2023 AAHA Настанови з лікування алергічних захворювань шкіри у собак і котів

Джулія Міллер, DVM, DACVD,† Ендрю Сімпсон, DVM, MS, DACVD,† Пол Блум, DVM, DACVD, DABVP (у собак і котів), Елісон Дізель, DVM, DACVD, Аманда Фрідек, BS, LVT, VTS (дерматологія), Тара Патерсон, DVM, MS, Мішель Вайзкап, DVM, Чі-Мін Ю, DVM, MPH, ECFVG

Ці настанови презентують систематичний підхід до діагностики, лікування та ведення алергічних захворювань шкіри в собак і котів. Настанови описують детальні плани діагностики та лікування блошиної алергії, харчової алергії та атопії в собак і блошиної алергії, харчової алергії та фелінного атопічного шкірного синдрому в котів. Ведення алергічного пацієнта передбачає мультимодальний підхід із частим і постійним спілкуванням із власником. Отримання вичерпного анамнезу є критично важливим для діагностики та лікування алергічних захворювань шкіри, і настанови описують ключові питання, які слід поставити при зверненні з алергічними пацієнтами — собаками та котами. Після отримання детального анамнезу слід провести фізикальне обстеження, зібрати мінімальну дерматологічну базу даних і розпочати лікування вторинної інфекції, ектопаразитів і свербежу (за наявності показань). Процес діагностики та ведення алергічного захворювання шкіри може бути тривалим і фруструючим для власників. Настанови пропонують рекомендації та поради щодо комунікації з власником і щодо того, коли слід розглянути направлення до дерматолога, щоб підвищити задоволеність власника та оптимізувати результати лікування пацієнта. (J Am Anim Hosp Assoc 2023; 59:255–284. DOI

Дерматологічна клініка для тварин, Луїсвілл, Кентуккі (J.M.); Ветеринарна лікарня VCA Aurora, Аврора, Іллінойс (A.S.); Клініка алергії, шкіри та вух для домашніх тварин, Лівонія, Мічиган (P.B.); Дерматологічна клініка для тварин-Остін, Остін, Техас (A.D.); Техаський університет A&M, Коледж-Стейшн, Техас (A.F.); Університет Святого Георгія, Сент-Джорджес, Гренада (T.P.); Університет штату Огайо, Колумбус, Огайо (M.W.); Ветеринарна клініка U-Vet, Ньюбург, Індіана (C-M.Y.)

Ліндсі Маккей, DVM, DACVD, VCA Arboretum View Animal Hospital Карен Трейнор, DVM, MS, DACVP, Innovative Vet Path Амелія Вайт, DVM, MS, DACVD, Auburn University

Кореспонденція: guidelines@aaha.org

† J. Miller та A. Simpson є співголовами Цільової групи з розробки настанов AAHA щодо лікування алергічних захворювань шкіри у собак і котів.

AAHA щиро вдячна за внесок нашого фасилітатора та автора робочої групи J.P. O'Connor, FASAE, у підготовку цього рукопису.

Ці настанови були підготовлені цільовою групою експертів, скликаною Американською асоціацією лікарень для тварин. Цей документ призначений лише як настанова, а не як стандарт лікування AAHA. Ці настанови та рекомендації не слід тлумачити як такі, що диктують виключний протокол, курс лікування чи процедуру. Відхилення в практиці можуть бути виправданими залежно від потреб окремого пацієнта, ресурсів та обмежень, притаманних кожному конкретному закладу практики. Підкріплення конкретних рекомендацій доказами цитувалося щоразу, коли це було можливо та доречно. Інші рекомендації ґрунтуються на практичному клінічному досвіді та консенсусі експертної думки. Для документування деяких із цих рекомендацій потрібні подальші дослідження. Схвалення лікарських засобів та їх маркування є актуальними на момент написання, але можуть змінитися з часом. Оскільки кожен випадок є різним, ветеринарні лікарі повинні ґрунтувати свої рішення на найкращих доступних наукових доказах у поєднанні з власними знаннями та досвідом.

Настанови AAHA 2023 року щодо лікування алергічних захворювань шкіри в собак і котів щедро підтримані компаніями Hill's Pet Nutrition Inc., Merck та Zoetis.

AOE (алергічний зовнішній отит); ASIT (алерген-специфічна імунотерапія); DTM (середовище для тесту на дерматофітів); FASS (синдром атопічної шкіри котів); OTC (безрецептурний); PO (per os); SBF (поверхневий бактеріальний фолікуліт); SOC (спектр лікування)

Вступ

Сверблячий вихованець — одна з найпоширеніших причин звернення клієнта по ветеринарну допомогу. Алергічні захворювання шкіри можуть спричиняти не лише значний дискомфорт і страждання окремій тварині, але й стрес та порушення звичного способу життя членів родини вихованця. Через складну природу алергічних захворювань шкіри діагностика може бути тривалою і може вимагати кількох повторних візитів до встановлення остаточного діагнозу. Пацієнти з алергічними захворюваннями шкіри часто потребують довічного лікування для оптимізації якості їхнього життя. Ці настанови пропонують покроковий підхід до діагностики та лікування блошиної алергії, харчової алергії та атопії у собак і котів.

• Розділ 1 описує етапи діагностики пацієнта з алергічним захворюванням шкіри у собак.
• Розділ 2 описує початкове та довгострокове лікування алергічних захворювань шкіри у собак і гострих загострень.
• Розділ 3 присвячено діагностиці алергії у пацієнта-кота, включаючи клінічні прояви дерматиту в котів та ключові відмінності між котами й собаками.
• Розділ 4 описує початкове та довгострокове лікування алергічних захворювань шкіри в котів і гострих загострень.
• Розділ 5 надає огляд діагностики та лікування алергічного зовнішнього отиту.
• Розділ 6 представляє міркування щодо спектра допомоги при лікуванні алергічних захворювань шкіри, включаючи рекомендації щодо направлення, телемедицину та поради щодо комунікації.
• Розділ 7 обговорює життєво важливу роль ветеринарних техніків у лікуванні алергічних пацієнтів та способи оптимізації їхньої участі в таких випадках.
• Розділ 8 пропонує ключові тези для комунікації з клієнтами.

Ці настанови покликані спростити шлях до діагностики та лікування алергічних захворювань шкіри у собак і котів, водночас наголошуючи на мультимодальному підході до пацієнта та ефективній комунікації з власником для забезпечення найкращого можливого результату.

Розділ 1: Діагностика пацієнта з алергією у собак

Топ-3 висновки:

• 1. Слід зібрати детальний анамнез, включно з оглядом попередніх медичних записів. Інформація щодо сезонності, рівня свербежу, профілактики ектопаразитів та відповіді на попередню терапію є надзвичайно важливою під час обстеження собаки зі свербежем.
• 2. Слід виконати мінімальний дерматологічний діагностичний комплекс, що включає цитологію шкіри, вичісування бліх, зішкріби шкіри та цитологію вуха (за наявності захворювання вуха).
• 3. Атопія є діагнозом виключення. Алергологічне тестування (внутрішньошкірне або сироваткове) для ідентифікації алергенів слід проводити лише за умови, що планується імунотерапія.

Огляд

Діагностування алергічного захворювання шкіри в пацієнта-собаки вимагає від ветеринарної команди ґрунтовного володіння навичками збору точного клінічного анамнезу, що включає ключові питання про рівень свербежу в собаки, довкілля та будь-які інші наявні медичні стани. Також пацієнтам із свербежем слід виконати мінімальний дерматологічний обсяг досліджень для оцінки наявності ектопаразитів та шкірних інфекцій. Оскільки атопія є діагнозом виключення, цей процес може бути тривалим і виснажливим для власників. Чітка комунікація щодо термінів та очікувань є критично важливою для успішних результатів.

Крок перший: клінічний анамнез і дерматологічне фізикальне обстеження

Клінічний анамнез

Детальний анамнез має надати важливу інформацію про клінічні ознаки у собаки, характер свербежу та умови довкілля, що допоможе практикуючому лікарю діагностувати конкретне алергічне захворювання. Під час опитування власника щодо наявності та інтенсивності свербежу важливо чітко пояснити власникам ознаки свербежу, які вони можуть не одразу розпізнати. Власники можуть не розуміти, що дряпання, кусання, жування, вилизування, гризіння, тертя або качання по підлозі — усе це може бути свідченням свербежу в собаки. Шкали свербежу (зазвичай від 1 до 10, де 10 означає постійний свербіж) можуть бути корисним інструментом у роботі з власниками. Валідована візуальна аналогова шкала свербежу в собак доступна за посиланням https://www.vetdermclinic.com/pruritus-visual-analogscale-canine/.

Навчання клієнтів та допомога їм зрозуміти, що кожне запитання в анамнезі пацієнта надає важливі діагностичні підказки, може зробити цей процес менш формальним і більше схожим на просування до спільної мети — комфортнішого та щасливішого собаки. Залучення клієнтів у такий спосіб може створити відчуття, що всі працюють в одній команді, попри те, що попереду може бути довгий шлях.

Ветеринарні техніки є безцінним активом на дерматологічних прийомах. Від збору повного клінічного анамнезу до навчання клієнтів — техніки відіграють життєво важливу роль у діагностиці та успішному веденні пацієнтів із свербежем.

Ключові питання для клінічного анамнезу

• 1. Яким був початковий розподіл свербежу? Яким він є зараз? Чи відбулися зміни?
  • Зауважте, що лише ектопаразити мають передбачуваний розподіл. Розподіл свербежу при атопії або харчовій алергії є ідентичним.¹
• 2. Чи є свербіж сезонним, цілорічним, або цілорічним із сезонним загостренням*?*
  • Сезонний свербіж найбільше відповідає атопії. Цілорічний свербіж може бути пов'язаний із харчовою алергією, атопією внаслідок алергенів у приміщенні та атопією в певних географічних локаціях, де зовнішні алергени не мають сезонності.
• 3. Яким був вік початку захворювання?
  • Харчові алергії можуть починатися в будь-якому віці, але оскільки атопія має більш визначений вік початку (тобто клінічні ознаки з'являються у віці від 6 міс до 4 років), харчову алергію можна розглядати в першу чергу в дуже молодих та старших пацієнтів.² Свербіж внаслідок ектопаразитів може виникати в будь-якому віці.

MDB, мінімальна дерматологічна база даних; OE, зовнішній отит

Діагностика алергічних захворювань шкіри в пацієнтів собак.

4. Які попередні методи лікування були призначені та наскільки ефективними вони виявилися? Відповідь на такі методи лікування, як оклацитиніб або локіветмаб, варіюватиметься серед алергічних пацієнтів. Відповідь на глюкокортикоїди не допомагає звузити причину свербежу, оскільки будь-яке свербіжне захворювання може відповідати на протисвербіжні дози глюкокортикоїдів. Однак відсутність відповіді на глюкокортикоїди може свідчити про наявність вторинних інфекцій (бактеріальних або Malassezia), ектопаразитів та/або харчової алергії. Крім того, неповна відповідь на антибіотикотерапію може вказувати на наявність антимікробної резистентності. Зазвичай протимікробні та протисвербіжні засоби призначають і скасовують одночасно. Щоб достовірно оцінити відповідь на ці методи лікування, доцільно уникати одночасного скасування цих препаратів.

• 5. Чи уражені інші домашні тварини або люди? Свербіж, що вражає інших домашніх тварин або людей, з високою ймовірністю вказує на наявність ектопаразитів, таких як блохи, короста або Cheyletiella.
• 6. Чи є блювання, м'які випорожнення або підвищене газоутворення*, що можуть вказувати на харчову алергію*?

Окрім шкірних ознак, 19–27% собак з харчовою алергією також демонструватимуть блювання, м'який стілець та/або діарею.³ Використання шкали оцінки фекалій може бути корисним (див. https://www.proplanveterinarydiets.ca/ sites/g/files/2021-02/180107_PPPVD-Fecal-Scoring-Chart-UPDATE-EN-FINAL.pdf).

Дерматологічне фізикальне обстеження

Проведіть повне фізикальне обстеження, включно з вичісуванням бліх та отоскопічним обстеженням. Отоскопічне обстеження слід проводити навіть якщо власник не повідомляє про отичний свербіж, оскільки у собак часто відсутні явні клінічні ознаки захворювання вуха, доки воно не стане помірно тяжким. Зверніть увагу, що до 50% алергічних собак можуть мати зовнішній отит¹, і це можуть бути перші та єдині клінічні ознаки алергічного захворювання. Обов'язково оцініть шкіру в ділянках, де запалення може бути менш очевидним, включно з лапами, кігтями, періанальною шкірою та інтертригінозними ділянками, такими як пахвова та пахвинна ділянки і шкірні складки (див. Рисунок 2). Повне обстеження від носа до хвоста є обов'язковим і може вимагати седації, якщо тварина дуже некомфортно почувається або чинить опір маніпуляціям.

Вичісування бліх завжди слід виконувати як частину початкового фізикального обстеження.

