комп'ютерна томографія; FNA, тонкоголкова аспіраційна біопсія; GI, шлунково-кишковий тракт; HD, небезпечний препарат; HSA, гемангіосаркома; MCT, мастоцитома; MST, медіанний/середній час виживання; MTD, хіміотерапія в максимально переносимій дозі; NSAID, нестероїдний протизапальний препарат; OVH, оваріогістеректомія; PD, прогресування захворювання; PD-1, білок програмованої клітинної смерті 1; PPE, засоби індивідуального захисту; PR, часткова відповідь; RT, променева терапія; SHC, стерильний геморагічний цистит; SRT, стереотаксична променева терапія; TKI, інгібітор тирозинкінази; USDA, Міністерство сільського господарства США; USP, Фармакопея США; VCPR, взаємовідносини ветеринар-клієнт-пацієнт.

Вступ

Багато клієнтів очікують, що їхній ветеринар первинної ланки здатен діагностувати та лікувати рак у їхніх улюбленців. Ці рекомендації допомагають ветеринарам застосовувати сучасний і структурований підхід до ведення кожного пацієнта. Рекомендації надають огляд поширених онкологічних захворювань собак і котів, рекомендації щодо діагностичних тестів і стадіювання пухлин, варіанти терапії, а також безпеку пацієнта та доглядальника під час роботи з хіміотерапевтичними агентами. Також розглядаються оптимізація навчання та обов'язків техніків, співпраця з онкологами та направлення до них, а також стратегії комунікації, які особливо корисні під час консультацій із клієнтами, чиї улюбленці мають рак. Усі члени ветеринарних медичних команд можуть працювати разом, щоб підвищити впевненість клієнтів у їхніх практиках щодо догляду за тваринами з онкологічними захворюваннями.

Розділ 1: Огляд поширених видів раку

Огляд поширених видів раку

Рак є провідною причиною захворюваності та смертності, вражаючи 50% собак і 30% котів віком понад 10 років.1 Він може виникати практично в будь-якій тканині та органі тіла. Розуміння поширених типів раку в собак і котів є важливим для раннього виявлення, своєчасної діагностики та відповідного лікування. Регулярні ветеринарні огляди, обізнаність про клінічні ознаки та навчання клієнтів відіграють ключову роль у контролі раку у домашніх тварин.

Поширені діагностовані ракові захворювання собак і котів наведені в Таблиці 1.1 та Таблиці 1.2 відповідно. Ці таблиці призначені для швидкого ознайомлення та сприяння первинним розмовам між лікарями ветеринарної медицини та клієнтами. Вони не повністю відображають варіабельність поведінки пухлин, не можуть бути використані для прогнозування результату в окремих пацієнтів і не є основними ресурсами для прийняття клінічних рішень.

ТАБЛИЦЯ 1.2, ПРОДОВЖЕННЯ

Поширені ракові захворювання котів

АУС, абдомінальне ультразвукове дослідження; ЦНС, центральна нервова система; КТ, комп'ютерна томографія; БІЗ, безрецидивний інтервал; ВЛК, вірус лейкемії котів; ВІК, вірус імунодефіциту котів; ТАП, тонкоголкова аспіраційна пункція; МСТ, медіанна тривалість виживання; НПЗП, нестероїдний протизапальний препарат; ОГЕ, оваріогістеректомія; ПТ, променева терапія.

• a Arz R, Chiti LE, Krudewig C, та ін. Метастазування в лімфатичні вузли при котячих шкірних низькозлоякісних пухлинах з опасистих клітин. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2023;25(1):1098612X221138468.
• b Henry C, Herrera C. Пухлини з опасистих клітин у котів: клінічне оновлення та можливі нові напрямки лікування. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2012;15(1):41–7.
• c Dobromylskyj M. Котячі шкірні пухлини з опасистих клітин; де ми зараз з прогнозуванням? CVE Control & Therapy Series. 2016;284:45–9. Доступно за посиланням https://www.researchgate.net/profile/Melanie-Dobromylskyj/publication/312121164_Feline_cutaneous_mast_cell_tumours_-_ where_are_we_now_with_prognostication/links/587006d008aebf17d3a9c2ed/Feline-cutaneous-mast-cell-tumours-where-are-we-now-with-prognostication.pdf. Доступ 23 липня 2025 р.
• d Barrett LE, Skorupski K, Brown DC, та ін. Результати лікування котячих шлунково-кишкових пухлин з опасистих клітин. Vet Comp Oncol. 2018;16(2):188–93.

Розділ 2: Що нового у ветеринарній онкології

Топ-3 ключові висновки

• 1. Ветеринарна онкологія стрімко розвивається, і новітні терапевтичні засоби надають лікарям загальної практики та спеціалістам зростаючий арсенал доказових інструментів для лікування раку, з акцентом на індивідуалізований підхід та ретельний вибір стратегій терапії, адаптованих до кожного пацієнта.
• 2. З огляду на постійно мінливий ринок та відсутність нагляду за тестами для скринінгу раку, критично важливо оцінювати валідність таких діагностичних методів перед впровадженням їх у практику.
• 3. Знання ризиків, переваг, вартості, а також статусу схвалення FDA або ліцензування Міністерством сільського господарства США (USDA) нових онкологічних препаратів є критично важливим для їх належного та успішного застосування.

У ветеринарній онкології відбулося колосальне зростання діагностичних і терапевтичних можливостей. Крім того, пряма реклама для споживачів підвищила обізнаність клієнтів про ці варіанти, які клієнти потім хочуть обговорити з ветеринарами первинної ланки. Ветеринари повинні усвідомлювати, що регуляторний нагляд за маркетингом ветеринарних діагностичних тестів і багатьох методів лікування є обмеженим. Існує широкий спектр наукових рівнів доказів щодо надійності та ефективності продуктів. Ретельний аналіз рецензованих публікацій щодо нових тестів або терапевтичних засобів, а також зважування потенційних витрат проти доведених переваг будь-якої нової пропозиції є критично важливим. Крім того, щодо нових ветеринарних препаратів важливо розуміти позначення FDA для ліків, які отримали умовне схвалення, і як це впливає на

застосування препарату (див. Вставку: Ключові моменти щодо умовно схвалених препаратів). Деякі продукти, такі як вакцини, регулюються USDA (див. Вставку: Регулювання біопрепаратів USDA). Поінформованість щодо правил ліцензування та схвалення гарантує, що ветеринари надають безпечну та ефективну онкологічну допомогу, уникаючи юридичних ризиків.

Діагностика

Багато ветеринарних скринінгових тестів на рак продаються із заявленою метою допомогти виявити та лікувати рак на ранній стадії. Оцінка ефективності таких тестів вимагає розуміння позитивних і негативних прогностичних значень, а також того, як поширеність захворювання впливає на ці значення. На сьогодні жоден аналіз крові чи сечі не може остаточно підтвердити або виключити рак у ветеринарного пацієнта, тому ці тести слід застосовувати з обережністю, щоб уникнути хибного відчуття безпеки або невиправданої тривоги. Дослідження деяких із цих тестів тривають, з надією на визначення більш точних і надійних способів їх використання на користь пацієнтів.

З'явилися два нових типи тестів, призначених для допомоги в діагностиці та лікуванні раку:

• Рідка біопсія. Ці аналізи крові або сечі виявляють речовини, які можуть використовуватися як біомаркери, і призначені для діагностики, скринінгу або моніторингу раку.
• Профілі персоналізованої/прецизійної медицини. Ці аналізи крові та зразків пухлин використовують різні форми біологічного профілювання пухлин, які призначені для визначення методів лікування, до яких пухлина може бути найбільш чутливою, на основі її геному, а не її гістології (типу пухлини).

Це захопливі розробки; однак наразі недостатньо даних, щоб зробити висновок, чи ці тести суттєво покращують результати лікування у тварин. Лікарі загальної практики та спеціалісти повинні бути обізнані з даними та обмеженнями цих тестів, перш ніж рекомендувати або інтерпретувати їх.2

Обирайте діагностичні тести та методи для онкологічних захворювань з розумом. На відміну від лікарських засобів, для ветеринарних онкологічних діагностичних тестів і медичних пристроїв існує мінімальний або взагалі відсутній процес регуляторного затвердження. Відповідно, присутність продукту на ринку не підтверджує, що він продемонстрував точність або користь для пацієнта.

Новіші методи терапії

Рабакфосадин3–11 повністю схвалений FDA для лікування лімфоми у собак. Він є подвійним проліками нуклеотидного аналога, що інгібує синтез ДНК шляхом пригнічення ДНК-полімераз. Препарат вводиться у вигляді 30-хвилинної внутрішньовенної інфузії, один раз кожні 3 тижні, до п'яти доз. Він загалом добре переноситься, причому основними побічними ефектами є шлунково-кишкові (ШК) розлади та нейтропенія; шкірні реакції та легеневий фіброз є менш поширеними, але також заслуговують на увагу. У публікаціях описується його застосування в терапії порятунку та при нелікованих лімфомах.

Його також можна комбінувати в мультимедикаментозних протоколах. Оскільки це повністю схвалений препарат, застосування поза інструкцією (extralabel use) дозволене. У ранніх дослідженнях собаки з множинною мієломою (multiple myeloma) демонстрували виражену терапевтичну відповідь.12

Вердинексор3,5,8,10 умовно схвалений FDA для лікування лімфоми у собак. Він є селективним інгібітором ядерного експорту. Препарат застосовують перорально двічі на тиждень. Побічні реакції включають анорексію, блювання, діарею та летаргію. У початковому дослідженні, що передувало схваленню, усі 58 собак мали щонайменше одну побічну реакцію, а у 36% собак спостерігалася тяжка або загрозлива для життя реакція.8 Показники відповіді на лікування обмежені, і тривають дослідження для повного схвалення FDA.

Крофелемер-КА1 умовно схвалений для контролю діареї, індукованої хіміотерапією, у собак.13 Крофелемер-КА1 — це пероральний антисекреторний препарат, який застосовується для контролю діареї, індукованої хіміотерапією, у собак шляхом регуляції секреції хлоридів і води в шлунково-кишковому тракті. Він діє локально в кишечнику та мінімально абсорбується системно.

Гілветмаб (Gilvetmab) — це канінізоване моноклональне антитіло проти канінового PD-1, яке призводить до зменшення пухлино-індукованої імуносупресії та, таким чином, покращує здатність імунної системи знищувати ракові клітини.14 Він умовно ліцензований USDA для застосування у собак з пухлинами з опасистих клітин (MCT) або меланомами та доступний лише через ветеринарних спеціалістів у галузі онкології. Дослідження для повної ліцензії тривають.

Клітинні терапії (наприклад, адоптивна клітинна терапія, протиракова імунотерапія ELIAS та терапія Т-клітинами з химерним антигенним рецептором) є ще однією зростаючою сферою лікування раку, і необхідні подальші дослідження.15–17

Аутологічні ракові вакцини (наприклад, Torigen) є персоналізованим імунотерапевтичним підходом, що використовує власну пухлинну тканину пацієнта для стимуляції імунної відповіді. Хоча вони привабливі завдяки своїй індивідуалізованій природі та простоті застосування, наявні лише обмежені рецензовані докази, що підтверджують їхню ефективність у ветеринарній онкології. Необхідні подальші дослідження для кращого розуміння їхньої клінічної користі, механізмів дії та потенційної ролі в межах мультимодального плану лікування.

Місцеві методи лікування

Тигіланол тиглат (tigilanol tiglate)18–20 — це схвалена FDA локальна терапія для неметастатичних МКТ собак. Шкірні пухлини в будь-якому місці тіла можна лікувати. Для лікування підшкірних пухлин вони повинні розташовуватися на рівні або дистальніше ліктя чи скакального суглоба. Також існують обмеження щодо розміру пухлини та загальної дози. Ін'єкція обмежується внутрішньопухлинним введенням (уникаючи країв, периферії та глибоких шарів пухлини) і призводить до геморагічного некрозу пухлини. Загоєння рани зазвичай завершується протягом 4–8 тижнів.

Електрохіміотерапія21–26 є ще однією сферою досліджень і розвитку в локальному лікуванні пухлин. Спеціальний пристрій генерує електричне поле для підвищення проникності ракових клітин, що може посилити ефективність хіміотерапії.

Розділ 3: Діагностика пухлин та стадіювання

Топ-3 ключові висновки

• 1. Рак у ветеринарних пацієнтів часто є виліковним або контрольованим. Підозра або діагноз раку має бути початком, а не кінцем діагностичного процесу.
• 2. Для оцінки прогнозу пацієнта з раком та розробки оптимального плану лікування необхідний цитологічний або гістопатологічний діагноз, а в багатьох випадках — визначення стадії пухлини (tumor stage) або ступеня злоякісності (tumor grade), або обох показників.
• 3. Відповідні тести для стадіювання пухлини варіюються і мають вибірково проводитися на основі їхньої діагностичної значущості, прогностичної цінності та сумісності з потребами тварини, а також пріоритетами й обмеженнями власника.

Встановлення діагнозу

Підозра на неопластичне захворювання у пацієнта часто виникає при виявленні маси під час фізикального обстеження або візуалізаційних досліджень. Тип і потенційна поведінка маси не можуть бути визначені лише на основі пальпації або візуалізації. Для оцінки прогнозу пацієнта та розробки оптимального плану лікування необхідний специфічний діагноз, а в багатьох випадках — визначення стадії пухлини (tumor stage) або ступеня злоякісності пухлини (tumor grade), або обох (Таблиця 3.1).

Більшість пухлин проявляються як маса або вузол, хоча багато непухлинних станів можуть мати ідентичну картину. Відповідно, коли фізикальне обстеження або візуалізація виявляє масу, показано взяття зразка маси для мікроскопічної оцінки.

