вивих патели

Визначення та класифікація

Даних у джерелах недостатньо.

Початкова оцінка і стабілізація

Початкова оцінка пацієнта з підозрою на вивих наколінника (патели) розпочинається зі спостереження за ходою: пацієнта оцінюють під час руху до клініциста та від нього, фіксуючи ступінь кульгавості за допомогою числової рейтингової шкали або візуальної аналогової шкали [5]. Після цього проводять повний ортопедичний огляд, який може виявити атрофію м’язів, випіт у колінному суглобі та біль під час пасивних рухів [5]. Для провокації вивиху пацієнта ставлять так, щоб змістити вагу з ураженої тазової кінцівки, після чого пальпаторно тиснуть на наколінник у медіальному та латеральному напрямках [5]. Клініцист обов’язково має визначити ступінь (grade) вивиху та напрямок зміщення, оскільки саме це визначає подальші рекомендації щодо лікування [5]. Важливо також перевірити стабільність хрестоподібних зв’язок, оскільки їх захворювання часто супроводжує вивих наколінника; у пацієнтів із вираженим болем може знадобитися загальна анестезія та рентгенографія для повної діагностики [4]. Слід пам’ятати, що у 13–25% пацієнтів із медіальним вивихом наколінника може бути супутнє ушкодження черепної хрестоподібної зв’язки [5].

Після операції пацієнту потрібен суворий спокій щонайменше 6–8 тижнів для загоєння кісток, після чого поступово повертаються до навантажень [4]. Для всіх хірургічних пацієнтів слід впровадити формальний післяопераційний план відновлення [5]. Рекомендований план відновлення після традиційної операції на наколіннику включає: опіоїдну аналгезію та інфузійну підтримку протягом 24–36 годин; кріотерапію (холодну компресію) з 24 години; теплові компреси з 4–7 дня; мультимодальну аналгезію для стимуляції опороспроможності (НПЗП з габапентином або без); формальну фізіотерапію із сертифікованим реабілітологом (пасивні рухи, масаж, постуральні вправи); обмеження активності протягом 0–8 тижнів (короткі прогулянки на повідку); ортопедичний огляд та рентгенографію на 8-му тижні для оцінки стабільності наколінника, загоєння остеотомії та стану імплантатів; силові, постуральні вправи та вправи на гнучкість з 2-го по 8-й тиждень; додаткові курси знеболення за потреби для підтримки опороспроможності [5]. Після репозиції суглоба може застосовуватися черезсуглобова зовнішня фіксація для іммобілізації коліна на 4–8 тижнів [3]; при використанні апарата зовнішньої фіксації можливе послаблення болтів і початок контрольованої фізіотерапії на діапазон рухів через 2–3 тижні [3]. Для мінімізації ризику повторної травми слід уникати інтенсивних навантажень, таких як переслідування, стрибки та біг по сходах або нерівній поверхні [4]. Ветеринар може рекомендувати гідротерапію або фізіотерапію для подальшого відновлення [4]. В одному випадку собака з екстракапсулярним артикульованим стабілізуючим імплантатом мав нормальну функцію колінного суглоба через 9 місяців після операції [3]. Хоча досліджень після вивиху коліна не проводилось, собаки після тотального ендопротезування колінного суглоба зазвичай відновлюють повну функцію через 10–12 тижнів, що повільніше, ніж після тотального ендопротезування кульшового суглоба [3]; ускладнення тотального ендопротезування включають переломи, інфекції, розхитування імплантатів, хронічну нестабільність суглоба та обмеження діапазону рухів [3].

Рентгенографія є обов’язковим компонентом передопераційного обстеження та допомагає у плануванні хірургічного втручання [5]. Для вивиху II ступеня зазвичай достатньо ортогональних рентгенограм із центруванням на колінний суглоб [5]. Для пацієнтів із вивихом III ступеня обов’язковий скринінг на скелетні деформації [5]. Для виявлення надмірного дистального варусу стегнової кістки, що може потребувати корекційної остеотомії, використовують правильно виконані краніо-каудальні рентгенограми стегна (femoral alignment views) [5] [5]. Такий знімок отримують у дорсальному положенні пацієнта зі стегном, паралельним столу, і центрацією променя на середину діафіза без ротації кульшового суглоба [5]; для цього рекомендована глибока седація або короткочасна анестезія [5]. Правильність укладання підтверджують тим, що стегно паралельне поздовжній осі таза, наколінник центрований у блоковій борозні (якщо можливо), фабели розділені відповідними кірковими шарами стегнової кістки, а верхівка малого вертлюга виступає з медіального боку стегна [5]. Після отримання знімка оцінюють фронтальну площину, вимірюючи анатомічний латеральний дистальний кут стегна (aLDFA) [5]; значення aLDFA > 102° свідчить про надмірний варус, що може потребувати корекційної остеотомії [5]. Також виконують латеральний знімок стегна для оцінки кістки в сагітальній площині [5]. Для пацієнтів із низьким ступенем або окультним вивихом можна розглянути рентгенографію блокової борозни для оцінки її глибини, хоча ця проєкція технічно складна [5]; кращим методом визначення глибини борозни може бути комп’ютерна томографія [5].

