Консенсус ACVIM щодо діагностики та лікування гострого екструзії міжхребцевого диска у собак

ВСТУП

У хондродистрофічних порід собак експресія ретрогену фактора росту фібробластів 4 (fibroblast growth factor 4, FGF4) на хромосомі 12 пов'язана з різко прискореною дегенерацією міжхребцевого диска. 1 У цих собак рання хондроїдна метаплазія, дегенерація та мінералізація драглистого ядра (nucleus pulposus, NP) відбуваються з подальшим порушенням цілісності міжхребцевого дискового комплексу та екструзією мінералізованого матеріалу у хребтовий канал. 2 , 3 Цей процес, який називають екструзією міжхребцевого диска типу I за Hansen (Hansen type I intervertebral disc extrusion, IVDE), також виникає у нехондродистрофічних порід, але значно рідше і не пов'язаний з ретрогеном FGF4. Внаслідок контузії та компресії спинного мозку і нервових корінців тораколюмбальна (thoracolumbar, TL-) IVDE спричиняє біль, парез або параліч та нетримання сечі. Уражених собак лікують медикаментозно або хірургічно, і хоча результати зазвичай успішні, залишаються значні труднощі догляду. Тораколюмбальна IVDE відома з 1880-х років і є найпоширенішою причиною гострого парапарезу та параплегії у собак через популярність хондродистрофічних порід. 4 , 5 Як наслідок, доступна велика кількість літератури, більшість якої описує обсерваційні дослідження. Примітно, що рекомендації щодо лікування цього стану відсутні. У цій консенсусній заяві щодо TL-IVDE ми прагнули оглянути доступну літературу, зважити докази та сформулювати рекомендації щодо лікування, а також висвітлити напрями, що потребують дослідження. Брак доказів високого рівня щодо багатьох аспектів лікування цього стану обмежує силу наших рекомендацій, які слід розглядати як настанови, а не як стандарти допомоги.

МЕТОДИ

Опитування Qualtrics серед членів Американського коледжу ветеринарної внутрішньої медицини (ACVIM)‐Неврологія було розповсюджено у жовтні 2020 року для збору пріоритетів, пов'язаних з консенсусною заявою щодо діагностики та лікування гострої TL‐IVDE у собак. Було визначено одинадцять тем, і в їх межах розроблено підтеми (Таблиця 1). Консенсусна панель сформувала підгрупи для систематичного огляду літератури в кожній галузі, і були сформульовані рекомендації. До рекомендацій було застосовано модифікований метод Дельфі, де використовувалася комбінація відеоконференцій віч-на-віч та онлайн-анонімного голосування для модифікації тверджень у напрямку досягнення консенсусу. Повний консенсус було досягнуто щодо всіх тверджень.

PubMed, Google Scholar, Web of Science та CAB Direct були використані разом із такими пошуковими термінами для виявлення відповідних статей: Dog OR canine, intervertebral disc OR intervertebral disk, extrusion OR herniation OR disease OR Hansen type 1, TL. Група також додала додаткову термінологію, релевантну підтемі. Лише рецензовані дослідження, що містили оригінальні дані, були розглянуті групою. Хоча оглядові статті не були включені до огляду літератури, вони використовувалися для виявлення додаткових релевантних робіт, не охоплених початковими пошуками. Роботи виключалися, якщо вони були опубліковані лише у формі тез, не були доступні англійською мовою, не стосувалися TL‐IVDE або не повідомляли початкову тяжкість ознак чи результат у зрозумілий спосіб. Рівень доказовості, наданий окремими дослідженнями, визначався за стандартним підходом (https://www.elsevier.com/__data/promis_misc/Levels_of_Evidence.pdf). Для кожної розробленої рекомендації загальна сукупність доказів, що її підтримує, була категоризована як низький, середній або високий рівень відповідно до голосування панелі (Таблиця 2). Рекомендації відображені в сірих рамках по всьому тексту рукопису разом із їхнім рівнем доказовості.

ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ

Діагностика грижі міжхребцевого диска грудопоперекового відділу (TL‐IVDE) у собів здійснюється за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ), комп'ютерної томографії (КТ), КТ-мієлографії або мієлографії. Ці методи візуалізації також полегшують планування хірургічного втручання та прогнозування. Кожен метод відрізняється щодо діагностичної точності, вартості, доступності та побічних ефектів.

Магнітно-резонансна томографія

Магнітно-резонансна томографія має діагностичну чутливість >98,5%, 6 , 7 , 8 , 9 з підвищеною діагностичною ефективністю порівняно з КТ у собак із наднагострими ознаками, а також при диференціації екструзії диска від протрузії. 8 , 10 , 11 , 12 Залишкову компресію після операції також можна виявити. 13 , 14

Додатковою перевагою МРТ є прогнозування. Наявність і поширеність інтрамедулярної гіперінтенсивності на Т2, гіпоінтенсивності на Т2 та зниження сигналу цереброспінальної рідини (ЦСР) на послідовностях HASTE/T2* різною мірою асоціювалися з гіршим локомоторним результатом 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 та розвитком прогресуючої мієломаляції (ПММ). 23 , 24 , 25 Однак напруженість магнітного поля, площина зображення та дослідник можуть впливати на надійність гіперінтенсивності на Т2 як прогностичного показника. 8 , 18 Результати щодо сечового міхура та сечовипускання не асоціюються з поперечною тяжкістю компресії спинного мозку, довжиною компресії спинного мозку або фокальним чи поширеним патерном екструзії диска на МРТ-дослідженнях. 21 , 26 , 27 , 28

Обмеження МРТ включають тривалий час отримання зображень, 29 , 30 доступність і вартість. 31 Стандартні протоколи завжди включають T2-зважені (T2W) зображення і можуть бути скорочені до сагітальних послідовностей, 32 , 33 , 34 але діагностична точність страждає без поперечних зображень. 32 Послідовності HASTE/T2* або короткої інверсії-відновлення Tau (STIR) можуть доповнювати T2W-зображення, 34 , 35 тоді як включення постконтрастної візуалізації не покращує діагностичну точність або планування лікування в більшості випадків. 36 , 37 Залишається невизначеним, чи є напівфур'є-збором одноімпульсної турбо-спінової ехо-послідовності (HASTE) комплементарним або адитивним до T2W-зображень, чи лише доцільним, якщо T2W-зображення не показують ознак гіперінтенсивності. Нові протоколи МРТ з тривимірною швидкою спіновою ехо-послідовністю (3D FSE) можуть забезпечити скорочення часу сканування при збереженні точності. 38 Хоча з'являються дані у собак з гострою TL-IVDE, що спеціалізовані МРТ-застосування, включаючи дифузійно-тензорну візуалізацію (DTI) та магнетизаційний перенос (MT), можуть надавати інформацію про тяжкість ушкодження та прогноз, вони подовжують час сканування та вимагають додаткової експертизи, програмного забезпечення та пост-обробки даних.

Мінімально необхідно отримати T2W сагітальні та поперечні зображення. Можна розглянути послідовності HASTE та короткої інверсії-відновлення з часом інверсії (short Tau inversion recovery, STIR), T1-зважені (T1W) та T1W післяконтрастні послідовності, але вони не замінюють стандартні T2W послідовності візуалізації. Підтверджено доказами помірного рівня.

Комп'ютерна томографія

Комп'ютерна томографія забезпечує перевагу швидкого отримання зображень, нижчої вартості та діагностичної чутливості від 81% до 100% у специфічних підгрупах, а саме у хондродистрофічних собак з мінералізованими дисками. 9 , 12 , 29 , 31 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 Вона також здатна відрізняти гостро від хронічно екструдованого мінералізованого матеріалу диска, 41 , 44 тоді як докази цієї ознаки за допомогою МРТ обмежені. 37 Вона є менш точною у старших (>5 років) та дрібніших собак (<7 кг). 8 , 10 , 11 , 12 Комп'ютерна томографія не дає уявлення про тяжкість ушкодження паренхіми, і тому прогностична цінність обмежена, але багаторівнева екструзія міжхребцевого диска (IVDE), виявлена на КТ, мала гірший прогноз, ніж фокальна IVDE в 1 дослідженні. 45 Хоча МРТ може передбачити більшу краніокаудальну протяжність екстрадурального матеріалу порівняно з КТ, обидві модальності забезпечують подібну здатність визначати довжину компресивного матеріалу. 6 , 8 , 9 , 27 , 45

Мієлографія/КТ-мієлографія

Діагностична чутливість мієлографії або КТ-мієлографії становить від 53% до 97%, і мієлографія є менш точною порівняно з іншими методами для визначення правильної латералізації екструзії під час планування хірургічного втручання. 6 , 7 , 29 , 40 , 42 , 46 , 47 , 48 , 49 , 50 , 51 , 52 Мієлографія також несе ризик виникнення судом, особливо у великих собак або тих, які отримують більші об'єми інтратекального контрасту. 53 , 54 , 55 Значний 56 , 57 набряк спинного мозку (spinal cord swelling) та інфільтрація контрастної речовини в межах спинного мозку 58 є несприятливими прогностичними факторами за даними мієлографічних досліджень.