Цитологічне дослідження зразка тонкоголкової біопсії (отриманого з аспірацією або без неї) маси часто забезпечує остаточний діагноз доброякісних уражень (наприклад, дермальної кісти, ліпоми, запалення) та пухлин із круглих клітин (наприклад, лімфоми, MCT, пухлини плазматичних клітин) і може бути корисним для класифікації інших мас як мезенхімальних або епітеліальних, а іноді — як доброякісних чи злоякісних. У більшості випадків рекомендується надсилати цитологічні зразки клінічному патологу для інтерпретації, що може унеможливити необхідність гістопатологічного дослідження (Таблиця 3.2).

Отримання зразка тканини для біопсії та гістопатології може забезпечити остаточний діагноз майже для всіх доступних мас (Таблиця 5.7). Це також часто надає додаткову інформацію, яку цитологія не може (Таблиця 3.3), таку як ступінь злоякісності пухлини, мітотичний індекс та інвазивність, що можуть впливати на прогноз і рекомендації щодо лікування.

Додаткові діагностичні тести

У деяких випадках маса може бути непридатною для взяття зразка, результати початкових тестів можуть бути невизначеними, або масового ураження не існує, але підозрюється рак. У таких випадках такі тести, як взяття зразків органів (наприклад, аспірати кісткового мозку або селезінки), імуногістохімія, маркери проліферації, спеціальні фарбування тканин, полімеразна ланцюгова реакція для перебудови антигенних рецепторів та проточна цитометрія, можуть надати додаткову діагностичну та прогностичну інформацію.27

Проконсультуйтеся з ветеринарним патологом або онкологом, щоб визначити, які допоміжні тести можуть бути показані, як їх проводити та яку користь вони можуть принести.

Стадування

Процес стадування визначає ступінь поширення та розподіл раку в пацієнта. Для солідних пухлин, таких як саркоми та карциноми, це зазвичай включає розмір локального захворювання пацієнта та наявність регіонарних або віддалених метастазів (Таблиця 3.1).

Оцінка локорегіонального захворювання починається з фізикального обстеження для визначення розміру та вигляду первинної пухлини, а також її рухливості або фіксації до прилеглих тканин. Якщо новоутворення є внутрішнім або існує підозра на залучення кісткової чи іншої тканини, може знадобитися ультрасонографія, рентгенографія, комп'ютерна томографія (КТ) або МРТ для оцінки ступеня місцевого захворювання. Найкращою практикою є перегляд зображень сертифікованим ветеринарним радіологом.

Ретельно оцініть регіонарні лімфатичні вузли шляхом пальпації та, за показаннями, додатково дослідіть їх за допомогою візуалізаційних тестів і цитологічного або гістопатологічного обстеження. Оцінка лімфатичних вузлів за пальпацією та розміром не завжди є надійним показником метастазування. Лімфатичні вузли можуть бути збільшені внаслідок метастатичного захворювання або неопластичних причин, таких як інфекція чи інші запальні процеси. Подібно до цього, лімфатичні вузли нормального розміру можуть містити метастатичне захворювання. Для точнішого визначення наявності метастазування у лімфатичні вузли виконайте тонкоголкову аспіраційну біопсію (fine-needle aspiration, FNA) або біопсію. Цитологічне або гістопатологічне дослідження цих зразків забезпечує більш остаточний діагноз і дозволяє ідентифікувати метастатичні клітини.

Цей підхід є критично важливим для точного стадіювання та планування лікування у пацієнтів з раком.

Оцініть системний стан здоров'я пацієнта, отримавши мінімальну базу даних, яка включає загальний аналіз крові (complete blood count, CBC), біохімічну панель, аналіз сечі та тестування на вірусні інфекції у котів (вірус лейкемії котів/вірус імунодефіциту котів). Для потенційно злоякісних пухлин проведіть скринінг на поширення раку у віддалені органи. Підтверджені віддалені метастази зазвичай свідчать про гірший прогноз і можуть суттєво вплинути на терапевтичні рішення. Стадійні тести для скринінгу віддалених метастазів варіюються, але найпоширеніші стадійні тести (окрім фізикального обстеження) включають рентгенографію грудної клітки, ультрасонографію черевної порожнини, лімф

Відбір проб лімфатичних вузлів та/або КТ. Вибір тестів залежить від типу пухлини та впливу потенційних результатів кожного тесту на прогноз або лікування, або на обидва. Навчання власника тварини є критичним на цьому етапі, і клініцисти повинні прагнути уникати непотрібних або надлишкових тестів.

Розділ 4: Комунікація з клієнтом

Топ-3 ключові висновки

Щоб найкраще служити кожному клієнту та пацієнту, розумійте, що безліч життєвих факторів впливає на рішення клієнта щодо медичної допомоги їхньому улюбленцю, і залишайтеся уважними до вербальних та невербальних обмінів між ветеринарною командою та клієнтом.

• 2. Забезпечуючи безпечний простір для обговорення та освіти, ветеринарні команди можуть підтримувати процес прийняття рішень кожним клієнтом щодо медичного догляду за їхнім улюбленцем.
• 3. Ветеринари не є чужими до складних та емоційних розмов зі своїми клієнтами, а ведення онкологічних випадків (oncologic case management) залежить від детальних та емпатійних обговорень — від діагнозу та варіантів лікування до очікувань щодо кінця життя та догляду.

Ветеринари відчувають величезний тиск, повідомляючи погані новини — що часто трапляється в онкологічних випадках — і це є поширеним професійним стресовим фактором у ветеринарній професії.28 Взаємини, створені та зміцнені через довіру, сприяють догляду за пацієнтами.29 Медичні команди встановлюють довіру, визнаючи перспективи клієнтів та надаючи підтримку без засудження. Клієнти, які відчувають, що їх розуміють і підтверджують їхні переживання медичні працівники їхніх улюбленців, можуть бути більш схильні приймати медичні рекомендації та дотримуватися планів лікування.29 Коли глибокі почуття, які люди мають до своїх улюбленців, применшуються або ігноруються, або коли їхні занепокоєння не сприймаються з щирістю та повагою, клієнти можуть стати незадоволеними, розчарованими та вороже налаштованими.30 Найкращі результати для сімейної одиниці досягаються, коли ветеринари можуть запропонувати спектр варіантів, щоб знайти найкращу комбінацію діагностики та лікування для пацієнта та клієнта в контексті їхніх потреб і можливостей.29 Клієнти більш залучені до прийняття рішень, коли варіанти медичної допомоги представлені в контексті переваг і недоліків, очікуваних і неочікуваних результатів, прогнозованого впливу на діагноз і прогноз пацієнта, співвідношення витрат і вигод, а також можливих додаткових потреб у підтримці пацієнта.31

Навички комунікації, особливо актуальні для контекстуалізованих розмов про догляд, включають відкриті запитання, рефлексивне слухання (перефразування клієнту того, що він висловив), прозорість та безумовне позитивне ставлення (ветеринар приймає клієнта таким, яким він є, і «зустрічає його» там, де він перебуває).31 Здатність до врахування перспективи (perspective taking) та пошуку перспективи (perspective seeking) також є навичками, які вимагають залучення культурної скромності та визнання того, що клієнти бачать шлях догляду за своїми улюбленцями через унікальну призму, на яку впливають особисті, сімейні, культурні та суспільні погляди на їхні стосунки з тваринами та унікальність їхнього зв'язку зі своїм улюбленцем.31

Онкологічний менеджмент випадків ґрунтується на детальному та емпатійному обговоренні, яке охоплює всю розмову про догляд за пацієнтом — від діагностики та варіантів лікування до очікувань щодо кінця життя та паліативної допомоги. Лікарям загальної практики рекомендується ознайомитися з ветеринарними онкологами та консультуватися з ними, щоб допомогти у навчанні клієнтів щодо складнощів, пов'язаних із раком їхніх улюбленців, а також у визначенні очікувань від лікування. Досвід онкологів та доступ до онкологічної медичної літератури й освітніх ресурсів є цінними інструментами, які можна поділитися з лікарями первинної ланки та клієнтами.

Розділ 5: Терапевтичні втручання

Топ-3 ключові висновки

• 1. Більшість ветеринарних онкологічних пацієнтів мають варіанти лікування, які можуть покращити або подовжити якість їхнього життя та виживаність.
• 2. Після встановлення діагнозу раку лікування може включати хірургічне втручання, хіміотерапію, імунотерапію, променеву терапію або комбінацію цих методів, і визначення найбільш доцільного терапевтичного підходу може бути складним завданням. Це включає врахування обґрунтованих клінічних цілей на основі діагнозу та розуміння пріоритетів і обмежень клієнта.
• 3. Хоча потрібні подальші дослідження та інновації, поява нових методів терапії, зокрема досягнень в імунотерапії, променевій терапії та персоналізованій медицині, дає надію на те, що майбутня онкологічна допомога стане більш цілеспрямованою, нюансованою та ефективною.

Терапевтичні методи: хіміотерапія

Хіміотерапія широко застосовується у ветеринарній онкології та пропонує різноманітні підходи, адаптовані для пацієнтів дрібних тварин. Звичайна хіміотерапія, метрономна хіміотерапія та таргетна терапія, включаючи інгібітори тирозинкінази (tyrosine kinase inhibitors, TKIs), доступні практикуючим лікарям дрібних тварин і відрізняються за показаннями та цілями (Таблиця 5.1). Для ефективного застосування цих методів клініцисти повинні розуміти основні принципи кожного підходу. Це включає знання статусу схвалення регуляторними органами або ліцензування препаратів (Розділ 2) та відповідних методів застосування поза інструкцією (extralabel), дотримання належних протоколів безпеки при роботі з хіміотерапевтичними агентами (див. Міркування щодо безпеки в цьому розділі) та розуміння потенційних побічних ефектів препаратів (див. Побічні ефекти хіміотерапії в цьому розділі). Таблиця 5.1 надає огляд хіміотерапевтичних та імунотерапевтичних засобів з антинеопластичною активністю, які зазвичай використовуються у ветеринарній медицині.

Навчання клієнтів щодо хіміотерапії є не менш важливим. Воно включає встановлення реалістичних очікувань, обговорення потенційних побічних ефектів та надання рекомендацій щодо моніторингу й домашнього догляду. Ефективна комунікація з клієнтами не лише допомагає впоратися з їхніми занепокоєннями, але й значною мірою сприяє загальному успіху плану лікування (див. Розділ 4, «Комунікація з клієнтом»).

Загальні принципи конвенційної хіміотерапії

Звичайна хіміотерапія, також відома як хіміотерапія в максимально переносимій дозі (MTD), передбачає введення хіміотерапевтичних агентів у найвищій переносимій дозі з основною метою впливу на клітини раку, що швидко діляться, та їх знищення. Однак, оскільки деякі нормальні клітини також мають високу швидкість оновлення, вони можуть бути тимчасово пошкоджені хіміотерапією в максимально переносимій дозі (див. Побічні ефекти хіміотерапії).

Це вимагає періоду відновлення між курсами лікування, щоб дозволити цим нормальним популяціям клітин, таким як у кістковому мозку та шлунково-кишковому тракті (GI tract), відновитися. Хіміотерапія в максимально переносимій дозі (MTD) зазвичай вводиться щотижня або кожні 3 тижні (наприклад, протоколи CHOP для лікування лімфоми або введення карбоплатину кожні 3 тижні для лікування остеосаркоми).

Хоча цей підхід максимізує загибель пухлинних клітин і зазвичай асоціюється з низькою ймовірністю серйозних побічних ефектів, інтервали між курсами лікування також можуть дозволяти повторний ріст пухлини. Залежно від типу пухлини, що лікується, та стадії захворювання, хіміотерапія в максимально переносимих дозах (MTD) може застосовуватися окремо або як ад'ювантна терапія до хірургічного втручання чи променевої терапії. Вона показана для лікування пухлин, відомих своєю чутливістю до лікарської терапії, таких як гематологічні злоякісні новоутворення (наприклад, лімфома, лейкемія, множинна мієлома), а також високометастатичних злоякісних новоутворень, таких як остеосаркома, гемангіосаркома та високозлоякісні тучноклітинні пухлини (MCT).

Коли звичайну хіміотерапію застосовують проти солідних пухлин, таких як остеосаркома, її часто використовують в ад'ювантному режимі після лікування первинної пухлини для уповільнення прогресування прихованого мікрометастатичного захворювання. Іноді препарати також вводять у неоад'ювантному режимі для зменшення стадії хемочутливої первинної пухлини (наприклад, МСТ) перед остаточною хірургічною операцією або променевою терапією. Таблиця 5.1 надає огляд хіміотерапевтичних та імунотерапевтичних засобів з антинеопластичною активністю, які зазвичай використовуються у ветеринарній медицині.

Основними цілями конвенційної хіміотерапії є контроль пухлини, підтримання або покращення якості життя пацієнта та подовження безрецидивного періоду.

Метрономна хіміотерапія

Метрономна хіміотерапія передбачає безперервне введення низьких доз цитотоксичних препаратів, зазвичай перорально власником тварини щодня або через день, часто в комбінації з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП). Цей підхід зменшує здатність пухлини відновлювати пошкодження або адаптуватися до мікрооточення шляхом впливу на ангіогенез. На відміну від традиційної хіміотерапії, яка спрямована на зменшення пухлинного навантаження, метрономна хіміотерапія зосереджена на стабілізації захворювання. Ранні дослідження показують, що вона може бути ефективною проти кількох типів пухлин, з такими перевагами, як знижена токсичність, легкість введення та нижчі витрати.32 Її часто розглядають, коли стандартні протоколи неефективні або відхилені власником. Побічні ефекти зазвичай легкі та тимчасові.