Стабілізація пацієнта залежить від ступеня вивиху. Більшість легких випадків (I та II ступінь) можна вести без операції, застосовуючи фізіотерапію та контрольовані фізичні вправи для зміцнення м’язів кінцівки [4]; деякі собаки з легким вивихом взагалі не потребують лікування, тоді як серйозніші випадки часто потребують фізіотерапії та/або хірургії [4]. Хірургічне лікування необхідне для собак із вираженим вивихом (III та IV ступінь) [4]. Для пацієнтів із вивихом I ступеня та безсимптомним вивихом II ступеня зазвичай обирають хірургічне лікування [5]. Усі випадки консервативного ведення потребують ретельного інформування власника та активного спостереження [5]. Рекомендації щодо консервативного лікування включають: контроль болю за показаннями (НПЗП з нейропатичними препаратами, як-от габапентин або амантадин, для запобігання вінд-ап феномену), підтримання ідеальної маси тіла, регулярну помірну активність, а також фізіотерапію для зміцнення чотириголового м’яза та латеральної мускулатури стегна (вправи «сидіти-встати», кроки вгору, ходьба по пагорбах, вправи на баланс та плавання/бігова доріжка під водою) [5] [5] [5] [5]. Пацієнти з II та помірним III ступенем без скелетних деформацій є добрими кандидатами для традиційних хірургічних процедур, які включають трохлеопластику, транспозицію горбистості великогомілкової кістки, реліз капсули/ретинакулума та імбрикацію протилежного боку [5] [5]. Для загального практика добрими кандидатами є пацієнти із симптоматичним медіальним вивихом II ступеня та раннім/легким III ступенем [5]. Випадки, які слід направляти до спеціаліста, включають: вивих у ювенільних пацієнтів, вивих IV ступеня, вивих III ступеня з супутнім ушкодженням черепної хрестоподібної зв’язки, латеральний вивих у великих та гігантських порід, а також двоспрямований вивих [5].

Ступінь вивиху є лише «моментальним знімком» стану пацієнта: наприклад, безсимптомний вивих II ступеня з часом може прогресувати до III ступеня з конформаційними змінами та клінічними ознаками через стирання медіального гребеня блокової борозни [5]. Тому рекомендовано втручатися якомога раніше, до розвитку незворотних змін, а пацієнтам із випадково виявленим вивихом I ступеня — проводити повторні огляди та навчати власників фіксувати ознаки кульгавості на відео для оцінки ветеринарною командою [5] [5].

Місцева терапія

Даних у джерелах недостатньо.

Системна терапія

Більшості собак із вивихом патели (за винятком деяких випадків 1 ступеня) біль у тій чи іншій формі супроводжує протягом життя, тому ветеринарний лікар має призначати аналгетики, зокрема НПЗП, за потребою [4]. У післяопераційному періоді після традиційної корекції вивиху патели рекомендовано застосовувати опіоїдну аналгезію та інфузійну підтримку протягом перших 24–36 годин [5]. Для стимуляції раннього навантаження на кінцівку показана мультимодальна аналгезія — комбінація НПЗП з можливим додаванням габапентину [5]. Протягом усього періоду реабілітації слід розглядати додаткові короткі курси знеболення та мультимодального контролю болю для заохочення опороспроможності [5]. Окремо слід зазначити, що в експериментальних протоколах (перед евтаназією) використовували премедикацію мідазоламом у дозі 0,1–0,3 мг/кг внутрішньовенно, індукцію пропофолом у дозі 4 мг/кг внутрішньовенно та евтаназію пентобарбіталом у дозі 50–60 мг/кг внутрішньовенно болюсно — ці дози не є рекомендацією для клінічної практики, але відображають застосовані в дослідженні схеми [2][2][2].

Протипоказання та застереження

Серед серйозних ускладнень традиційних процедур (транспозиція горбистості великогомілкової кістки, трохлеопластика, балансування м'яких тканин) описані міграція спиць Кіршнера, відрив або перелом горбистості великогомілкової кістки, зміщення трохлеопластичного клина, перелом великогомілкової кістки, перелом латерального гребеня блоку, пошкодження пателярної зв'язки, розходження країв рани, невропраксія малогомілкового нерва, інфекція та прогресуючий остеоартрит [5] [5]. Ризик релюксації може бути вищим у великих та гігантських порід собак [5].

Слід зазначити, що транзартикулярна фіксація спицями, хоч і описувалась як альтернатива реконструкції зв'язок та зовнішній фіксації, наразі не рекомендується для більшості собак через високий ризик таких ускладнень, як переломи, ослаблення, міграція та поломка спиць, персистуючий біль і пошкодження суглоба [3] [3]. Тривалість післяопераційної зовнішньої іммобілізації залишається дискусійним питанням, оскільки довша іммобілізація збільшує ризик зменшення обсягу рухів та атрофії м'язів [3]. Ускладнення зовнішнього скелетного фіксатора (ЗСФ), такі як ослаблення, міграція, вигинання або поломка спиць, рідко призводять до невдачі лікування, якщо колінний суглоб залишається стабільним достатньо довго для формування фіброзного зрощення [3]. Ускладнення тотальної заміни колінного суглоба (TKR) включають переломи, інфекції, ослаблення імплантатів, хронічну нестабільність суглоба та обмеження рухів [3].