Магнітно-резонансна томографія, КТ, КТ-мієлографія або мієлографія є доцільними методами для діагностики тораколюмбальної екструзії міжхребцевого диска (TL-IVDE). Коли екструдований матеріал мінералізований, особливо у молодих та середнього віку дорослих хондродистрофічних собак, КТ є чутливим методом для діагностики та планування лікування. Тому його можна рекомендувати як першочерговий метод візуалізації при підозрі на гостру TL-IVDE, з низькою ймовірністю пропустити компресивне хірургічне ураження та додатковою перевагою у вигляді коротшого часу сканування й нижчої вартості (порівняно з МРТ). Магнітно-резонансна томографія забезпечує визначення інтрамедулярних уражень, що може інформувати хірургічний підхід та прогнозування для собак із тяжкими травмами, і має вищу здатність встановлювати діагнози, відмінні від IVDE. При розгляді випадків поза межами цієї типової клінічної презентації є докази на підтримку найвищої діагностичної чутливості для високопольової МРТ та вищого ризику небажаних явищ при мієлографії або КТ-мієлографії.

Недостатньо доказів для надання рекомендацій щодо ролі візуалізації у визначенні типу декомпресивної хірургії, яку слід виконувати (тобто геміламінектомія (hemilaminectomy) проти інших), та чи слід віддавати перевагу одному методу візуалізації над іншим для собак із незадовільним відновленням невдовзі після декомпресивної хірургії. Магнітно-резонансна томографія може бути корисною для скерування деяких лікувальних рішень (наприклад, як довго слід продовжувати декомпресію, чи виконувати дуротомію (durotomy) у собак із негативною глибокою больовою чутливістю (deep pain‐negative, DPN)). Підкріплено доказами помірного рівня.

Магнітно-резонансна томографія (порівняно з КТ або мієлографією) може надавати прогностичну інформацію у параплегічних собак, особливо у параплегічних собак із дегенеративною протрузією/екструзією міжхребцевого диска (DPN). Стандартних послідовностей, зокрема T2 сагітальної та поперечної, може бути достатньо, але включення HASTE також може надавати прогностичну інформацію. Підтверджено доказами помірного рівня.

МЕДИКАМЕНТОЗНЕ ЛІКУВАННЯ ПРОТИ ХІРУРГІЧНОГО

Лікування TL‐IVDE може бути медичним (консервативним) або хірургічним. Медичне лікування передбачає обмеження активності та аналгезію, тоді як хірургічне лікування найчастіше включає декомпресію спинного мозку шляхом геміламінектомії, з фенестрацією диска або без неї. Прийняття рішення щодо вибору медичного чи хірургічного лікування залежить від багатьох факторів. Висновки щодо цієї теми були зроблені на основі систематичного огляду випадків, опублікованих після 1983 року, 59 також були враховані дані, опубліковані до 1983 року, особливо в контексті медичного лікування.

Результати для собак із медикаментозним vs хірургічним лікуванням

Очікувані результати для собак із TL‐IVDE, яких лікували медикаментозно або хірургічно, узагальнено в Таблиці 3. Частота рецидивів при медикаментозному лікуванні коливається від 15% до 66% порівняно з набагато нижчими показниками для собак, яких лікували як геміламінектомією, так і фенестрацією (детальніше розглянуто в розділі про фенестрацію). 60 , 61 , 62 , 63 , 64 , 65 , 66 , 72 Існує група собак, які звертаються з вираженим спінальним болем і кульгавістю (lameness) через латеральну екструзію дискового матеріалу в міжхребцевий отвір, щодо яких наразі опубліковано мало даних. 65 Ці собаки становлять унікальну групу, яка може не відповідати на медикаментозне лікування.

Собак зі збереженою здатністю до пересування можна успішно лікувати медикаментозно; однак слід враховувати ризик рецидиву. Хірургічне лікування можна розглянути у молодого активного собаки з множинними мінералізованими дисками, особливо за рецидивних епізодів. Хірургічну декомпресію можна розглянути, коли неврологічні ознаки прогресують, не покращуються або біль зберігається, незважаючи на належне медикаментозне лікування. Підтримано доказами помірного рівня.

Хоча неамбулаторних парапаретичних або параплегічних собак із збереженим глибоким болем (deep pain-positive, DPP) можна успішно лікувати консервативно, частота успіху, швидкість відновлення та ймовірність рецидиву, скоріш за все, будуть кращими за хірургічного лікування. Для таких собак рекомендовано хірургічне лікування. Підтверджено доказами помірного рівня.

У параплегічних собак із DPN медикаментозне лікування здебільшого є малоефективним, із підвищенням частоти PMM. Рекомендовано хірургічне лікування. Підтверджено доказами помірного та високого рівня.

Короткострокову госпіталізацію протягом 1–2 днів слід розглянути для собак із прогресуючими ознаками, яких лікують медикаментозно, для моніторингу погіршення неврологічного статусу. Підтримано доказами низького рівня.

Коли собак неможливо лікувати хірургічно, спроба медикаментозного лікування є обґрунтованою для всіх ступенів тяжкості ушкодження, якщо немає клінічних ознак PMM. Підтримується доказами низького та помірного рівня.

Ключові компоненти медичного лікування включають обмеження активності, знеболювання, лікування затримки сечі та профілактику й лікування ушкоджень шкіри й пролежнів за потреби. Лише небагато досліджень критично оцінюють ці компоненти, що унеможливлює формування рекомендацій на засадах доказової медицини. Хоча невдачі лікування часто пояснюють недостатнім обмеженням, жодна опублікована література безпосередньо не висвітлює це питання, а опубліковані рекомендації щодо утримання варіюють від абсолютного постільного режиму в клітці до «постільного режиму в кімнаті» або «обмеженої активності» без деталей. Частота та терміни виконання повторної оцінки є важливими чинниками, але література з цього питання також недостатня. Стратегії знеболювання були вивчені більш ретельно в післяопераційному періоді, результати яких можуть бути також релевантними для медичного лікування.

Тривалість обмеження рухової активності

Через брак критичної літератури багато клініцистів радять період зниженої активності, спираючись на анекдотичні дані або інституційну конвенцію. Серед досліджень, які чітко зазначають тривалість відпочинку, кілька повідомляють мінімальну, але не загальну чи середню тривалість. 61 , 73 , 74 Інші вказують визначений період обмеження, наприклад 4 тижні, але повідомляють про різні ступені, як-от «абсолютний відпочинок у клітці» та «відпочинок у кімнаті». 64 У ретроспективній серії випадків у 223 собак тривалість обмеженої активності в діапазоні від відсутності до >4 тижнів не була пов'язана з результатом. 63

Рекомендується щонайменше 4 тижні обмеженої активності, імовірно, для сприяння загоєнню фіброзного кільця (annulus fibrosus). Цей період має включати утримання в обмеженому просторі (ідеально — у клітці, або в маленькій кімнаті без меблів), за винятком часу виконання реабілітаційних вправ або вигулу для справляння потреб надворі. Протягом цього часу не повинно бути прогулянок без повідця, стрибків на меблі або з них та доступу до сходів. Підтверджено доказами низького рівня.

Використання протизапальних препаратів

Кілька ретроспективних досліджень включають підгрупу собак, яких лікували протизапальними дозами кортикостероїдів, але не повідомляють про вплив цього лікування на результат. 61 , 64 , 67 , 73 , 74 , 75 , 76 , 77 Однак є обмежені докази того, що застосування кортикостероїдів пов'язане з гіршим результатом і зниженою якістю життя 63 , а також із вищою частотою рецидиву порівняно з нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) у собак зі збереженою здатністю до пересування, яких лікували консервативно. 62 Незважаючи на недостатність доказів на підтримку застосування кортикостероїдів з нейропротекторною метою в собак із TL‐IVDE, протизапальні дози кортикостероїдів можуть бути корисними в деяких випадках із триваючим болем у хребті, потенційно пов'язаним з епідуральним запаленням. 66

Кортикостероїди не рекомендовані для рутинного застосування в медичному лікуванні гострої фази ймовірного TL‐IVDE. У хронічній фазі короткий курс протизапальних доз кортикостероїдів може бути корисним для деяких собак. Підтверджено доказами помірного рівня.

Жодне дослідження спеціально не оцінювало вплив НПЗЗ на результати консервативного лікування тораколюмбальної екструзії міжхребцевого диска (TL‐IVDE), проте кілька досліджень включали собак, яких лікували НПЗЗ у складі схеми терапії. 60 , 62 , 63 , 64 , 77 У ретроспективному (аналіз уже наявних даних) дослідженні собаки, які отримували НПЗЗ, мали вищі показники якості життя, ніж ті, які отримували кортикостероїди. 63 Додаткові подробиці щодо потенційних побічних ефектів, пов'язаних як із кортикостероїдами, так і з НПЗЗ, наведено в контексті післяопераційного знеболювання.

Застосування НПЗЗ протягом щонайменше 5–7 днів рекомендовано собакам, яких лікують консервативно з приводу TL‐IVDE, за умови відсутності специфічних протипоказань. Потреба в аналгезії після цього періоду, попри належне обмеження активності, має розглядатися як можливе показання для подальшого обстеження та потенційно хірургічного лікування. Слід уникати одночасного застосування кортикостероїдів або комбінації кількох форм НПЗЗ. Підтверджено доказами низького та помірного рівня.

Рекомендації щодо аналгезії

Більшість опублікованої інформації зосереджена на лікуванні болю в післяопераційному періоді.