Крок другий: мінімальна дерматологічна база даних

Наступним кроком слід зібрати мінімальну дерматологічну базу даних, яка складається з такого:

• Цитологія шкіри та вушних раковин (за наявності ознак захворювання вух)
• Зішкріби шкіри (глибокі/поверхневі для оцінки як кліщів Demodex, так і Sarcoptes)

За наявності фінансових обмежень розгляньте терапевтичну пробу з ізоксазоліном замість проведення зішкрібів шкіри. Однак зважайте, що хоча це й нечасто, але повідомлялося про випадки неефективності лікування кліщів ізоксазолінами. Як альтернативу традиційним глибоким зішкрібам шкіри, висмикування волосків (трихограма) або зразки з ацетатної стрічки на затиснутій шкірі можуть дозволити виявити кліщів Demodex у ділянках, надто чутливих для глибокого зішкрібу шкіри.

⁶ Культуральне дослідження на дерматофітному тест-середовищі (DTM) (залежно від регіональної поширеності, анамнезу та індексу підозри)

Залежно від державних норм, відбір зразків для мінімальної дерматологічної бази даних може бути доручений ветеринарному техніку.

Крок третій: лікування свербежу

Критичним аспектом у веденні як пацієнта, так і якості життя власника є зменшення свербежу. Розгляньте застосування антисвербіжного засобу (глюкокортикоїди, oclacitinib або lokivetmab) та/або місцевої терапії (див. Таблицю 1 і Розділ 2 для додаткової інформації). Ці методи лікування можуть бути менш ефективними за наявності активної інфекції; тому належна діагностика та лікування вторинних інфекцій є критично важливими перед оцінкою відповіді на антисвербіжну терапію.

Крок четвертий: лікування вторинних інфекцій та ектопаразитів

Вторинні бактеріальні та Malassezia інфекції необхідно лікувати одночасно з контролем свербежу та діагностикою основного алергічного захворювання (див. Таблиці 4 і 5). Зовнішній отит, якщо він присутній, також слід лікувати (див. Розділ 5). Призначте профілактичний засіб проти бліх і кліщів, якщо собака наразі його не отримує, та обговоріть з власником дотримання рекомендацій. Робоча група з розробки настанов віддає перевагу пероральному ізоксазоліну, оскільки цей клас препаратів забезпечує профілактику бліх, кліщів і кліщів-шкіроїдів та дозволяє проводити рутинне купання. Усі паразитициди можуть знижувати поріг судомної активності, і рекомендується консультація з неврологом у пацієнтів із тяжкою епілепсією.

Крок п'ятий: повторна перевірка, верифікація медикаментів та оцінка відповіді на лікування

Оцінка відповіді на медикаменти, такі як протиблошині препарати та протисвербіжні засоби, є ключовим кроком у діагностичному процесі. Важливо переконатися, що ветеринарна команда та власник тварини мають однакове розуміння щодо введення препаратів, тривалості терапії та контрольних оглядів. Відповідь на терапію слід оцінювати через 14 днів після її початку, і ідеально це робити під час очного повторного огляду. Однак, якщо фізикальне обстеження неможливе для власника, це було б обґрунтованим приводом для телемедичної консультації. Якщо було призначено кілька препаратів, рекомендується скасовувати їх по одному, щоб допомогти визначити, який із них, якщо такий був, відповідав за відповідь. Не ідеально припиняти протисвербіжну та протимікробну терапію одночасно, оскільки це заплутує картину і не дозволяє інтерпретувати, що саме спричиняло свербіж у пацієнта — інфекція чи алергічне запалення.

Якщо у собаки спостерігається повна відповідь на лікування (тобто зникнення свербежу, усунення інфекції, уражень шкіри тощо) після поступового припинення протисвербіжної терапії на момент повторного обстеження:

Діагноз може бути одним із трьох: ектопаразитизм, який наразі минув, вторинні інфекції, які наразі минули, та/або сезонна атопія.

Клінічна презентація пацієнта зі свербежем у собак.

ТАБЛИЦЯ 1 Антисвербіжні та протизапальні препарати для собак

JAK-STAT, сигнальні трансдуктори та активатори транскрипції Janus-кінази; PO, перорально; SC, підшкірно.

• 1 Apoquel (oclacitinib tablet). Package insert. Zoetis, 2020.
• 2 Cytopoint. Package insert. Zoetis, 2015.
• 3 Atopica (cyclosporine capsules). Package insert. Elanco, 2020.
• 4 Saridomichelakis MN, Olivry T. An update on the treatment of canine atopic dermatitis. The Vet Jour. 2016;207:29–37.
• 2. Якщо була наявна вторинна інфекція, вона могла бути першопричиною свербежу. Первинні діагнози, які слід тоді розглянути, включають:
  • a. Ектопаразити
  • b. Сезонну атопію
  • c. Ендокринопатію
    • i. Якщо наявні інші клінічні ознаки
    • ii. Зауважте, що ці стани не супроводжуються свербежем, якщо не наявна вторинна інфекція

Наступні кроки

1. Продовжуйте рутинне застосування засобів від бліх/кліщів.
2. Якщо пацієнт отримує антимікробну терапію і інфекція вирішена, продовжуйте антимікробну терапію протягом 7 днів після клінічного та цитологічного вирішення (див. Розділ 2 для додаткової інформації).
3. Якщо анамнез підтверджує сезонну атопію, обговоріть варіанти лікування (див. Розділ 2).
4. Якщо анамнез підтверджує ендокринопатію, рекомендуйте додаткову діагностику.

5. Якщо немає даних про попередні захворювання шкіри чи вух або анамнез невизначений, запропонуйте спостереження щодо рецидиву, але також обговоріть можливість майбутнього діагнозу алергічного захворювання.

Якщо у собаки спостерігається часткова або відсутня відповідь на тлі застосування належного протисвербіжного засобу:

• 1. Повторити цитологію.
• 2. Якщо наявні ознаки бактеріальної інфекції (Рисунок 3) і системний антибіотик уже застосовувався:
  • a. Виконати аеробне бактеріологічне культивування та утриматися від системних антибіотиків до отримання результатів культивування й визначення чутливості.
  • b. Емпіричний вибір другого антибіотика категорично не рекомендується через ризик зростання частоти антимікробної резистентності. Вартість застосування неправильного антибіотика може перевищувати вартість культивування.
  • c. Якщо ви ЗОБОВ'ЯЗАНІ вибрати другий антибіотик, обов'язково змініть клас антибіотика (наприклад, не змінюйте один бета-лактамний антибіотик на інший). Див. Таблицю 4 щодо настанов із вибору антибіотиків першої та другої лінії.
• 3. Обговорити з власником можливість збільшити частоту місцевого антимікробного лікування — часто інтенсивніше місцеве лікування усуває потребу в системних антибіотиках.⁴
• 4. Якщо цитологічно з ураженої шкіри виявлено дріжджі Malassezia (Рисунок 3), тоді слід розпочати протигрибкове лікування місцево та/або системно на розсуд клініциста. Кількість дріжджів Malassezia, виявлених цитологічно, не обов'язково корелює з тяжкістю захворювання.
  • Корекція Malassezia є обов'язковою, особливо в особин із реакцією гіперчутливості до цих організмів, що, своєю чергою, погіршує клінічні ознаки.⁵
• 5. Якщо ураження та/або інфекції розв'язалися, але свербіж зберігається, у собаки або атопія, або харчова алергія.
  • a. Лікування алергічного захворювання шкіри підбирається індивідуально для ЦЬОГО собаки та ЦЬОГО клієнта.
  • b. Загалом харчова алергія менш чутлива до стероїдів, ніж атопія.¹
  • c. Якщо дієтологічне випробування неможливе (наприклад, клієнт не може його дотриматися або середовище собаки не сприяє цьому), тоді слід розпочати симптоматичне лікування атопії та оцінити відповідь на терапію.

Робоча група з підготовки настанов визнає, що правильно проведене пробне годування є складним для виконання, а дотримання рекомендацій власником може бути проблематичним. Робоча група рекомендує розглянути можливість консультації з ветеринарним дерматологом або направлення до нього перед початком пробного годування.

Крок шостий: дієтологічне випробування

Оскільки немає ані історичних, ані фізикальних даних, які могли б відрізнити атопію від харчової алергії, дієтологічне випробування є важливим кроком у діагностичному процесі. Окрім сезонності, пов'язаної з атопією, вищої частоти шлунково-кишкових ознак у тварин з харчовою алергією та можливості того, що свербіж може бути менш чутливим до стероїдів у собак з харчовою алергією, між цими захворюваннями немає відмінностей. Раніше поширене спостереження, що свербіжний патерн «вуха та задня частина» вказує на харчову алергію, більше не є точним.¹ Сироваткові тести, тести слини та тести волосся не мають цінності в діагностиці та лікуванні харчової алергії.1,6

Цитологія вторинних бактеріальних та дріжджових інфекцій.

Дієтичні випробування слід проводити протягом 4–12 тижнів, і для підтвердження діагнозу харчової алергії у разі позитивної відповіді необхідно виконати харчову провокацію. Нещодавні дослідження показують, що досить значна кількість собак із харчовою алергією може відреагувати на суворі випробування призначеною дієтою протягом 30 днів, однак для встановлення діагнозу в .90% собак із харчовою алергією може знадобитися 8 тижнів, а також існує невелика підгрупа собак, яким для повного усунення свербежу може знадобитися 12 тижнів.7,8,9

Антисвербіжне лікування часто потрібне для полегшення стану на початковому етапі пробної дієти. Робоча група з розробки настанов вважає глюкокортикоїди або oclacitinib належним вибором для контролю свербежу. Якщо власник не може давати пероральний препарат під час пробної дієти, можна розглянути lokivetmab як альтернативу; однак через тривалу дію цієї ін'єкції пробну дієту необхідно подовжити більш ніж на 60 днів, щоб урахувати індивідуальні варіації тривалості дії. Точна тривалість, на яку потрібно подовжити пробну дієту, невідома, і з цієї причини робоча група не рекомендує застосовувати lokivetmab під час пробних дієт, якщо це не є абсолютно необхідним — наприклад, у молодого цуценя, що росте, коли глюкокортикоїди не є ідеальними, а oclacitinib застосовується поза інструкцією.

Вибір раціону

Доступні численні рецептурні гідролізовані або дієти з новим білком у безлічі формулювань, а також є можливість приготувати вдома дієту з новим білком із дуже обмеженим складом інгредієнтів. Хоча дієти, приготовані вдома, потенційно забезпечують найсуворіше формулювання, для багатьох клієнтів це може бути непрактичним з огляду на трудовитрати та вартість інгредієнтів. Вибір дієти залежатиме від клінічної та дієтологічної історії собаки, харчових уподобань собаки та фінансових обмежень власника. Наразі не існує універсальної дієти, придатної для всіх пацієнтів. Рецептурні ветеринарні дієти, порівняно з безрецептурними (OTC) дієтами, рідше містять неідентифіковані джерела білка¹⁰ і тому є єдиними прийнятними комерційними варіантами дієти для справжнього випробування елімінаційною дієтою.

Не слід рекомендувати використання OTC-дієт під час проведення дієтичного випробування. В OTC-дієтах було виявлено інгредієнти, не задекларовані на етикетці, що може нівелювати результати випробування.¹¹ Однак робоча група з розробки настанов погоджується, що OTC-дієту з новим білком можна використовувати, якщо фінансові обмеження унеможливлюють застосування інших дієт. Клієнта слід попередити, що OTC-дієта може не забезпечити оптимальних результатів і має розглядатися як зміна дієти, а не як справжнє дієтичне випробування.

Під час дієтологічного випробування слід уникати щомісячних пероральних ароматизованих профілактичних засобів проти дирофілярій, а також проти бліх і кліщів. Слід розглянути можливість застосування топічних або тривалої дії ізоксазолінів, призначених на самому початку дієтологічного випробування, разом із топічними або ін'єкційними профілактичними засобами проти дирофілярій. Вкрай важливо пояснити, що обрана дієта має бути єдиним, що

Рисунок 4 Оцінювання результатів дієтичного випробування. «проходити повз губи» собаки протягом 4–12-тижневого випробування. Це включає кишеньки для пігулок, ласощі, ароматизовані іграшки, котячий корм або фекалії, спільні миски для води, недоїдки зі столу тощо.

Ветеринарні техніки можуть відігравати важливу роль в обговоренні з власниками вибору відповідної дієти, а також у відповідях на будь-які питання щодо дотримання пробної дієти. Контрольний дзвінок через 2–3 тижні після початку дієтичної проби може бути корисним і дає змогу ветеринарній команді вирішити будь-які труднощі або занепокоєння клієнта.

Оцінювання дієтичного випробування

Завершальним етапом проведення дієтичного випробування є провокація пацієнта шляхом повторного введення початкового раціону. Це має важливе значення для пацієнтів, які добре відреагували на дієтичне випробування, і є єдиним способом підтвердження діагнозу харчової алергії. Помилковий діагноз може призвести до непотрібних витрат для власника (через тривале використання дорогих лікувальних дієт) та потенційних постійних дерматологічних проблем (через пропущений діагноз сезонної атопії або іншого свербіжного стану). Рисунок 4 ілюструє етапи оцінки дієтичного випробування.

Пам'ятайте, що правильно проведена пробна дієта вимагає значних витрат часу як для ветеринарного лікаря, так і для власника тварини, тому слід обговорити з власником та розглянути можливість направлення до ветеринарного дерматолога.

Сезонна або несезонна з сезонними коливаннями (атопія)

Оскільки атопія є діагнозом виключення, якщо собака отримує відповідне лікування від ектопаразитів і харчова алергія не була продемонстрована, то діагноз атопії встановлено. Внутрішньошкірне та серологічне алерготестування НЕ використовуються для діагностики атопії. Його слід застосовувати лише якщо власник зацікавлений у проведенні алерген-специфічної імунотерапії.

