ПОКРОКОВО

Вивих скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) у кота

Вивихи скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) можна спостерігати як у собак, так і в котів, але з більшою частотою в котів, зазвичай вторинно до травми.1-4 Пацієнти з вивихом СНЩС типово мають вигляд «відвислої щелепи» і зазвичай не здатні належно закрити рот через неправильне зімкнення зубних дуг.3-5 Вивихи зазвичай однобічні, але випадки слід оцінювати щодо можливості двобічного вивиху.⁶ Крім того, пацієнта слід обстежити на наявність іншої скелетної травми, такої як переломи гілки нижньої щелепи (mandibular ramus), розходження симфізу (symphyseal separation) та переломи верхньої щелепи (maxillary fractures).⁷ Оскільки травма голови, ймовірно, супроводжує ушкодження СНЩС, слід оцінити неврологічний статус пацієнта та прохідність дихальних шляхів і стабілізувати будь-які відхилення до проведення загальної анестезії для остаточної корекції скелетних ушкоджень.7,8 Описано покроково розуміння, діагностику та корекцію однобічного вивиху СНЩС у кота.

Рисунок 1

Фотографії черепа кота, що демонструють скронево-нижньощелепний суглоб (СНЩС) та його взаємозв'язок із сусідніми анатомічними структурами (A), зокрема вінцевий відросток (coronoid process) (чорна стрілка) та вилична дуга (zygomatic arch) (червона стрілка). Збільшений вигляд (B) СНЩС висвітлює суглобовий відросток (condylar process) (чорна стрілка), нижньощелепну ямку (mandibular fossa) (червона стрілка), позасуглобовий відросток (retroarticular process) (синя стрілка) та суглобовий горбок (articular eminence) (зелена стрілка).⁴

Рисунок 2

Фотографія черепа кота, що демонструє вивих скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint) з ростродорсальним зміщенням виросткового відростка (condylar process). Зверніть увагу на більший розмір засуглобового відростка (retroarticular process) (синя стрілка) порівняно з суглобовим горбком (articular eminence) (зелена стрілка), що робить каудовентральне зміщення виростка (condyle) малоймовірним.

Рисунок 3

Фотографія черепа кота, що демонструє вивих скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС). При вивиху лівого СНЩС у ростродорсальному положенні нижня щелепа на контрлатеральному боці змістилася латерально, спричинивши очевидну малоклюзію (чорна стрілка).

Рисунок 4

Фотографії черепа кота, що демонструють положення голови для отримання латеродорсальної косої проєкції правого скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) [A]. Череп повернуто на 20° уздовж його серединної осі (B). Одночасно ніс піднято на 7-10°.⁴

Рисунок 5

Фотографії та рентгенограма черепа кота, що демонструють укладання для латеродорсальної косої проєкції правого скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС). Вид зверху (A) показує, як правий СНЩС проєктується вентрально до інших кісткових структур голови. Головка (condyle) розміщена у стані вираженого вивиху для покращення візуалізації (чорна стрілка). Рентгенівська трубка розташована зверху, а під черепом розміщено периапікальну плівку розміру № 2 (B). Отримана рентгенограма (C) демонструє виражений вивих правого СНЩС. Вивихнута головка (головка стрілки) видна дорсально до нижньощелепної ямки (чорна стрілка). Оточуюча мускулатура у пацієнта, ймовірно, обмежувала б ступінь вивиху.

Рисунок 6

Фотографія, що демонструє дерев'яний стрижень малого діаметра (dowel), розміщений якомога каудальніше в ротовій порожнині (зазвичай між хижими зубами (carnassial teeth)) для полегшення вправлення вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ).1-6,8 Здійснюється тиск для закриття рота над стрижнем, щоб за допомогою важеля повернути виросток нижньої щелепи (mandibular condyle) у правильне положення. Хоча багато джерел описують проштовхування нижньої щелепи каудально при закритті рота над стрижнем, слід пам'ятати, що виросток спочатку повинен пройти над суглобовим горбком (articular eminence), перш ніж його можна буде належним чином вправити в нижньощелепну ямку (mandibular fossa). Тому доцільно обережно потягнути нижню щелепу з боку вивиху рострально, щоб вивільнити виросток із дорсальної поверхні суглобового горбка.⁸ Рот закривають над стрижнем, а нижню щелепу проштовхують каудально, щоб належним чином вправити виросток у ямку.

Рисунок 7

Фотографії, що демонструють переломи верхньої щелепи та зміщення лівого ікла верхньої щелепи (204), що супроводжують лівобічний вивих скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) у кота (A). Компонент перелому може ускладнювати інтерпретацію оклюзії, що робить рентгенограми ділянок перелому та СНЩС обов'язковою частиною діагностичного плану. Зверніть увагу на відсутні різці внаслідок травми верхньої щелепи. Фрагмент верхньої щелепи, що містить 204, було повернуто в нормальне анатомічне положення, що дозволило точніше оцінити оклюзію після вправлення вивиху СНЩС (B). Зверніть увагу на нормальне положення всіх чотирьох ікол після лікування травми верхньої та нижньої щелеп у цього кота (C).

Рисунок 8

Фотографія, що демонструє початкове накладення композиту для встановлення положення іклів перед нанесенням додаткового композитного матеріалу для створення надійної шини з метою підтримання репозиції вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), пов'язаного з extensive trauma. Переломи шийки виростка нижньої щелепи або суглобового горбка можуть призводити до нестабільності СНЩС. У таких випадках ікла нижньої щелепи можуть бути з'єднані з іклами верхньої щелепи композитом або стоматологічним акрилом. Така фіксація забезпечить правильний прикус під час загоєння. Коти можуть відмовлятися від їжі після extensive oral trauma. Встановлення езофагостомічної трубки для годування слід виконати перед з'єднанням зубів.