Належні варіанти лікування болю в собак із TL‐IVDE, яких ведуть консервативно, включають НПЗЗ, габапентин або прегабалін для нейропатичного болю та потенційно міорелаксанти, такі як діазепам або метокарбамол. Для собак із болем, достатньо вираженим, щоб виправдати лікування опіоїдами, слід рекомендувати госпіталізацію до адекватного контролю цього болю. Підтверджено доказами низького рівня.

Допоміжні методи лікування, такі як реабілітація та акупунктура

Кілька досліджень вивчали акупунктуру для лікування TL‐IVDE, зі значною варіабельністю методології, а також відсутністю деталей щодо показників результатів та протоколу ведення контрольної групи. Ці дослідження припускають, що електроакупунктура може бути пов'язана з покращеними результатами порівняно з лише медичним лікуванням. 73 , 74 , 76 , 77 В одному дослідженні електроакупунктури повідомлялося про блювання або діарею у 5 (16%) з 43 собак, хоча собаки також отримували протизапальні дози преднізолону протягом 7–12 днів 73 ; більшість інших досліджень не повідомляють про моніторинг небажаних явищ. 74 , 76 , 77

Дослідження, що охоплювало 82 собак із різним ступенем тяжкості травми, виявило тенденцію до покращення результатів у собак, яких лікували консервативно та які проходили фізичну реабілітацію. 75 Найновіші дослідження реабілітації собак із TL‐IVDE стосуються післяопераційного ведення. 78 , 79 , 80 Хоча частота небажаних явищ, пов'язаних із фізичною реабілітацією, є низькою, 80 запобігання травмам є обов'язковим при розгляді програми реабілітації.

Хоча існує низький рівень доказовості на підтримку використання акупунктури як компонента медичного лікування TL‐IVDE, наразі цей варіант лікування не рекомендується як альтернатива хірургічному лікуванню. Незважаючи на обмежену доказову базу щодо використання фізичної реабілітації в собак, які отримують медикаментозне лікування, базові реабілітаційні вправи рекомендуються як додаткове лікування (наприклад, пасивні вправи на діапазон рухів та масаж), з акцентом на обмеженні активності протягом щонайменше 4 тижнів, з подальшим підвищенням рівня фізичної активності. Підтримано низьким рівнем доказовості.

ХІРУРГІЯ

Опубліковано кілька хірургічних підходів для собак із TL‐IVDE. До них належать геміламінектомія, міні‐геміламінектомія/педикулектомія, дорсальна ламінектомія, часткова корпектомія, фенестрація міжхребцевого диска з одночасною ламінектомією або без неї для видалення екструдованого дискового матеріалу, та ламінектомія з одночасною дуротомією. Лише небагато досліджень надають пряме порівняння однієї хірургічної техніки з іншою. 13 , 81 , 82 , 83 , 84 Опис різних технік та пов'язаних із ними переваг і ускладнень було узагальнено раніше. 85

Крім того, кілька авторів нещодавно повідомили про мінімально інвазивні методики для лікування грижі міжхребцевого диска в собак. На сьогодні більшість опублікованих ветеринарних досліджень є дослідженнями на трупах, які описують конкретні підходи, і лише деякі повідомляють про результати в клінічних умовах без використання контрольної групи 86 , 87 , 88 , 89 , 90 , 91 , 92 ; однак зростає обсяг літератури, що підтверджує їхню потенційну корисність, що може набути популярності в майбутньому.

Обґрунтування додавання дуротомії під час хірургічної декомпресії є темою, що знову викликає зацікавлення, і походить первісно з експериментальної літератури, яка припускала, що дуротомія може покращити кровотік у спинному мозку, що процедура є безпечною і що функціональне відновлення у собак із травмою спинного мозку (ТСМ) може бути кращим при додаванні дуротомії порівняно з самою лише лямінектомією. 93 , 94 , 95 Кілька ветеринарних клінічних досліджень оцінювали вплив дуротомії на перфузію спинного мозку або на результат для собак із ТЛ-МДМ, яким виконували лямінектомію з дуротомією, з неоднорідними результатами. 96 , 97 , 98 , 99 Одне нещодавнє дослідження ретроспективно повідомило про результати 51 параплегічної собаки з ДПН, пролікованої гемілямінектомією з дуротомією, порівняно з 65 собаками, пролікованими самою лише гемілямінектомією. 98 У тому дослідженні собаки, яким виконували дуротомію, мали у 3,32 раза вищу ймовірність відновити здатність до ходьби порівняно з тими, яких лікували самою лише гемілямінектомією. Жодного випадку ПММ не спостерігалося в групі дуротомії, але 21,5% собак, пролікованих самою лише гемілямінектомією, загинули від імовірної ПММ. Ще одне нещодавнє дослідження проспективно описало когортне дослідження (група пацієнтів під спостереженням) з 26 послідовних параплегічних собак, які надійшли з втратою глибокої больової чутливості та були проліковані лямінектомією і дуротомією, з яких 22 мали післяопераційне спостереження. Шістнадцять (72%) з 22 собак відновили незалежну здатність до ходьби, і лише 1 (5%) собака розвинула ПММ. 99 Ці новіші ветеринарні дослідження, разом із поточним дослідженням DISCUS (https://discus.octru.ox.ac.uk) у людей, підкреслюють відновлене зацікавлення роллю дуротомії для покращення результату після ТСМ.

Кожна екструзія диска є різною, а отже, потребує індивідуального підходу для вибору найкращого методу. Геміламінектомія та міні-геміламінектомія (з одночасною фенестрацією або без неї) зазвичай вважаються методами хірургічного вибору завдяки підвищеній здатності доступу та видалення компресивного матеріалу диска. Дуротомія для собак із тяжкими неврологічними ознаками може покращити результат і зменшити ризик PMM, хоча необхідне подальше оцінювання у великому когортному дослідженні (групі пацієнтів під спостереженням). Латеральна корпектомія має застосування для більш хронічних або дуже вентрально розташованих екструзій диска. Фенестрація сама по собі, без декомпресії, не рекомендується для собак із тяжким (неамбулаторна парапарез або гірше) IVDE. Мінімально інвазивні підходи видаються безпечними та здійсненними, але потребують подальшого оцінювання, перш ніж їх можна буде рутинно застосовувати. Підтверджено доказами помірного рівня.

Чи покращує ургентна хірургічна декомпресія неврологічне відновлення у собак із тораколюмбальною екструзією міжхребцевого диска (TL‐IVDE), залишається суперечливим питанням протягом десятиліть. Існує кілька проблем із наявною на сьогодні літературою, що стосується цього питання. По-перше, позитивний результат зазвичай визначають дихотомічно й просто як здатність пересуватися без підтримки (або ні), а не оцінюють залишкові неврологічні дефіцити за допомогою тонших систем оцінювання локомоції. По-друге, собаки з найтяжчою дискогенною травмою спинного мозку (параплегічний DPN) становлять невелику кількість у будь-якому окремому дослідженні й часто об'єднуються в групи з менш тяжкими ушкодженнями. По-третє, тривалість затримки перед зверненням часто погано повідомляється власниками, що ускладнює формулювання твердих висновків щодо термінів виконання від початку появи ознак, особливо втрати глибокої больової чутливості. Інтерпретація наявної літератури додатково ускладнюється тим фактом, що результат також може залежати від швидкості початку та особливостей самого ушкодження, незалежно від термінів виконання декомпресії. Нарешті, дизайн дослідження та визначення успішного результату відрізняються між дослідженнями, що ускладнює порівняння.

Кілька ретроспективних і проспективних серій клінічних випадків повідомляли про неврологічні результати та їхній зв'язок із термінами виконання хірургічного втручання. 15 , 100 , 101 , 102 , 103 , 104 , 105 , 106 , 107 , 108 , 109 , 110 Якщо розглядати кожне дослідження окремо, воно становить відносно низький рівень доказовості для інформування клінічної практики, а загалом література надає суперечливі докази щодо впливу термінів виконання хірургічної декомпресії на результат у собак із менш тяжким ушкодженням, де більшість більших і новіших досліджень указують на відсутність зв'язку (Таблиця 4). Припущення, що хірургічна декомпресія має бути виконана протягом 24 годин для параплегічних собак із DPN (часовий поріг, який клініцисти іноді трактують як «відсікання»), щоб досягти можливості відновлення амбулації, було розглянуто в кількох дослідженнях. Хоча 1 дослідження повідомило, що жоден собака з дуже малої групи, які мали DPN протягом >24 годин, не відновив амбулацію, 105 низка собак, про яких повідомлялося в інших джерелах, що мали параплегічний DPN протягом аж тижня або більше до операції, згодом відновили амбулацію. 15 , 104 , 108 Публікації, присвячені цій темі, загалом обмежені своїм ретроспективним або проспективним обсерваційним характером, оскільки проспективні рандомізовані контрольовані дослідження (РКД), що оцінюють терміни виконання хірургічної декомпресії, особливо в параплегічних собак із DPN, могли б вважатися неетичними.

Патогенез СКС, індукованого ЕМДХ, підтверджує, що хірургічна декомпресія має бути виконана якомога раніше для собак із суттєвими неврологічними дефіцитами. Однак, загалом, сучасна література не підтримує використання конкретних термінів виконання для ургентної хірургічної декомпресії, навіть для собак із ДПН, які на момент звернення перебувають у параплегічному стані. Деякі дані свідчать, що відтермінована декомпресія може призвести до тривалішого часу досягнення післяопераційної амбіляції, що потребує подальшого дослідження. Вплив термінів виконання операції на локомоторний результат слід розглядати незалежно від його впливу на розвиток ПММ. Підтверджено доказами помірного рівня.