Розділ 2: Лікування пацієнта з алергією у собак

Топ-3 висновки:

1. Лікування алергічного собаки не є універсальним підходом, і мультимодальний підхід часто дає найкращі результати.
2. Навчання власників, комунікація та дотримання рекомендацій є критично важливими для успіху будь-якого плану лікування.
3. Якщо раніше ефективні протоколи лікування перестають працювати, спочатку проведіть ретельний збір анамнезу та фізикальне обстеження і поверніться до мінімальної дерматологічної бази даних, щоб визначити, чи щось змінилося.

Огляд

Клінічне ведення алергічного пацієнта у собак часто сприймається як розчарування як ветеринарами, так і власниками, оскільки не існує універсального підходу до лікування. Окрім необхідності контролювати вторинні інфекції, загострення запалення та індивідуальні реакції пацієнта, ветеринарні команди повинні враховувати прихильність власника до лікування, фінансові можливості та інші чинники, як-от наявність часу й доступ до транспорту. Атопічні пацієнти потребують довічного медичного догляду, що вимагатиме регулярних ветеринарних візитів та активної робочої взаємодії з власником. Розробка індивідуального мультимодального підходу з насиченою комунікацією для кожного окремого пацієнта забезпечить найкращий шлях до успіху.

Алергія на бліх

Алергічний дерматит на укуси бліх є однією з найпоширеніших причин свербежу в пацієнтів собак, а успішне лікування ґрунтується на трирівневому підході.

Крок перший: Виберіть відповідний профілактичний засіб.

Слід застосовувати профілактичні засоби, що мають потужну доросло-вбивчу активність. Ізоксазоліни наразі широко вважаються золотим стандартом профілактики, і їх рекомендується розглядати в першу чергу. В останні роки було продемонстровано, що у собак з алергічним блошиним дерматитом можна успішно контролювати стан за допомогою рутинного застосування перорального ізоксазоліну.¹² Ефективність обраного профілактичного засобу тісно пов'язана з точним нанесенням препарату.

Крок другий: застосовуйте профілактичний засіб цілорічно в усіх контактних тварин.

Крок третій: обробіть довкілля у разі тяжкого ураження.

Харчова алергія

Уникнення всіх алергенів-подразників, визначених на основі дієтичних провокаційних проб, є метою для пацієнтів і власників. Тут власник має два варіанти: ветеринарна дієта за рецептом або корм без рецепта (OTC).

Неприємним наслідком підтримання пацієнта на призначеній дієті є потенційна можливість відстрочених поставок. Розгляньте інші призначені дієти, які уникають алергену, що спричиняє реакцію, або мають подібні інгредієнти. Компанії з виробництва кормів для домашніх тварин можуть надати відмінну технічну підтримку та мати додаткові рекомендації. Корисна порада — попросити власників тримати додаткові пакети корму для собак під рукою, щоб уникнути тимчасових проблем із відстроченими поставками.

У деяких пацієнтів контролю вдається досягти шляхом згодовування безрецептурного (OTC) корму, який не заявляє про вміст алергену-збудника. Однак у невеликої підгрупи собак їхня виражена чутливість унеможливлює використання безрецептурних кормів через потенційне забруднення незадекларованими білками.10,13

Якщо у пацієнта на безрецептурній дієті виникає загострення, слід з'ясувати, чи годували його з нового пакета корму, оскільки склад міг змінитися або партія може містити незадекларовані білки. Слід дослідити, чи не виявляє він тепер клінічних ознак атопії разом із харчовою алергією, та розглянути ектопаразитів, оскільки вони є провідною причиною свербежу з гострим початком.

Атопія

Початкове лікування

При виборі протоколу лікування клініцист повинен враховувати рівень запалення та свербежу, а також наявність будь-яких вторинних інфекцій. Якщо у пацієнта свербіж становить 10/10 із тяжко запаленою шкірою, глюкокортикоїд може забезпечити ефективне початкове лікування, а короткий курс може ефективно впоратися з окремим епізодом атопії. Багато ветеринарних дерматологів рекомендують застосування глюкокортикоїдів замість oclacitinib при тяжко запаленій шкірі; однак є дані, які показують, що oclacitinib може мати такі самі протизапальні переваги, як і prednisolone, у певних випадках.¹⁴ Lokivetmab може бути доцільним вибором, коли запалення є менш тяжким.

При легкому та помірному запаленні й свербежі можна застосовувати оклацитиніб та/або локіветмаб (див. Таблицю 1 і Таблицю 2). При виборі одного з цих препаратів слід враховувати численні фактори, оскільки жоден із лікарських засобів не є 100% ефективним, а також існує значна варіабельність індивідуальної відповіді пацієнта.15,16 Оклацитиніб є ефективнішим у деяких пацієнтів, а локіветмаб — ефективнішим в інших.¹⁷

Якщо пацієнт звертається з надзвичайно легкими клінічними ознаками, може бути доцільним пробне застосування антигістамінного препарату (див. Таблицю 3); однак вкрай важливо пам'ятати, що антигістамінні препарати найкраще використовувати як профілактичний засіб, вони не показують хорошої ефективності як монотерапія та не є ефективними в лікуванні помірного або тяжкого запалення чи свербежу.18,19

Довгострокове лікування

Мультимодальний підхід може сприяти успішному довгостроковому лікуванню, але знадобиться терпіння, щоб оцінити, який варіант підходить кожному пацієнту.

Якщо адекватного контролю клінічних ознак не вдається досягти до третього візиту до ветеринара, то направлення до ветеринарного дерматолога слід запропонувати власнику⁴⁹ як варіант, щоб забезпечити ефективніше лікування та менші витрати для клієнта в довгостроковій перспективі. Про направлення можна говорити навіть раніше, але це не завжди може бути необхідним. Можливість оцінки ветеринарним дерматологом може бути суттєво відтермінована в окремих географічних регіонах, і в такому разі буде потрібне гостріше лікування з боку лікаря загальної практики.

Якщо ветеринарна команда вирішує продовжити лікування, рекомендовано такі кроки.

1. Продовжуйте антисвербіжну/протизапальну терапію та застосовуйте її рутинно з профілактичною метою. Якщо оклацитиніб і локіветмаб виявилися неефективними, можна розглянути циклоспорин, розуміючи, що для досягнення максимальної ефективності знадобиться 4–6 тижнів.¹⁹

Деякі пацієнти реагують лише на глюкокортикоїди та/або деякі власники не можуть дозволити собі інші методи лікування; тому тривале лікування глюкокортикоїдами може бути доцільним. Ретельне обговорення

про потенційні довгострокові побічні ефекти та рекомендований моніторинг.

• 2. Розгляньте ад'ювантні методи терапії, такі як додаткове введення есенціальних жирних кислот у ветеринарних формуляціях, спеціально розроблені дерматологічні дієти, нутрицевтики, пальмітоїлетаноламід, пробіотики та продукти, спрямовані на покращення дисфункції епідермального бар'єра. Усі вони є чудовими варіантами, які слід розглянути в атопічних пацієнтів.¹⁵
• 3. Місцева терапія: рутинне купання із застосуванням шампунів із зволожувальними компонентами (тобто жирними кислотами, вівсяним борошном, керамідами та ліпідами) може бути корисним як ад'ювантна терапія. Зокрема, у собак із рецидивною бактеріальною піодермією та/або дерматитом, спричиненим Malassezia, протиінфекційні шампуні, муси або спреї можна застосовувати рутинно, щоб допомогти зменшити рецидивування вторинних інфекцій.
• 4. Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) — це безпечне лікування без застосування лікарських засобів, яке є ефективним у 50–100% пацієнтів серед собак.²¹ Клінічний ефект може не з'явитися протягом до року, і в проміжний період буде потрібне рутинне протисвербіжне/протизапальне лікування.¹⁹ Успішні протоколи АСІТ знову ж таки вимагають старанних, обізнаних власників, які усвідомлюють, що це не швидке рішення.

Для алергологічного тестування та ведення АСІТ (ASIT) настійно рекомендується направлення до ветеринарного дерматолога, оскільки індивідуалізація протоколів підвищує частоту позитивних відповідей.²² Переважний метод тестування — внутрішньошкірне алергологічне тестування чи серологічне алергологічне тестування — є високо дискусійним і досі не встановленим у літературі.²³ Ін'єкційна імунотерапія вважається стандартом; однак сублінгвальна імунотерапія також продемонструвала ефективність.24,25

Лікування гострих загострень

У всіх атопічних собак виникатимуть алергічні загострення незалежно від того, наскільки добре контролюється їхній стан. Коли виникає загострення, зберіть ретельний анамнез і мінімальну дерматологічну базу даних, щоб визначити, чи були якісь зміни у способі життя пацієнта. Шукайте ознаки ектопаразитизму або вторинних інфекцій. Якщо загострення легке і вторинні проблеми були виявлені, лікування вторинних проблем має усунути посилений свербіж.

Якщо запальне загострення тяжке, додавання короткого курсу глюкокортикоїдів може бути корисним для відновлення контролю. Якщо глюкокортикоїди протипоказані, може бути доцільним призначення оclacitinib двічі на добу протягом обмеженого часу (наприклад, до 14 днів) або додавання lokivetmab. Циклоспорин не підходить для лікування гострого загострення.

Гострі фактори загострення

• Вторинні інфекції
• Ектопаразити (блохи/кліщі)
• Зміни довкілля/сезону
• Харчові провокації (свята!)

ТАБЛИЦЯ 2. Терапія при гострому загостренні та довгострокове лікування у собак

ТАБЛИЦЯ 3 Пероральні дози антигістамінних препаратів для собак

• 1 Bizikova P, Papich MG, Olivry T. Фармакокінетика та фармакодинаміка гідроксизину і цетиризину після перорального та внутрішньовенного введення гідроксизину здоровим собакам. Vet Dermatol. 2008;19:348–57.
• 2 Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 7-ме вид. St. Louis:Elsevier;2013.
• 3 антигістамінний препарат фексофенадин проти метилпреднізолону в лікуванні атопічного дерматиту в собак. Slov Vet Res. 2009;46:5–12.
• 4 та цетиризину на негайні та пізні шкірні алергічні реакції у здорових собак: рандомізоване подвійне сліпе перехресне дослідження. Vet Dermatol. 2020;31:256–e58.

Міркування щодо лікування вторинних інфекцій

Коли виявлено поверхневий бактеріальний фолікуліт (SBF), слід дотримуватися трьох настанов: правильний антибіотик, правильна доза та правильна тривалість. 4 Таблиця 4 пропонує ступеневий підхід до вибору відповідних антибіотиків, включаючи рекомендовані дози для лікування SBF. Золоте правило щодо тривалості антибіотикотерапії — 7 днів після клінічного та цитологічного розрішення.²⁶ Відповідно, поточний рекомендований курс пероральних антибіотиків для лікування SBF зазвичай становить 21 день.

Місцева терапія є невід'ємною частиною лікування SBF, і багато інфекцій минають лише за умови місцевої терапії.27,28 Оскільки це вимагає високого рівня дотримання рекомендацій власником, призначення більш зручних у застосуванні форм (краплі на холку, спреї або муси) може сприяти ефективнішому використанню. Місцева антимікробна терапія також діє як чудовий допоміжний засіб до пероральних антибіотиків.

ТАБЛИЦЯ 4 Антимікробні препарати для лікування інфекцій шкіри в собак¹*

ТАБЛИЦЯ 5 Дози пероральних протигрибкових препаратів для собак

Malassezia дерматит є поширеним фактором загострення і може різко посилювати свербіж у собак з атопією. У багатьох випадках належне лікування Malassezia значно підвищує ефективність протисвербіжної/протизапальної терапії. Місцеве лікування Malassezia може бути корисним, однак деякі випадки глибокого або хронічного Malassezia дерматиту (такі як Malassezia у складках кігтів або на сильно ліхеніфікованій шкірі) потребують пероральної протигрибкової терапії кетоконазолом, флуконазолом, ітраконазолом або тербінафіном (Таблиця 5). Золоте правило 7 днів після клінічного та цитологічного розрішення застосовується і тут.

Розділ 3: Діагностика пацієнта-кота

Топ-3 висновки:

1. Коти, на відміну від собак, мають більш різноманітну клінічну картину алергічного дерматиту, включаючи розчісування, надмірний грумінг та кілька шкірних запальних реакційних патернів.
2. Лікування всіх сверблячих котів від бліх/кліщів є не лише потенційно важливим терапевтичним заходом, але й ключовим діагностичним кроком на шляху до визначення першопричини свербежу.
3. Не існує точних алергологічних тестів для діагностики синдрому атопічної шкіри в котів (алергії на довкілля) у котів. Цей діагноз встановлюється шляхом ретельного виключення всіх інших причин свербежу.

Огляд

Порівняно з собаками, патогенез шкірних захворювань у котів вивчений недостатньо. Останнім часом спостерігається відновлення інтересу до досліджень цього виду та спроби уточнити й класифікувати алергічний профіль котів.