Важливо підкреслити, що деякі складні процедури на пателі можуть виконуватися лише вузькопрофільним спеціалістом у реферальному центрі [4]. Після операції собаки відчувають сонливість та біль протягом приблизно 24–48 годин, потребуючи сильного знеболення, ретельного моніторингу та тихого місця для відпочинку [4]. Протягом щонайменше шести-восьми тижнів після операції необхідний суворий спокій для загоєння кісток перед поступовим поверненням до навантажень [4]. Для мінімізації ризику подальших травм слід уникати інтенсивних навантажень, таких як переслідування, стрибки та біг сходами або нерівною поверхнею [4].

Без оперативного лікування собаки з високим ступенем вивиху патели, як правило, страждають від болю та проблем протягом усього життя [4]. Навіть при успішному лікуванні у більшості собак з вивихом патели з віком розвивається артрит колінних суглобів [4]. Пацієнт із вивихом II ступеня може бути безсимптомним під час огляду, але медіальний вивих стирає медіальний гребінь блоку, що призводить до втрати хряща та появи клінічних ознак [5]. З часом той самий пацієнт може прогресувати до III ступеня з конформаційними змінами та більш вираженими змінами м'яких тканин [5]. Тому втручання бажане якомога раніше, одразу після появи клінічних ознак, до розвитку більш серйозних змін [5].

Хірургічне лікування вивиху патели, попри загалом сприятливий прогноз при своєчасній терапії, супроводжується неминучим розвитком вторинного остеоартриту та певною втратою амплітуди рухів у колінному суглобі, що слід обговорювати з власником до операції [3]. Частота ускладнень після оперативного лікування коливається в широких межах, і пацієнти з вивихом III ступеня потребують особливо обережного підходу через підвищений ризик ускладнень [5] [5] [5]. Найпоширенішими серйозними післяопераційними ускладненнями є ускладнення, пов'язані з імплантатами, та релюксація (повторний вивих) патели [5] [5].

Моніторинг і прогноз

У післяопераційному періоді пацієнти потребують інтенсивного спостереження: протягом перших 24–48 годин собаки зазвичай сонливі та відчувають біль, тому їм потрібні сильні аналгетики, ретельний моніторинг і тихе місце для відпочинку (ідеально — клітка) [4]. При використанні шин або транзартикулярних апаратів зовнішньої фіксації (ESF) їх застосовують протягом 4–8 тижнів, і в цей період необхідний частий контроль стану конструкції та кінцівки [3]. Типовий протокол відновлення після традиційної хірургії наколінника включає: опіоїдну аналгезію та інфузійну підтримку протягом 24–36 годин; кріотерапію (холодну компресію) з 24-ї години; теплові компреси з 4–7-го дня; мультимодальну аналгезію (НПЗП з/без габапентину) для стимуляції опороспроможності; формальну фізіотерапію із сертифікованим реабілітологом (пасивні рухи, масаж, постуральні вправи); обмеження активності до коротких прогулянок на повідку протягом 0–8 тижнів; ортопедичний огляд і рентгенографію на 8-му тижні для оцінки стабільності наколінника, зрощення кістки після остеотомії та стану імплантатів, після чого — поступове повернення до активності; силові, постуральні та гнучкі вправи з 2-го по 8-й тиждень за переносимістю; протягом усього періоду реабілітації слід розглядати додаткові короткі курси знеболення для підтримки опороспроможності [5].

Моніторинг пацієнтів із вивихом наколінника залежить від ступеня тяжкості та обраної тактики. Для собак із випадковим (інсидентальним) вивихом І ступеня, які не мають клінічних ознак, рекомендовано інформувати власників про можливі симптоми кульгавості та заохочувати їх знімати відео для оцінки ветеринарною командою; повторний огляд планується через 6 місяців або раніше за появи клінічних ознак, а за відсутності прогресування — щорічно з документуванням ступеня, напрямку та характеру руху (гладкий чи крепітуючий) наколінника [5]. Пацієнти з латентним (оккультним) вивихом ІІ ступеня потребують повторного огляду через 3–6 місяців або раніше за появи кульгавості; якщо клінічні ознаки залишаються стабільними протягом 6 місяців, подальший моніторинг здійснюється щорічно під час вакцинаційних оглядів [5]. Собаки з вивихом І ступеня зазвичай не потребують лікування, але їх слід спостерігати для вчасного виявлення погіршення симптомів [4]. Контроль маси тіла є ключовим компонентом моніторингу: підтримання нормальної ваги зменшує навантаження на суглоби, що покращує перебіг захворювання та знижує ризик артриту; необхідно регулярно оцінювати вагу та вгодованість тіла, коригуючи раціон [4].

Розбіжності між джерелами

Розбіжностей не виявлено.

Джерела