Незважаючи на перспективність метрономної хіміотерапії, цей підхід наразі обмежений значними прогалинами у знаннях щодо оптимальних показань, а також оптимальних схем дозування та комбінацій препаратів. Типи раку, які найкраще підходять для метрономної терапії, та найкращі методи оцінки відповіді пухлини на лікування також не до кінця зрозумілі. Однак кілька опублікованих досліджень у ветеринарній медицині, здебільшого проспективних випробувань фази 1 та фази 2, вивчали застосування метрономної хіміотерапії та повідомляли про загалом позитивні результати. Найчастіше у цих дослідженнях оцінювали такі новоутворення, як гемангіосаркома, саркома м'яких тканин та перехідноклітинна карцинома. Також оцінювали низку інших новоутворень, таких як остеосаркома, меланома та різні карциноми, хоча і на меншій кількості пацієнтів.33–37

У більшості цих досліджень використовували пероральний хіміотерапевтичний препарат циклофосфамід.34–36 Інші хіміотерапевтичні агенти, які оцінювали, включають ломустин (також відомий як CCNU) та хлорамбуцил.33,37 Ці пероральні хіміотерапевтичні засоби часто поєднували з НПЗЗ через антиангіогенні властивості класу НПЗЗ.38 Тоцераніб також застосовують із метрономним циклофосфамідом.39

Оскільки стерильний геморагічний цистит є ризиком, пов'язаним із хіміотерапією циклофосфамідом, незалежно від того, чи застосовується він у метрономному режимі або в максимально переносимій дозі (MTD), цей наслідок слід контролювати за допомогою періодичного аналізу сечі зразка, отриманого при сечовипусканні.36 Крім того, оскільки при комбінуванні кількох агентів у протоколі можуть виникати інші непередбачувані токсичності, ретельний моніторинг пацієнтів є обов'язковим.33

Таргетна хіміотерапія із застосуванням інгібіторів тирозинкіназ (TKIs)

Тирозинкінази — це ферменти, що активують білки, залучені в сигнальні шляхи, для регуляції нормальної проліферації та виживання клітин. Оскільки багато з цих шляхів є дисрегульованими в ракових клітинах, інгібітори тирозинкіназ (TKIs) є протираковими препаратами, які блокують передачу сигналу, тим самим запобігаючи росту пухлини. TKIs націлюються на специфічні сигнальні шляхи, і вони можуть індукувати токсичність для швидко проліферуючих нормальних клітин, які також залежать від цих шляхів (див. Побічні ефекти хіміотерапії).

На сьогодні лише один пероральний TKI, тоцеранібу фосфат, схвалений FDA для застосування у собак з онкологічними захворюваннями в США. Тоцераніб схвалений для лікування рецидивних шкірних МКТ 2 або 3 ступеня з ураженням регіонарних лімфатичних вузлів або без нього.

Тоцераніб може бути корисним для лікування різноманітних пухлин у собак у режимі екстралейблу, включаючи пухлини основи серця,40 саркоми, карциноми та меланоми. Тоцераніб досліджували в комбінації з променевою терапією41 та в комбінації з іншими методами лікування, такими як преднізолон, низькодозова безперервна (метрономна) циклофосфамідова терапія окремо39 або з піроксикамом,42 піроксикамом43 та хіміотерапією в максимально переносимих дозах (MTD), включаючи доксорубіцин,44 ломустин,45–47 карбоплатин,48 і вінбластин.49–51 Більш широке застосування інгібіторів тирозинкіназ (TKIs) потребує подальшого дослідження кількох важливих питань, таких як типи пухлин, для яких TKIs найімовірніше будуть ефективними, та їх оптимальна комбінація зі звичайними хіміотерапевтичними агентами.

Міркування щодо безпеки

Дослідження показали, що медичний персонал, який працює з небезпечними лікарськими засобами, має вищу частоту репродуктивних порушень, втрат плода, змін ДНК та раку.52–57 Подібні дослідження рідко проводилися у ветеринарній медицині, але вплив на ветеринарний персонал, який працює з небезпечними лікарськими засобами, може бути порівнянним із впливом на медичний персонал у гуманітарній медицині через відсутність нормативних актів, труднощі з дотриманням режиму лікування пацієнтами, частий контакт із забрудненими екскрементами пацієнтів, непостійне навчання персоналу та різний доступ до захисного обладнання.58 Ветеринари мають юридичні та етичні зобов'язання навчати свій персонал безпечному поводженню з хіміотерапевтичними агентами.

У цих рекомендаціях терміни «небезпечні лікарські засоби» (НЛЗ) та «хіміотерапевтичні агенти» використовуються як взаємозамінні. Центри з контролю та профілактики захворювань і Національний інститут безпеки та гігієни праці склали вичерпний перелік НЛЗ.59 Крім того, Фармакопея США (USP) у 2017 році надала оновлені рекомендації під назвою «USP General Chapter 800», які визначають стандарти щодо захисту персоналу під час приготування та поводження з НЛЗ. Оскільки детальне обговорення заходів контролю за НЛЗ виходить за межі цих рекомендацій, читачі можуть звернутися до USP для отримання детальної інформації з цієї теми на сайті usp.org.

Вплив на ЦЛ може відбуватися в будь-який момент — від отримання препарату до його виведення з організму тварини та потрапляння в навколишнє середовище. Шляхи впливу для медичних працівників включають контакт зі шкірою або очима, інгаляцію, проковтування або травми гострими інструментами.58 Таблиця 5.2 описує різне захисне обладнання, яке слід використовувати під час роботи з ЦЛ. Чітко маркуйте всі ЦЛ попереджувальними етикетками щодо хіміотерапії. Особи, які є вагітними, намагаються завагітніти, годують груддю або мають імунодефіцит, не повинні працювати з ЦЛ.

Якщо хіміотерапія є рідкісною у вашій практиці, розгляньте можливість замовлення попередньо відміряних хіміотерапевтичних препаратів в одноразових дозах, щоб зменшити маніпуляції з небезпечними лікарськими засобами в клініці. Цей варіант усуває потребу в біологічному захисному боксі (biological safety cabinet) і може знизити витрати для клієнтів.

Після введення хіміотерапевтичних препаратів утилізуйте матеріали для введення та засоби індивідуального захисту (ЗІЗ) у контейнери для хіміотерапевтичних відходів. Використовуйте ЗІЗ під час ретельного очищення всіх ділянок та обладнання, що контактували з небезпечними лікарськими засобами (НЛЗ) (Таблиця 5.3). Щоб запобігти аерозолізації, уникайте розпилення мийних засобів безпосередньо на розливи або забруднені поверхні.

Належно навчений технічний персонал відіграє ключову роль у забезпеченні дотримання критично важливих процедур очищення при дисплазії кульшового суглоба (HD).

Безпека пацієнта

Ризик експозиції до протипухлинних препаратів (HDs) не закінчується в лікарні. Власники тварин, які проходять хіміотерапію, можуть зазнавати впливу протипухлинних препаратів через сечу та фекалії своїх улюбленців, а також при введенні пероральних цитотоксичних препаратів. Власники або інші особи, які доглядають за твариною, повинні:

• Уникайте контакту з відходами тварини протягом 72 годин після введення хіміотерапії. Якщо контакт неминучий (прибирання лотків, видалення відходів), одягайте рукавички та маску.
• Не подрібнюйте та не розламуйте пероральні високодозові препарати (HDs). Компаундовані рідкі форми HDs доступні, але не рекомендовані через ризик експозиції.
• Одягайте рукавички при роботі з пероральними HDs, і не обробляйте пероральні HDs у зонах зберігання або приготування їжі.

Безпека пацієнта

У ветеринарній медицині хіміотерапевтичні препарати часто дозуються в міліграмах на квадратний метр (мг/м²), що створює широкі можливості для помилок у розрахунку дозування. З огляду на вузький терапевтичний індекс цих препаратів та потенційний ризик серйозних побічних ефектів, дотримання точного дозування є критично важливим. Рекомендується, щоб дві особи розраховували дози хіміотерапевтичних засобів для подвійної перевірки точності перед введенням.

Техніки, обізнані в медичній математиці, можуть допомагати у подвійній перевірці хіміотерапевтичних препаратів та дозування.

Деякі з найпоширеніших хіміотерапевтичних препаратів є подразниками та везикантами. Екстравазація препарату може призвести до дискомфорту, набряку, почервоніння, утворення пухирів та некрозу. Докладіть усіх зусиль, щоб уникнути екстравазації, шляхом виконання чистої пункції вени для встановлення внутрішньовенного катетера, використання належної фіксації пацієнта, адекватного промивання катетера та ручного введення препарату (використання шприцевих насосів не рекомендується). Якщо екстравазація сталася, аспіруйте якомога більше препарату (не промивайте) та застосуйте протокол пом'якшення наслідків (див. Управління екстравазацією при хіміотерапії на http://aaha.org/chemo-extravasation).60

Побічні ефекти хіміотерапії

Основною метою хіміотерапії у ветеринарній онкології є підтримання найкращої можливої якості життя домашніх тварин при ефективному контролі їхнього раку. Більшість ветеринарних протоколів хіміотерапії добре переносяться, а побічні ефекти зазвичай є легкими та контрольованими. Дослідження показують, що приблизно у 15–30% собак, які отримують хіміотерапію, виникають побічні ефекти, більшість з яких є легкими (наприклад, блювання, діарея або летаргія) і піддаються корекції за допомогою медичного втручання. Тяжкі, загрозливі для життя побічні ефекти, такі як фебрильна нейтропенія, що може потребувати госпіталізації, виникають у 5–7% випадків.61 У більшості випадків пацієнти завершують лікування без необхідності коригування дози або передчасного припинення терапії через токсичність.

Фебрильна нейтропенія, хоча й рідкісна, є визнаним потенційним ускладненням. У ретроспективному дослідженні 673 курсів хіміотерапії у собак з лімфомою, фебрильна нейтропенія була задокументована у 12 випадках (1,8%), найчастіше після першого циклу CHOP.61 Ширше ретроспективне дослідження з кількома протоколами повідомило про нейтропенію у 23 із 155 собак (14,8%), причому у 17 із цих собак (11,0%) також

розвиток лихоманки, що відповідає фебрильній нейтропенії.62 Хоча багато нейтропенічних собак залишаються клінічно стабільними, проспективне дослідження виявило бактеріємію у 4 з 34 пацієнтів із нейтропенією (12,3%), що підкреслює важливість індивідуалізованого моніторингу та підтримуючої терапії.63

Кішки, як правило, переносять хімієтерапію навіть краще, ніж собаки, з нижчим загальним рівнем токсичності. Лише 10–15% кішок відчувають побічні ефекти, а тяжкі реакції трапляються ще рідше, ймовірно, у менш ніж 5% випадків.64 Проактивний підхід до лікування, включаючи профілактичні препарати, може допомогти мінімізувати виникнення та тривалість побічних ефектів.

Хіміотерапія в максимально переносимих дозах (MTD) переважно ушкоджує клітини, що швидко діляться, до яких належать ракові клітини та певні нормальні клітини. Найбільш чутливими до хіміотерапії в MTD тканинами є кістковий мозок, волосяні фолікули та слизова оболонка шлунково-кишкового тракту, які часто позначають спільною абревіатурою «BAG» (кістковий мозок, алопеція, шлунково-кишкові ефекти).

Найпоширеніші побічні ефекти тоцеранібу — шлунково-кишкові, включаючи діарею, зниження або втрату апетиту, втрату маси тіла та гематохезію. Інші менш поширені побічні ефекти: гепатотоксичність, нейтропенія, кульгавість або м'язовий біль, коагулопатії, протеїнурія, артеріальна гіпертензія та, рідко, панкреатит.

Пригнічення кісткового мозку та нейтропенія

Пригнічення кісткового мозку найчастіше призводить до нейтропенії, яка є дозолімітуючою токсичністю у ветеринарній онкології. Нейтрофіли та тромбоцити перебувають у групі особливого ризику через їхній коротший термін циркуляції в крові. Коти, як правило, більш толерантні до цих побічних ефектів порівняно з собаками.

Ступінь мієлосупресії варіює залежно від хіміотерапевтичного препарату.

• Легкий ступінь: кортикостероїди, L-аспарагіназа
• Помірний ступінь: вінкристин, вінбластин, циклофосфамід, мелфалан, рабакфосадин
• Високий ступінь: доксорубіцин, ломустин, мітоксантрон, карбоплатин, комбіновані протоколи

Нейтропенія у онкологічних пацієнтів також може бути наслідком інфільтрації кісткового мозку неопластичними клітинами (наприклад, лейкемія, пізні стадії лімфоми, множинна мієлома) або підвищеного споживання нейтрофілів внаслідок інфекції.

Нейтропенія є основною дозолімітуючою токсичністю у ветеринарній онкології.

Профілактичні антибіотики іноді призначають для застосування в очікуваний період надиру нейтропенії (найнижчого рівня нейтрофілів), хоча ця практика є суперечливою. Зазвичай використовувані антибіотики включають триметоприм-сульфаметоксазол та амоксицилін-клавуланову кислоту. Деякі онкологи можуть розглядати профілактичне застосування антибіотиків при введенні високомієлосупресивних агентів, таких як доксорубіцин, карбоплатин або ломустин, особливо у пацієнтів високого ризику, але не всі члени робочої групи погодилися з цією практикою. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні профілактичне застосування триметоприм-сульфадіазину було асоційоване з меншою кількістю госпіталізацій та зниженням негематологічних токсичностей під час хіміотерапії лімфоми та остеосаркоми.65 Однак більш нещодавнє багатоцентрове ретроспективне дослідження у собак, які отримували ломустин, не виявило значного зниження частоти фебрильної нейтропенії при застосуванні антимікробної профілактики, що підкреслює важливість індивідуалізованого прийняття рішень та раціонального використання антибіотиків.66

Для хіміотерапевтичних препаратів із високим потенціалом пригнічення кісткового мозку (наприклад, доксорубіцин, карбоплатин, ломустин) зазвичай проводять загальний аналіз крові (CBC) після лікування для моніторингу надиру — найнижчого рівня нейтрофілів. Це обстеження допомагає визначити, чи необхідні антибіотики або зниження дози. Надир зазвичай настає через 7 днів після лікування, хоча цей термін може варіюватися, особливо для таких препаратів, як карбоплатин і ломустин. Хлорамбуцил і мелфалан можуть спричиняти незворотну, відстрочену тромбоцитопенію після тривалого застосування, що потребує припинення прийому препарату.