Запропоновано використовувати термін «фелінний атопічний синдром» як узагальнювальну номенклатуру для опису алергічного дерматиту, спричиненого алергенами довкілля, харчової алергії (шлунково-кишкові прояви) та алергічної астми (респіраторне захворювання), які часто пов'язані з антитілами імуноглобуліну E. Фелінний атопічний шкірний синдром (FASS) означає стан, пов'язаний із запальним і свербіжним алергічним захворюванням шкіри, зумовленим алергенами довкілля.²⁹

Презентація пацієнта-кота

У котів описано чотири різні клінічні патерни алергічного дерматиту: міліарний дерматит, свербіж голови та шиї, самоіндукована алопеція та еозинофільний гранульоматозний комплекс (еозинофільні бляшки, гранульоми та індолентні виразки) (див. Рисунок 5). Свербіж, від легкого до тяжкого, зазвичай присутній у котів з алергічним дерматитом, незалежно від того, чи зумовлений він харчовою алергією, блошиною алергією та/або FASS (алергіями на чинники довкілля). Винятками є індолентні виразки або еозинофільні гранульоми, які можуть виникати без свербежу.³⁰

Жоден із реакційних патернів шкіри в котів не є патогномонічним для будь-якого конкретного свербіжного захворювання, що підкреслює необхідність проведення ретельного діагностичного обстеження,³¹ включно з точним збором клінічного анамнезу, дерматологічним фізикальним оглядом та мінімальною дерматологічною базою даних. Атипові або такі, що не піддаються лікуванню, ураження можуть вимагати біопсії шкіри для встановлення остаточного діагнозу.

Крок перший: клінічний анамнез і дерматологічне фізикальне обстеження

Клінічний анамнез

При зборі анамнезу щодо наявності та інтенсивності свербежу в кота важливо пояснити власнику, що свербіж у котів може проявлятися розчухуванням (голова, шия, вуха) задніми лапами та/або надмірним грумінгом (вилизуванням/покусуванням/жуванням) окремих ділянок, таких як вентральна частина живота, поперекова ділянка, хвіст, а також уздовж передніх і задніх кінцівок. Крім того, власники повинні знати, що деякі коти є «прихованими грумерами» і можуть займатися надмірним грумінгом, коли власники не спостерігають за ними безпосередньо. Трихограма, що демонструє різко обломлені стрижні волосся, є чудовим способом підтвердити самотравматизацію як причину випадіння волосся. Нещодавно для котів було опубліковано валідований метод оцінки свербежу,³⁰ який надає власнику детальні вказівки щодо ранжування як розчухування, так і вилизування шляхом позначення відповідей уздовж серії описів. Його слід використовувати на початковому прийомі, а потім на кожному наступному прийомі після початку лікування ектопаразитів, пробної елімінаційної дієти, курсів глюкокортикоїдів або довготривалої терапії FASS (тобто алерген-специфічної імунотерапії або циклоспорину).

Залучення техніків до збору анамнезу — чудовий спосіб для них зміцнювати довіру клієнтів і будувати стосунки, які зберігаються під час подальшого спостереження за лікуванням, просвітницької роботи з клієнтами та постійних заходів контролю.

Клінічна презентація сверблячого пацієнта-кота.

Еозинофільний гранульоматозний комплекс (EGC)

Ураження EGC можуть мати варіабельну презентацію та виглядати як індолентні виразки (unilateral or bilateral ulcerations of the upper lip), еозинофільні гранульоми (ділянки потовщення дерми з ерозією/виразкуванням або без них на каудальних стегнах, проліферативні ураження на язиці або твердому піднебінні, або набряк підборіддя "fat chin"), та еозинофільні бляшки (підвищені ділянки ерозій і виразок на вентральному животі та медіальних стегнах).

Індолентна виразка

Двобічне виразкування та деформація ростральних країв губ внаслідок індолентної виразки.

Одностороння виразка на ростральному краї губи внаслідок індолентної виразки.

Еозинофільна бляшка

Сверблячі еозинофільні бляшки на вентральній частині живота у двох різних котів із синдромом атопічної шкіри котів, що характеризуються мультифокальними до зливних підвищених ділянок еритеми, ерозій, ексудату та алопеції.

Еозинофільна гранульома

Фокальне виразкове новоутворення ротової порожнини (еозинофільна гранульома) на лівій піднебінно-язиковій дужці (left palatoglossal arch) у кота.

Осередкове, чітко відмежоване потовщення вентральної частини підборіддя («жирне підборіддя») внаслідок еозинофільної гранульоми в кота з синдромом атопічної шкіри котів.

Набряк, еритема та утворення кірок на п'ясній подушечці (metacarpal pad) з підтвердженою біопсією еозинофільною гранульомою в кота з харчовою алергією.

Підвищені вузликові ураження з ексудатом та алопецією, характерні для еозинофільної гранульоми, на задній лапі та складках кігтів і задній кінцівці двох різних котів з алергічним дерматитом.

Фото люб'язно надані Ендрю Сімпсоном, DVM, MS, DACVD

Рисунок 5

Ключові питання клінічного анамнезу

• 1. У якому віці почався свербіж?
• 2. Чи має він сезонний характер?
• 3. Чи сверблять інші коти або собаки в домі?
• 4. Скільки часу тварина проводить у приміщенні порівняно з перебуванням на вулиці?
• 5. Чи перебував кіт нещодавно в притулку/розпліднику/на перетримці?
• 6. Чи був будь-який контакт з новими або безпритульними котами?
• 7. Як часто застосовують засоби контролю ектопаразитів?
• 8. Чи була відповідь на інші методи лікування, зокрема антибіотики або протисвербіжні препарати?
• 9. Які попередні діагностичні дослідження були проведені?

Дерматологічне фізикальне обстеження

Оцінювання має охоплювати найбільш уражені ділянки, зокрема голову, шию та вентральну частину живота; однак потенційно може бути залучена будь-яка ділянка вкритої шерстю шкіри, наприклад уздовж спини, грудини, пахвових западин, медіальних поверхонь стегон, передніх/задніх кінцівок, лап, промежини та хвоста.³¹ Слід оглянути ротову порожнину для виявлення гранульом язика/піднебіння та індолентних виразок верхньої губи. Розчісування блошиним гребенем є критично важливою частиною обстеження для ідентифікації живих бліх та/або блошиного посліду на підтвердження діагнозу блошиної інfestації або алергії.

Зовнішній отит може виникати у 20% котів із синдромом атопічної шкіри котів,31,32 але він також може виникати у котів із харчовою алергією. Оцінка вушних раковин (pinnae) та отоскопічне дослідження вушних каналів є невід'ємною частиною повного дерматологічного обстеження.

Крок другий: мінімальна дерматологічна база даних

Мінімальну дерматологічну базу даних слід збирати на основі реакційних патернів (Рисунок 6).

• Цитологія шкіри та вуха (за наявності ознак захворювання вуха). Поверхневі бактерійні інфекції шкіри та інфекції Malassezia можуть бути присутні за всіх моделей шкірних реакцій, тому всі ураження шкіри в кота слід досліджувати на предмет вторинної інфекції, що ставить цей діагностичний метод вище в списку пріоритетів. Винятком із цього правила буде самоіндукована алопеція без явних ознак запалення шкіри, оскільки сама лише алопеція не так імовірно містить інфекцію.
• Поверхневі та глибокі зішкріби шкіри. Ідеальні в усіх випадках сверблячого захворювання шкіри в котів, щоб потенційно забезпечити остаточний діагноз. Коли використовуються ектопаразитициди широкого спектра дії (тобто ізоксазоліни), слід пам'ятати, що невдачі лікування все одно можливі.
• ⁶ Культура DTM. Зважаючи на те, що свербіж зазвичай мінімальний або відсутній у більшості випадків дерматофітозу,³³ проведення грибкової культури (DTM) та/або тесту полімеразної ланцюгової реакції на дерматофітів може бути не потрібним в усіх випадках котів із моделями шкірних реакцій. Це відображає думку більшості робочої групи з настанов; однак не всі члени погодилися щодо загального ранжування скринінгу на дерматофітоз. Один член робочої групи вважав, що хоча дерматофітоз зазвичай не сверблячий (або принаймні не сильно), його слід поставити вище в списку диференційних діагнозів через імовірність його виникнення. Розгляд дерматофітозу може посідати вище місце в списку диференційних діагнозів за певних обставин, зокрема в котів, які перебувають у приміщенні/на вулиці, нещодавно взятих

Кошенята, старші коти з імунодефіцитом, а також перси та інші довгошерсті коти. У деяких випадках, як-от міліарний дерматит і самоіндукована алопеція, тест DTM ⁶ на дерматофіти методом полімеразної ланцюгової реакції може бути більш доцільним, якщо паразитів виключено.

Зішкріби шкіри та препарати для вушної порожнини для виявлення кліщів можуть бути нижчим пріоритетом у списку для клієнтів, які зважають на витрати, оскільки сверблячі кліщі, ймовірно, вже піддаються лікуванню, якщо були призначені ізоксазоліни.

Крок третій: лікування свербежу в діагностичний період

Багато сверблячих котів потребують глюкокортикоїдів через їхні швидкі та надійні переваги для негайного лікування, особливо за наявності помірного або тяжкого свербежу та/або запальних уражень.³⁴ Антигістамінні препарати не настільки надійно контролюють свербіж³⁵ і не мають достатніх протизапальних властивостей, щоб зменшувати тяжко запалені ураження. Циклоспорин, хоч і ефективний для довготривалого лікування, зазвичай не забезпечує негайного полегшення свербежу.

Рекомендується розглянути пероральні глюкокортикоїди (преднізолон 2 мг/кг/добу, метилпреднізолон 0,8–1,5 мг/кг/добу,³⁴ або дексаметазон 0,2 мг/кг/добу²⁶ з поступовим зниженням дози протягом 3 тижнів) замість ін'єкційних депо-форм глюкокортикоїдів, з огляду на неможливість швидкої відміни препарату в разі виникнення побічних ефектів (наприклад, застійної серцевої недостатності, цукрового діабету та крихкості шкіри).

Крок четвертий: лікування ектопаразитів та вторинних інфекцій

Лікування ектопаразитів

Обов'язковим є виключення зовнішніх паразитів (тобто бліх і кліщів) у всіх випадках свербежу в котів із застосуванням надійних заходів боротьби з паразитами. Обговорення всіх доступних препаратів для лікування бліх виходить за межі цих настанов; однак робоча група з розробки настанов загалом рекомендує застосування ізоксазолінів (флураланер, сароланер і лотиланер) з огляду на їхні відносно швидкі інсектицидні властивості щодо дорослих бліх, а також позареєстрове покриття широкого спектра ектопаразитів (тобто Demodex cati, Demodex gatoi та Otodectes).³⁶–³⁸

Під час обговорення з клієнтами відомої або підозрюваної клінічної картини важливо обговорити тривалість терапії. Будьте відвертими: лікування кліщів зазвичай триває 6–8 тижнів, тоді як на лікування зараження блохами за ідеальних умов потрібно близько 3 місяців. Відкрите обговорення обмежень клієнта (наприклад, часу, здатності дотримуватися рекомендацій і фінансів) під час первинних прийомів допоможе визначити вибір лікування та сформувати очікування як для ветеринарної команди, так і для клієнтів.

Діагностика алергічних захворювань шкіри в пацієнтів-котів.

Лікування вторинних інфекцій

Поверхнева цитологія шкіри є методом діагностики вибору для виявлення наявності вторинної інфекції, спричиненої бактеріями або Malassezia, і може бути виконана з використанням предметного скла (для прямого мазка-відбитка ексудативних уражень) та ацетатної стрічки (для лусочок, кірок та еритеми).

Лікування бактеріальної інфекції (амоксицилін-клавуланова кислота 12,5–20 мг/кг перорально двічі на добу; кліндаміцин 11–33 мг/кг перорально один раз на добу; цефовецин 8 мг/кг підшкірно) має ґрунтуватися на наявності дегенеративних нейтрофілів з бактеріями кокоподібної форми.³⁹ Бактеріологічний посів і тестування на чутливість можуть бути потрібні у складніших випадках із залученням бактерій паличкоподібної форми. Виявлення більше ніж однієї Malassezia у полі зору при великому збільшенні свідчить про надмірний ріст дріжджів⁴⁰ і може виправдовувати системну терапію.⁴¹ Для дерматиту, спричиненого Malassezia, слід обирати ітраконазол, флуконазол або тербінафін (Таблиця 9). Кетоконазол може спричинити тяжку гепатотоксичність у котів.⁴²

Хоча місцеві антимікробні засоби є ідеальними для зменшення загальної експозиції до системних антибіотиків, грумінговa поведінка котів та їхня знижена толерантність до місцевих аплікацій часто обмежують їхнє застосування.

Якщо діагностику неможливо провести через фінансові обмеження власника, то найдоцільніше застосувати зовнішню обробку проти паразитів широкого спектра дії додатково до поступово знижуваного курсу пероральних глюкокортикоїдів.

Крок п'ятий: повторна перевірка, оцінка відповіді на антипаразитарну/антисвербіжну терапію

У регіонах, ендемічних щодо бліх, слід продовжувати постійну профілактику бліх у всіх котів протягом усього року, незалежно від їхнього анамнезу щодо бліх, щоб зменшити можливе навантаження алергії на бліх, що призводить до погіршення дерматиту та

Поверхнева бактеріальна інфекція шкіри, спричинена Staphylococcus spp., на латеральній ділянці шиї кота. Зверніть увагу на алопецію, ексудат, утворення кірок, еритему та ерозії.