Хірургічне лікування не слід відхиляти лише тому, що собака була паралізована протягом тривалого періоду, оскільки в літературі задокументовано, що відновлення здатності до пересування може відбуватися у собак, які надходять зі статусом DPN і були паралізовані > 1 тижня до операції. Підтверджено доказами помірного рівня.

Фенестрація

Профілактична фенестрація (fenestration) — це видалення матеріалу диска in situ з метою запобігання майбутній екструзії. Коли цю методику вперше описали як хірургічну техніку, фенестрацію використовували як засіб лікування екструзії диска без супутньої лямінектомії (laminectomy); однак нині фенестрацію найчастіше виконують у місці екструзії разом із декомпресією (decompression), щоб зменшити подальшу екструзію через розірване фіброзне кільце (annulus) у ранньому післяопераційному періоді. Фенестрацію також можна виконувати на суміжних міжхребцевих просторах, зазвичай між T11 і L4, як профілактичний захід. Фенестрація — це складна процедура, яка вимагає відмінного володіння навичками та знання місцевої анатомії для ефективного й безпечного виконання. Описано кілька хірургічних доступів і технік, але прямі порівняння є складними, оскільки методи звітування про рецидиви відрізняються між дослідженнями, а рецидиви не завжди підтверджуються візуалізацією або хірургічним втручанням. Нарешті, досвід хірурга, ймовірно, впливає на результат, а рандомізовані контрольовані дослідження (RCTs) у цій галузі важко спланувати. Докази щодо фенестрації можна розглядати в контексті мінімізації подальшої екструзії вже екструдованого диска та запобігання майбутній екструзії нерозірваних дисків.

Фенестрація вже екструдованого диска на момент декомпресивної операції

Раннє рецидивування було зареєстровано протягом першого місяця після декомпресії, і майже виключно воно спричинене екструзією додаткового матеріалу диска в ділянці попередньої декомпресії. 71 , 118 , 119 , 120 Хоча деякі дослідження повідомляють про поодинокі ранні рецидиви без фенестрації, 100 , 121 більшість опублікованих досліджень підтверджують, що фенестрація екструдованого диска під час декомпресії запобігає ранньому рецидивуванню. 72 , 118 , 119 , 122 , 123 , 124 , 125 Загалом низька частота рецидивування в ділянці декомпресії незалежно від статусу фенестрації може бути пов'язана з тим, що більша частина диска була екструдована та видалена під час декомпресії, з відмінностями в тривалості та якості подальшого спостереження, з тим, як застосовується та підтверджується визначення рецидиву, і з тим, які кінцеві точки використовуються.

Фенестрація грижового дискового простору під час хірургічної декомпресії рекомендується для мінімізації ризику рецидиву в місці грижі. Підтверджено доказами помірного рівня.

Профілактична фенестрація суміжних або віддалених, неекструдованих дисків

Окремим питанням є вплив фенестрації на майбутню екструзію в нових міжхребцевих дисках, яка, за повідомленнями, виникає у до 19% усіх собак, яким виконують декомпресивну хірургію. 72 , 100 , 118 , 121 , 123 , 124 , 125 Більшість (87,5%) цих пізніх рецидивів розвивається в межах 1–2 міжхребцевих дисків від початково екструдованого диска, 121 , 124 причому частота рецидивів вища у такс (25% 121 ) та французьких бульдогів (44% 126 ). Хоча ширша профілактична фенестрація залишається дискусійною, кілька досліджень виявили її захисний ефект. 72 , 123 , 124 , 127 Наприклад, повідомлялося, що частота рецидивів становить 17,89% при фенестрації одного місця та 7,45% при фенестрації кількох місць, 124 причому у собак із фенестрацією одного місця ймовірність розвитку підтвердженого рецидиву була в 2,7 раза вищою, ніж у собак із множинною фенестрацією. 124 Шанси рецидиву в нефенестрованому міжхребцевому диску були в 5,86 раза вищими, ніж у фенестрованому місці, 123 а частота рецидиву в нефенестрованому місці була в 11 разів вищою, ніж у фенестрованому місці. 124 Подібно до цього, інші автори повідомили, що поширеність рецидиву в нефенестрованих дисках була в 26,2 раза вищою, ніж у фенестрованих дисках. 127 Додаткові чинники, які слід враховувати при профілактичній фенестрації, включають породу, де такси 121 , 123 та французькі бульдоги 126 більш схильні до рецидивів, ніж інші породи. Наявність і кількість мінералізованих дисків на момент декомпресії також позитивно асоційовані з частотою рецидиву. 121 , 124 , 128

Скільки саме й які додаткові диски слід фенеструвати — питання, яке складно вирішити на основі наявної на сьогодні літератури. Кілька досліджень підтримують фенестрацію суміжних мінералізованих дисків, доступних через той самий розтин, оскільки більшість рецидивів виникає в межах 1–2 дискових просторів від початкової екструзії. 121 , 124 Це міркування може бути особливо актуальним для порід з підвищеним ризиком. Мінералізовані диски неможливо специфічно ідентифікувати на МРТ, але диски, які виглядають дегенерованими на МРТ, мають підвищений ризик рецидиву, якщо їх не фенеструвати. 128

Фенестрацію суміжних, дегенерованих, але не розірваних міжхребцевих дискових просторів слід розглядати. У порід, схильних до екструзії міжхребцевого диска (IVDE), таких як такси та французькі бульдоги, фенестрація рекомендована навіть якщо диски не мінералізовані. Рішення про фенестрацію має враховувати стан собаки, тривалість операції та інші відповідні фактори. У ситуаціях, коли декомпресія не виконується, можна розглянути профілактичну фенестрацію. Підтверджено доказами помірного рівня.

Небажані явища, доступ і техніка

Потенційні аргументи проти фенестрації включають можливість додаткової хірургічної травми, збільшення часу анестезії та пов'язані з цим витрати. Ризики або ускладнення, пов'язані з фенестрацією, які були описані у ветеринарній літературі, включають екструзію додаткового диска у хребетний канал (vertebral canal) у місці екструзії, 127 , 129 потенціал індукування нестабільності хребта (vertebral instability), 130 , 131 підвищену захворюваність при виконанні на рівні L5‐6 та L6‐7, 124 , 132 пневмоторакс 68 , 123 , 133 , 134 або гемоторакс (хемонуклеоліз 123 ), нервово-м'язові ускладнення внаслідок травми периферичного нерва (peripheral nerve) або корінця нерва (nerve root), 124 , 134 кровотечу з синуса (sinus) або хребетної артерії (vertebral artery), 68 , 124 та розвиток деформуючого спондильозу (spondylosis deformans). 135 Крім того, і конкретно щодо лазерної абляції диска, були описані абсцес та дискоспондиліт (discospondylitis). 134 Загальний описаний рівень ускладнень, пов'язаних з різними техніками фенестрації, є досить низьким, і нещодавній огляд літератури повідомив про опублікований рівень ускладнень 0,01%, або лише 15 випадків у понад 1100 опублікованих клінічних випадках. 85 Аналіз витрат і вигод додаткового часу анестезії та хірургічного втручання, необхідного для фенестрації, та клінічна значущість будь-якої додаткової травми тканин не розглядаються в наявній на сьогодні літературі.

Багаторівнева фенестрація (multi-site fenestration) пов'язана із загалом дуже низьким рівнем ускладнень і рідко призводить до клінічно значущої захворюваності, коли виконується досвідченими хірургами. Повідомлені ускладнення, пов'язані з фенестрацією краніальніше диска L4-5, обмежені та не становлять загрози для життя чи рухливості. Каудальніше L3-4 фенестрація несе підвищений ризик; тому рутинна фенестрація L4-5 та більш каудальних ділянок не рекомендується. Фенестрація на рівні T10-11 і вище зазвичай не рекомендується через низьку частоту екструзії диска в цих ділянках. Підтверджено доказами помірного рівня.

Деякі дані свідчать про те, що хірургічний доступ впливає на вилучення матеріалу диска, причому вентральний або латеральний доступ забезпечує кращий успіх, ніж дорсолатеральний. 135 , 136 , 137 Однак більшість цих досліджень стосувалися лише фенестрації. Таким чином, практичність дорсолатерального доступу для фенестрації необхідно враховувати, коли також виконується декомпресивна ламінектомія.

Показано, що техніка виконання впливає на обсяг видаленого матеріалу диска під час фенестрації: фенестрація з використанням силового приводу забезпечувала повніше видалення пульпозного ядра (nucleus pulposus, NP) порівняно з ручною фенестрацією. 119 , 122 Однак ці дослідження виконував один хірург, тому результати потенційно залежать від оператора. У літературі також описано як варіанти кавітронний ультразвуковий хірургічний аспіратор (Cavitronic ultrasonic surgical aspirator, CUSA) та вакуумну аспірацію. 132 , 138 Важливо, що література свідчить: повного видалення пульпозного ядра (NP) не досягають жодною технікою чи доступом, а ефективність фенестрації визначається кількістю пульпозного ядра (NP), видаленого під час операції. 139 Крім того, запальна реакція, яку можна було б гіпотетично припустити для розчинення залишкового ядра, не виникає. 139 Порожнина, створена фенестрацією, та дефект фіброзного кільця (annulus) відносно швидко загоюються (4‐16 тижнів) шляхом інвазії фіброхряща після фенестрації. 140 Хоча деякі техніки фенестрації можуть забезпечувати видалення більшого обсягу пульпозного ядра (NP), клінічна значущість таких відмінностей щодо рецидиву ще не оцінена.