На прийомі в момент надиру важливо провести загальний аналіз крові (CBC), зібрати детальний анамнез, виміряти життєві показники (особливо температуру, оскільки виявлення лихоманки є критичним у пацієнтів з нейтропенією) та виконати повне фізикальне обстеження. Кількість нейтрофілів, а не загальна кількість лейкоцитів, є основним показником занепокоєння (Таблиця 5.4). Антибіотики рекомендовані, якщо кількість нейтрофілів знижується.

нижче 1000/мл, хоча нещодавня публікація припустила, що поріг 750/мл є безпечним і може зменшити необґрунтоване застосування антимікробних препаратів.67 Якщо пацієнт афебрильний і почувається добре, його часто можна вести амбулаторно. Однак, якщо кількість нейтрофілів становить <1500/мл і пацієнт має лихоманку або ознаки захворювання, необхідна госпіталізація з підтримувальною терапією.

Фебрильна нейтропенія є онкологічною невідкладною станом і потребує госпіталізації.

Алопеція

Алопеція виникає внаслідок пошкодження клітин волосяних фолікулів, що швидко діляться. Породи собак із безперервно ростучим волосяним покривом, такі як пуделі, шотландські тер'єри та вест-хайленд-вайт-тер'єри, більш схильні до цього ефекту. Алопеція рідко зустрічається у котів, але виголені ділянки (наприклад, через катетери на кінцівках або AUS) можуть потребувати більше часу для відростання, і коти можуть втрачати вібриси. Волосся та вібриси зазвичай відростають після завершення лікування, але іноді волосся може відростати з іншою текстурою або кольором. Хоча домашні тварини не страждають від цього косметичного побічного ефекту, важливо інформувати клієнтів про можливі зміни вібрисів і волосяного покриву, щоб уникнути несподіванок.

Шлунково-кишкова токсичність (GI toxicity)

Препарати, що використовуються у ветеринарній онкології, мають різні ризики розвитку хіміотерапевтичної нудоти та блювання (chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV).

• Низький ризик: L-аспарагіназа, хлорамбуцил
• Помірний ризик: вінкристин, вінбластин, ломустин, циклофосфамід, мітоксантрон, карбоплатин, тоцераніб
• Високий ризик: доксорубіцин, рабакфосадин, цисплатин

CINV класифікується як гострий (протягом 24 годин) або відстрочений (1–5 днів після хіміотерапії). Гострий CINV переважно опосередкований шляхами серотоніну (5-HT3), тоді як відстрочений CINV асоціюється з рецепторними шляхами субстанції P нейрокініну-1 (NK1).

Шлунково-кишкова токсичність, включаючи блювання, діарею, зниження апетиту та нудоту, зазвичай є самообмежувальною і триває в середньому 3 дні. Ці побічні ефекти менш поширені у котів, ніж у собак. Проактивний підхід до запобігання цим побічним ефектам є корисним, а відповідні лікарські засоби можуть застосовуватися за потреби для їх мінімізації та контролю.

Важливість контролю та профілактики шлунково-кишкових побічних ефектів

Однією з найпоширеніших причин, чому власники передчасно припиняють хіміотерапію, є гіпорексія або анорексія у їхнього улюбленця. Цей побічний ефект може викликати занепокоєння у власників тварин і призвести до невиправданого припинення лікування. Важливо наголошувати клієнтам, що втрата апетиту часто піддається контролю за умови належного втручання, а її раннє усунення може допомогти утримати тварин на плані лікування.

Поінформуйте клієнтів про ймовірність змін апетиту та запевніть їх, що це є контрольованим побічним ефектом.

Заохочуйте клієнтів повідомляти навіть про незначні зміни в харчових звичках їхніх улюбленців, щоб підтримувальні заходи можна було впровадити швидко. Раннє вирішення проблеми втрати апетиту дозволяє тваринам залишатися на плані протипухлинного лікування, а їхній загальний стан під час терапії може суттєво покращитися.

Стратегії профілактики

Нудота часто є основною причиною втрати апетиту. Проактивне застосування маропітанту (maropitant) або інших протиблювотних препаратів після хімієтерапії може допомогти зменшити нудоту та покращити апетит. При гострій хіміотерапевтичній нудоті та блюванні (CINV) премедикація маропітантом внутрішньовенно або підшкірно, чи ондансетроном (ondansetron), може бути корисною для препаратів високого ризику (наприклад, доксорубіцин, рабакфосадин). Для запобігання відстроченій CINV, особливо у собак, призначають пероральний маропітант протягом 4–5 днів після хімієтерапії. Коти зазвичай потребують менш профілактичного лікування, якщо вони не мали попередніх шлунково-кишкових проблем. Якщо виникає проривна CINV, може знадобитися додаткова протиблювотна терапія.

Крім того, проактивне застосування стимуляторів апетиту може бути дуже корисним. Стимулятори апетиту, такі як капрорелін (capromorelin) або міртазапін (mirtazapine), особливо трансдермальний міртазапін у котів, можуть бути ефективними для стимуляції апетиту та запобігання анорексії. Введення цих препаратів при перших ознаках зниження апетиту може запобігти тривалим періодам відсутності апетиту. У деяких пацієнтів можуть знадобитися одночасне застосування як протиблювотних, так і стимулюючих апетит препаратів. Для тварин із наявною втратою апетиту можуть бути призначені додаткові ліки під час лікування, щоб запобігти погіршенню втрати апетиту під час хіміотерапії.

Для пацієнтів, які проходять хіміотерапію, дуже корисно повертатися додому з препаратами «про всяк випадок»: якщо побічні ефекти виникають у неробочий час, власники можуть негайно розпочати лікування, запобігаючи зайвому дискомфорту або візитам у невідкладну допомогу. Надайте інформаційний лист для власників, у якому пояснюється, як впоратися з побічними ефектами вдома, та детально описується правильне застосування цих препаратів.

Лікування діареї може включати модифікацію раціону та пробіотики. Крофелемер-CA1 може бути корисним, а антибіотики, такі як тилозин або метронідазол, за анекдотичними даними, були ефективними. Для отримання додаткової інформації щодо відповідального використання антимікробних препаратів та лікування діареї, див. Рекомендації AAFP/AAHA з відповідального використання антимікробних препаратів 2022 року на aaha.org.

Заохочуйте клієнтів давати невеликі, часті порції смачної їжі, щоб стимулювати тварин до їди. Пропонування різноманітних текстур (наприклад, вологого корму, домашніх раціонів) може допомогти підвищити інтерес до їжі. Крім того, ретельний моніторинг апетиту та маси тіла тварини, а також коригування плану лікування за потреби можуть суттєво вплинути на результат. Якщо апетит залишається проблемою, коригування доз хіміотерапії, додавання підтримувальної терапії або відтермінування хіміотерапії часто можуть вирішити проблему без повного припинення лікування.

Лікування шлунково-кишкових побічних ефектів у стаціонарі проти амбулаторно За умов проактивного підходу та раннього розпізнавання більшість випадків зниження апетиту, хіміотерапевтичної нудоти та блювання (CINV) і діареї можна контролювати вдома. Однак у більш тяжких випадках, коли існує ризик дегідратації або пероральні препарати неефективні, може знадобитися внутрішньовенне лікування.

Коли пацієнта доставляють до лікарні, метою є визначення необхідності амбулаторного чи стаціонарного лікування на основі результатів фізикального обстеження, клінічних ознак і діагностичного обстеження. Розгляньте проведення загального аналізу крові (CBC), біохімічного аналізу крові та аналізу сечі або визначення питомої ваги сечі, а також, можливо, флотації калу та/або бактеріологічних посівів (крові та/або сечі). Якщо присутній біль у черевній порожнині, може знадобитися рентгенографія або ультрасонографія для виключення сторонніх тіл, обструкції або інвагінації. Для домашніх улюбленців із неоплазією шлунково-кишкового тракту (GI neoplasia) розрізнення між побічними ефектами хіміотерапії та самим захворюванням може бути складним, і отримання детального анамнезу, включаючи час появи симптомів, є важливим.

Амбулаторне лікування зазвичай включає період голодування (нічого per os), з подальшим переходом на щадну дієту, внутрішньовенне або підшкірне введення рідин, ін'єкційні протиблювотні засоби, стимулятори апетиту та протидіарейні препарати за потреби. Також важливо тимчасово припинити прийом будь-якої пероральної хіміотерапії або ліків, що сприяють зниженню апетиту, з відповідним коригуванням для майбутніх курсів лікування.

Деяким пацієнтам може знадобитися госпіталізація через побічні ефекти. У таких випадках пацієнтів зазвичай госпіталізують на 24–48 годин для підтримувальної терапії, включаючи внутрішньовенне введення рідин, ін'єкційні протиблювотні засоби та, можливо, антибіотики. Важливо запевнити власників тварин не розглядати евтаназію на цьому етапі, оскільки багато пацієнтів швидко покращуються за умов підтримувальної терапії. Більшість можуть відновити лікування зі зниженням дози та додатковими профілактичними заходами.

Інші токсичності

Окрім загальних побічних ефектів, відомо, що деякі хіміотерапевтичні препарати спричиняють специфічні та унікальні токсичності. Наприклад:

• Доксорубіцин протипоказаний собакам із порушенням серцевої функції або тим, що досягли загальної кумулятивної дози 180–240 мг/м². Він також може посилювати захворювання нирок у котів.
• Циклофосфамід може спричиняти стерильний геморагічний цистит у собак і рідко у котів, що призводить до подразнення сечового міхура та дискомфорту.
• Рабакфосадин може спричиняти кумулятивну дерматопатію та, у рідкісних випадках, загрозливий для життя легеневий фіброз.

Для більш детальної інформації щодо токсичності, специфічної для окремих хіміотерапевтичних препаратів, зверніться до Таблиці 5.1, скористайтеся такими ресурсами, як ветеринарні довідники лікарських засобів, або зверніться за консультацією до ветеринарного онколога (див. Розділ 6).

Терапевтичні методи: імунотерапія

Використання здатності імунної системи боротися з раком є перспективним напрямом для лікування агресивних злоякісних новоутворень, особливо для запобігання або контролю метастатичного захворювання. З моменту впровадження вакцини проти меланоми собак Oncept у 2007 році, яка стала першим імунотерапевтичним засобом, ліцензованим USDA, для собак із II або III стадією оральної меланоми, у галузі ветеринарної імунотерапії відбулися як помітні досягнення, так і виникли певні труднощі. Oncept став значним кроком уперед, однак у розробці подальших імунотерапевтичних препаратів спостерігалися як прогрес, так і невдачі. На сьогодні варіанти лікування залишаються обмеженими, а деякі імунотерапії були припинені через проблеми з безпекою або відсутність ефективності, виявлену в масштабніших дослідженнях.

Однією з помітних нещодавніх розробок є гілветмаб (gilvetmab), який націлений на шлях PD-1 у собак. Це перше умовно ліцензоване канінізоване моноклональне антитіло проти PD-1 у ветеринарній медицині. Воно показане для застосування у собак із тучноклітинними пухлинами (MCT) I, II або III стадії та меланомою II або III стадії. Гілветмаб забезпечує інгібування імунних контрольних точок, запобігаючи пригніченню Т-клітин і дозволяючи їм розпізнавати та знищувати пухлинні клітини. Цей терапевтичний підхід спрямований на посилення імунної відповіді організму проти ракових клітин, фактично «викриваючи» ракові клітини, щоб імунна система собаки могла націлюватися на них та атакувати. Наразі цей імунотерапевтичний засіб доступний лише через ветеринарних онкологів.

Окрім моноклональних антитіл, таких як гілветмаб (gilvetmab), триваючі дослідження вивчають інші імунотерапевтичні підходи, включаючи протиракові вакцини, інгібітори контрольних точок імунної відповіді та адоптивну Т-клітинну терапію. Ці методи лікування спрямовані на посилення імунної відповіді організму проти ракових клітин і надають нові варіанти лікування, особливо для раків, стійких до традиційної терапії.

Комбінована терапія буде вирішальною для успіху імунотерапії. Так само, як і в онкології людини, ефективність імунотерапії у ветеринарній медицині часто залежить від її інтеграції з іншими методами лікування, такими як хірургічне втручання, променева терапія та хіміотерапія. Такі комбінації можуть значно покращити результати, даючи нову надію пацієнтам зі складними для лікування формами раку. Оскільки сфера ветеринарної імунотерапії продовжує розвиватися, поточні клінічні випробування та дослідження є критично важливими для визначення найбільш ефективних методів терапії та їх комбінацій.

Терапевтичні методи: променева терапія (radiation therapy)

Променева терапія (RT) передбачає цілеспрямовану доставку іонізуючого випромінювання для пошкодження та знищення ракових клітин. RT є локальною терапією (як і хірургічне втручання) і тому призначена для зменшення розміру або зупинки росту солітарного чи регіонально ізольованого вогнища захворювання (тобто первинної пухлини та регіональних лімфатичних вузлів). Зазвичай її не застосовують для усунення ризику або наявності системного метастатичного захворювання (за винятком паліативного лікування окремих метастатичних уражень та напівтілесної променевої терапії при лімфомі).