Обговорення

Вивих СНЩС може становити певні труднощі як у діагностиці, так і в лікуванні. Оскільки більшість випадків вивиху СНЩС у котів пов'язані з травмою, належна оцінка неврологічного статусу та прохідності дихальних шляхів є першочерговою перед проведенням анестезії для вправлення вивиху та стабілізації перелому.7,8 Візуалізація СНЩС на плівці може бути складною, а рентгенограми так само можуть бути складними для інтерпретації через численні анатомічні особливості та накладання кісткових щільностей у межах черепа.4,5,9 Окрім описаної латеродорсальної косої рентгенографічної проєкції, для двобічної оцінки СНЩС можуть також знадобитися дорсовентральна або вентродорсальна проєкції. Важливо диференціювати вивих СНЩС від інших станів, які можуть проявлятися опущеною щелепою або виглядом відкритого рота. Переломи горизонтальної гілки нижньої щелепи, внутрішньоротові пухлини, сторонні тіла та блокування щелепи внаслідок латерально розташованого вінцевого відростка (coronoid process) проти виличної дуги (zygomatic arch) слід включити до диференційного діагнозу.

Хоча більшість випадків вивиху СНЩС у котів становлять ростродорсальне зміщення виростка нижньої щелепи, важливо диференціювати його від можливого каудовентрального вивиху.1,3,4,6,8 Каудовентральний вивих, імовірно, матиме відносно несприятливий прогноз через високу ймовірність того, що добре розвинений засуглобовий відросток (retroarticular process) зазнав би перелому для того, щоб виросток вивихнувся в каудовентральному напрямку. 3,4,6 У цьому випадку, незважаючи на адекватне вправлення, стабільність суглоба не буде відновлена. Внутрішньосуглобові переломи та переломи шийки виростка також можуть виникати, призводячи до нестабільності суглоба. Якщо виросток належним чином не вправляється назад у нижньощелепну ямку (mandibular fossa), необхідно також враховувати можливість інших чинників, що спричиняють зміщення виростка нижньої щелепи. Фібротичні зміни можуть бути пов'язані з хронічними ушкодженнями, а травматично складений суглобовий диск може перешкоджати повному вправленню навіть у випадках, які лікуються гостро.3,6

У більшості випадків вивиху скронево-нижньощелепного суглоба (temporomandibular joint, TMJ) у котів відкрита репозиція не потрібна.⁶ Встановлення внутрішньоротової шини, яка з'єднує нижньощелепні та верхньощелепні ікла, слугує чудовою неінвазивною технікою фіксації, поки тяжко травмований скронево-нижньощелепний суглоб (TMJ) отримує час для загоєння.⁷ У будь-якого кота з тяжкою оральною травмою належне знеболювання та план годування слід встановити на ранньому етапі лікування пацієнта.⁷ Якщо ікла мають бути з'єднані, будь-який розгляд щодо встановлення трубки для годування (езофагостомічної трубки) слід здійснити до з'єднання зубів. Встановлення езофагостомічної трубки після створення внутрішньоротової шини було б надзвичайно складним з огляду на малі розміри частково закритої ротової порожнини кота. Завжди існує ймовірність, що тяжкі ушкодження скронево-нижньощелепного суглоба (TMJ) можуть не загоїтися, що призведе до довготривалої дисфагії або хронічного болю. У таких випадках рекомендованим лікуванням буде кондилектомія.1,3-5

Інформація про авторів

З Comprehensive Oral Care & Maxillofacial Surgery, 208 Victoria Drive Ft. Collins, CO 80525. Ел. пошта: DVM.Oralcare@ yahoo.com

Література

• 1. Harvey CE, Emily PP. Хірургія ротової порожнини. У Ladig D, ред. Стоматологія дрібних тварин. St. Louis: Mosby-Year Book Inc, 1993: 374.
• 2. Schrader SC. Стоматологічна ортопедія. У Bojrab MJ, Tholen MA, ред. Медицина та хірургія ротової порожнини дрібних тварин. Philadelphia: Lea & Febiger, 1990: 259-260.
• 3. Verstraete FJ. Кольоровий огляд для самооцінки з ветеринарної стоматології. Ames: Iowa State University Press, 1999: 21-22.
• 4. Rawlinson J. Підхід до скронево-нижньощелепного суглоба у собак і котів. Матеріали 18-го щорічного ветеринарного стоматологічного форуму. Ft. Worth, 2004: 7-11.
• 5. Wiggs RB, Lobprise HB. Захворювання ротової порожнини та зубів у свійських котів. У Wiggs RB, Lobprise HB, ред. Ветеринарна стоматологія: принципи та практика. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997: 505-506.
• 6. Weigel JP, Dorn AS. Захворювання щелеп та аномальний прикус. У Harvey CE, ред. Ветеринарна стоматологія. Philadelphia: WB Saunders, 1985: 112.
• 7. Legendre L. Репозиція щелепно-лицевих переломів. Vet Clin North Am Sm Anim Pract 2005; 35: 985-1008.
• 8. Chandler JC, Beale BS. Ортопедія котів. Clin Tech Small Anim Pract 2002; 17:190-203.
• 9. Aller MS. Нормальна рентгенографічна анатомія ротової порожнини котів. У DeForge DH, Colmery BH, ред. Атлас ветеринарної стоматологічної радіології. Ames:Iowa State University Press, 2000; 119.
• 10. Reiter AM Симпфізіотомія, симпфізіектомія та міжнижньощелепний артродез у кота із замкненням щелепи у відкритому положенні — клінічний випадок та огляд літератури. J Vet Dent. 2004 Sep;21(3):147-58.