Недостатньо доказів на підтримку переваги одного хірургічного доступу для фенестрації над іншим, і хірургічний доступ, як правило, визначається декомпресійною процедурою та досвідом хірурга. Створення фенестрації без подальшого кюретажу пульпозного ядра (NP) з дискового простору не призводить до видалення матеріалу диска шляхом запальної реакції. Хоча було показано, що силова фенестрація (power fenestration) підвищує ефективність порівняно з ручною (лезовою) фенестрацією, повна фенестрація не досягається жодною з методик, і взаємозв'язок між збільшенням видалення пульпозного ядра (NP) та рецидивом після фенестрації не досліджувався. Підтримується доказами низького рівня.

Щодо черезшкірної лазерної абляції диска (percutaneous laser disc ablation, PLDA) як унікального підходу, група зробила таке рекомендацію: 134 , 141 , 142

Черезшкірна лазерна абляція диска (percutaneous laser disc ablation, PLDA) видається безпечною і, за низького рівня доказовості на великій кількості собак, може обмежувати рецидивне екструзію диска. Підтверджено низьким до помірного рівнем доказовості.

Оцінювання клітинних методів лікування було визнано таким, що виходить за межі цього обговорення. Було запропоновано багато нейропротекторних стратегій для пом'якшення вторинного ушкодження або сприяння відновленню нейрональної функції чи функціональної зв'язності. Для частини цих стратегій, оцінених у ветеринарній клінічній практиці, є дані, що свідчать про відсутність ефективності щодо покращення локомоторного результату (Таблиця 5); тому їхнє рутинне застосування наразі не рекомендується.

Попри суперечливі результати, у подвійному сліпому рандомізованому контрольованому дослідженні (RCT) за участю собак із параплегією внаслідок DPN, яким одночасно виконували хірургічну декомпресію, у собак, яких лікували інгібітором матриксних металопротеїназ (MMP) GM6001 із носієм диметилсульфоксидом (DMSO) або самим лише DMSO, спостерігалося значно краще відновлення локомоторної функції порівняно з тими, яких лікували фізіологічним розчином (контроль). Хоча ці результати свідчать, що DMSO може бути основним чинником покращення результату, розміри груп були малими, і жоден собака з групи, яку лікували фізіологічним розчином, не відновив локомоторну функцію. 157 , 166

При застосуванні в комбінації з декомпресивною хірургією для собак, які на момент звернення є параплегічними з DPN, DMSO може покращити локомоторний результат. Рутинне застосування DMSO, хоча наразі не рекомендується як стандартне ад'ювантне нейропротекторне лікування гострого TL‐IVDE, заслуговує на подальшу оцінку в більшому когортному дослідженні. Підтверджено доказами помірного рівня.

ЛІКУВАННЯ БОЛЮ

Вважається, що як TL‐IVDE, так і його хірургічне лікування спричиняють біль. Ноцицептивний біль (сприйняття шкідливого подразника, оброблене нормально функціонуючою соматосенсорною системою) зумовлений як екструзією диска, так і декомпресійною хірургією, і є основною мішенню багатьох стратегій лікування. Нейропатичний біль, спричинений ураженням, що призводить до пошкодження або дисфункції соматосенсорної системи, 167 також відомий як поширене явище в людей після SCI; однак щодо його виникнення в собак доступні обмежені дані. Біль після TL‐IVDE кількісно оцінювали в собак за допомогою порядкових шкал болю, частоти використання препаратів невідкладної допомоги та механічних сенсорних порогів (MST). 143 , 144 , 145 , 146 , 168 , 169 , 170 , 171 , 172 , 173 , 174 , 175

Післяопераційний біль

Поширеність і часові рамки зникнення паравертебрального болю в собак після хірургічної декомпресії, яких лікували за стандартним післяопераційним аналгетичним протоколом (опіоїди, протизапальні препарати та габапентин), було кількісно оцінено проспективно. 176 Цей аналгетичний протокол контролював безпосередній післяопераційний біль на основі порядкових шкал болю. Однак MSTs були знижені до 6 тижнів поблизу хірургічної рани. Ці значення нормалізувалися до 6 місяців у 85% собак, але 15% мали стійку гіперестезію, що свідчить про хронічний нейропатичний біль. 176

Собаки можуть відчувати дискомфорт у ділянці хірургічного втручання до 6 тижнів після геміламінектомії, і невеликий відсоток може розвинути хронічний нейропатичний біль. Потреба в тривалому лікуванні болю неясна, але ветеринари повинні оцінювати собак на предмет болю під час першого повторного огляду та радити власникам спостерігати за ознаками болю (наприклад, вокалізація, небажання виконувати певні дії, здригання при дотику) протягом до 6 тижнів. Підкріплено доказами низького рівня.

Лікування післяопераційного болю

Стандартизованого протоколу післяопераційного знеболювання немає, але, виходячи з досліджень, які повідомляють конкретні деталі протоколу, часто застосовують комбінації опіоїдів і протизапальних препаратів. 28 , 91 , 97 , 102 , 119 , 144 , 176 , 177 , 178 Вплив додавання різних додаткових методів лікування до наявного протоколу знеболювання вивчали в рандомізованих контрольованих дослідженнях (RCTs) та ретроспективних когортних дослідженнях (Table 6). Жодне дослідження не порівнює NSAIDs, кортикостероїди чи різні опіоїди. Часто застосовують численні інші методи лікування, багато з яких не мають опублікованих даних щодо ефективності в контексті TL‐IVDE. (Table 7).

З огляду на широту опублікованих варіантів аналгетичної терапії для застосування в собак, а також варіабельність дизайнів досліджень та оцінок результатів, порівнювати висновки різних досліджень складно. Однак пропонується такий післяопераційний аналгетичний протокол: внутрішньовенні або підшкірні опіоїди протягом 24–48 годин після операції (довше за потреби), фентаніловий пластир протягом 3–5 днів після операції, НПЗЗ протягом 7 днів після операції на додаток до фентанілового пластиру або замість нього. До запропонованого протоколу можна додати препарат для лікування нейропатичного болю, такий як прегабалін із інтервалом дозування q8h, щоб покращити контроль болю. Подібного позитивного ефекту не вдалося показати для габапентину, який вводили q12h. Габапентин може бути корисним при інтервалі дозування q8h, хоча доказів на підтримку цього припущення наразі бракує. Крім того, передопераційні та інтраопераційні втручання, такі як блокада м'яза-випрямляча хребта (erector spinae block), епідуральний морфін, а також післяопераційна пульсуюча електромагнітна терапія (pulsed electromagnetic field therapy, PEMF), довели здатність зменшувати інтра- та післяопераційний біль, і їх застосування можна розглянути. Підтримано доказами низького рівня.

Побічні ефекти знеболювальних препаратів

Лікарські засоби, що застосовуються для контролю болю, як відомо, мають потенційні побічні ефекти. Однак важко визначити відносний внесок знеболювальних препаратів у розвиток ускладнень у контексті пов'язаного з диском ушкодження спинного мозку (SCI), госпіталізації, анестезії та хірургічного втручання. 182

Багато собак з IVDE, яких лікували лише кортикостероїдами або в комбінації з НПЗЗ, розвивають субклінічні або клінічні побічні шлунково-кишкові (ШК) ефекти, такі як діарея, гастрит, виразкування ШК, регургітація та панкреатит. 159 , 170 , 183 , 184 , 185 , 186 , 187 , 188 Вони виникають з порівнянною частотою у собак, яких лікували лише НПЗЗ або кортикостероїдами, але з вищою частотою, якщо ці класи препаратів комбінують. 182 Однак були описані фатальні перфорації ободової кишки у собак, яких лікували високими дозами дексаметазону, 189 , 190 , 191 і собаки, яких лікували дексаметазоном, мають вищий ризик розвитку інфекцій сечовивідних шляхів (ІСШ) та діареї, ніж ті, яких лікували іншими глюкокортикоїдами або без них. 159 Хоча високі дози метилпреднізолону натрію сукцинату (MPSS) спричиняють ШК-кровотечу при ендоскопії, 162 1 рандомізоване дослідження не виявило вищої частоти або тяжкості ШК-ознак у собак, які отримували високу дозу MPSS, порівняно з 2 іншими досліджуваними групами, хоча собак, які вже отримували НПЗЗ або інший кортикостероїд, було виключено з цього дослідження. 155 Різні ШК-протектори використовували для зменшення або запобігання ШК-ознакам, але дослідження свідчать, що вони не є ефективними. 182 , 185

Опіоїди можуть підвищувати ризик гастроезофагеального рефлюксу та регургітації, 192 , 193 як і препарати, що спричиняють седацію, такі як габапентин і прегабалін. Блювання та регургітація є факторами ризику аспіраційної пневмонії, яка була зареєстрована у до 6,8% собак, яких лікували хірургічно з приводу IVDE. 20 , 194

Шлунково-кишкові слизові ураження є поширеними в собак із IVDE, але часто субклінічними. Невідомо, чи ці ураження спричинені самим захворюванням, застосовуваними препаратами або поєднанням обох чинників. Повідомлялося про небезпечні для життя шлунково-кишкові ураження в собак, яких лікували високими дозами дексаметазону або комбінаціями НПЗЗ і глюкокортикоїдів. Якщо присутні шлунково-кишкові ознаки, слід припинити застосування НПЗЗ або глюкокортикоїдів. Застосування опіоїдів слід розглядати як потенційний чинник, що сприяє регургітації. Підтримано доказами низького рівня.