Завдяки вимогам до обладнання, захисту та кваліфікації персоналу для променевої терапії, її застосування зазвичай обмежується спеціалізованими ветеринарними закладами.

Цілі променевої терапії

Класична парадигма променевої терапії (RT) класифікувала опромінення як лікувальне (також відоме як куративне) або паліативне.

Радикальна променева терапія (definitive-intent RT) передбачає курси лікування з інтенсивними дозами, метою та очікуванням яких є тривалий контроль пухлини та виживаність. З огляду на ці цілі, помірна, гостра та тимчасова токсичність є очікуваною та вважається прийнятною. Натомість паліативна променева терапія (palliative-intent RT) включає менш інтенсивні за дозою курси лікування, спрямовані на мінімізацію токсичності, оскільки основною метою є покращення або продовження якості життя, зазвичай у коротко- або середньостроковій перспективі (наприклад, 3–9 місяців) (Таблиця 5.5).

Історично, променева терапія (RT) з радикальною метою передбачала курси лікування з «дрібним фракціонуванням», де загальну дозу опромінення розподіляли на багато (наприклад, 10–20) сеансів із відносно низькою дозою за сеанс та високими сумарними дозами. Натомість, RT з паліативною метою часто проводили курсами з «грубішим фракціонуванням» — 1–5 сеансів із вищою дозою за сеанс.

Незважаючи на цю корисну структуру, сучасна радіологічна практика розмила відмінності між радикальною метою та паліативною метою з кількох причин:

Хоча curative результати є поширеними для локалізованих пухлин, які лікуються комбінацією хірургічного втручання (для видалення всієї макроскопічної хвороби) та променевої терапії (RT) (для стерилізації залишкової мікроскопічної хвороби), багато інших пухлин, які лікуються переважно опроміненням з радикальною метою, мають високий

• показники остаточного рецидиву. Крім того, паліативна променева терапія (RT) може бути інтенсифікована з метою забезпечення тривалішого паліативного ефекту або локального контролю пухлини.
• Інновації в клінічній практиці та публікація різних досліджень запровадили схеми лікування, які займають проміжне положення між дрібно- та крупнофракціонованими протоколами, що покращують зручність, показники відповіді або показники токсичності порівняно з попередніми протоколами.
• Новітні технології (див. вставку) у сукупності дозволили значно зменшити обсяг і тяжкість променевої токсичності та впровадити радикальні протоколи променевої терапії (RT), що проводяться за короткими (крупнофракціонованими) схемами (Таблиця 5.5). У певних клінічних ситуаціях (наприклад, пухлини головного мозку, пухлини носової порожнини) це дало змогу застосовувати значно вищі дози за один сеанс без неприйнятного зростання токсичності для навколишніх тканин (тобто стереотаксична променева терапія [SRT]). Наприклад, 15 років тому майже всі пухлини головного мозку лікували за допомогою 16–21 сеансів опромінення, а сьогодні більшість пухлин головного мозку, які лікуються у закладах із відповідним обладнанням, отримують 1–5 сеансів опромінення з подібними результатами щодо відповіді, виживаності та токсичності. У цих випадках це дозволило призначати високі дози опромінення короткими курсами з радикальною, а не паліативною метою.68

Нормальна реакція тканин і побічні ефекти опромінення

Нормальні тканинні реакції на опромінення зазвичай обмежені тканинами, що прилягають до мішені/пухлини, і поділяються на гострі та пізні ефекти.

Гострі ефекти спостерігаються в тканинах із клітинами, що швидко діляться (шкіра, слизові оболонки, кістковий мозок), у період від 2 тижнів до 2–3 місяців від початку курсу лікування. Прикладами гострих ефектів є променевий дерматит (сухе або вологе лущення) чи мукозит. Ці ефекти є очікуваними (хоча їх тяжкість варіює) при радикальних дозах опромінення і зазвичай зникають протягом кількох тижнів за умови підтримувальної терапії. Відповідно, гострі ефекти зазвичай не є дозолімітуючими, але можуть впливати на якість життя під час лікування та протягом кількох тижнів після його завершення.

Пізні ефекти зазвичай розвиваються через багато місяців або років після опромінення. Легкі пізні ефекти можуть бути косметичними, такими як лейкотрихія (знебарвлення шерсті) або постійна алопеція. Інші пізні ефекти можуть суттєво впливати на функцію (наприклад, катаракта). Тяжкі пізні ефекти, такі як некроз (наприклад, кістки, мозку), виразкування та новоутворення, спричинені опроміненням, є потенційно незворотними та загрозливими для життя. Опромінення часто обмежене дозою через прагнення утримувати частоту тяжких пізніх ефектів нижче 5% серед пролікованих пацієнтів. Курси радикального опромінення традиційно проводилися за багато фракцій, оскільки застосування тієї ж загальної дози за більшу кількість сеансів є переважно щадним для тканин із пізньою відповіддю, таких як мозок і кістки, порівняно з раковими клітинами та тканинами з гострою відповіддю.

Міркування щодо променевої терапії, специфічної для пухлин

Повний перелік пухлин, які піддаються лікуванню променевою терапією, а також пов'язаних з ними цілей і результатів, виходить за межі цих рекомендацій. Таблиця 5.6 узагальнює типові клінічні сценарії, коли розглядається застосування променевої терапії, із відповідними цілями лікування та прикладами. Загалом, більшість локалізованих пухлин можуть бути мішенню для опромінення. Частота відповіді та її тривалість варіюють залежно від типу пухлини, стадії захворювання та ступеня злоякісності. Пухлини, які можна зменшити до мікроскопічного рівня перед опроміненням, мають найвищі показники довготривалого контролю.

Терапевтичні методи: хірургія

Загалом, якщо первинну пухлину можна повністю висікти «єдиним блоком» (en bloc) з прийнятною захворюваністю, хірургічне втручання є найкращим методом лікування. Перша спроба хірургічного висічення завжди дає найкращу можливість повністю видалити пухлину. З цієї причини показано відповідне обстеження пацієнта перед хірургічним висіченням маси (див. Діагностика та стадіювання пухлин). Локально рецидивні пухлини часто важче видалити, ніж первинну пухлину, оскільки відбувається більш поширене залучення нормальних тканин у цій ділянці, а нормальні тканинні площини спотворюються рубцевою тканиною.

Термін «en bloc excision» походить з французької мови і означає «як єдине ціле». У хірургічній онкології він позначає видалення краю здорової тканини (наприклад, нормальної шкіри, м'язів) навколо пухлини одним блоком, без розрізання самої пухлини.

Для пухлин, які є великими, фіксованими або розташовані поруч із критичними нормальними структурами, передопераційна КТ або МРТ може бути корисною для планування хірургічного висічення.

Звичайною метою хірургічного втручання є отримання широких хірургічних країв у всіх напрямках навколо пухлини; тобто видалення пухлини з макроскопічно видимою неушкодженою манжетою навколишньої нормальної тканини. Необхідний край часто залежить від типу пухлини та, в деяких випадках, ступеня злоякісності пухлини, а також від типу тканин, що прилягають до пухлини. Наприклад, фасціальні площини зазвичай є хорошим фізичним бар'єром для росту пухлини, тому висічення неушкодженої фасціальної площини під пухлиною є чудовим способом оптимізувати шанси на повне видалення. Підшкірна жирова клітковина погано протистоїть росту пухлини і завжди повинна агресивно висікатися разом із пухлинною масою.

Крайова ексцизія (marginal excision) означає «вилущування» пухлини або її висічення безпосередньо за межами псевдокапсули. Оскільки псевдокапсула часто складається зі стиснутих ракових клітин, крайові ексцизії ризикують залишити мікроскопічні кількості пухлинних клітин у пацієнта та асоціюються з вищими рівнями локального рецидиву, ніж широкі ексцизії. Як правило, крайових ексцизій слід уникати, коли це можливо, якщо не планується післяопераційна променева терапія (RT), або якщо єдиною метою власника є тимчасова паліативна допомога при локальній пухлині, що спричиняє тривожні симптоми, без передбачуваних планів подальшого застосування додаткових радикальних методів лікування.

Хоча більшість принципів загальної хірургії застосовуються до онкологічної хірургії, кілька додаткових практик, які слід впроваджувати під час операцій з видалення пухлин, наведено в Таблиці 5.7.

Усі видалені пухлини слід направляти на гістопатологічне дослідження та аналіз країв резекції. Оскільки патологоанатомічні лабораторії зазвичай готують репрезентативні зразки з наданого матеріалу, висновок про повні краї не обов'язково гарантує повноту висічення. Висновок про неповні краї означає, що резекція була гістологічно неповною принаймні в одній ділянці. Хоча загальні показники рецидивів стабільно вищі для пухлин із неповними краями, ніж для пухлин із повними краями, власники тварин повинні бути поінформовані, що пухлини з повними краями можуть рецидивувати локально, і, навпаки, багато пухлин із неповними краями не рецидивують. Після отримання висновку про неповні краї варіанти включають ретельне спостереження (якщо повторне широке висічення буде можливим у разі розвитку локального рецидиву), негайне широке висічення хірургічного рубця або післяопераційну променеву терапію.

Розділ 6: Консультації та направлення

Топ-3 ключові висновки

Ветеринари, які направляють пацієнтів і проактивно звертаються до спеціалізованої команди до свого першого направлення, будуть у найкращій позиції, щоб...

• встановити динамічні відносини між лікуючим ветеринаром, спеціалістом і клієнтом, об'єднаних спільною метою забезпечення найкращого можливого догляду та сервісу в ефективні часові рамки для пацієнтів і клієнтів.
• 2. Співпраця між спеціалістами та лікуючими ветеринарами для розробки планів після направлення оптимально допоможе кожному клієнту та пацієнту.
• 3. Ветеринарна телемедицина є універсальним і потужним допоміжним інструментом, який покращує доступ до спеціалізованої допомоги через телеконсультації.

Лікарі загальної практики часто направляють пацієнтів із діагнозом неоплазія до місцевого сертифікованого ветеринарного онколога. Пряме та відкрите спілкування, звернення за порадою та подальше направлення мають бути безстресовим, спільним і гнучким процесом між лікарем, що направляє, та онкологом, а також безперебійним і безконфліктним процесом з точки зору клієнта.69

Направлення відбуваються, коли лікар ветеринарної медицини, який направляє пацієнта, будучи відповідальним за догляд до та під час процесу направлення, передає догляд за пацієнтом лікарю, який приймає, який з моменту завершення направлення до відповідної кінцевої точки забезпечує догляд.69 Співпраця, комунікація та спільні цілі є необхідними для робочих відносин між усіма особами, залученими до процесу направлення, що включає не лише клініцистів, а й ветеринарних техніків, координаторів направлень та представників обслуговування клієнтів. Робочі відносини між командами, відданими спільній

найвища якість догляду, освіти та обслуговування покращує досвід клієнта та результат лікування пацієнта під час направлення. Фактори, які слід враховувати при направленні, наведені в Таблиці 6.1.

Рекомендації в Таблиці 6.1 включають пряме та відкрите спілкування з онкологом, що є життєво важливим для успішного направлення. Таке спілкування має бути бажаним на обох кінцях процесу направлення. Телекомунікація через телефон або онлайн-портал для направлень є негайними, прямими та зручними методами для ініціювання направлення та уточнення того, що всі сторони потребують і очікують. Для додаткових рекомендацій щодо впорядкованих процесів направлення див. Настанови AAHA з направлень 2025 року на aaha.org/referral.

Телеконсультації в онкологічних випадках

Ветеринарна телемедицина — це загальний термін, що визначає дистанційну допомогу з використанням телекомунікаційних технологій між двома особами, які перебувають у двох різних географічних локаціях.70 Ветеринарна телемедицина на сьогодні є поширеним, універсальним та потужним допоміжним інструментом до очної практики у стаціонарних клініках, що сприяє контекстуалізованій допомозі, водночас покращуючи доступ до спеціалізованої допомоги через телеконсультації.71–73

Для отримання додаткової інформації про телемедицину для практик дрібних тварин, див. Рекомендації AAHA/AVMA з телемедицини на aaha.org/telehealth.

Розділ 7: Підтримувальна та симптоматична терапія

Топ-3 ключові висновки

• 1. Ретельно оцініть пацієнта — включно з оцінкою потенційних коморбідностей — при призначенні симптоматичної терапії для покращення загальної якості життя.
• 2. Біль і дискомфорт можуть виникати внаслідок самого раку (наприклад, біль при остеосаркомі), побічних ефектів протипухлинного лікування (наприклад, променевої терапії (RT) або хіміотерапії) або вторинно до іншого патологічного процесу.

3. Регулярно оцінюйте нутритивний статус онкологічних пацієнтів, починаючи з моменту встановлення діагнозу та продовжуючи протягом усього лікування.

Основною метою симптоматичної терапії онкологічних пацієнтів є підтримання або покращення якості життя шляхом зменшення дискомфорту та усунення або полегшення клінічних ознак. Підтримувальна та симптоматична допомога є невід'ємними компонентами ведення пацієнтів і спрямовані на підвищення якості життя протягом усього лікування. Оскільки власники часто надають пріоритет якості життя свого улюбленця, вкрай важливо враховувати цілі, вподобання та обмеження власника при розробці плану догляду. Ефективне ведення випадків вимагає скоординованої комунікації між лікарями загальної практики та онкологами, оскільки перші часто відіграють ключову роль у наданні допомоги. Комплексна оцінка пацієнта, включаючи виявлення супутніх захворювань (comorbidities), які можуть вплинути на протокол лікування, є обов'язковою. Підтримувальні методи терапії узагальнено нижче та в таблиці 7.1.