Джерело: фото люб'язно надано Andrew Simpson, DVM, MS, DACVD свербіж. Якщо після лікування ектопаразитицидами та усунення вторинних інфекцій свербіж і клінічні ураження не зменшуються або зменшуються лише частково, слід дослідити інші причини свербежу. Біопсія шкіри рекомендована у випадках з атиповими ураженнями для виключення інших свербіжних дерматозів (наприклад, листоподібної пухирчатки), особливо у випадках кіркової дерматиту без цитологічних ознак бактерій або дріжджів. При несезонному свербежі слід провести пробну дієту з обмеженням для виключення харчової алергії.

Крок шостий: дієтологічне випробування

Харчову алергію в котів можна діагностувати лише за допомогою випробування елімінаційною дієтою, годуючи або гідролізованою, або дієтою з новим білком. 43–45 Остаточний діагноз підтверджується, якщо свербіж та/або ураження шкіри повертаються після провокації кота попередньою дієтою, а потім знову зникають після повернення до обмежувальної дієти. Рекомендується проводити випробування елімінаційною дієтою протягом 8 тижнів, оскільки 90% котів з харчовою алергією мають зникнення клінічних ознак на цей момент, тоді як 50% випадків харчової алергії в котів мають зникнення на 4 тижні.⁴⁶

Використання кормів безрецептурного відпуску (OTC) не слід рекомендувати під час проведення харчової проби в котів. Інгредієнти, не зазначені на етикетці (наприклад, курятина), були виявлені до 82% безрецептурних кормів для котів,47,48 що може нівелювати результати проби. Однак робоча група з розробки настанов погоджується, що безрецептурний корм із новим білком можна використовувати, якщо фінансові обмеження унеможливлюють застосування інших кормів. Клієнта слід попередити, що безрецептурний корм може не забезпечити оптимальних результатів і його слід розглядати як зміну корму, а не як справжню харчову пробу.

Системні глюкокортикоїди можна відмінити на 3-му тижні пробної дієти та/або пробного лікування проти паразитів і знову на 6-му тижні, щоб оцінити відповідь на саму лише дієту.

Діагностика атопічного шкірного синдрому в котів

Діагноз FASS можна встановити лише на підставі відповідного анамнезу та клінічних ознак, а також шляхом виключення всіх інших захворювань, які можуть мати подібний вигляд (тобто алергія на бліх, харчова алергія, зовнішні паразити, бактеріальна інфекція шкіри та дерматофітоз). До 25–30% котів із FASS демонструють сезонні закономірності,³² що підтримує діагноз алергії на фактори довкілля без потреби в проведенні пробної елімінаційної дієти, якщо зовнішніх паразитів і вторинних шкірних інфекцій було проліковано та/або виключено. В іншому випадку відсутність відповіді на пробну обмежувальну дієту вказувала б на FASS у кота з несeзонним свербежем.

Після встановлення діагнозу FASS шляхом виключення, внутрішньошкірне або серологічне алергологічне тестування, проведене ветеринарним дерматологом, є корисним інструментом для визначення, які саме специфічні алергени навколишнього середовища слід включити до алерген-специфічної імунотерапії.

ТАБЛИЦЯ 6 Антисвербіжні та протизапальні препарати для котів

Розділ 4: Ведення хронічних алергічних станів у котів

Топ-3 висновки:

• 1. Ектопаразитів та інфекції потрібно підтвердити/виключити та усунути перед лікуванням алергічної хвороби шкіри в котів.
• 2. Алергічний дерматит від бліх — найпоширеніша алергічна хвороба шкіри; ретельна профілактика дорослих бліх є ключовою для будь-якого сверблячого пацієнта-кота, оскільки це може бути ускладнювальним супутнім фактором.
• 3. FASS має інші підходи до ведення порівняно з атопічним дерматитом у собак; співпраця з ветеринарним дерматологом може бути корисною для таких пацієнтів.

Огляд

Визначення причини (причин) алергічного стану може бути тривалим і часто виснажливим процесом проб і помилок як для власників, так і для ветеринарного персоналу. Хоча остаточне виявлення джерела приносить полегшення, насправді це лише початок наступного етапу, який триватиме все життя кота — етапу лікування хронічного захворювання. Однак перш ніж перейти до того, що буде потрібно далі, варто зупинитися й привітати власника з тим, що він пройшов процес діагностики до кінця, — це багато говорить про співчуття клініки та її прагнення плекати тривалі стосунки.

Лікування алергії на бліх

Алергічний дерматит на укуси бліх — найпоширеніше алергічне захворювання шкіри, що зустрічається ізольовано або одночасно з іншими алергічними станами. Ретельна довготривала профілактика бліх із застосуванням дорослих інсектицидів (adulticidal) повинна продовжуватися й надалі та включає такі аспекти:

• 1. Використовуйте схвалені FDA препарати для котів.
• 2. Рекомендуйте ізоксазолінові препарати для широкого спектра дії (флураланер, сароланер, лотиланер, ⁶ селамектин або моксидектин).
• 3. Лікуйте протягом належного періоду та оцінюйте відповідь на терапію окремо для бліх і для кліщів.

• 4. Якщо є кілька котів або власник має труднощі з введенням ліків, розгляньте нашийники з імідаклопридом/флуметрином.
• 5. Переконайтеся, що інші тварини також проліковані та отримують цілорічну профілактику.
• 6. Розгляньте обробку довкілля.
• 7. Проведіть з власниками роз'яснювальну роботу щодо життєвого циклу бліх, зокрема щодо часу, необхідного для появи відповіді на лікування.
• 8. Симптоматична протисвербіжна терапія:
  • Преднізолон 2 мг/кг/добу per os (PO) з поступовим зниженням дози протягом 3 тиж
  • Метилпреднізолон 0,8–1,5 мг/кг/добу PO з поступовим зниженням дози протягом 3 тиж
  • Дексаметазон 0,2 мг/кг/добу PO з поступовим зниженням дози протягом 3 тиж

Техніки можуть обговорювати з клієнтами лікування інших домашніх тварин у родині, пояснювати життєві цикли паразитів і наголошувати на важливості цілорічної профілактики.

Лікування харчової алергії

Харчова алергія (принаймні за окремими спостереженнями) видається поширенішою в котів, ніж у собак. Для котів важливими чинниками є смакова привабливість дієти та забезпечення бажаної форми випуску (наприклад, лише сухий корм проти вологого), особливо якщо пацієнт вибагливий до їжі. В ідеалі призначену ветеринарну дієту слід згодовувати тривало — або дієту з новим білком (наприклад, кролятина, м'ясо кенгуру або алігатора), або гідролізовану дієту (гідролізована соя, гідролізована риба або гідролізоване пір'я свійської птиці). Якщо виявлено специфічний алерген, безрецептурна дієта, яка не містить цього алергену, може бути ефективним вибором для довгострокового контролю. Після того як відповідну дієту визначено, власники повинні неухильно дотримуватися режиму та усвідомлювати, що це буде зобов'язанням на все подальше життя кота.

Під час консультування клієнтів техніки або члени ветеринарної команди повинні радити клієнтам планувати можливий дефіцит або затримки постачання спеціальних дієт. Тримати додаткові пакети або банки корму під рукою — це одна зі стратегій. Розгляд різних брендів зі схожими або ідентичними інгредієнтами — це інша. Вибір домашньої дієти за консультацією з ветеринарним дієтологом — це третя стратегія, але її слід застосовувати з надзвичайною обережністю, щоб врахувати специфічні харчові потреби котів.

Лікування атопічного шкірного синдрому в котів

Діагноз FASS є чудовим моментом у лікуванні, щоб розглянути направлення до ветеринарного дерматолога, якщо цього ще не було зроблено. Пошук належного терапевтичного режиму для пацієнта-кота та власника може бути складним завданням, а «експериментування» з варіантами, які не забезпечують достатнього покращення, зазвичай призводить до розчарування власника та потенційної втрати довіри.⁴⁹ Навіть для власників, які мають фінансові труднощі, ветеринарний дерматолог може забезпечити більш цілеспрямоване лікування, щоб полегшити стан пацієнта. Більше того, у довгостроковій перспективі більш цілеспрямоване лікування може заощадити час і кошти.

Якщо направлення до фахівця неможливе або небажане, встановлення базового рівня свербежу на цьому етапі є корисним для оцінки відповіді на різні терапевтичні втручання. Оскільки глюкокортикоїди, як правило, полегшують стан у більшості алергічних котів, їх слід розглядати як перше пробне втручання для визначення ступеня покращення. Якщо FASS має сезонний характер, вони можуть бути варіантом для подальшого лікування.

Коли свербіж перевищує 6 із 12 місяців протягом певного року, з клієнтами слід обговорити альтернативні варіанти (див. Таблицю 7).

Циклоспорин є зареєстрованим препаратом для лікування алергії у котів і випускається у рідкій формі; однак його смакова привабливість є сумнівною, і багато власників мають труднощі з його введенням. Потрібен час для досягнення терапевтичних концентрацій (4–6 тижнів), але після цього більшості котів можна зменшити частоту прийому до кожного другого дня (або, можливо, рідше). Це не слід рекомендувати котам, які виходять на вулицю, через підвищений ризик зараження інфекційними захворюваннями, які можуть бути фатальними на тлі прийому цього препарату (наприклад, токсоплазмоз). Котів, які отримують цей препарат, слід годувати приготовленою їжею та забезпечувати ефективний контроль внутрішніх і зовнішніх паразитів.

Оклацитиніб не зареєстрований для застосування у котів і не був ретельно оцінений у цього виду щодо довгострокової безпеки та дозування. Робоча група на цей час не рекомендує застосування оклацитинібу у котів.

Lokivetmab не слід застосовувати у котів; це канінізоване моноклональне антитіло потенційно може бути летальним при введенні видам, відмінним від собак.

Імунотерапія може бути чудовим варіантом для котів із FASS, оскільки цей вид зазвичай реагує радше сприятливо, ніж ні.³⁵ Слід пам'ятати, що алергологічні тести, як сироваткові, так і внутрішньошкірні, не діагностують алергію, а радше підтверджують клінічний діагноз і допомагають у складанні імунотерапії; їх не слід використовувати як діагностику «алергія чи ні», оскільки вони можуть бути позитивними в тварин без клінічних ознак алергії. Залежно від уподобань власника та пацієнта можна розглянути як ін'єкційну, так і сублінгвальну імунотерапію. Більшість власників обирають спочатку ін'єкції через легкість введення, але пероральний варіант також ефективний у котів.

Вибір імунотерапії — це ще один терапевтичний переломний момент, у якому ветеринарні дерматологи можуть бути більш обізнаними щодо тонкощів тестування, формулювань і внесення відповідних коригувань.

Альтернативні або додаткові методи терапії, які слід розглянути при алергії у котів, включають такі:

• Антигістамінні препарати. Можуть бути корисними в котів із супутніми проявами алергії верхніх дихальних шляхів, але вони не забезпечують значного полегшення свербежу (Таблиця 8).
• Нутрицевтики (наприклад, ультрамікронізований пальмітоїлетаноламід та есенціальні жирні кислоти). Їх можна застосовувати окремо як добавки, або деякі власники можуть оцінити перевагу дієти «підтримки шкіри», що містить ці інгредієнти, замість іншої пероральної терапії.
• Місцева підтримка шкірного бар'єра (наприклад, спот-он формуляції з жирними кислотами/ефірними оліями). Переваги цих втручань для алергічних котів дещо невизначені через брак інформації, що підтверджує вплив дисфункції бар'єра при алергії в котів. Вони можуть принаймні

ТАБЛИЦЯ 7. Терапія при гострому загостренні та довгострокове лікування в котів

Лікування загострень

Як і у собак, навіть у найкраще контрольованих алергічних котів можуть виникати епізоди загострення свербежу. У цій ситуації вкрай важливо повторно оцінити наявність ектопаразитів та вторинних бактеріальних і дріжджових інфекцій, оскільки вони залишаються частими ускладненнями на тлі алергії. Крім того, нагадайте власникам, що лікування не просто перестає працювати після того, як було визнано ефективним; радше кіт може потребувати трохи додаткової підтримки під час цих епізодів.

Для забезпечення протисвербіжного та протизапального ефекту під час гострих загострень слід розглянути курс системних глюкокортикостероїдів зі зниженням дози, наприклад, преднізолон (2 мг/кг перорально q 24 год), метилпреднізолон (0,8–1,5 мг/кг перорально q 24 год) або дексаметазон (0,2 мг/кг перорально q 24 год). Крім того, у випадках, коли коти отримували циклоспорин у нижчій дозі (тобто дозування через день або двічі на тиждень), можна рекомендувати тимчасове збільшення до щоденного дозування протягом 3–4 тижнів.

Розділ 5: Зовнішній отит

Топ-3 висновки:

1. Рецидивний зовнішній отит (otitis externa) зазвичай спричинений основною алергічною хворобою, і в деяких пацієнтів він може бути єдиним клінічним проявом алергії.
2. Цитологічне дослідження слід проводити в кожному випадку зовнішнього отиту (otitis externa).
3. Мета короткострокового лікування — зменшити запалення та вилікувати вторинну інфекцію (за її наявності), тоді як довгострокове ведення спрямоване на контроль запалення та підтримання здоров'я вуха.