ЛІКУВАННЯ СЕЧОВИДІЛЕННЯ

Одним із найскладніших наслідків TL‐IVDE є втрата довільного сечовипускання та спричинене цим нетримання внаслідок затримки сечі. Це ускладнення негативно впливає на загальне відновлення та якість життя як собак, так і власників. 195 , 196

Дані, які узагальнюють частоту та успішність відновлення довільного сечовипускання, наведено в Таблиці 8. Ультрасонографія та цистометрографія вказують на те, що відновлення нормальної функції сечового міхура відстає від початкової появи сечовипускання і все ще може бути субоптимальним через 6 тижнів після відновлення моторики. 158 , 198

Собаки з параплегією не можуть сечовипускання довільно, тоді як собаки з руховою функцією та больовим сприйняттям можуть. У міру відновлення сечовипускання воно зазвичай залишається неповним протягом кількох тижнів після травми, що призводить до затримки сечі. Це ускладнення підвищує ризик розвитку ІМС у собак порівняно зі звичайним. Собаки з тяжкою травмою, навіть якщо в них відновлюється больове сприйняття та рухова функція, можуть мати субоптимальне утримання сечі. Підтверджено доказами помірного рівня.

Випорожнення сечового міхура

Методи, які використовуються для спорожнення сечового міхура, включають ручне випорожнення та переривчасту й постійну катетеризацію. Ефективність ручного випорожнення широко варіює із середнім показником спорожнення сечового міхура 50%. 200 Хоча метод спорожнення сечового міхура не впливає на частоту ІСШ, тривале встановлення постійних катетерів може затримувати відновлення довільного сечовипускання та підвищувати ризик ІСШ. 201 , 202 Відсутня інформація щодо впливу методики на такі фактори, як біль чи дистрес, або щодо таких ускладнень, як ушкодження уретри чи сечового міхура.

Техніку випорожнення сечового міхура слід підбирати індивідуально для собаки, клініциста та техніків, які доглядають за собакою. Встановлення постійного сечового катетера є ефективним методом лікування з низьким ризиком у короткостроковій перспективі; однак тривалість постійної катетеризації слід мінімізувати, коли це можливо, через підвищений ризик інфекції сечовивідних шляхів (UTI). Коли довільне сечовипускання відновлюється, слід пропальпувати сечовий міхур або провести ультразвукове дослідження, щоб переконатися, що досягнуто адекватного випорожнення. Підтверджено доказами помірного рівня.

Фармакологічне втручання

Застосування препаратів для розслаблення сфінктерів уретри є поширеною практикою, але літературні дані щодо ефективності вкрай обмежені. Деталі, наведені в клінічних випробуваннях і ретроспективних дослідженнях, були використані для узагальнення стандартних протоколів для собак, яким виконують ручне випорожнення сечового міхура. 144 , 158 , 197 , 199 , 203 Ці протоколи мають на меті розслабити внутрішній і зовнішній сфінктери уретри, використовуючи 1 або обидва з таких засобів: альфа-адренергічний антагоніст (наприклад, prazosin, phenoxybenzamine, alfuzosin, tamsulosin) та центрально діючий міорелаксант (наприклад, diazepam). Експериментальні дослідження характеризують вплив альфа-адренергічних антагоністів на тонус уретри, але клінічну значущість у собак зі змінами тонусу уретри встановити складно. 204 Окрім єдиного ретроспективного дослідження, 205 жодні дані не підтверджують клінічну ефективність. Хоча гіпотензія є можливим побічним ефектом альфа-адренергічних антагоністів, жодних повідомлень про клінічно значущу гіпотензію в цій популяції не було опубліковано. Виходячи з літературних даних, bethanechol не використовується для рутинного підвищення активності детрузора в собак, які відновлюються після гострого TL-IVDE. Деякі члени експертної групи зазначали на основі окремих спостережень, що небажані холінергічні ефекти можуть виникати при дозах, які спричиняють скорочення детрузора.

Хоча доказів, які б допомогли керувати використанням препаратів для розслаблення сфінктерів уретри в собак із TL‐IVDE, бракує, застосування альфа‐адренергічного антагоніста для розслаблення внутрішнього сфінктера уретри з центрально діючим міорелаксантом, таким як діазепам, або без нього для розслаблення зовнішнього сфінктера рекомендується собакам, у яких сечовий міхур не вдається легко випустити вручну. Ці препарати слід продовжувати застосовувати до відновлення довільного сечовипускання. Тривале використання цих препаратів зазвичай не потрібне в собак із хронічним паралічем. Підтверджено доказами низького рівня.

Ускладнення нетримання внаслідок затримки сечі

Інфекції сечовивідних шляхів є найпоширенішим ускладненням, описаним у літературі, поряд із гематурією та бактеріурією. 197 Повідомлень про розрив сечового міхура в цій популяції собак не публікувалося, але через тяжкість цього ускладнення експертна група вважала за необхідне враховувати його при веденні пацієнтів із затримкою сечовипускання. Літературу щодо ІСШ складно узагальнити через різні критерії виключення, визначення ІСШ та терміни виконання відбору проб. Більшість досліджень визначають ІСШ як бактеріальний ріст >1000/мл, але для розмежування активної інфекції від бактеріурії потрібні піурія та документування клінічних ознак, що може бути складним, якщо собака паралізована. 206 Частота ІСШ коливається від 0% до 42% протягом першого післяопераційного тижня, від 17% до 36% протягом перших 6 тижнів та 15% через 3 місяці. 197 , 202 , 203 Escherichia coli є найпоширенішим ізолятом і часто асоціюється з антибіотикорезистентністю. 197 , 202 , 203 , 207

Фактори ризику ІСШ включають тяжкість неврологічних дефіцитів, тривалість затримки сечі та нетримання і тривалість постійної катетеризації. 197 , 202 , 203 Існують суперечливі дані щодо впливу періопераційних антибіотиків на подальшу частоту ІСШ, 202 , 203 , 208 але належне управління антибіотиками спонукає ветеринарів уникати профілактичного застосування антибіотиків у післяопераційному періоді. 209 Екстракт журавлини не знижує ризик ІСШ. 210

Антибіотики не слід застосовувати з профілактичною метою для зменшення частоти ІСШ у собак із TL‐IVDE, і важливо встановити точний діагноз ІСШ на противагу клінічно незначущій бактеріурії. Ризик ІСШ можна мінімізувати шляхом обмеження тривалості перебування катетера in situ, моніторингу ефективності сечовипускання та за потреби використання препаратів для розслаблення сфінктерів уретри. Підтверджено доказами низького рівня.

ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ

Фізична реабілітація дедалі частіше використовується як складова плану лікування собак із діагнозом TL‐IVDE, особливо в післяопераційний період.

Залишаються питання щодо цінності включення реабілітаційних протоколів, які групи пацієнтів отримують користь, а також коли слід розпочинати протоколи, як довго продовжувати терапію та якими є оптимальні схеми лікування.

Ефективність фізичної реабілітації

У неамбулаторних собак із TL‐IVDE, яких лікували хірургічно, 2 рандомізовані дослідження надають докази того, що внутрішньолікарняна, поетапна, інтенсивна фізична реабілітація протягом 10‐14 днів після операції добре переноситься, але не покращує відновлення амбулації порівняно з контрольною популяцією, яка отримувала лише базову реабілітацію у формі пасивних рухів у повному обсязі (passive range of motion, PROM) та допоміжної ходьби. 78 , 80 У собак із неповними ушкодженнями реабілітація також не впливала на швидкість відновлення ходьби, координації ходьби, пропріоцептивної постановки кінцівок або м'язової маси. 80 Одне рандомізоване дослідження виключало собак із DPN (80), а інше не мало достатньої статистичної потужності для їх оцінки; докази щодо ролі реабілітації в цих тяжко уражених собак суперечливі. 78 , 79 , 152 , 211 , 212 , 213 , 214 , 215 , 216 Досліджувані популяції та протоколи реабілітації широко варіюють, а контрольні групи часто відсутні. Інтенсивна реабілітація може покращувати відновлення амбулації в параплегічних собак із DPN. 212

Хоча реабілітація не пов'язана з локомоторним результатом, вона асоціювалася зі зниженням ваги та збільшенням м'язової маси у такс протягом 3-місячного післяопераційного періоду дослідження. 217 Тому реабілітація могла б мати позитивні наслідки для відновлення загальної рухливості та загального самопочуття, але такі ефекти не можна остаточно приписати виконуваним вправам.