Поширені побічні ефекти хіміотерапії

Собаки та коти загалом добре переносять хіміотерапію, але можуть виникати побічні ефекти, такі як блювання, нудота, анорексія, діарея та пригнічення кісткового мозку. Ці побічні ефекти можуть призвести до втрати м'язової маси та зниження ваги, що власники можуть сприймати як погіршення якості життя.

Підтримуючі лікарські засоби

Варіанти лікування нудоти та блювання у пацієнтів див. у таблиці 7.1.

2. Лікування гіпорексії

Гіпорексія може виникати вторинно до основного патологічного процесу, наприклад, лімфоми шлунково-кишкового тракту, або бути вторинною до лікування, такого як хіміотерапія. Поряд із варіантами, наведеними в Таблиці 7.1, стимулятори апетиту капрорелін (capromorelin) та міртазапін (mirtazapine) можна застосовувати перорально для контролю.

гіпорексія у пацієнтів котів і собак,74–77 а міртазапін доступний у формі трансдермальної мазі для застосування у котів. Якщо підозрюється нудота як причина гіпорексії, спочатку лікуйте нудоту.

3. Лікування діареї

Терапевтичні рекомендації щодо лікування діареї після хіміотерапії були оновлені. Оскільки інші прийнятні варіанти лікування є ефективними, сучасна тенденція полягає у відході від емпіричного застосування антибіотиків для лікування гострої діареї з метою підтримки антибактеріальної стewardship (раціонального використання антибіотиків) та уникнення негативних наслідків порушення нормального мікробіому шлунково-кишкового тракту (GI biome).78–80

Таблетки крофелемеру-CA1 із затримкою вивільнення, які FDA умовно схвалило для лікування діареї, індукованої хіміотерапією (CID), у собак, є одним із варіантів терапії, який варто розглянути. Крім того, в одному невеликому дослідженні високопотужний пробіотик знижував частоту CID у собак-пацієнтів, які отримували мультиагентну хіміотерапію, і може розглядатися як додатковий варіант підтримувальної терапії.81 Іншим варіантом є смектит (медична алюмосилікатна глина), який в одному дослідженні призвів до швидшого зникнення клінічних ознак порівняно з метронідазолом у собак із CID.82

4. Контроль болю

Розпізнавання та полегшення болю в онкологічних пацієнтів є важливим для підтримання якості життя. Біль може бути спричинений самим раком (наприклад, біль при остеосаркомі), методом лікування (наприклад, променевою терапією (RT) або хіміотерапією) або супутнім захворюванням (наприклад, остеоартритом). Для адекватного контролю болю застосовуйте мультимодальний підхід. Зверніться до Рекомендацій AAHA з управління болем у собак і котів 2022 року для актуальних рекомендацій щодо мультимодального підходу до попередження та контролю болю.

Найефективніше знеболення зазвичай досягається лікуванням основного захворювання, тому слід розглянути специфічні для раку методи терапії, описані вище. Коли вони неможливі або небажані, другим за ефективністю варіантом для найбільш стабільного та тривалого контролю болю при більшості злоякісних пухлин є паліативна променева терапія. Згідно з дослідженнями на людях і тваринах, у 70–90% пацієнтів із болем, пов'язаним із раком, біль значно зменшується у відповідь на паліативну променеву терапію. Тривалість відповіді значно варіює — від кількох місяців до понад року, залежно від типу пухлини.

Нові продукти для контролю болю доступні та можуть доповнювати стандартну знеболювальну терапію. Дві моноклональні антитіла-терапії, що націлені на фактор росту нервів для лікування хронічного болю, доступні для собак (бедінветмаб)83 та котів (фруневетмаб).84 Два препарати, які часто застосовуються післяопераційно у пацієнтів-котів, — це ін'єкційний бупренорфін, який може контролювати біль протягом 24 годин, або трансдермальний розчин бупренорфіну, який може контролювати біль протягом 4 днів.85–87 Габапентин або прегабалін мають змішану ефективність як ад'ювантна терапія болю у собак і котів, і їх також можна розглядати у пацієнтів, які отримують хіміотерапію.88 Внутрішньовенні бісфосфонати можуть допомогти зменшити кістковий біль.

5. Нутрітивна підтримка

Регулярно оцінюйте нутритивний статус онкологічних пацієнтів на момент встановлення діагнозу та протягом усього лікування. Адаптуйте раціони з урахуванням діагнозу раку, супутніх захворювань (наприклад, панкреатит, захворювання нирок) та нутритивних потреб пацієнта. Також враховуйте фактори навколишнього середовища, такі як наявність інших домашніх тварин та здатність власника дотримуватися рекомендацій щодо годування.

Основною дієтичною метою є забезпечення високої смакової привабливості корму та його споживання. Повноцінний і збалансований раціон, незалежно від того, комерційний він чи домашній, є обов'язковим. Нещодавно випущена лікувальна дієта (ONC Care) має високу смакову привабливість і позитивно впливає на масу тіла у собак із пухлинами.89 Рекомендується консультація ветеринарного дієтолога, особливо якщо обрано домашній раціон, оскільки створення збалансованого раціону є складним завданням.90 Годування онкологічних пацієнтів сирими раціонами не рекомендується, оскільки ці пацієнти мають імунодефіцит, а годування раціонами на основі сирого м'яса створює підвищений ризик інфекцій Salmonella та Escherichia coli для пацієнтів, а також для осіб, які доглядають за ними, якщо вони торкаються слини чи шерсті або прибирають після годування.91–93

Якщо анорексія зберігається, незважаючи на медикаментозне лікування, обговоріть з клієнтом встановлення годувальної трубки (наприклад, езофагостомічної, назоезофагеальної та черезшкірної ендоскопічної гастростомії). Це може бути особливо важливим на ранніх стадіях захворювання або в післяопераційний період для сприяння одужанню в очікуванні терапевтичної відповіді. Врахування загальних цілей, якості життя та прогнозу є важливим для встановлення годувальної трубки у пацієнтів хоспісної групи.

Розділ 8: Оптимізація роботи техніків та команди

Топ-3 ключові висновки

• 1. Навчання та освіта техніків є необхідними для забезпечення оптимального догляду за пацієнтами, використовуючи техніків на повну їхню спроможність.
• 2. Ефективна комунікація з клієнтами, їхня освіта та підтримка часто можуть забезпечуватися техніками, що приносить користь медичній команді та клієнту.
• 3. Делегування більшої кількості клінічних обов'язків ветеринарним технікам дозволяє ветеринарам зосереджуватися на діагностиці, прогнозуванні, призначенні лікування та хірургії, а також підвищує ефективність практики. Забезпечення та заохочення спеціалізованого навчання з догляду за онкологічними пацієнтами оптимізує використання команди.

Сертифіковані ветеринарні техніки часто недооцінюються в практиці, що призводить до неефективності та низької задоволеності роботою. Визнання того, що ветеринарні техніки можуть законно виконувати, а також наставництво для розширення їхньої підготовки та освіти, сприятиме кращому використанню команди. Зверніться до Рекомендацій AAHA з використання техніків 2023 року на aaha.org/technician-utilization для отримання додаткової інформації та ресурсів.

Належний збір анамнезу онкологічного пацієнта включає отримання інформації про всі поточні ліки та добавки, раціон пацієнта та його стан з моменту останнього лікування.

Ключові обов'язки сертифікованих техніків під час онкологічних прийомів

• Зберіть детальний анамнез пацієнта, що стосується причини візиту, та показники життєво важливих функцій.
• Зберіть більшість діагностичних зразків, необхідних для онкологічного візиту, включаючи кров, сечу та тонкоголкові аспірати (fine-needle aspirates) мас або лімфатичних вузлів.
• Допомагайте з цитологічною оцінкою, ручним підрахунком лейкоцитарної формули (manual differentials) для гематології, первинним скринінгом лабораторних досліджень та підготовкою зразків (наприклад, цитологія, гістопатологія, проточна цитометрія).
• Виконуйте картування тіла пацієнта та вимірювання мас.
• Перевіряйте розрахунки хіміотерапевтичних препаратів, готуйте та вводьте хіміотерапевтичні засоби, а також спостерігайте за пацієнтами протягом усього періоду інфузії.

Розгляньте можливість планування прийомів техніків для лабораторних візитів. Такі візити часто включають флеботомію та перевірку життєвих показників, але зазвичай не потребують безпосереднього нагляду ветеринара, якщо ветеринарний технік або клієнт не помічає занепокоєнь.

Основні обов'язки сертифікованих техніків під час та після виписки пацієнта

• Виписуйте пацієнтів та обговорюйте рутинні результати аналізів, потенційні побічні ефекти лікування, підтримуючу терапію та медикаменти, ризики експозиції до хіміотерапії та план подальшого спостереження.
• Проводьте телефонний моніторинг після лікування або процедур через відповідний інтервал часу (наприклад, після хіміотерапії: 3–5 днів, після процедури: 1–2 дні).
• Відіграйте ключову роль у розмовах про якість життя та обговореннях питань кінця життя.
• Допомагайте у веденні внутрішньої документації, оформленні зовнішніх направлень, а також отриманні та оцінці медичних записів у практиках, що приймають направлення.
• Негайно повідомте лікуючого ветеринара про необхідність оцінки загального аналізу крові (CBC), якщо наявні цитопенії або у пацієнта спостерігається лихоманка.

Коли це можливо, розгляньте можливість забезпечення сталості техніка для онкологічних пацієнтів. Це сприяє формуванню довірливих відносин між техніком і клієнтом.

Навчання техніків

Хоча сертифікований ветеринарний технік має високий рівень кваліфікації та освіти, специфічна підготовка, пов'язана з онкологічними пацієнтами та доглядом за ними, буде необхідною. Техніки повинні мати доступ до навчання або проходити безперервну освіту з питань введення хіміотерапії, безпеки при роботі з небезпечними лікарськими засобами (HD), онкологічної діагностики, підтримуючої терапії для пацієнтів на хіміотерапії, паліативного догляду та курсів, присвячених конкретним захворюванням.

Для клінік із високим онкологічним навантаженням сертифіковані техніки можуть також отримати спеціалізовану сертифікацію з онкології, хірургії, анестезіології та/або невідкладної та критичної допомоги, щоб додатково розширити свою базу знань і можливості. Додаткову інформацію дивіться на navta.net/veterinarytechnician-specialties/.

Обізнаність щодо державних нормативів є відповідальністю сертифікованого техніка та управлінської команди, і всі дії мають здійснюватися в межах ліцензії техніка. Уся ветеринарна команда повинна ознайомитися з межами практичної діяльності сертифікованих техніків у своєму штаті.

Розділ 9: Моніторинг після лікування та подальший догляд

Топ-3 ключові висновки

• 1. Регулярний моніторинг онкологічних пацієнтів є важливим, і повторні огляди слід планувати з урахуванням поведінки/ступеня злоякісності пухлини, стадії та протоколу лікування.
• 2. Моніторинг і усунення рецидивного захворювання, пізніх побічних ефектів лікування або супутніх станів є обов'язковим для оцінки та підтримання якості життя пацієнтів.
• 3. Підтримуйте комунікацію з клієнтами протягом усього періоду лікування та в довгостроковій перспективі, щоб покращити якість життя пацієнтів і клієнтів.

Оцінка відповіді

Що становить відповідь пацієнта на терапію, може бути складно узагальнити, оскільки кожен онкологічний процес є унікальним. Відповідь на терапію слід розглядати в контексті початкового лікування, незалежно від того, чи було воно спрямоване на вилікування, чи на паліативну допомогу. Оцінка відповіді у онкологічних пацієнтів класифікується як:94

• Повна відповідь (complete response, CR): регресія всіх ознак захворювання з лімфатичними вузлами нормального розміру.
• Часткова відповідь (partial response, PR): зменшення суми найдовших діаметрів цільових уражень більш ніж на 30% (до п'яти конкретних уражень, виміряних на початку лікування та відстежуваних протягом терапії), без появи нових уражень.
• Прогресуюче захворювання (progressive disease, PD): збільшення суми найдовших діаметрів цільових уражень щонайменше на 20% або поява нових уражень.
• Стабільне захворювання (stable disease, SD): недостатнє зменшення для кваліфікації як PR або недостатнє збільшення для кваліфікації як PD.

Для пацієнтів із ПХ (PD) повторне стадіювання є доцільним для виявлення системних змін/метастазів перед початком іншого методу лікування (див. Розділ 5, Терапевтичні втручання).

Моніторинг після променевої терапії (post-RT monitoring)

Багато пацієнтів, особливо тих, хто отримує лікування з куративною метою, мають від доброго до відмінного прогнозу після початкової променевої терапії (RT). Гострі ефекти RT часто зникають за умови мінімального втручання. Пізні побічні ефекти можуть розвинутися більш ніж через рік після терапії та частіше спостерігаються у пацієнтів, які отримують вищі дози, але зазвичай виникають менш ніж у 5% пацієнтів. Хоча вони рідкісні, вони можуть бути незворотними. Підтримувальна терапія часто є достатньою та включає контроль болю (опіоїди або НПЗЗ), пентоксифілін і вітамін Е. Побічні ефекти рідко загрожують життю, тому евтаназія рідко є найкращим варіантом (див. Розділ 5, Терапевтичні методи: Променева терапія для опису гострих і пізніх побічних ефектів).

Пацієнти повинні проходити періодичні обстеження після терапії для оцінки рецидиву, метастазування, розвитку нової пухлини або ускладнень первинної терапії.