ТАБЛИЦЯ 8 Пероральні дози антигістамінних препаратів для котів

• 1 Plumb DC. Plumb's Veterinary Drug Handbook. 9-те вид. Wiley-Blackwell;2018.
• 2 Miller WH, Griffin GE, Campbell KL. Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 7-ме вид. St. Louis:Elsevier;2013.
• 3 Diesel A. Feline allergy: symptomatic treatments. In: Noli C, Foster A, Rosenkrantz W, eds. Veterinary Allergy. West Sussex (UK): John Wiley and Sons; 2014.

ТАБЛИЦЯ 9 Дози пероральних протигрибкових препаратів для котів^1,2

• Miller WH, Griffin GE, Campbell KL. Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 7-ме вид. St. Louis:Elsevier:2013.
• 2 Plumb DC. Plumb's Veterinary Drug Handbook. 9-те вид. Wiley-Blackwell;2018.

Огляд

Алергічний зовнішній отит (АЗО) є поширеним проявом алергії у тварин і в деяких випадках — єдиною клінічною ознакою. АЗО — це запальний стан вуха, який не слід плутати з інфекцією, що зазвичай виникає вторинно до АЗО. Хоча важливо виявляти та лікувати вторинні інфекції, визначення первинної (основної) причини зовнішнього отиту є критично важливим для запобігання рецидивному отиту. Понад половина собак і $\sim$ 20% котів з алергіями мають АЗО. Інші первинні причини зовнішнього отиту включають паразитів, стороннє тіло, неоплазію, ендокринопатію та порушення кератинізації, і їх слід виключати в кожному випадку. АЗО часто виникає в пацієнтів з атопічним дерматитом і харчовою алергією, але не є ознакою алергічного дерматиту від бліх.

Клінічна картина

Більшість випадків AOE проявляються як двобічне захворювання вух — хоча тяжкість ураження може відрізнятися між вухами. Вушний свербіж (pruritus) проявляється як струшування головою, чухання вух і тертя морди/голови. Клінічні ознаки AOE включають свербіж (pruritus), біль, еритему, церумінозний (воскоподібний) ексудат, періаурикулярну алопецію та екскоріацію. За наявності вторинної інфекції також можуть виникати вушний ексудат (± із неприємним запахом), кірки/лущення, ерозії та асиметричне положення вух. Середній/внутрішній отит (otitis media/interna) слід запідозрити в тварин із втратою слуху, нахилом голови, вестибулярними розладами, синдромом Горнера (Horner's syndrome) та/або болем у скронево-нижньощелепному суглобі.

Діагноз

Важливість ретельної оцінки вух у будь-якого пацієнта з дерматологічним захворюванням не можна переоцінити. Це включає огляд періаурикулярної ділянки (periauricular region) та вушної раковини (pinna), пальпацію каналів і отоскопічне дослідження. Гнучкість хрящових структур вушних каналів дає підказки щодо патологічних змін, які можуть виникати внаслідок хронічного запалення, що зрештою може призвести до кальцифікації. Отоскопія не лише важлива для дослідження глибших структур вуха, але й допомагає виключити більшість інших первинних причин зовнішнього отиту (otitis externa). Хронічне запалення може призводити до гіперплазії церумінальних залоз (ceruminous gland hyperplasia) у вушних каналах, спричиняючи вигляд, подібний до бруківки.⁵¹ Стеноз вушних каналів виникає внаслідок набряку та запалення та/або патологічних змін вуха з часом.

Вторинна інфекція є поширеною в тварин із ЗЗС. Зміни природної флори шкіри були продемонстровані в собак з атопічним дерматитом, і подібний дисбіоз також спостерігався в слухових проходах атопічних собак, які мали підвищену кількість Staphylococcus spp. порівняно зі здоровими собаками.⁵³ Запалення спричиняє зміни мікросередовища слухового проходу, змінюючи бактеріальну популяцію та створюючи ідеальне середовище для надмірного розростання дріжджів (Malassezia spp.).⁵¹ Тому вкрай важливо, щоб цитологічне дослідження вуха було виконане в кожному випадку ЗЗС. Діагностичне оцінювання має включати як забарвлений сухий препарат для оцінки мікробної інфекції, так і незабарвлений препарат у мінеральному маслі для виключення вушних ектопаразитів. Це особливо важливо в котів через поширеність Otodectes у цього виду.

Навчання фахівців проводити та інтерпретувати цитологію вуха сприяє підвищенню ефективності під час прийому пацієнтів.

Лікування

Місцева терапія завжди має бути зумовлена цитологічними даними. У випадках із рясним ексудатом слід виконати промивання вуха в клініці, щоб сприяти видаленню ексудату та забезпечити ретельніший отоскопічний огляд. Слід бути обережним у випадках розриву барабанної перетинки, ретельно добираючи протимікробні засоби та розчини для очищення, безпечні для використання в середньому вусі. Обговорення конкретних продуктів та інгредієнтів виходить за межі цих настанов.

У складних випадках зовнішнього отиту, коли пацієнт не відреагував на численні протоколи лікування та/або немає розв'язання після 3–6 міс лікування, рекомендується спільне ведення з сертифікованим дерматологом, оскільки було показано, що це значно покращує розв'язання хронічного отиту з інфекцією.⁵⁴

Рекомендації щодо лікування вторинних інфекцій при AOE виходять за межі цих настанов.

Короткострокове та довгострокове лікування AOE

Короткострокова мета терапії — зменшити запалення та лікувати вторинну мікробну інфекцію (за її наявності). Пероральні кортикостероїди коротким курсом зі зниженням дози в протизапальних дозах або oclacitinib можуть застосовуватися для контролю запалення та свербежу. Кортикостероїди, нанесені місцево, також ефективні.

Довгострокова мета терапії зосереджена на контролі запалення та підтримці здоров'я вуха. Лікування основної алергії є ключовим для мінімізації гострого зовнішнього отиту (AOE). Розробляючи план лікування алергії в пацієнтів із гострим зовнішнім отитом (AOE), необхідно враховувати, що препарати, які застосовуються для лікування атопічного дерматиту, мають різну ефективність проти гострого зовнішнього отиту (AOE), і слід оцінювати індивідуальну відповідь пацієнта.

Рутинні топічні підтримувальні терапії часто дуже ефективно знижують рецидив AOE. Регулярне чищення вух відповідно до індивідуальних потреб пацієнта корисне для підтримання здорового мікросередовища та видалення детриту й вушної сірки (ceruminous material) зі слухових проходів. Очисні засоби, що сприяють функції епідермального бар'єра (epidermal barrier function), корисні для зменшення мікробної адгезії до епітелію і мають бути розглянуті в осіб, схильних до вторинної інфекції. Топічні глюкокортикоїди (наприклад, гідрокортизон і дексаметазон) допомагають у лікуванні запалення у слуховому проході та можуть також допомогти запобігти алергічним загостренням і вторинним інфекціям.

Направлення до спеціаліста показане, якщо у пацієнта наявний AOE, ускладнений вторинною інфекцією, яка не відповідає на емпіричне лікування, якщо він спричинений резистентним організмом та/або якщо у пацієнта наявний середній отит.⁵⁴

Демонстрація техніки чищення вух і нанесення місцевих препаратів є запорукою успіху й має бути обов'язком ветеринарного техніка. Ветеринарні техніки також можуть проводити проміжне спостереження з клієнтом по телефону, через текстові повідомлення, відеочат або електронну пошту.

Розділ 6: Аспекти спектра допомоги при лікуванні алергічних захворювань шкіри

Топ-3 висновки:

• 1. Зібрати ретельний і доречний анамнез та використовувати розпізнавання патернів і ймовірнісне клінічне мислення.
• 2. Розпізнавати, коли діагностика та направлення до фахівця є необхідними.
• 3. Використовувати ефективну, але результативну комунікацію з клієнтом для управління очікуваннями клієнта.

Огляд

Спектр допомоги (spectrum of care, SOC) — це практика надання континууму прийнятної допомоги, яка враховує наявну доказову медицину, залишаючись при цьому чутливою до очікувань клієнтів та фінансових обмежень.⁵⁵ Міркування щодо спектру допомоги є надзвичайно актуальними для алергічних захворювань шкіри у собак і котів, оскільки алергії шкіри, інфекції вух та інфекції шкіри увійшли до 10 найпоширеніших медичних станів, поданих для страхових вимог Nationwide pet insurance у 2021 році.⁵⁶

Ключовими складовими успішної практики SOC є збір ретельної та релевантної історії хвороби, використання розпізнавання патернів і ймовірнісного клінічного мислення, визнання необхідності діагностики та направлення до фахівця, а також ефективне, але результативне спілкування з клієнтами для управління їхніми очікуваннями.

Крок перший: клінічний анамнез

Під час збору анамнезу критично важливо зосередитися на попередніх діагностичних дослідженнях, відповіді на терапію, сезонності, сигнаменті та реалістичній прихильності власника. Прихильність може залежати не лише від фінансових обмежень, а й від рівня здатності давати ліки та застосовувати місцеві засоби, проводити суворі дієтичні випробування та/або мати час і можливість повертатися на повторні огляди. Усі ці чинники важливо розуміти та збалансовувати під час розробки діагностичних і лікувальних планів.

З огляду на потребу в ефективності в загальній практиці, дуже корисною може бути конкретна форма збору дерматологічного анамнезу, надіслана клієнтам заздалегідь, як і навчання технічного персоналу належному збору анамнезу та просвіті клієнтів. Також варто передбачити легко доступну ділянку у ваших записах для фіксування історії успішного та неуспішного лікування, щоб не доводилося перекопувати попередні записи.

Крок другий: фізикальне обстеження

Практика SOC значною мірою спирається на розпізнавання патернів і використання ймовірнісного підходу клінічного міркування для визначення найбільш імовірного діагнозу. Це вимагає розуміння типових клінічних проявів, а також використання пробної терапії для підтвердження або виключення підозрюваного діагнозу.

Навчання техніків збору зразків для цитології, зіскрібків шкіри, вичісування бліх тощо може сприяти більш ретельному та ефективному прийому.

Крок третій: Лікування

Повідомлення клієнтам про переваги та недоліки всіх терапевтичних варіантів до прийняття рішення щодо лікування є надзвичайно важливим для того, щоб клієнти могли ухвалювати обґрунтовані рішення. Під час розробки плану:

• Визнайте, що зростання вартості багатьох продуктів для лікування алергічних захворювань — від oclacitinib до lokivetmab, імунотерапії та призначених дієт — і надалі робить лікування алергій фінансово складним;
• Поясніть, що використання економічно ефективних методів терапії іноді є необхідним, зокрема стероїдів, антигістамінних препаратів та/або дієт з обмеженим складом інгредієнтів як стандарту лікування (SOC), але при цьому кіт чи собака не отримує неякісної медичної допомоги;
• Розгляньте коригування протоколів моніторингу для певних лікарських засобів як статтю витрат, яку також, можливо, потрібно обговорити.

Визнання невдач лікування та/або поганого медичного менеджменту має спонукати до переходу на більш стандартизований клінічний підхід, якщо це можливо. Така зміна клінічного підходу часто повинна починатися з допомоги клієнтам у підтриманні реалістичних очікувань та пояснення, чому зараз є потреба в діагностиці та/або більш агресивній терапії. Продовження розмов про SOC є важливим для усунення стигми субстандартної допомоги, пов'язаної з зустріччю з клієнтами там, де вони є.

Крок четвертий: Коли направляти

Значна частина фінансових міркувань щодо управління як короткостроковими, так і довгостроковими витратами, пов'язаними з алергічним захворюванням шкіри, полягає у визнанні того, коли рання діагностика або направлення до спеціаліста можуть мати кращі клінічні та фінансові результати. Наприклад, раннє направлення при хронічному зовнішньому отиті (AOE) до спеціалістів призводило до покращення клінічних результатів і зменшення рецидивів.⁵⁴ Іншими міркуваннями були б рання рекомендація щодо направлення до спеціаліста при підозрі на атопію у собак у молодих пацієнтів, які потребуватимуть терапії протягом 5¹ року, порівняно з очікуванням, поки пацієнти не вичерпають усі варіанти медичного лікування, доступні в загальній практиці. Опитування, проведене Американською колегією ветеринарних дерматологів, показало, що 82% клієнтів почувалися б краще щодо свого ветеринара первинної ланки, якби їх направили раніше. Сімдесят три відсотки клієнтів досягли «точки зриву розчарування», якщо вони відвідували свого ветеринара первинної ланки більше трьох разів із дерматологічною проблемою, і 15% цих клієнтів також припинили відвідувати свого ветеринара первинної ланки для рутинного догляду за своїми домашніми тваринами.49,57

Крок п'ятий: Використання телемедицини

Оскільки лікування алергічних захворювань значною мірою залежить від частих комунікацій, використання телемедичних технологій може знизити витрати та заощадити цінний час як власників тварин, так і ветеринарних лікарів. Більшість практик уже використовують телефонні та електронні нагадування. Фотографії або відео, надіслані власниками тварин, можна переглядати для оцінки прогресу в асинхронному режимі, що дозволяє технікам допомагати в процесі тріажу. Платформи для відеодзвінків і комунікації, такі як FaceTime і Zoom, можуть забезпечити візуальний контакт і спілкування в реальному часі. Однак важливо пам'ятати, що багато дерматологічних захворювань можуть мати інфекційну природу, і телемедицина може мати обмежене застосування, оскільки вона не дає можливості провести цитологічне дослідження або отоскопічне обстеження для виявлення прихованих випадків зовнішнього отиту. Використовуючи телемедицину, важливо дотримуватися всіх застосовних законів і нормативних актів щодо встановлення взаємин між ветеринарним лікарем, власником тварини та пацієнтом, коли це необхідно. Для отримання інформації про вимоги на рівні штату звертайтеся до державної ради з ветеринарної медицини.