У собак із неповними ушкодженнями реабілітація, проведена в післяопераційному періоді, є безпечною, але не демонструє переваг щодо швидкості чи обсягу відновлення ходьби порівняно з собаками, які отримували лише базові вправи (наприклад, пасивні рухи в повному обсязі (PROM), ходьба з підтримкою). Хоча ці результати свідчать, що інтенсивніші, індивідуально підібрані реабілітаційні протоколи не потрібні всім собакам із неповними ушкодженнями для досягнення успішного результату (тобто незалежної, координованої ходьби), наявні докази підтверджують включення базових вправ як стандартних компонентів рутинного післяопераційного догляду для всіх собак незалежно від тяжкості. Підтверджено доказами помірного рівня.

Протоколи реабілітації

Післяопераційну реабілітацію можна безпечно розпочинати вже через 24 години після операції без таких несприятливих наслідків, як посилення болю або неврологічне погіршення, 78 , 80 , 216 але відтермінування початку до 2 тижнів після операції все ще може сприяти відновленню. 79 Якщо це зазначено, гідротерапію або терапію на підводній біговій доріжці (underwater treadmill, UWTM) безпечно розпочинають у будь-який момент від 3 (із захистом розрізу) до 14 днів після операції. 78 , 80 , 152 , 212 , 213 , 216 , 218 Серед собак із DPN, які залишаються параплегічними, раніший початок реабілітації (приблизно на 1-му проти 3-го тижня) може підвищити ймовірність відновлення здатності до пересування. 212

Повідомлена тривалість фізичної реабілітації варіює від лише початкової госпіталізації до багатьох місяців у деяких собак. 75 , 78 , 79 , 80 , 152 , 212 , 217 , 218 Триваліша реабілітація (більше днів участі в реабілітації, більше сеансів, більше сеансів UWTM) пов'язана з кращим покращенням неврологічного статусу та коротшим часом до відновлення крокування з опорою на вагу. 218

Протоколи реабілітації значно варіюються між дослідженнями, але вправи, включені як компоненти реабілітаційних протоколів для собак, які відновлюються після TL‐IVDE, наведені в Таблиці 9. Механістичні або фізіологічні докази на підтримку включення конкретних вправ загалом відсутні, але одне дослідження на трупному матеріалі запропонувало нейроанатомічне обґрунтування для виконання специфічних мобілізаційних вправ на розтягування, спрямованих на TL спинний мозок і нервові корінці. 219 Повідомлена частота виконання вправ коливається від 1 до 3 разів на день під час перебування в стаціонарі, від 1 до 3 разів на тиждень для амбулаторних сеансів і від 1 до 5 разів на день для вправ удома, але частота зазвичай не уточнюється.

Під парасолькою реабілітації включено кілька додаткових методів, які наведено в Таблиці 10. Конкретних доказів щодо користі включення нейром'язової електричної стимуляції (NMES), черезшкірної електричної стимуляції нервів (TENS) або інфрачервоної терапії немає, але доцільність фотобіомодуляції, PEMF та електроакупунктури розглядається в розділі про нейропротекторні стратегії.

Хоча в деяких дослідженнях не використовували стандартизовані протоколи фізичних вправ, рандомізовані контрольовані дослідження описували поетапні комбінації вправ і зазначали, що заздалегідь визначені критерії відновлення можуть бути використані для створення стандартизованих, але водночас динамічних протоколів, які змінюються з часом у міру відновлення конкретних функцій. Такий підхід включає інформацію про те, які саме вправи та додаткові методи лікування показані на яких етапах або за якого функціонального стану (наприклад, нейром'язова електрична стимуляція (NMES) погано переноситься після відновлення рухової функції) як частина загального мультимодального підходу до відновлення після тораколюмбальної екструзії міжхребцевого диска (TL‐IVDE). 75 , 78 , 80 , 217

Обґрунтовані терміни виконання післяопераційної реабілітації в собак передбачають її початок у вікні від 24 годин до 14 днів після операції та продовження щонайменше протягом 2–6 тижнів. Однак можливо, що оптимальні терміни виконання можуть виходити за межі цього часового проміжку або варіюватися між підгрупами пацієнтів (наприклад, залежно від тяжкості неврологічного статусу). Підтверджено доказами помірного рівня.

Конкретні вправи та допоміжні методи, які слід включити до оптимальної програми післяопераційної реабілітації, ще належить визначити. Як мінімум, можна рекомендувати базовий протокол реабілітації, що включає кріотерапію, пасивні рухи в повному обсязі (PROM), масаж, допоміжне стояння та ходьбу, які можна виконувати без спеціалізованого обладнання чи підготовки. Хоча потрібно більше даних, щоб точно оцінити, як такі протоколи лікування слід адаптувати з часом, поетапний підхід із поступовим збільшенням інтенсивності та включенням додаткових вправ можна пристосувати до індивідуального пацієнта в міру зміни неврологічного статусу. Підкріплено доказами низького рівня.

Обмеження активності

Обмеження активності, як описано в розділі медичного менеджменту, також важливе в післяопераційному догляді, щоб забезпечити загоєння як хірургічної ділянки, так і фіброзного кільця (annulus fibrosus), і, ймовірно, щоб мінімізувати ризик раннього повторного випинання в ділянці хірургічного втручання. Хоча деталі зазвичай погано викладені, собаки, які суворо відпочивали в умовах стаціонару протягом 2 тижнів після операції, швидше відновлювали здатність до пересування порівняно з історичним контролем, що відновлювався вдома. 80 Однак обмеження активності також рекомендувалося для собак вдома, і кілька інших факторів могли пояснити або сприяти цій підвищеній швидкості покращення.

Попри обмежену доказову базу, існує консенсусна згода, що утримання в обмеженому просторі та обмеження активності протягом щонайменше 4 тижнів слід рекомендувати як складову стандартного післяопераційного догляду для собак із TL‐IVDE. Зауважте, що обмеження активності не означає уникнення реабілітаційних вправ. Підкріплено доказами низького рівня.

ПРОГРЕСИВНА МІЄЛОМАЛЯЦІЯ

Прогресивна мієломаляція — це клінічний синдром, що характеризується прогресуючим некрозом, ішемією та крововиливом у спинному мозку, які поширюються краніально та каудально від початкового місця ушкодження. 224 Клінічні ознаки відображають прогресуюче руйнування тканин і включають втрату рефлексів тазової кінцівки, а також тонусу м'язів тазової кінцівки, тулуба та черевної стінки; краніальне просування каудальної межі шкірного тулубового рефлексу (cutaneous trunci reflex, CTR); і зрештою залучення грудної кінцівки та дихальну недостатність. 24 , 225 , 226 , 227 Прогресивна мієломаляція зазвичай розвивається протягом днів (від 24 годин до 14 днів) після гострого ушкодження груднопоперекового (TL) спинного мозку, пов'язаного з IVDE, і не завжди виявляється на момент звернення. 227

Патофізіологія PMM, хоча й не повністю з'ясована, включає первинне механічне пошкодження та компресію спинного мозку (spinal cord) з подальшим вторинним пошкодженням. 228 Підвищений тиск у межах нейраксіса (neuraxis) може відігравати роль у поздовжньому поширенні пошкодження 226. Дослідження, зосереджені на параплегічних собаках із DPN, повідомляють про поширеність PMM від 10% до 33% 102 , 229 ; однак розвиток PMM був описаний у невеликої кількості собак, які звернулися з менш тяжким ушкодженням і згодом погіршилися. 23 , 227

Діагностика прогресуючої мієломаляції

Хоча гістопатологічне дослідження наразі є золотим стандартом для діагностики PMM, у клінічних умовах часто виникає потреба у презумптивному прижиттєвому діагнозі. У випадках із гістопатологічним підтвердженням PMM описано поєднання клінічних ознак та їхню еволюцію з часом. 24 , 225 , 226 , 227 , 228 До них належать висхідний параліч, гіповентиляція, втрата сегментарних спінальних рефлексів, краніальна міграція каудальної межі CTR, зниження тонусу черевної стінки, синдром Горнера, дифузний біль, термодизрегуляція та нездужання. 24 , 225 , 226 , 227 , 228 Хоча діагностична точність цих клінічних ознак потребує подальшого вивчення, додаткова література описує клінічні ознаки у собак із DPN та презумптивним PMM (Таблиця 11). Клінічну підозру можна додатково підвищити за допомогою результатів МРТ та вимірювань сироваткових біомаркерів (Таблиця 12).

Поєднання клінічних даних може обґрунтовувати високий рівень підозри щодо PMM, а в разі подальшого поєднання з даними візуалізації та лонгітудинальним моніторингом щодо специфічних змін у неврологічному обстеженні та сироваткових біомаркерах може бути ще більш переконливим свідченням цього стану. Підкріплено доказами помірного рівня.

Фактори ризику для PMM

Фактори ризику розвитку PMM оцінювали в ретроспективних дослідженнях. 23 , 107 , 229 Тяжкість ушкодження є найважливішим фактором ризику, причому найвищий ризик розвитку PMM мають параплегічні собаки з DPN. 23 Локалізація ураження також має значення: екструзії диска в ділянці поперекового потовщення (lumbar intumescence) з більшою ймовірністю призводять до PMM, ніж інші. 23 , 107 Ретроспективне порівняння між таксами та французькими бульдогами дійшло висновку, що французькі бульдоги мали вищий ризик PMM; однак дослідження не контролювало локалізацію ушкодження, і вища поширеність IVDE в ділянці поперекового потовщення у французьких бульдогів могла пояснити підвищену частоту PMM. 229

Собаки з IVDE поперекового потовщення (lumbar intumescence), які прогресують до параплегічного статусу DPN, можуть мати вищий ризик розвитку PMM порівняно з тими, у яких ураження локалізуються в інших ділянках грудного та поперекового відділів спинного мозку. Підтверджено доказами низького рівня.