Після завершення початкової терапії пацієнтів часто повторно стадіюють для визначення ступеня поширення захворювання. Пацієнтів слід спостерігати за регресією, покращенням, прогресуванням або рецидивом початкових клінічних ознак, а також за новими ознаками, потенційно пов'язаними з рецидивом, метастазуванням, розвитком нової пухлини або ускладненнями початкової терапії (див. Вставку). Частота таких оцінок має ґрунтуватися на стані пацієнта, діагнозі, часі, що минув після терапії, та

вподобання та обмеження клієнтів. Зазвичай тварин оцінюють кожні 2–4 тижні протягом 2–3 місяців після завершення променевої терапії (зазвичай лікуючим онкологом), потім кожні 2–3 місяці протягом першого року після лікування, а далі кожні 3–6 місяців протягом другого року. У багатьох випадках таке довгострокове спостереження може включати оцінки лікарем первинної ветеринарної допомоги.

Безперервна терапія

Безперервна терапія застосовується або після інтенсивного індукційного періоду, або як первинне втручання. Додаткова хіміотерапія, метрономна хіміотерапія, або інгібітори тирозинкіназ (TKIs) та інгібітори циклооксигенази-2 використовувалися як підтримувальна терапія в таких випадках. Протягом цього часу подальший діагностичний моніторинг адаптується відповідно до терапевтичного плану пацієнта.

Моніторинг рецидивного або метастатичного захворювання

Прогресія захворювання (PD) може виникати в будь-який час протягом терапевтичної стадії або стадії ремісії. Усі пацієнти повинні проходити подальше спостереження після встановлення будь-якого онкологічного діагнозу, незалежно від їхнього статусу. Це дозволяє лікарю контролювати рецидив або прогресування захворювання. Подальше спостереження адаптується до пацієнта та типу його пухлини. Слід пам'ятати, що відхилення, виявлені в цей період, не завжди пов'язані з первинним захворюванням. Можуть виникати побічні ефекти, вторинні до лікування, або часто з'являтися нові проблеми. Важливо бути пильним і розрізняти причину клінічних ознак, оскільки власники часто схильні пов'язувати зміни у своїх улюбленців із онкологічним діагнозом, навіть коли інші етіології є більш імовірними.

Як загальне правило, повторне обстеження рекомендується проводити кожні 4–6 місяців для пацієнтів із пухлинами низького ступеня злоякісності та кожні 1–3 місяці для пацієнтів із пухлинами високого ступеня злоякісності. Хоча це не є обов’язковим на кожному візиті, повторне обстеження може включати фізикальний огляд, мінімальну базу даних (загальний аналіз крові, біохімічний аналіз сироватки, аналіз сечі, артеріальний тиск) та рентгенографію. Якщо захворювання рецидивує, це може свідчити про обережний прогноз, і повернення до нормального стану може бути неможливим, тому оцінка якості життя таких пацієнтів є критично важливою. Цілі терапії в таких випадках часто є динамічними та залежать від ступеня поширення захворювання, очікувань щодо якості життя пацієнта та побажань власника.

Продовження догляду (Continuing Care)

Ветеринари та клієнти часто ставлять питання, чи слід пацієнтам з онкологічними захворюваннями продовжувати отримувати вакцини. Опублікована ветеринарна література не підтримує консенсусу з цього питання, і думки варіюються залежно від типу раку, тому слід проконсультуватися з онкологом щодо їхніх рекомендацій стосовно конкретних пацієнтів.

Підтримуюча терапія онкологічних пацієнтів не завершується після інтенсивного індукційного періоду лікування. Періоди після встановлення діагнозу та після завершення терапії є критично важливими для комунікації між власником та ветеринарною командою. Важливо зміцнювати взаємовідносини між клієнтом і клінікою, щоб пацієнти отримували оптимальний догляд. Подальше спостереження включає відкриту комунікацію, довгострокове управління болем, виявлення та лікування вторинних станів, а також покращення якості життя наскільки це можливо (див. також Розділ 7, Підтримуюча та симптоматична терапія).

Резюме

Рак є надто поширеним явищем у дорослих тварин і особливо часто зустрічається у літніх пацієнтів. Діагностика, стадіювання та лікування раку у собак і котів, а також налагодження співпраці — локальної або віртуальної — з ветеринарними онкологами для направлення пацієнтів і консультацій є необхідними складовими більшості багатопрофільних ветеринарних клінік. Визначення типу пухлини та стадії захворювання є критично важливим при виборі лікування та підтримці клієнтів, які зважують свої варіанти. Хіміотерапія, хірургічне втручання, імунотерапія, ад'ювантне лікування та променева терапія (RT) можуть застосовуватися окремо або в комбінації залежно від потреб пацієнта та вподобань клієнта. Терапевтичну відповідь необхідно оцінювати з урахуванням того, чи було первинне лікування спрямоване на одужання, чи на паліативну допомогу. Управління якістю життя ветеринарних пацієнтів є особливо значущим для всіх учасників процесу та включає передбачення і запобігання або мінімізацію дискомфорту та побічних ефектів лікування раку, регулярне проведення контрольних оцінок пацієнта, а також підтримання прозорої комунікації, орієнтованої на взаємини, з клієнтами.

ПОСИЛАННЯ

• 1. Withrow SJ, Vail DM, Page RL. Withrow і MacEwen: клінічна онкологія дрібних тварин. 5-те вид. Saunders; 2013.
• 2. Chon E, Hendricks W, White M, Rodrigues L, Haworth D, Post G. Прецизійна медицина у ветеринарній науці. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2024;54(3):501–21.
• 3. Breit MN, Kisseberth WC, Bear MD, та ін. Біологічна активність нового перорально біодоступного селективного інгібітора ядерного експорту (SINE) KPT-335 проти ліній клітин меланоми собак. BMC Vet Res 2014;10:160.
• 4. Cawley JR, Wright ZM, Meleo K, та ін. Одночасне застосування рабакфосадину та L-аспарагінази при рецидивній або рефрактерній мультицентричній лімфомі у собак. J Vet Intern Med 2020;34(2):882–9.
• 5. London CA, Bernabe LF, Barnard S, та ін. Доклінічна оцінка нового перорально біодоступного селективного інгібітора ядерного експорту (SINE) KPT-335 при спонтанному раку собак: результати дослідження I фази. PLoS One 2014;9(2):e87585.
• 6. Saba CF, Clifford C, Burgess K, та ін. Рабакфосадин для нелікованої проміжно- та великоклітинної лімфоми собак: ефективність та профіль небажаних явищ у трьох проспективних клінічних дослідженнях. Vet Comp Oncol 2020;18(4):763–9.
• 7. Saba CF, Vickery KR, Clifford CA, та ін. Рабакфосадин при рецидивній В-клітинній лімфомі собак: ефективність та профілі небажаних явищ двох різних доз. Vet Comp Oncol 2018;16(1):E76–E82.
• 8. Sadowski AR, Gardner HL, Borgatti A, та ін. Дослідження II фази перорального селективного інгібітора ядерного експорту (SINE) KPT-335 (вердинексор) у собак з лімфомою. BMC Vet Res 2018;14(1):250.

• 9. Thamm DH, Vail DM, Post GS, та ін. Чергування рабакфосадину/доксорубіцину: ефективність і переносимість у наївних собак із мультицентричною лімфомою. J Vet Intern Med 2017;31(3):872–8.
• 10. Vlodaver EM, Keating MK, Bidot WA, та ін. Ефективність вердинексору для лікування наївної епітеліотропної шкірної Т-клітинної лімфоми у собак: відкрите пілотне дослідження. Vet Dermatol 2024;35(5):536–46.
• 11. Weishaar KM, Wright ZM, Rosenberg MP, та ін. Багатоцентрове, рандомізоване, подвійне сліпе, плацебо-контрольоване дослідження рабакфосадину у собак із лімфомою. J Vet Intern Med 2022;36(1):215–26.
• 12. Thamm DH, Vail DM, Kurzman ID, та ін. GS-9219/VDC-1101 – проліки ациклічного нуклеотиду PMEG, мають протипухлинну активність при спонтанній множинній мієломі собак. BMC Vet Res 2014;10:30.
• 13. Управління з продовольства і медикаментів США (FDA). FDA умовно схвалює перший пероральний препарат для лікування діареї, індукованої хіміотерапією, у собак. 21 грудня 2021 р. Fda.gov. Доступно за посиланням https://www.fda.gov/news-events/ press-announcements/fda-conditionally-approves-first-oral-tablet-treatchemotherapy-induced-diarrhea-dogs. Дата звернення: 23 липня 2025 р.
• 14. Gilvetmab [інструкція для медичного застосування]. Равей, Нью-Джерсі: Merck Animal Health. Доступно за посиланням https://merckusa.cvpservice.com/product/basic/view/1047586. Дата звернення: 23 липня 2025 р.
• 15. Cockery JR, Leifer CA. Гонка CAR-клітин у ветеринарній імуноонкології. Front Vet Sci 2023:10(2):1130182.
• 16. Xia YY, Chi KH, Liao AT, та ін. Обмежена клінічна ефективність із потенційними небажаними явищами в пілотному дослідженні аутологічної адоптивної клітинної терапії оральної злоякісної меланоми собак. Vet Sci 2024;11(4):150.
• 17. McCafferty C. USDA схвалює нову терапію раку для собак. DVM360. 19 березня 2025 р. Доступно за посиланням https://www.dvm360.com/view/usda-approvesnew-canine-cancer-therapy. Дата звернення: 23 липня 2025 р.
• 18. De Ridder TR, Campbell JE, Burke-Schwarz C, та ін. Рандомізоване контрольоване клінічне дослідження ефективності та безпеки внутрішньопухлинного лікування мастоцитом собак тигіланолом тиглатом (EBC-46). J Vet Intern Med 2021;35(1):415–29.
• 19. Jones PD, Campbell JE, Brown G, та ін. Безрецидивний період через 12 місяців після локального лікування мастоцитом у собак внутрішньопухлинною ін'єкцією тигіланолу тиглату. J Vet Intern Med 2021;35(1):451–5.
• 20. Reddell P, De Ridder TR, Morton JM, та ін. Формування рани, розмір рани та перебіг загоєння після внутрішньопухлинного лікування мастоцитом у собак тигіланолом тиглатом. J Vet Intern Med 2021; 35(1):430–41.
• 21. de Castro Cunha RM, Lavalle GE, Nunes FC, та ін. Плоскоклітинна карцинома собак: електрохіміотерапія в поєднанні з хірургічним втручанням та кореляція із загальною виживаністю. Vet Comp Oncol 2023;21(2):240–54.
• 22. Dos Anjos DS, Bueno C, Magalh~aes LF, та ін. Електрохіміотерапія індукує регресію пухлини та знижує проліферативний індекс при шкірній плоскоклітинній карциномі собак. Sci Rep 2019;9(1):15819.
• 23. Moretti G, Dentini A, Beccati F, та ін. Паліативні повторні електропорації пухлин ротової порожнини у собак: серія випадків. Front Vet Sci 2022;9:1004811.
• 24. Ramos SC, Dias-Pereira P, Lu^ıs AL, та ін. Електрохіміотерапія у собак і котів – огляд. Vet Comp Oncol 2024;22(3):311–21.
• 25. Santos Dos Anjos D, Rossi YA, Sierra OR, та ін. Результати електрохіміотерапії з куративною метою при екстрамедулярній плазмоцитомі у собак – клінічні випадки. Top Companion Anim Med 2020;40:100441.
• 26. Tellado M, Mir LM, Maglietti F. Ветеринарні рекомендації щодо електрохіміотерапії поверхневих пухлин. Front Vet Sci 2022;9:868989.
• 27. Thalheim L, Williams LE, Borst LB, та ін. Імунофенотип лімфоми собак, визначений за допомогою імуногістохімії, проточної цитометрії та полімеразної ланцюгової реакції для реаранжувань антигенних рецепторів. J Vet Intern Med 2013;27:1509–16.

• Pun JKH. Інтегрований огляд ролі комунікації у ветеринарній клінічній практиці. BMC Vet Res 2020;16(1):394.
• Englar R. Переосмислення золотого стандарту, частина I з II: окреслення варіантів медичної допомоги в континуумі лікування. J Feline Med Surg 2023;25(12): 1098612X231209855.
• Carson CA. Невербальна комунікація у ветеринарній практиці. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2007;37(1):49–63.
• Englar R. Переосмислення золотого стандарту, частина II з II: комунікація варіантів медичної допомоги вздовж континууму лікування. J Feline Med Surg 2023; 25(12):1098612X231215639.
• Gaspar TB, Henriques J, Marconato L, et al. Застосування низькодозової метрономної хіміотерапії у собак — погляд на сучасну онкологічну сферу. Vet Comp Oncol 2018;16:2–11.
• Biller B. Метрономна хіміотерапія у ветеринарних пацієнтів з раком: перегляд мішеней і стратегій хіміотерапії. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2014;44(5):817–29.
• Burton JH, Mitchell L, Thamm DH, et al. Низькодозовий циклофосфамід вибірково знижує регуляторні Т-клітини та пригнічує ангіогенез у собак із саркомою м'яких тканин. J Vet Intern Med 2011;25(4):920–6.
• Lana S, U'ren L, Plaza S, et al. Безперервна низькодозова пероральна хіміотерапія як ад'ювантна терапія гемангіосаркоми селезінки у собак. J Vet Intern Med 2007;21(4):764–9.
• Elmslie RE, Glawe P, Dow SW. Метрономна терапія циклофосфамідом і піроксикамом ефективно затримує рецидив пухлини у собак із неповністю резеційованими саркомами м'яких тканин. J Vet Intern Med 2008;22(6): 1373–9.
• Tripp CD, Fidel J, Anderson CL, et al. Переносимість метрономного введення ломустину у собак з раком. J Vet Intern Med 2011; 25(2):278–84.
• 38. Kerbel RS, Kamen BA. Антиангіогенна основа метрономної хіміотерапії. Nat Rev Cancer 2004;4(6):423–36.
• Mitchell L, Thamm DH, Biller BJ. Клінічні та імуномодулюючі ефекти тоцеранібу в комбінації з низькодозовим циклофосфамідом у собак з раком. J Vet Intern Med 2012;26(2):355–62.
• Lew FH, McQuown B, Borrego J, Cunningham S, Burgess KE. Ретроспективна оцінка пухлин основи серця у собак, лікованих тоцеранібу фосфатом (Palladia): 2011-2018. Vet Comp Oncol 2019;17(4):465–71.
• 41. Carlsten KS, London CA, Haney S, Burnett R, Avery AC, Thamm DH. Багатоцентрове проспективне дослідження гіпофракціонованої променевої терапії, тоцеранібу та преднізолону для вимірюваних мастоцитом у собак. J Vet Intern Med 2012;26(1):135–41.
• London CA, Gardner HL, Mathie T, et al. Вплив підтримувальної терапії тоцераніб/піроксикам/циклофосфамід на результат лікування собак з апедикулярною остеосаркомою після ампутації та хіміотерапії карбоплатином: багатоінституційне дослідження. PLoS One 2015;29:10(4): e0124889
• Chon E, McCartan L, Kubicek LN, et al. Оцінка безпеки комбінації тоцеранібу фосфату (Palladia^®) і піроксикаму у собак із пухлинами (за винятком мастоцитом): дослідження І фази з визначення дози. Vet Comp Oncol 2012;10(3):184–93.
• 44. Pellin MA, Wouda RM, Robinson K, et al. Оцінка безпеки комбінації доксорубіцину та тоцеранібу фосфату (Palladia^®) у собак із пухлинами: дослідження І фази з визначення дози. Vet Comp Oncol 2017;15(3): 919–31.
• Burton JH, Venable RO, Vail DM, et al. Пульсове введення тоцеранібу фосфату в комбінації з ломустином для лікування нерезектабельних мастоцитом у собак. J Vet Intern Med 2015;29(4):1098–104.
• 46. Pan X, Tsimbas K, Kurzman ID, et al. Оцінка безпеки комбінації CCNU та безперервного тоцеранібу фосфату (Palladia(®)) у