Використання телеконсультування для подолання розриву між клієнтом і фахівцем також є дедалі доступнішою опцією для покращення доступу до спеціалізованої допомоги. Телеконсультування може бути корисним, коли доступ до фахівців обмежений відстанню, часом очікування або фінансами, оскільки цей формат дозволяє отримати доступ до ширшого кола фахівців.

Щоб дізнатися більше про інтеграцію можливостей телемедицини у ветеринарну практику, зверніться до AAHA/AVMA Telehealth Guidelines for Small-Animal Practice 2021 року на aaha.org/telehealth.

Розділ 7: Використання технічного персоналу в управлінні алергічними захворюваннями шкіри

Топ-3 висновки:

1. Розширюйте повноваження техніків, щоб вони виконували все в межах державних норм, що не потребує ветеринарної медичної освіти.
2. Приділяйте час навчанню техніків того, як проводити діагностичні тести, та найкращого способу пояснювати клієнтам процедури й лікування.

3. Надання технікам ширших повноважень дасть змогу ветеринарному лікарю приймати більше пацієнтів ефективніше.

Огляд

Атестовані ветеринарні техніки відіграють важливу роль у клініках, які прагнуть до виняткового обслуговування клієнтів, якісної допомоги пацієнтам та ефективної організації роботи. Єдиними обмежувальними чинниками є державні нормативні акти та готовність ветеринарного лікаря навчати техніків, щоб вони перебирали на себе виконання конкретних обов'язків у межах визначених параметрів.

Багато техніків прагнуть більшої відповідальності, співмірної з їхньою підготовкою, і надання їм повноважень брати на себе додаткові посадові обов'язки є мудрим вкладенням часу для ветеринарних лікарів. Щоб отримати більше інформації про численні та різноманітні ролі, які можуть виконувати техніки для оптимізації практики та покращення догляду за пацієнтами, див. AAHA Technician Utilization Guidelines 2023 року на aaha.org/technician-utilization.

Ключові обов'язки під час обстеження

• Техніки відіграють важливу роль у багатьох аспектах ветеринарної дерматологічної консультації, починаючи зі збору детального дерматологічного анамнезу, фізикального обстеження та формування очікувань.
• Техніки можуть збирати, обробляти та інтерпретувати базову цитологію. Навчання техніка цитологічної інтерпретації потребує часу, але після завершення навчання технік має вміти аналізувати препарати дуже швидко. Один технік, який добре володіє цитологією, може навчити решту персоналу.
• Кров і сечу також може збирати та обробляти технічний персонал.

Ключові обов'язки ветеринарного техніка під час виписки пацієнта

• Виписуйте пацієнтів і переглядайте плани лікування разом із власниками, зокрема демонструючи власникам, як виконувати процедури, як-от чищення вух або місцеву терапію, що значно підвищує прихильність власників до лікування та успішність терапії.
• Переконайтеся, що ліки мають чіткі вказівки щодо застосування та супроводжуються поясненнями при виписці додому.
• Наголошуйте власникам, як різні види терапії працюють у комплексі для досягнення результату; отже, усі вони мають бути частиною комплексного плану.
• Нагадуйте власникам про реалістичні очікування щодо результатів. Більшість методів лікування не діють за одну ніч, і для покращення знадобиться кілька тижнів. Техніки можуть допомогти власникам зрозуміти, що вони розпочинають довгий шлях, водночас запевняючи їх, що вони мають підтримку ветеринарної команди.

Усвідомлення державних нормативних вимог є відповідальністю сертифікованого техніка та управлінської команди, і всі вжиті заходи повинні відповідати межам їхньої ліцензії. Уся ветеринарна команда має ознайомитися з межами практики для сертифікованих техніків у своєму штаті.

Основні обов'язки під час подальшого спостереження та продовження лікування

Рання взаємодія під час прийомів допомагає клієнтам почуватися комфортно, спілкуючись із техніками протягом подальшого спостереження та в ситуаціях, коли ветеринар недоступний. Залучення техніків до просвіти клієнтів як у клініці, так і після того, як пацієнт її залишає, зменшує час, який ветеринар витрачає на телефонні розмови або в оглядових кабінетах.

Телефонні дзвінки наступного дня для перевірки стану пацієнта(-ів) та впевненості, що клієнти можуть виконати всі призначені процедури, — це одна з ділянок, де можуть бути задіяні техніки. Телефонне спостереження також корисне в інших випадках, наприклад, через 2–3 тижні після початку пробної дієти або через 1 тиждень після початку протисвербіжної терапії. Однак застереженням щодо управління ризиками є те, що техніки завжди повинні документувати обговорення з клієнтом у медичній карті пацієнта, і запис «поговорив з клієнтом» є недостатнім. Докладні підсумки обговорень з клієнтом допомагають захистити ліцензії техніка та ветеринара, якщо хтось колись поставить під сумнів сказане.

Практична порада: Техніки можуть брати участь у підготовці коротких навчальних відео, які можна надсилати клієнтам або розміщувати за посиланням на вебсайті практики.

Ресурси для допомоги в навчанні техніків

Ресурси, які можуть бути цінними для ветеринарної команди, включають таке:

• Навчальні набори цитологічних зразків, зібраних з метою підготовки
• Навчальні відеоматеріали, особливо якщо техніки мають до них доступ на вимогу
• Окремий простір для телеконсультацій, добре освітлений і тихий, з комп'ютерною камерою
• Місцеві курси або сесії безперервної освіти, організовані коледжами та/або асоціаціями
• Внутрішня безперервна освіта для всієї ветеринарної команди, включно з техніками та ветеринарним(-ими) лікарем(-ями)

Ветеринарний лікар, який працює з двома техніками, може прийняти два пацієнти за час, який інакше знадобився б для прийому одного. Як показує Рисунок 7, техніки можуть взаємодіяти з клієнтами від початку прийому до виписки та після неї. Встановивши стосунки з клієнтами, вони можуть бути надійними членами команди для контрольних оглядів і допомоги в програмі підтримки. Працюючи в такий спосіб, діагностичний план можна розробити для кількох пацієнтів за час, який міг би знадобитися для прийому лише одного пацієнта.

Розділ 8: Комунікація з клієнтом

Топ-3 висновки:

1. Чітко окресліть терміни та очікування — діагностика й пошук правильної комбінації методів лікування можуть зайняти 2–4 міс, а іноді й довше.

Метод 1 під час обстеження 1 передбачає збір детального дерматологічного анамнезу та швидкий фізикальний огляд, а також збір мінімальної дерматологічної бази даних (вичісування бліх/цитології/зішкрібання шкіри).

Лікар заходить до кабінету, проводить фізикальне обстеження та ставить додаткові запитання щодо анамнезу/подальшого спостереження, ТОДІ ЯК технік 1 обробляє скельця та документує результати.

Технік 1 передає результати лікарю на огляді 1. Формується остаточний план. Технік 2 на огляді 2 збирає анамнез, проводить короткий фізикальний огляд і мінімальне лабораторне дослідження.

Д-р переходить до Обстеження 2, щоб провести фізикальне обстеження пацієнта та обговорити з власником. Технік 2 обробляє та документує результати мінімальної бази даних.

Технік 1 реалізує план для пацієнта на прийомі 1, проводить додаткову діагностику, збирає призначення та інструктує власника щодо введення препаратів, очікуваних результатів і подальших візитів.

Доктор переходить до наступного оглядового кабінету, а Технік 2 реалізує план для пацієнта в Кабінеті 2.

Технік 2 передає результати лікарю на обстеженні 2, і формується остаточний план.

Рисунок 7

Блок-схема використання послуг техніка для алергічних захворювань шкіри.

Рисунок 8

Схема комунікації з клієнтом щодо планів лікування.

• 2. Відкрито обговоріть будь-які обмеження клієнта на першому прийомі, зокрема час, робочий графік, умови домашнього середовища та фінансові питання, щоб можна було скласти реалістичний план.
• 3. Підготуйте клієнтів до того, що загострення виникають навіть у добре контрольованих випадках, щоб вони не засмучувалися, коли це трапляється.

Огляд

Ефективна комунікація з клієнтами є надзвичайно важливою в кожному аспекті практики. Однак комунікація з клієнтами набуває ще більшого значення, коли потрібно первинно пояснити діагностичні опції, часові рамки та змінні лікування для собак і котів з алергією. Для більшості таких пацієнтів це початок довгого шляху, і клієнтів слід поінформувати, що швидких рішень чи виліковування, ймовірно, не існує — лише стратегії пожиттєвого контролю.

Наскільки ефективно ветеринарна команда пояснює короткострокові та довгострокові кроки до полегшення й одужання, настільки й формуватимуться очікування клієнта щодо подальшого перебігу.

Спілкування слід розпочинати з першого прийому та продовжувати протягом усіх подальших візитів. Важливо відкрито й без осуду обговорювати будь-які обмеження (наприклад, час, робочий графік, транспорт, фінанси та/або неспроможність застосовувати певні методи лікування), щоб краще узгодити план, який забезпечує догляд за пацієнтом і перебуває в межах можливостей власника.

10 ключових тез для повідомлення клієнтам

Кожен собака та кіт потребуватимуть спеціально розробленого плану для тварини та власника. Хоча існують базові кроки, яких слід дотримуватися, деякі тварини відреагують на один підхід, а інші — на інший. Слід пам'ятати, що діагностика алергічних захворювань шкіри може бути тривалим процесом, який може стати для власників тварин джерелом розчарування та непорозуміння.

• 1. Чітко окресліть цілі: мета полягає в тому, щоб якомога швидше полегшити стан тварини, що часто вимагає усунення будь-яких вторинних інфекцій, які можуть бути наявні, можливо, навіть до встановлення джерела алергії.
• 2. Чітко поясніть витрати, пов'язані з діагностикою та лікуванням. Наголосіть, що зміна стратегій відповідно до поточних можливостей клієнта не означає надання допомоги нижчого рівня. Запропонуйте направлення до фахівця як варіант і дозвольте клієнту ухвалити поінформоване рішення.
• 3. Надайте клієнтам орієнтовні терміни. Визначення найкращого довгострокового плану лікування для окремого пацієнта може зайняти 2–4 міс. Чітко поясніть етапи діагностики/лікування та те, що потрібно робити одночасно.
• 4. Повідомте клієнтам, що лікування алергії триває протягом усього життя тварини і що з часом, імовірно, знадобиться коригування медикаментів. Попередьте клієнта, що загострення є нерідким явищем, навіть якщо стан його тварини добре контрольований.
• 5. Прагніть до емпатійного та неосудливого спілкування, щоб клієнти почувалися комфортно, висловлюючи занепокоєння, згадуючи обмеження та ставлячи запитання, якщо вони чогось не розуміють. Заохочуйте клієнтів бути активними партнерами у визначенні стану здоров'я їхніх тварин.
• 6. Визнайте, що клієнти можуть страждати від перевантаження інформацією та бути пригніченими під час прийомів. Надавайте чіткі письмові

• інструкції та повторення, а за потреби — зробіть перерву, щоб вони могли засвоїти інформацію.
• 7. Запитайте власника, як він віддає перевагу отриманню інформації, наприклад, усно, письмово чи у вигляді відео. Запропонуйте кілька варіантів і завжди надсилайте додому письмові або записані інструкції, до яких вони можуть звернутися пізніше.
• 8. Точні формулювання та інструкції на етикетці — запорука хорошої комплаєнтності та контролю вторинної інфекції. Наприклад, щоб підтримувати адекватний рівень сироваткової концентрації cefpodoxime, обов'язково скажіть: «Давати одну таблетку перорально в один і той самий час кожні 24 години», а не «Давати одну таблетку щодня».
• 9. Хваліть власників за дотримання рекомендацій, коли вони привозять своїх тварин на повторні огляди, навіть якщо покращення незначне.
• 10. Обов'язково поговоріть з власниками про постійний моніторинг, як-от аналізи крові, залежно від того, які ліки отримує їхня тварина.

Резюме

Лікування алергічних захворювань шкіри у собак і котів вимагає мультимодального підходу з насиченою комунікацією для забезпечення позитивних результатів. Необхідно зібрати детальний анамнез, включно з відповіддю на попереднє лікування, та провести фізикальне обстеження з особливою увагою до вушних раковин, шкірних складок і лап. Слід зібрати мінімальну дерматологічну базу даних (цитологія шкіри та вушних раковин, зіскрібки шкіри, ⁶ DTM). Оптимальне використання технічного персоналу може забезпечити ефективніший прийом, ведення та подальше спостереження за пацієнтами. Ефективна комунікація з власниками є критично важливою для цих часто-таки складних випадків. Власників необхідно підготувати до того, що ці випадки потребують довічного підтримувального лікування та терапії при періодичних загостреннях, які виникатимуть навіть у найкраще контрольованих пацієнтів. Було показано, що спільне ведення зі спеціалістами з дерматології підвищує задоволеність власників і прискорює вирішення випадків, і його слід розглядати на ранньому етапі для деяких пацієнтів. Міркування щодо SOC передбачають «зустріч із власниками там, де вони є», та надання життєздатних варіантів, водночас наголошуючи, що ці варіанти не означають, що тварина отримує субстандартну допомогу.