Хоча французькі бульдоги, схоже, мають вищу захворюваність на PMM, дослідження, яке повідомило про підвищений ризик, специфічний для породи, не контролювало інші фактори, які могли сприяти більшій кількості уражених французьких бульдогів. Підтверджено доказами низького рівня.

Профілактика та лікування прогресуючої мієломаляції

Лише небагато досліджень оцінювали вплив медичних втручань на розвиток PMM. Одне ретроспективне дослідження оцінювало потенційний зв'язок між лікуванням протизапальними препаратами та розвитком PMM у групі зі 197 параплегічних собак із DPN. 107 Хоча NSAIDs не були пов'язані зі зміненим ризиком, лікування кортикостероїдами будь-якого типу чи дози знижувало ризик PMM у цій когорті собак. З огляду на ретроспективний характер дослідження, було доступно обмежено інформації щодо стратегії дозування в окремих собак.

Наразі недостатньо доказів на підтримку застосування кортикостероїдів як протективної стратегії проти розвитку PMM. Підтверджено доказами низького рівня.

Два ретроспективні дослідження оцінювали вплив термінів виконання хірургічного втручання на розвиток PMM. З них 1 дослідження, що включало лише параплегічних собак із DPN, виявило зв'язок між відстроченою декомпресією та підвищеним співвідношенням шансів розвитку PMM, де шанси знижувалися, коли хірургічна декомпресія проводилася протягом 12 годин після настання неамбулаторного стану. 107 Інше дослідження, що включало собак усіх неврологічних ступенів, не показало такого зв'язку. 23

Потенційну клінічну користь негайної хірургічної декомпресії для мінімізації ймовірності розвитку ПММ (PMM) у параплегічних собак із ДПН (DPN) та ТЛ-МДХ (TL‐IVDE) слід дослідити додатково. Цю користь розглядають окремо від загального покращення локомоторного результату, щодо якого література може надати більш конкретні докази. Підтверджено доказами низького рівня.

Кілька публікацій були зосереджені на впливі фокальної або extensive дуротомії на розвиток і прогресування ПММ. В одному дослідженні ретроспективно повідомлялося про результати групи параплегічних собак з ДПН, яким виконували геміламінектомію та спінальну декомпресію з (65 собак) або без (51 собака) дуротомії, виконаної вздовж довжини ламінектомічного вікна, яке варіювало від одного до кількох місць. 98 Частота ПММ становила 21,5% для самої лише геміламінектомії порівняно з 0% для геміламінектомії плюс дуротомії, що свідчить про те, що додавання дуротомії може бути пов'язане зі зниженням ризику ПММ. Інша серія випадків повідомляла про результати собак з клінічними та візуалізаційними ознаками, що вказують на ПММ, та лікуванням фокальною геміламінектомією або більш extensive геміламінектомією та дуротомією (EHLD). 238 Десять собак, яким виконували EHLD, деякі з поширенням аж до 13 хребцевих сегментів на основі змін спинного мозку на МРТ, мали післяопераційну виживаність 100%. Післяопераційна виживаність становила 61% для 18 собак із самою лише фокальною геміламінектомією, і EHLD була визначена як незалежна змінна, пов'язана з підвищеною виживаністю, за допомогою багатовимірного аналізу. У ретроспективно описаній серії випадків 34 собак з імовірною ПММ, яких лікували EHLD різної довжини, післяопераційна виживаність становила 91% із медіаною спостереження 82,5 тижня. 234 Жодна собака в цій серії не відновила здатність до пересування, але автори приписали високу післяопераційну виживаність EHLD та ослабленому прогресуванню ПММ. Нарешті, проспективна серія випадків 26 параплегічних собак з ДПН, яких лікували за допомогою EHLD, повідомила про дуже низьку частоту ПММ (4%) порівняно з опублікованими показниками цього стану. 99

Загальноприйнята думка припускає, що видалення численних послідовних суглобових відростків (articular processes) та їхніх прикріплень м'яких тканин може призвести до зниження стабільності хребетного стовпа, а нещодавнє ретроспективне дослідження (аналіз уже наявних даних) виявило негативний зв'язок між тривалим часом анестезії та неврологічним результатом у параплегічних собак із DPN. 235 Однак дослідження, яке описувало дуже велику лямінектомію та дуротомію для деяких тварин (часто >10 хребетних сегментів), повідомило, що жодному собаці не знадобилася стабілізація хребта і не розвинулися серйозні ускладнення або радіографічні ознаки нестабільності. 234 Одне дослідження справді повідомило про єдиний випадок із короткочасним тяжким алодинієм, який минув протягом 10 днів після лікування PO габапентином. 99

Дуротомія може призвести до грижі спинного мозку, рубцювання мозкових оболон (meningeal scarring) та утворення спайок. 236 , 237 Ці ускладнення не були описані в літературі щодо EHLD; однак ламінектомічна мембрана може бути дуже пізнім ускладненням, що потребує МРТ для правильної діагностики. Відтак, довготриваліші дослідження із застосуванням візуалізаційного спостереження (imaging follow‐up) могли б бути корисними для оцінки ризику. З огляду на складність виявлення собак із PMM на момент первинного звернення та схильність цих випадків до прогресування з часом, майбутні дослідження могли б зосередитися на доцільності EHLD для всіх собак, яких клінічно вважають такими, що мають ризик розвитку PMM.

Нові дані свідчать про те, що фокальна або розширена геміламінектомія та дуротомія можуть знизити ризик розвитку PMM у собак із параплегією DPN внаслідок TL‐IVDE та можуть покращити виживаність у собак із клінічними ознаками, що вказують на PMM, шляхом зупинення прогресування цього стану. Цей результат є окремим питанням від того, чи може ця методика покращити локомоторний результат (обговорюється в іншому місці). Фокальна або більш розширена геміламінектомія з дуротомією може бути розглянута для собак із візуалізаційним та клінічним ризиком або підозрою на PMM; однак конкретні хірургічні підходи, включаючи необхідний обсяг як геміламінектомії, так і дуротомії, потребують подальшого дослідження, як і потенційні довгострокові ускладнення, пов'язані з цими процедурами. Підтримано доказами низького рівня.

ВИСНОВКИ

Систематичний огляд ветеринарної клінічної літератури щодо гострого TL‐IVDE у собак виявив деякі галузі ґрунтовного розуміння, зокрема природну історію прогресування та відновлення. Крім того, він висвітлив деякі галузі можливостей для подальшого дослідження (Рисунок 1), зокрема потребу в кращому розумінні ідеальних термінів виконання хірургічної декомпресії, очікуваних хірургічних проти медикаментозних результатів для випадків із легшим ураженням, впливу дуротомії на результат з особливим наголосом на PMM, удосконалення післяопераційного догляду, аналізу витрат/вигод та досліджень кількості, необхідної для лікування, для певних поширених втручань, а також профілактичних заходів.

Спеціальність неврології цілком готова подолати ці прогалини в знаннях завдяки чітко визначеним клінічним критеріям оцінки результатів, потужній інфраструктурі для ефективних дизайнів клінічних досліджень, здатних інформувати ветеринарну практику, новій увазі до важливих аспектів післяопераційного догляду, таких як менеджмент сечового міхура та болю, а також реабілітація, і значно кращому розумінню генетичної основи IVDE. Наша консенсусна панель сподівається, що це положення буде переглянуто через 5-10 років із багатьма новими дослідженнями, спрямованими на ці важливі питання.

ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО КОНФЛІКТ ІНТЕРЕСІВ

Andrea Tipold обіймає посаду заступника редактора Journal of Veterinary Internal Medicine. Вона не брала участі в рецензуванні цієї рукопису. Інші автори не мають конфлікту інтересів.

ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО ПОЗАІНСТРУКЦІЙНЕ ЗАСТОСУВАННЯ АНТИМІКРОБНИХ ПРЕПАРАТІВ

Автори заявляють про відсутність застосування антимікробних препаратів поза інструкцією (off‐label).

ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ІНСТИТУЦІЙНИМ КОМІТЕТОМ З ДОГЛЯДУ ТА ВИКОРИСТАННЯ ТВАРИН (IACUC) АБО ІНШИМ ОРГАНОМ

Автори заявляють, що схвалення IACUC або іншого органу не вимагалося.

ДЕКЛАРАЦІЯ ПРО ЗАТВЕРДЖЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ ЗА УЧАСТЮ ЛЮДЕЙ

Автори заявляють, що схвалення з питань етики досліджень за участю людини для цього дослідження не вимагалося.

Додаткова інформація

ПОДЯКА

Фінансування цього дослідження не отримувалося. Це положення було представлено у вигляді вебінару 19 січня 2022 року Американським коледжем ветеринарної внутрішньої медицини.

Olby NJ, Moore SA, Brisson B, et al. Консенсусна заява ACVIM щодо діагностики та лікування гострого екструзії грудопоперекового міжхребцевого диска у собак. J Vet Intern Med. 2022;36(5):1570‐1596. doi:

ЛІТЕРАТУРА

Пов'язані дані

Додаткові матеріали