наданих бібліографічних посилань:

• пухлиноносії собаки: дослідження I фази з визначення дози. Vet Comp Oncol 2016;14(2):202–9.
• Bavcar S, de Vos J, Kessler M, et al. Комбінація тоцеранібу та ломустину демонструє часті високі ступені токсичності при застосуванні для лікування нерезектабельних або рецидивних пухлин тучних клітин у собак: Європейське багатоцентрове дослідження. Vet J 2017;224:1–6.
• 48. Wouda RM, Hocker SE, Higginbotham ML. Оцінка безпеки комбінації карбоплатину та тоцеранібу фосфату (Palladia) у собак з пухлинами: дослідження I фази з визначення дози. Vet Comp Oncol 2018;16(1):E52–E60.
• Robat C, London C, Bunting L, et al. Оцінка безпеки комбінації вінбластину та тоцеранібу фосфату (Palladia^®) у собак: дослідження I фази з визначення дози. Vet Comp Oncol 2012;10(3):174–83.
• Olsen JA, Thomson M, O'Connell K, et al. Комбінація вінбластину, преднізолону та тоцеранібу фосфату для лікування пухлин тучних клітин II та III ступеня у собак. Vet Med Sci 2018;4(3):237–51.
• Rippy SB, Gardner HL, Nguyen SM, et al. Пілотне дослідження терапії тоцеранібом/вінбластином для лікування перехідноклітинної карциноми у собак. BMC Vet Res 2016;12(1):257.
• Falck K, Gröhn P, Sorsa M, et al. Мутагенність у сечі медсестер, які працюють з цитостатичними препаратами. Lancet 1979;1(8128):1250–1.
• Hon CY, Teschke K, Shen H, et al. Забруднення протипухлинними препаратами сечі канадських медичних працівників. Int Arch Occup Environ Health 2015;88(7):933–41.
• 54. Roussel C, Witt KL, Shaw PB, et al. Мета-аналіз хромосомних аберацій як біомаркера впливу у медичних працівників із професійним контактом з протипухлинними препаратами. Mutat Res Rev Mutat Res 2019;781: 207–17.
• Smerhovsky Z, Landa K, Rössner M, et al. Ризик раку в когорті з професійним впливом та підвищеним рівнем хромосомних аберацій. Environ Health Perspect 2001;109(1):41–5.
• Anderson RW, Puckett WH, Dana WJ, et al. Ризик роботи з ін'єкційними протипухлинними агентами. Am J Hosp Pharm 1982;39:1881–7.
• Arnon J, Meirow D, Lewis-Roness H, et al. Генетичні та тератогенні ефекти лікування раку на гамети та ембріони. Hum Reprod Update 2001;7:394–403.
• Christensen J. Небезпечні препарати: прихована загроза для ветеринарних медсестер. Today's Veterinary Nurse. Winter 2023; 46–55.
• Національний інститут безпеки та гігієни праці (NIOSH). Перелік NIOSH протипухлинних та інших небезпечних препаратів у закладах охорони здоров'я, 2024. Грудень 2024. Доступно за посиланням https://www.cdc.gov/niosh/docs/2025-103/ default.html. Переглянуто 18 листопада 2025 року.
• Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, et al. Ведення екстравазації хіміотерапевтичних препаратів: Клінічні настанови ESMO-EONS. Ann Oncol 2012;23(suppl 7):vii167-vii173.
• Fournier Q, Serra JC, Handel I, et al. Вплив кількості нейтрофілів до лікування на проведення хіміотерапії та токсичність у собак з лімфомою, які отримували хіміотерапію за протоколом CHOP. J Vet Intern Med 2018;32(1): 384–93.
• Chavalle T, Chamel G, Denoeux P, et al. Чи часто спостерігаються серйозні небажані явища у собак під час хіміотерапії раку? Ретроспективне дослідження на 155 собаках. Vet Comp Oncol 2022;20(2):393–403.
• Shaffer K, Bach J, Chun R. Проспективне дослідження частоти бактеріємії та бактеріурії в афебрильних і фебрильних нейтропенічних собак, які отримують хіміотерапію. Vet Med Sci 2016;2(4):281–94.
• 64. Cunha SC dos S, Silva FB, Corgozinho KB, et al. Ретроспективне дослідження небажаних явищ хіміотерапії у котів. Acta Sci Vet 2018;46(1).
• 65. Chretin JD, Rassnick KM, Shaw NA, et al. Профілактичне застосування триметоприм-сульфадіазину під час хіміотерапії у собак з лімфомою та

• остеосаркома: подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження. J Vet Intern Med. 2007;21(1):141–148.
• 66. Gumash M, Martin OA, Lindley SES, Zhu X. Профілактичне застосування антимікробних препаратів для запобігання фебрильній нейтропенії у собак з пухлинами, які отримували ломустин. Vet Comp Oncol 2025;23(1):30–6.
• 67. Bisson JL, Fournier Q, Johnston E, et al. Оцінка граничного значення абсолютної кількості нейтрофілів 0,75 ³ 10⁹ /л для антимікробної профілактики у собак, які проходять хіміотерапію з приводу раку. Vet Comp Oncol 2020;18(3):258–68.
• 68. Dunfield EM, Turek MM, Buhr KA, et al. Опитування щодо стереотаксичної променевої терапії у ветеринарній медицині. Vet Radiol Ultrasound 2018;59: 786–95.
• 69. Burney D, Jones G, Byers C, et al. Настанови AAHA щодо направлень 2025. J Am Anim Hosp Assoc 2025;61(2):28–45.
• 70. AVMA. Ветеринарна телемедицина: основи. 2024. Доступно за посиланням https://www. avma.org/resources-tools/animal-health-and-welfare/telehealth-telemedicineveterinary-practice/veterinary-telehealth-basics. Дата звернення: 21 травня 2025 р.
• 71. Simonsen A. Штати повинні зняти обмеження на телемедицину: ветеринарна телемедицина рятує життя, полегшує страждання та зберігає зв'язок між людиною і твариною. 12 червня 2023 р. Humanepro.org. Доступно за посиланням https://humanepro. org/blog/blog-states-must-lift-restrictions-telemedicine. Дата звернення: 21 травня 2025 р.
• 72. ASPCA. Позиційна заява щодо ветеринарної телемедицини. 2024. Доступно за посиланням https://www.aspca.org/about-us/aspca-policy-and-position-statements/ position-statement-veterinary-telemedicine. Дата звернення: 21 травня 2025 р.
• 73. VVCA. Звіт про стан галузі за 2024 рік: Приймаючи майбутнє ветеринарної допомоги: віртуальна допомога. 21 лютого 2024 р. Доступно за посиланням https://vvca.org/embracingthe-future-of-veterinary-care-virtual-care/. Дата звернення: 21 травня 2025 р.
• 74. Johannes CM, Musser ML. Анорексія та онкологічний пацієнт. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2019*;*49(5):837–54.
• 75. Rathore M, Das N, Ghosh N, et al. Відомості про відкриття, ефективність, безпеку та клінічне застосування агоніста рецептора греліну капромореліну у ветеринарній медицині. Vet Res Commun 2024;48(1):1–10.
• 76. Rhodes L, Zollers B, Wofford JA, et al. Капроморелін: агоніст рецептора греліну та нова терапія для стимуляції апетиту у собак. Vet Med Sci 2018;4(1):3–16.
• 77. Zollers B, Wofford JA, Heinen E, et al. Проспективне, рандомізоване, масковане, плацебо-контрольоване клінічне дослідження капромореліну у собак зі зниженим апетитом. J Vet Intern Med 2016;30(6):1851–7.
• 78. Ellis C, Odunayo A, Tolbert MK. Застосування метронідазолу при гострій діареї у собак: наративний огляд. Top Companion Anim Med 2023; 56-57:100824.
• 79. Holden R, Brennan M. Чи прискорює метронідазол одужання собак з гострою діареєю? Vet Rec 2021;188(1):33–4.
• 80. Stubing H, Suchodolski JS, Reisinger A, et al. Вплив метронідазолу порівняно із синбіотиком на клінічний перебіг та основну мікробіоту кишечника у собак з гострою діареєю. Vet Sci 2024;11(5).

• 81. Jugan MC, Wouda RM, Higginbotham ML. Попередня оцінка впливу пробіотиків на шлунково-кишкові ознаки у собак із мультицентричною лімфомою, які отримують мультиагентну хіміотерапію: рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Vet Rec Open 2021;8(1):e2.
• 82. Fournier Q, Serra JC, Williams C, та ін. Хіміотерапевтична діарея у собак та її лікування смектитом: результати моноцентрового відкритого рандомізованого клінічного дослідження. Vet Comp Oncol 2021;19(1):25–33.
• 83. Gildea E, North C, Walker K, та ін. Застосування бедінветмабу (Librela^VR) при остеоартриті собак у Франції, Німеччині, Італії, Іспанії та Великій Британії: кількісний аналіз задоволеності ветеринарів та реальних схем лікування. Animals (Basel) 2024;14(15):2231.
• 84. Walters RR, Boucher JF, De Toni F. Фармакокінетика та імуногенність фруневетмабу у котів з остеоартритом після внутрішньовенного та підшкірного введення. Front Vet Sci 2021;8:687448.
• 85. Clark TP, Linton DD, Freise KJ, та ін. Багатоцентрове замасковане плацебо-контрольоване клінічне дослідження II фази розчину бупренорфіну пролонгованої дії для трансдермального застосування при післяопераційному болю у котів. J Vet Pharmacol Ther 2022;45(S1)(suppl 1):S40–S51.
• 86. Clark TP, Linton DD, Freise KJ, та ін. Багатоцентрове замасковане плацебо-контрольоване клінічне дослідження III фази розчину бупренорфіну пролонгованої дії для трансдермального застосування при післяопераційному болю у котів. J Vet Pharmacol Ther 2022;45(S1)(suppl 1):S52–S66.
• 87. Clark TP, Linton DD, Freise KJ, та ін. Межа безпеки розчину бупренорфіну пролонгованої дії для трансдермального застосування після багаторазового введення котам. J Vet Pharmacol Ther 2022;45(S1)(suppl 1):S67–S84.
• 88. Di Cesare F, Negro V, Ravasio G, та ін. Габапентин: клінічне застосування та фармакокінетика у собак, котів і коней. Animals (Basel). 2023;13(12):2045.
• 89. Anthony RM, Amundson MD, Brejda J, та ін. Прийнятність нового, високопалatable, калорійно щільного та повноцінного раціону у собак із доброякісними та злоякісними пухлинами. Vet Sci 2023;10(2):148.
• 90. Stockman J, Fascetti AJ, Kass PH, та ін. Оцінка рецептів домашніх підтримувальних раціонів для собак. J Am Vet Med Assoc 2013;242(11):1500–5.
• 91. Candellone A, Badino P, Girolami F, та ін. Супутній кампілобактеріоз у цуценяти та його власника: парадигма концепції «Єдине здоров'я» у взаєминах людина-тварина. Vet Sci 2023;10(4):244.
• 92. Davies RH, Lawes JR, Wales AD. Сирі раціони для собак і котів: огляд з особливим акцентом на мікробіологічні ризики. J Small Anim Pract 2019;60(6):329–39.
• 93. Ribeiro-Almeida M, Mour~ao J, Magalh~aes M, та ін. Раціон на основі сирого м'яса для домашніх тварин: недооцінене джерело експозиції людини до Salmonella та патогенних клонів Escherichia coli, що несуть mcr, Португалія, вересень 2019 – січень 2020. Euro Surveill 2024;29(18):2300561.
• 94. Nguyen SM, Thamm DH, Vail DM, та ін. Критерії оцінки відповіді для солідних пухлин у собак (v1.0): консенсусний документ Ветеринарної кооперативної онкологічної групи (VCOG). Vet Comp Oncol 2015;13(3):176–83.