ЛІТЕРАТУРА

• 1 Favrot C, Steffan J, Seewald W, et al. Проспективне дослідження клінічних ознак хронічного атопічного дерматиту в собак та його діагностики. Vet Dermatol 2010;21(1):23–31.
• 2 Olivry T, Mueller RS. Критично оцінена тема щодо небажаних харчових реакцій у домашніх тварин (7): сигнамент і шкірні прояви у собак і котів з небажаними харчовими реакціями. BMC Vet Res 2019;15:140.
• 3 Mueller RS, Olivry T. Критично оцінена тема щодо небажаних харчових реакцій у домашніх тварин (6): поширеність нешкірних проявів небажаних харчових реакцій у собак і котів. BMC Vet Res 2018;14:341.
• 4 Hillier A, Lloyd DH, Weese JS, et al. Настанови щодо діагностики та антимікробної терапії поверхневого бактеріального фолікуліту в собак (Робоча група з антимікробних настанов Міжнародного товариства інфекційних хвороб домашніх тварин). Vet Dermatol 2014;25:163–e43.
• 5 Bond R, Morris DO, Guillot J, et al. Біологія, діагностика та лікування дерматиту, спричиненого Malassezia, у собак і котів: Клінічні консенсусні настанови Всесвітньої асоціації ветеринарної дерматології. Vet Dermatol 2020; 31(1):75.

• 6 Lam ATH, Johnson LN, Heinze CR. Оцінка клінічної точності сироваткових і слинових аналізів для ідентифікації небажаної харчової реакції у собак без клінічних ознак захворювання. J Am Vet Med Assoc 2019;255(7): 812–6.
• 7 Olivry T, Mueller RS, Prelaud P. Критично оцінена тема щодо небажаних харчових реакцій у домашніх тварин (1): тривалість елімінаційних дієт*. BMC Vet Res* 2015;11:225.
• 8 Possebom J, Cruz A, Gmyterco VC, et al. Комбіновані прик-тести та патч-тести для діагностики харчової гіперчутливості у собак із хронічним свербежем. Vet Dermatol 2022;33(2):124–e36.
• 9 Fischer N, Spielhofer L, Martini F, et al. Чутливість і специфічність скороченого протоколу елімінаційної дієти для діагностики харчозалежного атопічного дерматиту (FIAD). Vet Dermatol 2021;32(3):247–e65.
• 10 Raditic DM, Remillard RL, Tater KC. ELISA-тестування на поширені харчові антигени в чотирьох сухих кормах для собак, які використовувалися в дієтичних елімінаційних випробуваннях. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl) 2011;95(1):90–7.
• 11 Olivry T, Mueller RS. Критично оцінена тема щодо небажаних харчових реакцій у домашніх тварин (5): розбіжності між інгредієнтами та маркуванням комерційних кормів для домашніх тварин. BMC Vet Res 2018;14:24.
• 12 Becskei C, DeBock F, Illambas J, et al. Ефективність і безпека нового перорального ізоксазоліну, sarolaner (Simparica), у лікуванні природних інвазій бліх і кліщів у собак, представлених як ветеринарні пацієнти в Європі. Vet Parasit 2016;222:49–55.
• 13 Biel W, Natonek-Wisniewska M, Ke¸pinska-Pacelik J, et al. Виявлення ДНК курятини в комерційних кормах для собак. BMC Vet Res 2022;18:92.
• 14 Gadeyne C, Little P, King VL, et al. Ефективність oclacitinib (ApoquelV^R ) порівняно з преднізолоном для контролю свербежу та клінічних ознак, пов'язаних з алергічним дерматитом, у собак, що належать власникам, в Австралії. Vet Dermatol 2014;25(6):512–e86.
• 15 Santoro D. Терапії при атопічному дерматиті у собак: оновлення. Vet Clin Small Anim 2019;49:9–26.
• 16 Marsella R, Ahrens K, Wilkes R, et al. Порівняння різних варіантів лікування атопічного дерматиту у собак: сліпе оцінювання, рандомізоване дослідження (розподіл між групами випадковий), контрольоване дослідження в колонії дослідницьких атопічних біглів. Vet Dermatol 2020;31: 284–e69.
• 17 Van Brussel L, Moyaert H, Escalada M, et al. Масковане, рандомізоване дослідження (розподіл між групами випадковий) клінічне випробування, що оцінює ефективність і безпеку lokivetmab порівняно з фізіологічним розчином контролю у собак, що належать власникам, з алергічним дерматитом. Vet Dermatol 2021;32:477–e131.
• 18 Olivry T, DeBoer DJ, Favrot C, et al. Лікування атопічного дерматиту у собак: оновлені настанови 2015 року від Міжнародного комітету з алергічних захворювань тварин (ICADA). BMC Vet Res 2015;11:210–25.
• 19 Saridomichelakis MN, Olivry T. Оновлення щодо лікування атопічного дерматиту у собак. Vet J 2016;207:29–37.
• 20 Ngo J, Taminiau B, Fall PA, et al. Мікробіота вушного каналу: порівняння між здоровими собаками та атопічними собаками без клінічних ознак зовнішнього отиту. Vet Dermatol 2018;29(5):425–e140.
• 21 Fischer NM, Mueller RS. Алерген-специфічна імунотерапія при атопічному дерматиті у собак: оновлення. Curr Dermatol Rep 2019;8:297–302.
• 22 Fennis EEM, van Damme CMM, Schlotter YM, et al. Ефективність підшкірної алерген-специфічної імунотерапії в атопічних собак: ретроспективне (аналіз уже наявних даних) дослідження 664 випадків. Vet Dermatol 2022;33(4):321–e75.
• 23 Mueller RS. Оновлення щодо алерген-специфічної імунотерапії. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2019;49(1):1–7.
• 24 DeBoer DJ, Morris M. Багатоцентрове відкрите дослідження демонструє ефективність сублінгвальної імунотерапії при атопічному дерматиті у собак. Vet Dermatol 2012;23(suppl 1):65.
• 25 Carlotti DN, Gribeauval C, Costargent FA, et al. Ретроспективне (аналіз уже наявних даних) обстеження результатів алерген-специфічної імунотерапії у 205 атопічних собак у

• Аквітанія, Франція (1989–2001). Prat Med Chir Anim Comp 2013;48: 41–7.
• 26 Miller WH, Griffin GE, Campbell KL. Muller & Kirk's Small Animal Dermatology. 7th ed. St. Louis: Elsevier; 2013.
• 27 Borio S, Colombo S, La Rosa G, et al. Ефективність комбінованого протоколу (шампунь і розчин із 4% хлоргексидину диглюконатом) при поверхневій піодермії у собак, спричиненій метицилін-резистентними та метицилін-чутливими стафілококами: рандомізоване дослідження зі сліпим оцінюванням та контролем антибіотиками. Vet Dermatol 2015;26(5):339–44, e72.
• 28 Loeffler A, Cobb MA, Bond R. Порівняння шампуню з хлоргексидином і шампуню з бензоїлу пероксидом як єдиного лікування поверхневої піодермії у собак. Vet Rec 2011;169(10):249.
• 29 Halliwell R, Pucheu-Haston CM, Olivry T, et al. Алергічні захворювання у котів: вступ і запропонована номенклатура. Vet Dermatol 2021;32(1):8–e2.
• 30 Colombo S, Sartori R, Schievano C, et al. Розробка та валідація візуальної аналогової шкали для оцінювання власником тяжкості свербежу в котів (VAScat). Vet Dermatol 2022;33(5):407–13.
• 31 Hobi S, Linek M, Marignac G, et al. Клінічні характеристики та причини свербежу в котів: багатоцентрове дослідження дерматозів, пов'язаних із гіперчутливістю в котів. Vet Dermatol 2011;22(5):406–13.
• 32 Santoro D, Pucheu-Haston CM, Prost C, et al. Клінічні ознаки та діагностика атопічного синдрому в котів: детальні настанови для правильної діагностики. Vet Dermatol 2021;32(1):26–e6.
• 33 Moriello KA, Coyner K, Paterson S, et al. Діагностика та лікування дерматофітозу в собак і котів. Клінічні консенсусні настанови Всесвітньої асоціації ветеринарної дерматології. Vet Dermatol 2017;28: 266–e68.
• 34 Ganz EC, Griffin CE, Keys DA, et al. Оцінювання метилпреднізолону та тріамцинолону для індукційного та підтримувального лікування свербежу в алергічних котів: подвійне сліпе, рандомізоване, проспективне дослідження. Vet Dermatol 2012;23(5):387–e72.
• 35 Mueller RS, Nuttall T, Prost C, et al. Лікування атопічного синдрому в котів — систематичний огляд. Vet Dermatol 2021;32(1):43–e8.
• 36 Walker C. Лікування кліща Demodex gatoi у двох бенгальських котів із одного посліду комбінацією селамектину та сароланеру. Comp Anim 2019;24: 127–31.
• 37 Duangkaew L, Hoffman H. Ефективність перорального флураланеру для лікування Demodex gatoi у двох котів із притулку. Vet Dermatol 2018;29(3):262.
• 38 Beccati MB, Pandolfi PP, DiPalma AD. Ефективність флураланеру у формі краплин на шкіру в котів із генералізованим демодекозом: сім випадків [тези]. Vet Dermatol 2019;30:454.
• 39 Ordeix L. Ускладнення шкірних алергій (шкірні інфекції). У: Noli C, Foster A, Rosenkrantz W, eds. Veterinary Allergy. 1st ed. Oxford: John Wiley & Sons; 2014:217–22.
• 40 Ordeix L, Galeotti F, Scarampella F, et al. Надмірний ріст Malassezia spp. в алергічних котів. Vet Dermatol 2007;18(5):316–23.
• 41 Bond R, Morris DO, Guillot J, et al. Біологія, діагностика та лікування дерматиту, спричиненого Malassezia, у собак і котів. Клінічні консенсусні настанови Всесвітньої асоціації ветеринарної дерматології. Vet Dermatol 2020; 31(1):28–74.
• 42 Plumb DC. Plumb's Veterinary Drug Handbook. 9th ed. Wiley-Blackwell; 2018.
• 43 Noli C, Beltrando G. Корисність елімінаційної дієти з гідролізованої риби та рисового крохмалю для діагностики небажаних харчових реакцій у котів: відкрите клінічне дослідження. Vet Dermatol 2021;32(4):326–e90.
• 44 Vogelnest LJ, Cheng KY. Шкірні небажані харчові реакції в котів: ретроспективне оцінювання 17 випадків у популяції направлених до дерматолога пацієнтів (2001-2011). Aust Vet J 2013;91(11):443–51.
• 45 Scott D, Miller W. Шкірна харчова алергія в котів: ретроспективне дослідження 48 випадків (1988-2003). Jap J Vet Dermatol 2013;19:203–10.

• 46 Olivry T, Mueller RS, Prelaud P. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (1): duration of elimination diets. BMC Vet Res. 2015;11:225.
• 47 Maine IR, Atterbury R, Chang KC. Investigation into the animal species contents of popular wet pet foods. Acta Vet Scand 2015;57(1):7.
• 48 Kanakubo K, Fascetti AJ, Larsen JA. Determination of mammalian deoxyribonucleic acid (DNA) in commercial vegetarian and vegan diets for dogs and cats. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl) 2017;101: 70–4.
• 49 Hanna B. Earlier dermatology referral rewards primary care practice (part 1): easing client expenses and enhancing patient care. DVM360 2022. Available at: https://www.dvm360.com/view/earlier-dermatologyreferral-rewards-primary-care-practice-part-1-easing-client-expenses-andenhancing-patient-care. Accessed May 24, 2023.
• 50 Saridomichelakis MN, Farnaki R, Leontides LS, et al. Aetiology of canine otitis externa: a retrospective study of 100 cases. Vet Dermatol 2007;18(5): 341–7.
• 51 Paterson S. Discovering the causes of otitis externa. In Practice 2016;38: 7–11.

• 52 Ravens PA, Xu BJ, Vogelnest LJ. Feline atopic dermatitis: a retrospective study of 45 cases (2001-2012). Vet Dermatol 2014;25:95–102, e27–8.
• 53 Ngo J, Taminiau B, Fall PA, et al. Ear canal microbiota a comparison between healthy dogs and atopic dogs without clinical signs of otitis externa. Vet Dermatol 2018;29(5):425–e140.
• 54 Logas D, Maxwell EA. Collaborative care improves treatment outcomes for dogs with chronic otitis externa: A collaborative care coalition study. J Am Anim Hosp Assoc 2021;57(5).
• 55 Fingland RB, Stone LR, Read EK, Moore RM. Preparing veterinary students for excellence in general practice: building confidence and competence by focusing on spectrum of care. J Am Vet Med Assoc 2021;259(5):463–70.
• 56 Nationwide. Skin allergies, ear infections among most common conditions that prompt veterinary visits. Nationwide 2022. Available at: https:// news.nationwide.com/common-pet-conditions-that-prompt-veterinaryvisits. Accessed February 6, 2023.
• 57 Hanna B. Earlier dermatology referral rewards primary care practice (part 2): boosting client perceptions. DVM360 2022. Available at: https:// www.dvm360.com/view/earlier-dermatology-referral-rewards-primarycare-practice-part-2-boosting-client-perceptions. Accessed May 24, 2023.